CCR

João Batista Pinheiro BarretoProf. Adjunto

Chefe do Serviço de Cirurgia Colo-Retal do HUPD

CÂNCER COLO-RETALCÂNCER COLO-RETAL

CCR

EpidemiologiaEpidemiologia• 27 tumores malignos 4º lugar• 1.000.000 novos casos por ano• 500.000 mortes• International Agency for Research on

Cancer (www.dep.iarc.fr)

CCR

Epidemiologia - EUAEpidemiologia - EUA

• 2ª Causa de morte previsível• 56.000 mortos/ano• 150.000 novos casos/ano

CCR

Epidemiologia - BrasilEpidemiologia - Brasil• 3º tumor mais incidente• 25.360 casos novos em 2006• Sexo

– Masculino (12/100.000)– Feminino (15/100.000)

www.inca.gov.br

CCR

Epitélio Normal do Cólon e RetoEpitélio Normal do Cólon e Reto

CCR

Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas

CCR

Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas

APC (Adenomatous polyposis coli) – cromossoma 5

• Ação reguladora na proliferação celular

CCR

Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas

K-RAS (Rat-sarcomas, Kirstenras) interruptor

• Transdutora entre o meio extra-celular e o núcleo

CCR

Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas

DCC (Deleted in colorretal cancer) – cromossoma 18

• Adesão celular

CCR

Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas

P53 (braço curto cromossomo 17)

Divisão celular

Fase G2

Reparo DNA Apoptose

CCR

Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal• Pólipo adenomatoso

www.nejm.org (março, 2003)

35

50

0

10

20

30

40

50

60

50 anos70 anos

CCR

Epitélio normal

Mutações nos Genes de reparohMSH2, hMLH1,hPMS1, hPMS2 e

hMSH6

Instabilidade demicrossatélites

Acúmulo demutações

Carcinoma

CCR

Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal

• HNPCC

• 15% - 20%

• MSH2, MLH1, PMS1, PMS2

www.nejm.org (março, 2003)

CCR

Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal

• Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)

− Múltiplos adenomas que proliferam ao longo de todo o intestino grosso, com degeneração maligna por volta de 40 a 50 anos

CCR

Fatores de RiscoFatores de Risco• Dieta e Obesidade

– Carne vermelha– Gordura animal

• Saturada risco• Polinsaturada-Ômega 3 risco

CCR

CCR - DietaCCR - Dieta

• Gordura tem significância no CCR sendo maior que o efeito protetor das fibras

• Câncer do cólon é mais afetado por fatores ambientais, incluindo dieta, que o câncer retal

(NAKAJI S, SHIMOYAMA T, UMEDA T et al. BMC Cancer. Oct. 2001; 1-14)

CCR

Fatores de RiscoFatores de Risco• Sedentarismo

– Atividade física• Risco 10-14% CCR• Prováveis explicações

– Aumento da motilidade intestinal– Potencializa sistema imunológico– Diminui taxa de insulina plasma– Depura radicais livres– Influencia níveis de prostaglandinas

CCR

Fatores de RiscoFatores de Risco• Álcool e Tabaco

• Doenças Inflamatórias– RCU (20 a 30 X)– Crohn (5 a 7X)

• História Familiar– HNPCC– FAP

CCR

Fatores de RiscoFatores de Risco

• História familiar– HNPCC

• Aparecimento precoce• Padrão particular de câncer• Sobrevida >• Identificação de mutação embrionária nos

membros afetados da família

CCR

• História familiar– Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)

• Ocorre da adolescência/pré-adolescência, com degeneração malignas por volta dos 40-50 anos

• Portador de mutação APC ou um ou mais parentes de 1º grau – alto risco

• RS flexível aos 10, 12 anos

Fatores de RiscoFatores de Risco

CCR

Quadro ClínicoQuadro Clínico• Cólon Direito

– Fatigabilidade e fraqueza – anemia– Desconforto abdominal direito vago

• Cólon Esquerdo– Alterações dos hábitos intestinais– Obstrução parcial ou completa – dor em

cólica– Sangramento

CCR

Quadro ClínicoQuadro Clínico

• Reto– Sangue vermelho vivo– Tenesmo

CCR

Exame FísicoExame Físico• Massa tumoral em 10%• Toque retal• Anemia• Ascite• Pesquisa de Linfonodos (metástases)• Hepatomegalia

CCR

Achados LaboratoriaisAchados Laboratoriais• Hemograma completo• Urina EAS• Sangue oculto ns fezes• Glicemia• Colesterol total• Proteínas

CCR

Achados LaboratoriaisAchados Laboratoriais

• F. alcalina• Creatininas• Bilirrubinas• Dosagem do antígeno

carcinomaembrionário (CEA)

CCR

Exames EspeciaisExames Especiais• Proctossigmoidoscopia• Colonoscopia

CCR

CCR

Exames de ImagensExames de Imagens• Rx de tórax• Enema baritado• TCs• RM• US endorretal

CCR

CCR

CCR

CCR

Ultra-somUltra-som

CCR

CCR

Anatomia PatológicaAnatomia Patológica

• Vegetantes• Ulcerados• Infiltrativos

CCR

CCR

CCR

CCR

HistopatologiaHistopatologia

• Carcinomas– Adenocarcinomas– Ca epidermóide– Carcinóides

• Linfomas• Melanomas

• Sarcomas (2%)– Leiomiossarcomas– Fibrossarcomas– Angiossarcomas

CCR

Vias de PropagaçãoVias de Propagação

• Extensão direta• Metástases hematogênica• Metástases para os linfáticos• Metástases transperitoneal –

Prateleira de Plummer• Metástases Intraluminal

CCR

Classificação de DukesClassificação de Dukes• Dukes A: poupa a muscular –

sobrevida de 5 anos de 90%• Dukes B: atinge a muscular – sobrevida

de 5 anos de 60 a 80%• Dukes C: comprometimento linfonodal

– sobrevida de 5 anos de 20 a 50%• Dukes D: Metástase a distância –

sobrevida de 5 anos de 5%

CCR

Classificação de Dukes e BusseyClassificação de Dukes e Bussey

• Carcinoma bem diferenciado– baixa malignidade

• Carcinoma moderadamente diferenciado – média malignidade

• Pouco diferenciado– alta malignidade

CCR

Descrição das CategoriasDescrição das CategoriasT T1 Tumor que invade a camada submucosa

T2 Tumor que invade a camada muscular

T3 Tumor que invade a camada serosa

T4 Tumor que invade órgãos ou estruturas adjacentes

N N1 Acomentimento de até 3 linfonodos regionais

N2 Acometimento de mais de 3 linfonodos regionais

M M0 Sem metástases a distância

M1 Com metástases a distância

CCR

Agrupamento por EstadiosAgrupamento por EstadiosEstadio Categorias Sobrevida após 5

anosI T1N0M0, T2N0M0 80 – 90 %IIA T3N0M0 70 – 80%IIB T4N0M0

IIIA T1N1M0, T2N0M0

40 – 60%IIIB T3N1M0, T4N1M0

IIIC Qualquer T, N2M0

IV Qualquer T, N, M1 5 – 10 %

CCR

Preparo MecânicoPreparo Mecânico• Anterogrado

– Monitol 10%– Fosfosoda

• Retrogrado– Enema

CCR

AntibióticoAntibiótico• Profilático

– 30 minutos antes indução– Até 24 h

• Terapêutico– 7 – 10 dias– Cefoxitina– Metronidozol - aminoglicosideo

CCR

TRATAMENTOTRATAMENTOLOCAL PROCEDIMENTO PROPOSTO

Cólon Direito Colectomia direita

Cólon transverso

Colectomia direita, segmentar ou esquerda

Cólon esquerdo Colectomia esquerda

Cólon sigmóide Sigmoidectomia ou colectomia esquerda

Rolandelli; Roslyn,2003Rolandelli; Roslyn,2003

CCR

Princípios técnicosPrincípios técnicos• Margens livres 5 cm proximais e distal• Ligadura vascular precoce• Manipulação tumoral (No touch)• Exclusão tumoral com ligaduras• Linfadenectomia 12-15 linfonodos.

Hayashi;Egami;Kurusu, 1999

CCR

CCR

Ca de RetoCa de Reto• Ressecção abdominoperineal do reto• Ressecção anterior baixa do reto• Outras ressecções para preservar o

esfíncter• Paliativos

CCR

TratamentoTratamento• Ressecção Local Transanal

• Reto distal• < 3 cm• Sem invasão de planos profundos• Vegetantes e não ulceradas• Ausência de gânglios na CT ou US

transanalGall;Hermanek,1988

CCR

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico• Amputação abdomino-perianal de

reto está indicado – Resposta incompleta à quimio-radioterapia– Lesões recorrentes– Lesões residuais

CCR

Bases do TratamentoBases do Tratamento

QuimioterapiaCirurgia

Radioterapia

CCR

Câncer do ÂnusCâncer do Ânus

CCR

EtiopatogeniaEtiopatogenia• Vírus Papiloma Humano (HPV)• Condilomatose - Gonorréia• Herpes Vírus – Tipo I• Clamydia • Pacientes imunodeprimidos• Condições precárias de higiene e

Irritabilidade• Tabagismo

CCR

Tratamento Cirúrgico Tratamento Cirúrgico • Margem de ânus

– Incisão local ampla com margens cirúrgicas adequadas menores que 5 cm

– Lesões acima de 5 cm (complementado com radioterapia)

– Tumores comprometendo os planos profundos, manejados como tumores do canal anal

CCR

Rastreamento e PrevençãoRastreamento e Prevenção

CCR

Obrigado !!Obrigado !!