Colestase Neonatal

Internos: Elen SouzaFábio AlmeidaGelma PintoJovita AraújoMaurício Teixeira

Orientadora: Profa. Suzy S. Cavalcante

“Interferência na formação da bile ou no seu fluxo, que pode ocorrer a qualquer nível desde a membrana sinusoidal do hepatócito até a Ampola de Vater”

Colestase NeonatalDefinição

Funcionalmente:redução do fluxo biliar canalicular

Morfologicamente:acúmulo de bile nas células hepáticas e trato biliar

Clinicamente: retenção no sangue de todas as substâncias normalmente excretadas na bile

Colestase NeonatalImportância do Problema

• A colestase constitui a principal manifestação da doença hepatobiliar.

• Incidência estimada de colestase neonatal 1: 2.500 nascidos vivos.

• Colestase prolongada produz cirrose biliar, que se desenvolve em um período de tempo que varia de meses a anos.

Colestase NeonatalMetabolismo da Bilirrubina

Colestase NeonatalBase anatômica da secreção de bile

Colestase NeonatalFisiopatologia da colestase

Redução da fração dependente de sais biliares- deficiência de síntese- alterações qualitativas

Redução da fração independente de sais biliares- alterações enzimáticas da membrana canalicular

Alterações da permeabilidade da membrana canalicular

Disfunção dos microfilamentos contráteis do hepatócito

Modificações no esqueleto celular

Colestase Neonatal• Quando suspeitar

Icterícia;Colúria, acolia ou hipocolia fecal;Hepatomegalia;

Mais tardiamente: prurido, xantomas, hemorragias, deficiências de vitaminas lipossolúveis, déficit de crescimento, anorexia, hepatoesplenomegalia, ascite, cirrose, HP e insuficiência hepática.

Colestase Neonatal

• Quando suspeitar Colúria

Colestase Neonatal

• Quando suspeitar Acolia fecal

Colestase Neonatal

• Como confirmarExames laboratoriais

Hiperbilirrubinemia às custas de BDBD > 2mg/dl ou ≥ 20% da BT

Fosfatase Alcalina (FA) elevada

Gama Glutamil Transpeptidase (GGT) elevada

Urina: urobilinogênio

Colestase Neonatal

• Como confirmarEstudo Histopatológico

Fígado normal Fígado na colestase

Colestase Neonatal

Abordagem inicial1. Objetivos

Diagnosticar precocemente as causa tratáveis de colestase; Correção cirúrgica da atresia biliar antes de 60 DV;Correção cirúrgica imediata do cisto de colédoco;Diagnosticar doença clínica tratável (galactosemia, frutosemia, ITU, hipotireoidismo);Aconselhamento genético se doença hereditária (galactosemia, deficiência de α-1 antitripsina).

Colestase NeonatalAbordagem inicial2. AnamneseI. Idade da criança, peso ao nascimento, IGII. Início da icteríciaIII. Presença de colúriaIV. VômitosV. FebreVI. Dor abdominalVII. Dores articularesVIII. Convulsões no RN ictéricoIX. Acometimento sistêmico

Colestase Neonatal

Abordagem inicial2. AnamneseXI. Dados da gestação:

Doença febril materna inexplicada ou exantema: TORCH, hepatite, sífilisUso de drogas: nitrofurantoína, anti-maláricosTransfusão sangüínea: hepatite

Colestase NeonatalAbordagem inicial3. Exame físico

Usar luz naturalVerificar coloração de pele, mucosa e escleraRN com baixo peso – Infecções congênitas e AlagilleVerificar presença de petéquias (causas infecciosas ou metabólicas) exantemas (infecciosas) aranhas vasculares e e circulação colateral no abdome (hepatopatia crônica) pênfigo palmoplantar + exantema (sífilis)Micro ou macrocefalia (toxo e rubéola)Fontonela anterior ampla e macroglossia (hipotireoidismo)

Colestase NeonatalAlterações faciais características de síndromes que cursam com icterícia (Down, trissomia 17, 18, Alagille etc.) Exame oftalmológico: catarata congênita (rubéola) deposição discreta de cristais no cristalino (galactosemia)Coriorretinites: toxoplasmose, rubéola e CMVEmbriotoxom posterior - AlagilleAdenomegalia cervical: infecçõesACV: alguns achados podem ter correlação com diagnóstico (malformações na rubéola congênita, Alagille e AVB)Abdome: hepatoesplenomegalia, massas abdominais, dor à palpação de HD

Colestase Neonatal

• Diagnóstico etiológico

Internação imediata, sobretudo se acolia fecal

Observação diária da coloração das fezes e urina, afastados alimentos e medicamentos corantes

AVB

USG

COLESTASE NEONATAL

CISTO DE COLÉDOCO

SIMCIRURGIA

EXAMES COMPLEMENTARES

NÃO

HEPATITE DUCTOS PÉRVIOS

BIÓPSIAHEPÁTICA

EXAMES COMPLEMENTARESD. metabólicasD. endócrinasInfecções congênitas

CIRURGIA DE KASAI

Colestase Neonatal

• Exames complementares1. Hemograma2. Coagulograma

PlaquetasTempo de protrombina (TP)Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa)

3. Bioquímica (sangue)BilirrubinasAminotransferases (AST, ALT), fosfatase alcalina, GGTAlbuminaGlicemiaUréia e creatininaTriglicerídeos e colesterolCálcio e fósforo

Colestase Neonatal

• Exames complementares4. Urina

SU e urocultura5. Triagem para Erros Inatos do Metabolismo (EIM)

no sangue e na urina6. Alfa 1-antitripsina

Colestase Neonatal

• Exames complementares7. Sorologia

VDRLAgHBs ToxoplasmoseCitomegalovírusRubéolaHIV

Colestase Neonatal

• Exames complementares8. Imagem

Radiografias simples de tórax, crânio, coluna e ossos longos

Ultra-som abdominal

Colangiografia pré-operatória (trans-hepatobiliar ou endoscópica) ou operatória

Cintilografia Tc DESIDA

9. Biópsia hepática

Colestase Neonatal

• Exames complementares10. Outros

• Sódio e cloreto no suor• T3, T4 e TSH, cortisol, hormônio de crescimento• Hemocultura• Mielograma• Exame oftalmológico

Colestase NeonatalCausas de Colestase

1. EXTRA-HEPÁTICAS

Atresia biliar extra-hepáticaCisto de colédocoEstenose de ducto biliarTampão mucoso ou barro biliarColangite esclerosante neonatal

Colestase NeonatalAtresia de vias biliares – cirurgia de Kasai: deve ser realizada antes de 60 dias de vida

Processo fibrosante e obliterativodos ductos biliares intra e extra-hepático devido a processo inflamatório perinatal de etiologia desconhecida.

Pode evoluir para cirrose biliar a despeito da cirurgia (75%-80%)

Colestase NeonatalCisto de colédoco

De etiologia ainda não esclarecida, seu diagnóstico é facilmente estabelecido pelo US abdominal, inclusive intra-útero, possibilitando o diagnóstico e a correção cirúrgica precoces e, conseqüentemente, a melhora do prognóstico.

A cirurgia consiste na realização da hepatojejunostomiaem Y-Roux associada à ressecção do cisto, com a finalidade de reduzir a estase biliar e o risco subseqüente de colangite e malignização (colangiocarcinoma).

Colestase Neonatal

Cisto de colédoco

Colestase Neonatal

Cisto de colédoco

Colestase NeonatalCausas de Colestase

2. INTRA-HEPÁTICASHepatite neonatal idiopáticaHipoplasia dos ductos biliares interlobulares– Sindrômica (síndrome de Alagille ou displasia arteriohepática)– Não-sindrômica

Colestase intra-hepática progressiva familiar

(Doença de Byler)

Síndrome de Zellweger

(síndrome cérebro-hepatorrenal; Doença dos peroxissomas)

Colestase NeonatalCausas de Colestase

Doenças metabólicas– Tirosinemia– Galactosemia– Intolerância hereditária à frutose– Deficiência de alfa 1-antitripsina– Fibrose cística– Hipopituitarismo idiopático– Hipotireoidismo– Lipidoses (D. de Gaucher; de Niemann-Pick; de Wolman)

Colestase NeonatalCausas de Colestase

Doenças infecciosasCMVherpesrubéolacoxsackieechovirusHIVhepatite Btoxoplasmosesífilistuberculoselisteriose

Tóxicas– Nutrição parenteral– Sepse– ITU

Genético-cromossômicas– síndrome de Down

Miscelânea– choque– obstrução intestinal– histiocitose

Colestase NeonatalConduta com RN com colestase

Dieta nomoproteica e hipercalórica – 125% do aporte calórica para o peso ideal medido no nercentil 50 para peso e altura;TCM – 45% das calorias;Suplementação vitamínica e de oligoelementos;Prurido – colestiramina;Inclusão dos pacientes com cirrose e insuficiência hepática grave no protocolo da fila de transplantes

Colestase NeonatalPrognóstico e importância do diagnóstico precoce

O prognóstico está relacionado com a existência de causa tratável e a instituição do tratamento antes da instalação de lesão hepática irreversível.

É importante o diagnóstico precoce da colestase e o direcionamento a centros de referência para diagnóstico etiológico e tratamento clínico ou cirúrgico quando indicado.

A suspeição da existência de colestase se inicia com a abordagem clínica do paciente.

Em hospitais universitários de Salvador, Porto Alegre e São Paulo, apenas 10% dos casos cirúrgicos foram submetidos à cirurgia com menos de 60 dias.