Post on 11-Jul-2020
Caso Clínico
Terapia conservadora da mama em
casos multifocais/multicêntricos
Realização: Escola Brasileira de Mastologia
Antônio Frasson, Francisco Pimentel e Ruffo de Freitas
Autor do Caso
Márden Pinheiro Teixeira CostaResidente de Mastologia no Hospital
Geral de Fortaleza – HGF
Orientador: Francisco Pimentel - CE
História Clínica
• Paciente, 74 anos
• Queixa Principal:
“Nódulos nas mamas”
• HDA:
Nódulo em mama esquerda há 1 ano
Diagnóstico através de exames de rotina
CASO CLÍNICO
• História Ginecológica:
Menarca: 13 anos
G8P5A3,
1º parto aos 18 anos
Amamentou 6 meses cada filho
• História Familiar:
Irmã com câncer de Mama; Irmã com câncer gástrico
História Clínica
• Antecedentes mamários: NDN
• Co-morbidades: HAS
• Medicações em uso: Losartana e Atenolol
• Nega tabagismo / alcoolismo
História Clínica
Exame Físico
Mama esquerda: Nódulo sólido, endurecido, irregular, pouco móvel, medindo 2.0 x
1,5cm e com retração de pele associada, entre 4 e 6hs, a 3.0cm bordo areolar. Mamas
de volume médio, Ptose grau II. Axilas e Fossas Supra Clavicular livres
Mamografia
Mama Direita
Nódulo de contorno regular, limites parcialmente
definidos, QIM, medindo 1,2 cm
Mama Esquerda
Nódulo de contorno irregular, limites pouco
definidos, UQI, medindo 1,5cm
US Mamas (Mar/16)
Mama DireitaNódulo lobulado, hipoecogênico, heterogêneo, limitesparcialmente definidos, sem fenômenos acústicosposteriores, localizado no QII, raio de 3-4 h,periareolar, medindo 1,4 x 0,7cm, a cerca de 0,5 cmda pele
Mama EsquerdaNódulo hipoecogênico, heterogêneo, contornosirregulares , QIE, raio de 5-6h, 3 cm mamilo emedindo 1,4 x 1,1 cm
Conduta ?
Biópsia com Agulha Bilateral
Histopatológico:
Mama Direita:
- Carcinoma Invasor, SOE, grau I, GN 2, IM 1, com componente in situ associado, infiltrado peritumoral leve, ausência de invasão vascular ou perineural
Mama Esquerda:
- Carcinoma Invasor, SOE, grau I, GN 2, IM 1, ausência de componente in situ, ausência de invasão vascular ou perineural
Imunohistoquímica
Mama Direita:
RE e RP= 100%, Her2= 3+, Ki-67= 10%
Mama Esquerda:
RE e RP= 90%, Her2= 2+, Ki-67= 3%
Resumo
• 74 anos, Carcinoma Invasor, SOE,
Bilateral
• MD: T1N0 ; Luminal her
• ME: T1N0; Luminal her ? ( Her-2 2+ )
-Conduta?
-Exame adicional?
-Tratamento ?
Cirurgia
Setorectomia Bilateral e Linfonodo
Sentinela Bilateral e Reconstrução
Parcial das Mamas
Intercorrência
Durante a reparação da Mama Direita, foi
evidenciado outro nódulo entre 11 e 12hs,
sendo ressecado e enviado para
anatomopatológico:
Histopatológico Mama Esquerda
SETOR + LS
- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 2, Grau nuclear 2
- Componente invasivo: 2,0 x 1,4 x 1,3 cm
- Margens Livres (mais próxima= 7mm)
- LS: 1/3 com Macrometástases (4mm)
- pT1c pN1
SETOR + LS
- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 1, Grau nuclear
2
- Componente invasivo: 1,5 cm
- Margens Livres (mais próxima=1cm)
- LS: livre de metástase (0/1)
- pT1c pN0
Histopatológico Mama Direita
Nódulo 3/4hs
- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 1, Grau
nuclear 2
- Componente invasivo: 0,8 x 0,6 x 0,6 cm
- Margens Livres (mais próxima = 1mm)
- IMH: RE=90%, RP=20%, Her2=2+,
Ki67=15%
Histopatológico Mama Direita
Nódulo 11/12hs
ResumoME: 1 lesão
• CI, SOE, 2.0cm, margens livres (0.7cm)
• 1/3 LS
• IHQ: RE e RP= 80%, Her2= 2+, Ki67= 10% ( Luminal Her-2 ? )
MD: 2 lesões
• 3/4hs : CI, SOE, 1.5cm, margens livres (1.0cm)
• 0/1 LS
• IHQ: RE e RP= 90%, Her2= 3+, Ki-67= 3% ( Luminal Her )
* 11/12hs: neoplasia de 0.8cm, margens livres, IHQ= RE=90%, RP=20%, HER2=2+, Ki67=15% ( Luminal Her ? )
Conduta
Decisão
• Não foi realizado nenhuma conduta cirurgicaadicional
• Fish bilateral: sem amplicação nas 3 lesões
• Iniciado Quimioterapia com antracíclicos e Taxanes
Aspectos do Caso
• Neoplasia bilateral
• Tratamento do câncer em idosas
• Preservação axilar após linfonodo
sentinela positivo
• Tratamento conservador em tumores
multicêntricos - Revisão
Definição
* Multifocal (MF)
Presença de 2 ou mais focos de câncer no mesmo quadrante
*Multicêntrico (MC)
Presença de 2 ou mais focos de câncer em quadrantes diferentes
* Estudo avaliou histologicamente a
multifocalidade em pacientes submetidas
a mastectomia
• 2 Grupos de estudo
- Carcinoma Invasor (282)
-Carcinoma Intraductal (32)
> 40% da amostra revelou focos invasivos com mais do
que 2 cm do câncer invasivo primário.
Paradigma Tradicional
O Câncer de mama multifocal ou
multicêntrico é regularmente considerado
contra-indicação relativa para a terapia
conservadora da mama
• Efeito de ressonância magnética pré-operatória em
comparação com a avaliação padrão nos resultados
cirúrgicos
• N= 3112 pacientes (9 estudos)
• Estadiamento por RNM mostra que até 19% das
mulheres com câncer de mama já diagnosticado
abrigam uma segunda lesão ipsilateral maligna
Há evidência?
• A MF ou a MC está associada a pior
sobrevida ?
• A terapia conservadora da mama é
associada a maiores taxas de recidivas
locais?
N= 67557
22 trabalhos
MC ou MF parece associado com um pior prognóstico
-N= 19754 pacientes (94% Unifocal / 6% MC/MF)
-Cirurgia Conservadora Unifocal = 11863 (MC ou MF= 300)
Mastectomia Unifocal= 6884 (MC/MF= 887)
-Follow-up : 7,9 anos
Taxa de Recidiva Local e sobrevida global foram semelhantes
Conclusão Estudo
A terapia conservadora da mama é uma opção razoável
em casos multifocais/multicêntricos selecionados,
particularmente naquelas mulheres com idade entre 50-
69 anos,com pequenos tumores multifocais (<1 cm) e
sem componente ductal in situ extenso
N=6134
Multifocal
- N= 820
- Resposta patológica completa: 16,5%
- Cirurgia Conservadora : 58,8%
Multicêntrico
- N= 581
- Resposta patológica completa: 14,4%
- Cirurgia Conservadora: 30%
Conclusão
• A cirurgia conservadora é viável para pacientes
com câncer de mama MC ou MF que se
submetem a quimioterapia neoadjuvante.
• Não há piora da sobrevida livre de recorrência
local se margens do tumor forem livres ou se a
paciente obtiver uma resposta patológica
completa.