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Caso Clínico HUWC - 03/08/11 - "Edema"Qui, 04 de Agosto de 2011 21:51 - Última atualização Qui, 29 de Março de 2012 19:47
#Data da admissão: 21/07/2011
#Identificação: J.P.A.P., 26 anos, solteiro, natural e procedente de Iracema-CE, pardo,católico, não trabalha.
#Fonte: A mâe
#QP: Edema
#HDA: Relata que há três meses iniciou quadro de “cansaço” quando procurou atendimentomédico foi internado no hospital de messejana para tratamento para pneumonia. Durante ointernamento, iniciou quadro de edema de MMII e testículos, além de aumento do volumeabdominal quando foi prescrita furosemida que melhorou o quadro. Passou a fazer uso diáriode furosemida e xarope de KCl em casa. Há 15 dias apresentou piora do edema de MMII eaumento do volume abdominal. Além disso, relata redução do débito urinário, e urinaespumosa. Há dois dias passou a apresentar também edema palpebral. Nega alterações doTGI. Ontem referiu cansaço com necessidade de nebulização.
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#HPP: Nasceu de parto normal e apresenta desde o nascimento pé equinovaro. Relatacrescimento e desenvolvimento normais até os cinco anos, quando começou a apresentardéficit na velocidade do crescimento. Aos 11 anos, passou também a apresentar dificuldade dedeambular que evoluiu de forma rápida, com perda da força nos MMII. Das doenças dainfância, apresentou sarampo e varicela. Nega asma, caxumba, TB. Nega HAS, DM. Negaalergias. Relata vacinação completa.
#HPS: Mora com a mãe em um sítio. Casa com quatro cômodos. Fossa sanitária e águafiltrada e fervida. Cria gado, porco, galinha e capote.
#HF: Mãe com 58 anos, hipertensa. Pai falecido aos 51 anos de IAM. Tia-avó faleceu de CA demama. Tem história na família de HAS, DM e DAC.
#Hábitos: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
#IOA
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Geral: Nega febre e sudorese. Refere anemia.
Cabeça e pescoço: Enxaqueca que cede com dipirona.
Olhos: Baixa acuidade visual.
Ouvido: NDN
Nariz: NDN
Neurológico: Perda de força em MMII. Refere tremor de ação ou quando está nervoso.
CV: coração crescido
Respiratório: Nega tosse. Relata cansaço.
GU: Urinando pouco e urina espumosa.
Ósteoarticular e muscular: NDN
Hematopoiético e endócrino: Nanismo hipofisário.
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#EXAME FÍSICO
Sinais vitais: Pulso – 78bpm, PA – 150x110, FR – 26ipm, Peso – 16,7kg, Altura – 0,9m.
Geral: EGB, afebril, acianótico, anictérico, taquipneico, hipocorado (+/4+), cooperativo,orientado.
Pele e fâneros: Manchas hipercrômicas em MMII (nevos).
Cabeça: Discretamente assimétrica, discreto edema peripalpebral, mucosas coradas. Nãopalpei linfonodomegalias. Déficit visual à distância. Déficit auditivo.
Pescoço: Não palpei linfonodomegalias. Tireóide com assimetria à direita.
Tórax: AC – RCR, 3T (B4?), BNF, sem sopros. AP – MVU+, em ambos os hemitórax,diminuído em lobo inferior esquerdo. Discretos roncos teleexpiratórios. Sibilos em ápicespulmonares.
Abdome: RHA +, abdome globoso, flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Fígadopalpável a 5cm do RCD. Traube livre. Não palpei baço. Hérnia umbilical presente. Semcicatrizes cirúrgicas.
Extremidades: ppp, edema de MMII (2+/4+), cacifo +. Pés equinovaros.
Sistema Nervoso: Pupilas isocóricas e fotorreativas. Espasmos clônicos rotatórios da cabeçapara a esquerda, que piora com atividade física/mental, diminui no repouso e cessa com o
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sono. Tremores de membros quando está nervoso ou quando vai executar algum movimento.Força – MMSS grau 5 e MMII grau 1. Nistagmo oscilatório (vertical e horizontal). Hiperreflexiabilateral. Babinsk +. Sem alteração de pares cranianos.
EXAMES COMPLEMENTARES
20/07 (Messejana)
21/07
24/07
27/07
28/07
01/08
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Hb/Ht
12,4/37,1
12,1/34,8
12,6/36,8
12,8/37,4
11,3/34,3
10,9/30,4
VCM/HCM
82,6/27,7
81,2/28,5
81/27,8
82/28,1
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82/29,2
CHCM
33,5
35,2
34,3
34,3
34,4
RDW
15
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15,9
15,6
15,2
14,6
Leuc
9820
7450
6990
5660
6430
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Neut
66,4
61,7
67,5
63
61,6
Monócitos
5,6
5,3
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3,02
9
3,7
Eos/Bas
0/0,8
1,1/1,7
1,75/0,58
0/1
1,1/1
10 / 32
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Plaq
495000
477000
425000
404000
370000
526000
VHS
82
60
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Na/K
144/4,5
138/4,1
138/4,2
137/3,9
138/3,9
Mg/P
12 / 32
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1,4/-
1,4/-
1,6/5,4
1,8/4,2
-/3,6
Ca
7,7
8
8,4
8
13 / 32
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8,1
Ur/Creat
58/2,1
74/2,3
83/1,9
70/2,1
71/1,9
73/2,2
TGO/TGP
25/21
26/17
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TAP(%)/INR
26,8/1,01
11,9/1
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Prot Totais
4,1
Alb/Glob
2,1/2,0
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Bil t
0,1
Bd/Bi
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0,02/0,98
Gli
115
72
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Colesterol T
460
HDL/LDL
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59/349
TG
262
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CKMB
7,3
Cl
86,1
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Troponina
0,01
Cortisol basal
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11,6
T4livre/TSH
1,04/3,29
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TTPA
26,8
VDRL
Não Reag.
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Anti HBs/HBsAg
FR/FR
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Testosterona basal
4,53
FSH Basal
1,02
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LH Basal
9,14
Ca urinário
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10,68/24hs
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Sumário de urina (27/07)
Prot 3+/4+
Hb –
Hem raras
Proteinúria 24hs: 124,2mg/24hs
Volume urinário: 1610ml
Gasometria (20/07)
Ph – 7,395
PO2 – 92,4
PCO2 – 36,2
Na – 139
SO2 – 97,3%
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HCO3 – 21,7
Lac – 2,4
TC Crânio(26/07): Atrofia cortical e subcortical com ampliação dos ventrículos supra tentoriais.Hidrocefalia.
TC Coluna Vertebral (26/07): Abaulamento difuso dos discos L5 – S1, com redução dosforames neurais correspondentes.
US Tireóide(26/07): Cisto de paredes espessas e conteúdo sólido no interior, localizado nolobo direito, medindo 2,4cm x 1,8cm.
US ABDOME(26/07): Fígado de dimensões preservadas, contornos regulares, parênquimahomogêneo.
Vesícula, baço e pâncreas sem alterações. Não visualizado líquido na cavidade.
Cisto simples no rim esquerdo medindo 2,3cm x 2,1cm.
Rx de mão: Reabsorção óssea principalmente nas falanges distais.
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