Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF...

Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Curso de MedicinaCaroline G. Imai Aguiar

Clarissa D. Morais Dias

Coordenadora; Elisa de Carvalho

www.paulomargotto.com.br

História Clínica

• Data da admissão: 06/02/2007

• IdentificaçãoPHSD,16 anosSexo masculinoNatural e procedente de Iporá – GO

• QP: dor na barriga há 1 ano

História Clínica

• HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de dor abdominal tipo cólica, de caráter intermitente, em FIE, de forte intensidade há 1 ano, evoluindo há 6 meses com diarréia aquosa intermitente sem sangue, com muco e em moderada quantidade alternando-se com fezes pastosas afiladas 3-4x/dia com piora há 2 meses. Relata melhora da dor após evacuar, além de tenesmo e urgência evacuatória. Nega alterações do apetite, vômitos ou febre.

História Clínica

• Refere também presença de fístula perianal há cerca de 1 ano associada a saída de secreção fecalóide e dor intensa em queimação no local. Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com melhora importante da dor em área de fístula, porém com persistência da saída de secreção. Refere perda de 9kg nos últimos 6 meses. Fez uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no início do quadro, com melhora da dor.

História Clínica

• Antecedentes pessoais fisiológicosDesenvolvimento neuropsicomotor adequadoCrescimento deficienteVacinas em diaParto normal sem intercorrências, à termo,

mãe realizou o pré-natalAleitamento materno exclusivo até 6m, misto

até 1a2m

História Clínica

• Antecedentes pessoais patológicosDCI: varicelaDoenças prévias: pneumonia e HIV+/SIDAInternações: 4xNega transfusão sang., cirurgia ou alergia

medicamentosaUso de medicamentos:Bactrim,didanosina,

estavudina,Saquinavir e Kaletra

História Clínica

• Antecedentes familiaresMãe: 40a, HIVPai: falecido aos 30a (pancreatite/HIV+)

• Alimentação: NormoproteicaNormocalóricaNormolipídicaCom restrição de lactose

Exame Físico

• Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado2+/4+, emagrecido, sensório preservado, boca seca.

• Peso: 23Kg• Linfonodos palpáveis em cadeia submandibular,

móveis, fibroelásticos, <1cm.• AC: RCR 2T, BNF sem sopros• AR: MVF sem RA• ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem

visceromegalias, doloroso à palpação em FIE, presença de fístula perianal.

Exame Físico

• Sem sinais meníngeos

• Evolução(08/02): massa palpável em FIE

(14/02): sangue escurecido nas fezes em pequena quantidade

Exames complementares

• Hemograma - leuc:9000(72;3;19;5;1)- Hg:10,3g/dl- Ht: 30,5%- Plaq: 408.000

• Eletrólitos- Na: 123- K: 2,6- Cl: 89- Ca: 8,8

- Glicose: 85mg/dl- Colesterol: 204mg/dl- TG: 121mg/dl- Amilase: 43- Proteínas totais: 8,2- Albumina: 3,2- TGO: 44- Uréia: 18- Creatinina: 0,4- PCR: 7,07mg/dl

• EAS: normal

• Cultura para Isospora belli e Cryptosporidium sp.: negativa

• CD 4 (28/11/06): 216/mm3

• CD 8 (28/11/06): 612/mm3

• Carga viral (30/08/06): 13.098 cópias/ml

• USG de abdome total: presença de alças intestinais, provavelmente sigmóide, de paredes espessadas e hipoecóica em flanco e FIE medindo 58x27x10 cm. Adenomegalias em FID (9,7 e 6cm).

Conclusão: alça intestinal c/ sinais inflamatórios em flanco e FIE.

• TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia homogênea. Retificação com perda de haustrações de todo o sigmóide c/ importante edema adjacente e acentuação da gordura mesentérica, caracterizando colite aguda.

• Trânsito intestinal (04/12/06): aumento da velocidade do trânsito intestinal (< 1h).

• Colonoscopia: Introduzido o aparelho até cólon transverso. A 9 cm da borda anal (na transição de reto para sigmóide) até a 25 cm, observa-se estreitamento do calibre de forma circular, com mucosa de aspecto infiltrado, enantemático, algumas áreas recobertas por fibrina, friáveis ao toque do aparelho (biópsias seriadas). Demais segmentos colônicos de aspecto habitual. Mucosa de reto com enantema leve.

• Biópsia (laudo não oficial): sugere processo inflamatório e não-mitótico.

Diagnóstico sindrômico:

COLITE + SIDA

DOR ABDOMINAL RECORRENTE

• 3 episódios de dor por período >ou= a 3m

História clínica Exame físico

DAR funcional DAR orgânica

Paroxística, severidade variável;

Início gradual;

Localização periumbilical ou epigástrica;

Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse

DAR funcional

Paroxística, severidade variável;

Início gradual;

Localização periumbilical ou epigástrica;

Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse

DAR funcional

Duração <1h em 50% dos casos

Sem irradiação

Raramente acorda o pcte à noite

Alterações importantes do comportamento diante da dorFatores estressantes

Exame físico normal

Exames laboratoriais normais

DAR funcional

Duração <1h em 50% dos casos

Sem irradiação

Raramente acorda o pcte à noite

Alterações importantes do comportamento diante da dorFatores estressantes

Exame físico normal

Exames laboratoriais normais

DAR funcional

• 2 ou mais evacuações amolecidas/dia

• Crônica: > 30 dias

• Natureza: alta ou baixa

Diarréia

DAR orgânica + Diarréia recorrente

Diagnóstico diferencial

Investigação laboratorial

Hemograma;Eletrólitos, uréia e creatinina;Contagem de células CD4;Pesquisa de sangue oculto nas fezes;Cultura para bactérias;Pesquisa de toxina de Clostridium difficile;Exame parasitológico de fezes,incluindo pesquisa de Criptosporydium e Isospora Belli;Cultura para micobactéria;Endoscopia alta e baixa com biópsia.

Doença inflamatória intestinal Infecciosas

Doença inflamatória intestinal

Colite ulcerativa

Doença de Crohn

Colite microscópica

Colite ulcerativa

Doença de Crohn

Fezes c/ sangue e muco

Dor abdominal

Diarréia noturna

Urgência p/ evacuar

Incontinência fecal

Tenesmo

Febre baixaNáuseas/ anorexia

Colite ulcerativa

Fezes c/ sangue e muco

Dor abdominal

Diarréia noturna

Urgência p/ evacuar

Incontinência fecal

Tenesmo

Febre baixaNáuseas/ anorexia

Colite ulcerativa

Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodosoHipoalbuminemiaAnemia

Hipopotassemia

marcadores inflamatórios

Trombocitose

p- ANCA +

Acometimento colônico limitado

Colite ulcerativa

Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodosoHipoalbuminemiaAnemia

Hipopotassemia

marcadores inflamatórios

Trombocitose

p- ANCA +

Acometimento colônico limitado

Colite ulcerativa

Padrão contínuo

Envolvimento da mucosa

Envolvimento freqüente do canal anal

História familiar positiva

Colite ulcerativa

Padrão contínuo

Envolvimento da mucosa

Envolvimento freqüente do canal anal

História familiar positiva

COLÓN NORMALCólon normal

Colite ulcerativa

Doença de Crohn

Dor abdominal

Diarréia

Urgência/diarréia noturna

Anorexia

Vômitos

Perda ponderal

Déficit no crescimento

Lesões perianais/ fístulas

Doença de Crohn

Dor abdominal

Diarréia

Urgência/diarréia noturna

Anorexia

Vômitos

Perda ponderal

Déficit no crescimento

Lesões perianais/ fístulas

Doença de Crohn

Aftas orais

Artrite

Acometimento difuso

Padrão salteado

Envolvimento de planos profundos

Granulomas

Envolvimento infreqüente do canal anal

Doença de Crohn

Aftas orais

Artrite

Acometimento difuso

Padrão salteado

Envolvimento de planos profundos

Granulomas

Envolvimento infreqüente do canal anal

Doença de Crohn

Colite ulcerativa

Doença de Crohn

Diarréia profusa sem sangue ou pus

Idade média: 59/54 anos

Modificações histológicas

Endoscopia normal

Colite colagenosa Colite linfocítica

Diarréia profusa sem sangue ou pus

Idade média: 59/54 anos

Modificações histológicas

Endoscopia normal

Colite colagenosa Colite linfocítica

Diagnostico diferencial

Infecciosas

Protozoários

Bactérias

Fungos

Vírus

Micobactérias

Helmintos

Infecciosas

Protozoários

Bactérias

Fungos

Vírus

Micobactérias

Helmintos

define AIDS

se diarréia >1 mês

Infecciosas

Protozoários

Criptosporidiose:Criptosporydium;Diarréia aquosa severa;Dor abdominal;Anorexia;Flatulência;Adinamia;Colecistite alitiásica;Perda de peso acentuada;CD4 100-200: diarréia prolongada e esteator-réia;Parasita nas fezes;Biópsia.

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Criptosporidiose:Criptosporydium;Diarréia aquosa severa;Dor abdominal;Anorexia;Flatulência;Adinamia;Colecistite alitiásica;Perda de peso acentuada;CD4 100-200: diarréia prolongada e esteator-réia;Parasita nas fezes;Biópsia.

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Isosporidiose:Isospora belli;Diarréia líquida profusacom sangue, sem pus,cólicas abdominais;Dor abdominal;Anorexia;Perda de peso; Oocistos em fezes;Biópsia. Cri

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Isosporidiose:Isospora belli;Diarréia líquida profusacom sangue, sem pus,cólicas abdominais;Dor abdominal;Anorexia;Perda de peso; Oocistos em fezes;Biópsia. Cri

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Microsporidiose:Microsporidia;CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos;Dor abdominal; Anorexia;Flatulência;Adinamia;Colecistite alitiásica;Perda de peso acentuada;CD4100-200: diarréia prolongada e esteatorréia;Microscopia eletrônica.

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Microsporidiose:Microsporidia;CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos;Dor abdominal; Anorexia;Flatulência;Perda de peso acentuada;CD4<100-200: diarréia prolongada e esteatorréia;Microscopia eletrônica.

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Giardíase:

Giardia lambliaDiarréia que melhora e piora periodicamente;Dor abdominal; Flatulência;Náuseas;EPF: trofozoítos e cistos

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Giardíase:

Giardia lambliaDiarréia que melhora e piora periodicamente;Dor abdominal; Flatulência;Náuseas;EPF: trofozoítos e cistos

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Amebíase:

Entamoeba hystolyticaDiarréia que melhora e piora periodicamente;Dor abdominal; Flatulência;Náuseas;EPF: trofozoítos e cistos

define AIDS

Infecciosas

Protozoários

Amebíase:

Entamoeba hystolyticaDiarréia que melhora e piora periodicamente;Dor abdominal; Flatulência;Náuseas;EPF: trofozoítos e cistos

Infecciosas

Protozoários

Bactérias

Fungos

Vírus

Micobactérias

Helmintos

Infecciosas

Helmintos

Estrongiloidíase:Strongyloides stercoralis;Diarréia prolongada na SIDA;Esteatorréia;Enteropatia perdedora de proteínas;Eosinofilia;EPF 3 amostras (Baerman-Moraes);Aspirado duodenal; Biópsia de 2º porção do duodeno.

Infecciosas

Helmintos

Estrongiloidíase:Strongyloides stercoralis;Diarréia prolongada na SIDA;Esteatorréia;Enteropatia perdedora de proteínas;Eosinofilia;EPF 3 amostras (Baerman-Moraes);Aspirado duodenal; Biópsia de 2º porção do duodeno.

Infecciosas

Protozoários

Bactérias

Fungos

Vírus

Micobactérias

Helmintos

Infecciosas

Bactérias

ShigellaCampylobacterSalmonella

GravesComum complicarcom sepse, mega-cólon tóxico, abscessos locaisou a distância,morte.

Infecciosas

Bactérias

ShigellaCampylobacterSalmonella

GravesComum complicarcom sepse, mega-cólon tóxico, abscessos locaisou a distância,morte.

Infecciosas

Protozoários

Bactérias

Fungos

Vírus

Micobactérias

Helmintos

Define AIDS

Infecciosas

Micobactérias

Complexo Mycobacterium avium (MAC);Diarréia persistente (5%);Febre;Diarréia profusa;Perda de pesoCD4<100.Hemocultura;Isolamento do MAC no sangue ou fezes.

Define AIDS

Infecciosas

Micobactérias

Complexo Mycobacterium avium (MAC);Diarréia persistente (5%);Febre;Diarréia profusa;Perda de pesoCD4<100.Hemocultura;Isolamento do MAC no sangue ou fezes.

Infecciosas

Protozoários

Bactérias

Fungos

Vírus

Micobactérias

Helmintos

define AIDS

Infecciosas

Vírus

CMVCausa mais comum de diarréia na SIDA;Diarréia aquosa severa;Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos;Afeta mais o lado direito do cólon;Intestino delgado raramente acometido;EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras;Biópsia : inclusões virais intranucleares

define AIDS

Infecciosas

Vírus

CMVCausa mais comum de diarréia na SIDA;Diarréia aquosa severa;Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos;Afeta mais o lado direito do cólon;Intestino delgado raramente acometido;EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras;Biópsia : inclusões virais intranucleares

Infecciosas

Protozoários

Bactérias

Fungos

Vírus

Micobactérias

Helmintos

Infecciosas

Fungos

Histoplasmose:Forma disseminada define AIDS ;Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%);Colite:Sintomas constitucionais (febre);Adenomegalias;Visceromegalias;Citopenias;Íleo terminal e ceco;Biópsia.

Infecciosas

Fungos

Histoplasmose:Forma disseminada define AIDS ;Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%);Colite:Sintomas constitucionais (febre);Adenomegalias;Visceromegalias;Citopenias;Íleo terminal e ceco;Biópsia.

• Alta hospitalar c/ tratamento antiretroviral + profilaxia p/ pneumocistose + azitromicina + etambutol (M. avium).

• Aguardando laudo oficial da biópsia.

Bibliografia

• H. CARDOSO, F. MAGRO, F. AZEVEDO, H. QUEIROZ, A. C. R. NUNES, A. SOUSA MACHADO, F. TAVARELA VELOSO. Infliximab na doença de crohn: estudo de 800 infusões em 136 doentes.

• Jornal de Pediatria,2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Dor abdominal recorrente - Recurrent abdominal pain. Marco A. Duarte, Joaquim A.C. Mota.

• CARVALHO, E. Manual de Gastroenterologia Pediátrica, 2001, Brasília – DF.

• www.gastroweb.com.br/doenças/colite • DANI, Gastroenterologia Essencial, ed: Medsi

Obrigada !!!

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