Post on 21-Apr-2015
Colestase na Infância
Marcelo Soares KerstenetzkyHepatologia Infantil
Jamais esquecer ... O que mesmo ...?
• Colestase não é uma doença…é um sintoma de uma doença…é um sinal que a doença existe
• Colestase nunca é normal…portanto deve-se sempre investigar a etiologia.
• Ignorar a colestase ou "assistí-la"progredir pode ocasionar danos irreversíveis para o paciente.
Colestase
• Redução ou interrupção da excreção da bile por obstrução do fluxo,através da árvore biliar intra ou extra-hepática
• Alteração funcional na produção do hepatócito
• Retenção no fígado e sangue
“ Colestase Fisiológica “
• Fígado imaturo• Agressões de natureza
infecciosa,metabólica e tóxica• Captação,síntese e excreção de ácidos
biliares diminuidas• Formas mono-hidroxiladas ( ácido
litocólico )
Colestase
Colestase Neonatal
ATENÇÃO
• Seguimento contínuo e prolongado
• Investigações urgentes
Dúvida Encaminhamento Tardio...
Atresia de vias biliares: continuamos operando tarde !!!
Colestase Neonatal Encaminhamento Tardio
• Falta de seguimento da icterícia neonatal
• Investigação inadequada de distúrbios hemorrágicos
• Supervalorização da icterícia por leite materno
Mieli-Vergani e col. Lancet 1: 421-423,1989
Síndrome Colestática do RN e Lactente
Colestase 0-3 meses de vida
• Doença hepatocelular ( hepatite neonatal lato sensu )
• Distúrbios dos ductos biliares intra-hepáticos ( hipoplasia ou rarefação dos ductos biliares intra-hepáticos )
• Distúrbios dos ductos biliares extra-hepáticos ( atresia de vias biliares , cisto de colédoco )
Investigação
Investigação
• Avaliação clínica• História clínica,gestacional
materna,familiar e transfusiona• Exame físico completo
TOQUE RETAL
Toque retal : Coloração das fezes
Investigação Inicial
• Bilirrubinas• Coagulação• Hemograma com plaquetas• USG abdominal
Colestase Neonatal – AvaliaçãoEspecífica
• Cintilografia hepato-biliar• Dosagem de alfa-1-antitripsina / Fenotipagem • Sorologias• Na e Cl – suor / IRT• Screening metabólico ( Cromatografia de AA
sangue e urina, Ácidos orgânicos )• Hormônios• Ácidos bilares no sangue e urina• Dosagens enzimáticas ( Galactosemia /
Tirosinemia )
Causas Obstrutivas
• Atresia de Vias Biliares• Cisto de Colédoco• Colangite Esclerosante Neonatal• Síndrome da Bile Espessa• Coledocolitíase• Fibrose Cística• Doença de Caroli
Colestase Intrahepática
• Infecções Virais : Herpes,CMV,HIV,Parvovírus B19,Outros
• Infecções Bacterianas : Sepsis, ITU, Sífilis
• EIM e Doenças Genéticas: Alfa-1-antitripsina, Tirosinemia, Galactosemia,PFIC,Alagille,Outras.
Colestase Intrahepática
• Disordens Endócrinas: Hipotiroidismo,Hipopituitarismo
• Tóxicas: Drogas, NPT
• Sistêmica: Choque,ICC,Lúpus Neonatal
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Definição• Resultado final de um processo
que acomete as vias biliares extra e intra-hepáticas,provocando obliteração ou perda de continuidade das vias biliares extra-hepáticas em qualquer seguimen-to entre o porta hepatis e o duodeno
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Incidência• Acomete 1:8.000 a 1:12.000 nascidos
vivos• Sexo feminino – 1,4 a 1,7 x maior• Malformações associadas – 10-15%
( poliesplenia,malrotação,veia porta pré-duodenal,cardiopatias)
• 300 novos casos por ano no Brasil
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares
• Forma embrionária ou fetal• 10 – 35 % dos casos• Colestase precoce• Associação com outras
malformações congênitas ( 10-20% )• Ausência de resquícios biliares no
liga-mento hepatoduodenal
F
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares
• Forma perinatal• Predominante - maioria dos casos• Colestase tardia• Hilo hepático : estruturas fibróticas
e resquícios dos ductos biliares extra-hepáticos
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares–Quadro clínico
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Cintilografia
• Fenobarbital: 3-5 dias ( 5mg/kg/dia )• Visualização do radioisótopo no
intestino exclue AVB• Ausência de excreção não
confirma• Sensibilidade: 50 %
Especificidade: 90 %
Atresia de Vias BiliaresCintilografia hepatobiliar – Tc-99
Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares – USG abdominal
• Diferencia AVB de outras causas: cisto de colédoco
• Sinal da Corda Triangular : cone fibroso Sensibilidade: 85 % Especificidade:98%
•USG normal não exclue o diagnóstico
Sinal da Corda Triangular
Sinal da Corda Triangular
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Colangiografia
• Transhepática percutânea• Colangioendoscópica• Colangioressonância• Intraoperatória
Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares – Biópsia hepática
• Diagnóstico definitivo : 97-98 %• Achados histológicosProliferação ductularFibrose portalEstase biliar – plugs biliaresTransformação gigantocelular
Biópsia hepática
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Tratamento• Cirurgia de Kasai ( portoenterostomia )
• "Tempo ideal": até 8 semanas de vida• Técnica: excisão do cone fibroso do porta
hepatis com exposição da área que contém os ductos biliares microscópicos residuais e anastomose dessa área com a alça de jejuno em “Y” de Roux.
• Nutricional
CIRURGIA DE KASAI
Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Complicações
Atresia de Vias Biliares Quando indicar Transplante ?
• Desnutrição proteico-calórica• Hipertensão portal progressiva e
suas complicações: ascite refratária,varizes de esôfago,encefalopatia hepática.
• Colangites de repetição• Prurido intratável
Colestase NeonatalCisto de colédoco
• 2° causa de colestase extra-hepática
• 1:13.000 – 1:20.000• 80% sexo feminino• Tipo I – 90% dos casos• Tratamento - portoenterostomia
Cisto de colédoco
Deficiência de Alfa-1-antitripsina
• Função – inibidor de enzimas proteolíticas• Fenótipo: PiZZ - 1/2000 nascidos vivos• Assintomáticos – 40-50%
Nutrição Parenteral Total
• Incidência inversamente proporcional ao peso de nascimento
• Associação com outras injúrias• Pode evoluir para fibrose e cirrose.
Colestase Colestase Intra-hepática Familiar ProgressivaSíndrome de Alagille• Doença autossômica dominante
• 1:40.000 – 1:70.000• Sexo masculino • Características clínicas• Acolia ou hipocolia fecal e
anormalidades extra-hepáticas
Colestase Síndrome de Alagille - Características• Colestase - presente em + de 90%
• Doença cardíaca congênita – 52-85% estenose de ramo periférico da artéria pulmonar
• Anomalias esqueléticas - 33-87%• Anomalias oculares – 56-90%• Facies típica 95%
Colestase NeonatalSíndrome de Alagille
Alagille – Embriotóxion posterior
Colestase CFIP ( PFIC )
• Doença hepática crônica colestática• Prurido intenso• Ausência de anomalias em outros
órgãos• Alterações laboratoriais
desproporcionais ao nivel de colestase• Rarefação de ductos biliares• Cirrose biliar
Progressive Familiar Intrahepatic Cholestasis( PFIC )
• Tipo 1 – Byler - def. da proteína ATP8B1
• Tipo 2 – Def. de BSEP ( proteínas que transportam os ácidos biliares )
• Tipo 3 – Def. de MDR3 ( transporte alterado de fosfolipídeos )
PFIC
Síndrome de Imbricamento
• Doenças hepatobiliares autoimunes
• Colangite Esclerosante Primária• Hepatite Autoimune• Cirrose Biliar Primária
Hiperbilirrubinemias Familiaresconjugadas ( BD )
• Síndrome de Dubin-Johnson• Síndrome de Rotor
• Benignas, pouco frequentes• Ausência de prurido e colestase
Dubin-Johnson
• Hiperbilirrubinemia moderada• Não hemolítica• Autossômica recessiva• BD = 2-5 mg/dl• Diminuição da coproporfirina III e
aumento da I na urina• Pigmento negro nos hepatócitos• Defeito na excreção hepática
Rotor
• Defeito na captação hepática• Autossômica recessiva• Histologia normal• BD 2-5 mg/dl
Colestase - Tratamento
• Nutricional• Vitaminas Lipossolúveis• Prurido• Cirúrgico
Colestase - Nutrição
• Dieta hipercalórica• Suplementação de gorduras
TCM-Trigliceril®, óleo de milho• Sonda Nasoenteral
Colestase NeonatalVitaminas Lipossolúveis
• Vit. A – cegueira noturna,xeroftalmia,ulceração de córnea,queratomalácia.
Arovit ®- 50.000ui / mês - IM Aquasol A® - 5.000-15.000 u/kg/dia – VO
• Vit. D- raquitismo,osteopenia, osteoporose Calciferol® IM Rocaltrol® VO
Colestase Neonatal – TratamentoVitaminas Lipossolúveis
• Vit. E – degeneração neuromuscular Nutre-E-Sol® 15-25u/kg/dia VO
• Vit. K – sangramentos Kanakion® 5-10mg
Colestase – TratamentoPrurido
• Ác.Deoxicólico ( Ursacol ® )• Colisteramina ( Questran ® )• Fenobarbital• Rifampicina
Prurido
• Ác. Ursodeoxidocólico-Hidrofílico-Inibe a absorção dos outros
ác.biliares-Dose: 15-40 mg/kg/dia- Ursacol® 50mg e 150mg
Prurido
• Colestiramina- Sequestra os ác. Biliares no lúmen
intestinal – circ. Entero-hepática- Dose: 12-18g /dia- Questran®
Prurido
• Fenobarbital- Age no CP 450 – aumentando a
hidroxilação dos ác. Biliares- Rifampicina- Indutor do CP 450- Inibe a captação dos ác. Biliares nos
hepatócitos e formação de pruritógenos da flora intestinal
Colestase Neonatal
• USG abdominal normal não afasta Atresia de Vias Biliares
• Sempre examinar a coloração das fezes
•Biópsia hepática pode ser urgência
Colestase
• Colestase não é uma doença…é um sintoma de uma doença…é um sinal que a doença existe.
• Colestase nunca é normal…portanto deve-se sempre investigar a etiologia.
• Ignorar a colestase ou "assistí-la"progredir pode ocasionar danos irreversíveis para o paciente.
E 25 anos se passaram...
Trocamos experiências...
Fizemos ajustes...
Comemoramos...
E nesta estrada da vida...
Sorrimos juntos...
Choramos juntos...
Tivemos momentos de dúvida...
Caminhamos em busca de descobertas...
Para aonde vamos....?
E o tempo passou...
Escrevemos história...
E mesmo assim separados...
Estaremos sempre juntos !!!!!!
PARABÉNS !!!!!!!!
Obrigado
marceloskhepato@uol.com.br