LITÍASE URINÁRIACólica nefrética no Pronto Socorro (PS)

Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

LITÍASE URINÁRIACólica nefrética no Pronto Socorro (PS)

Objetivos• Ao final da aula o aluno deverá ser capaz de:

- Conhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a cólica nefrética.

- Definir a indicação de exames complementares (de imagem e de laboratório), selecionando os mais indicados em cada caso.

- Instituir medidas terapêuticas necessárias para controle da dor aguda.

- Delimitar as situações em que esteja indicada a avaliação do especialista e possível internação hospitalar.

• Incidência- EUA- 0,1 a 0,3%

• Prevalência EUA- 1 a 5%

• Probabilidade de formação de cálculo urinário no decurso da vida = 5,4%.

• Taxa de hospitalização EUA- 1\1000 ao ano.• Hospitalização em 30% dos casos.

• Taxa de hospitalização EUA- 1\1000 ao ano• 10 a 15% necessitarão procedimento para

retirada do cálculo.

Epidemiologia

Taxa de recorrência

Urolitíase: RecorrênciaAnn Inter Med 1989; 111:1006

Urolitíase: RecorrênciaAnn Inter Med 1989; 111:1006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2 4 6 8 10(ANOS)(ANOS)

HomensHomens

MulheresMulheres

RECORRÊNCIA

RECORRÊNCIA

Fatores de riscoIntrínsecosHomem > Mulher (3:1)Brancos > NegrosPico máximo entre 30-50 anosAlterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rinspolicísticos, rim em ferradura, rim espongio-medular)Doenças endócrinasITUDistúrbios metabólicos (gota)

Extrínsecos• Clima quente• Fatores dietéticos • Distúrbios metabólicos• Redução do vol. Urinário (diminuição da ingesta)• Imobilização prolongada• Uso de drogas litogênicas

Não causa cólica

• A impactação de cálculo no ureter causa:

Aumento da filtração glomerular.

Aumento da pressão da via excretora

Aumento de contrações do ureter

Aumenta produção de ácido láctico.

Espasmo local.

Distensão da cápsula renal

DOR

Quadro clínico Sintomas

• Dor em região lombar, flanco ou fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente unilateral em cólica, não aliviada pelo repouso ou posição, irradiada para trajeto ureteral, bexiga e genitália externa.

• Náuseas e vômitos

• Ansioso inquieto

Quadro clínico Sintomas

Distensão abdominalDistensão abdominal Íleo paralíticoÍleo paralítico

Hematúria macro/macroscópicaHematúria macro/macroscópica

Sinais de alertaSinais de alerta Febre e calafrios - Infecção associadaFebre e calafrios - Infecção associada

História de rim únicoHistória de rim único

Insuficiência renalInsuficiência renal

Cálculo no ureter Cálculo no ureter

Ureter alto: dor no testículo ipsilateralUreter alto: dor no testículo ipsilateral

Ureter baixo: polaquiuriaUreter baixo: polaquiuria

Sinal de Giordano +Sinal de Giordano +

Percussão do punho Percussão do punho lombarlombar

Quadro clínico Outros sintomas

Investigação laboratorial

1-Urina IHematúria (micro ou macro): ocorre em 80-90% dos casos.

Leucocitúria e bacteriúria: suspeitar de ITU associada.

Cristais: de cistina,estruvita, oxalato de cálcio ou de ácido úrico são

Sugestivos. Cristais de star burst que aparece nos casos de indinavir.

2-UroculturaPedir quando houver febre ou previsão de procedimentos invasivos

3-HemogramaCasos com febre ou compatíveis com patologias inflamatórias agudas

4-Uréia e CreatininaEm casos específicos como diabetes ou se for fazer exame com contraste

ImagemRX simples de abdômen

Para ser visualizado, é necessário ter ao menos 2 mm em seu maior diâmetro.

Baixa sensibilidade para cálculos ureterais.

• 90% radiopacos

• 10% não são visualizados

Radio transparentes

Muito pequenos (-2mm)

Sobrepostos a estruturas ósseas

• Diagnóstico diferencial Gânglios calcificados

Flebolitos

Cálculos biliares

Calcificações de cartilagens costais

Comprimidos no trato intestinal

ImagemRX simples de abdômen

Composição química e aspecto radiológico do cálculo

Composição Freqüência Radiopacidade

Ácido úrico 10% Radiotransparente

Xantina raro Radiotransparente

Sulfonamidas raro Radiotransparente

Oxalato de cálcio 75% Radiopaco

Estruvita 15% Moderadamente radiopaco

Fosfato de cálcio < 5% Muito radiopaco

Cistina 2% Levemente radiopaco

ImagemRX simples de abdômen

ImagemRX simples de abdômen

ImagemRX simples de abdômen

Maior dificuldade com cálculos ureterais distaisOssos pélvicosFlebólitosAlças intestinais

ImagemRX simples de abdômen

Impactação de cálculo no ureter

Abaixo da junção ureteropiélica;

Cruzamento dos vasos ilíacos;

Cruzamento do ligamento redondo na mulher; canal deferente no homem

Ureter intramural.

•Raio X Simples de Abdome

•Vantagens •Desvantagens

•- Disponível•- Barato•- Baixa Radiação

•- Radiologista experiente•- especificidade e sensibilidade (ureter)

•- 90% dos cálculos são radiopacos•- Ter no mínimo 2 mm no maior diâmetro•- 34% dos cálculos não são detectados

• Detecta todos os cálculos.

Avaliar tamanho.

Localização.

Hidronefrose

Espessura parênquima.

• Útil Pacientes com alergia ao contraste iodado.

Na gestação.

ImagemEcografia

Avalia outras estruturaspara o diagnósticodiferencial, como trompas,ovários,vesícula biliar eApêndice cecal.

ImagemEcografia

sombra

Cálculo

ImagemEcografia

sombra sombrasombra

Cálculo

Cálculo Cálculo

ImagemEcografia

Hidronefrose

Parênquima conservado

Cálculo na JUP com hidronefrose Cálculo renal sem hidronefrose

ImagemEcografia

ImagemEcografia

US demonstra cálculo ureteral

Visualiza cálculo no ureter proximal e terminal.

•Ultra-som

•Vantagens •Desvantagens

•- Disponível•- Sem radiação•- Processos obstrutivos•- Alergia a contraste•- Gestante•- Radiotransparentes e radiopacos

•- Ultrasonografista experiente.•- Moderadamente caro•- sensibilidade (ureter) e em cálculos < 3 mm

• Não avalia função renal

Sonologists are artists ... Michelangelo factor

• Identifica o local da obstrução.• Identifica o grau de hidronefrose.• Fornece idéia da função renal.• LIMITAÇÕES. Não deve ser solicitada na fase de urgência.

Só indicar se Função renal preservada

Pode causar alergia.

Limitado uso em Gestantes Urografia simplificada

Ruim para avaliar Cálculos radio transparentes.

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Avalia anatômicamente os rins: função normal sem hidronefrose.

Imagem Urografia Excretora

Identifica o local da obstrução.

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Possível cálculo radiotransparente obstruindo parcialmente o ureter proximal direito. Não é visível na radiografia simples.

A Tomografia Computadorizada helicoidalsem e com contraste é o próximo exame a ser realizado

•Urografia Excretora

•Vantagens •Desvantagens

•- Confirmação diagnós- tica ( especificidade e sensibilidade)•- Planejar terapia•- Avaliação anatômica•- Avaliação da função renal

•- Moderadamente caro•- Uso de contraste•- Exposição aos raios X•- Pouco valor no quadro agudo

TC HELICOIDAL NA UROLITIASE

• Sensibilidade e especificidade até 100%.

• Não necessita contraste EV (gadolínio).

• Localiza o local da obstrução

• Demonstra cálculos uretrais.

• Avalia a provável composição química.

• Faz diagnóstico de lesões renais e extra-renais que podem simular quadro clínico de uropatia obstrutiva.

Imagem CT Helicoidal sem contraste

• Detecta todos cálculos, radiopacos ou não (exceto de indinavir).

• Prediz o tamanho do cálculo e sua densidade.

• Avalia outras causa obstrutivas.

• Avalia o parênquima renal

Discreta hidronefrose a direita

TC pós contraste EVDiscreta hidronefrose

Liquido peri-renal a esquerda

Pequeno cálculo ureteral esquerdo (seta)

Imagem CT Helicoidal com contrastre

Imagem CT Helicoidal sem contraste

Cálculo na junção uretero-vesical direita responsável pela hidronefrose

TC pós contrasteProvável cálculo de ácido úrico (radiotransparente) a E (seta)

TC sem contrasteProvável cálculo de oxalato

(radiopaco) em ureter distal a E

Imagem CT Helicoidal sem e pós contraste

TC pós contrasteUretér distal a D contrastado

•Tomografia Helicoidal sem Contraste•Vantagens •Desvantagens

•Gold standard

sensibilidade (97%) especificidade (96%)

•Não necessita contraste.

• Localiza a obstrução

• Demonstra cálculos uretrais.

•Avalia densidade

• Caro• Exposição moderada aos raios X. 4,8 mSv na TC 1,5 mSv na UGE com 3

exposições.

• Alto custo

• Indisponibilidade

Imagem Vantagens e desvantagens dos exames

Imagem Vantagens e desvantagens dos exames

1- Dieta

1.1 - Jejum

Até esclarecimento diagnóstico

Quadro recidivante

Febre

1.2 – Hidratação

Redução temporária de qualquer líquido por via oral ou

endovenosa.

Não hiper maior distensão aumento da dor

Eleva pressão vias excretoras.

Diminui a peristalse eficiente do ureter

Sabe-se que a nefrostomia por diminuir a pressão aumenta a

eficácia da peristalse.

Tratamento da crise dolorosa

2 – Antiespasmódicos puro ou associado com analgésico

2.1 – Butilbrometo de escopolamina (Buscopam), 20 mg EV, dose

única, 6/6 ou de 8/8 horas.

Ampolas com 1 ml com 20 mg

2.2- Butilbrometo de escopolamina 20 mg + dipirona sódica 2.500 mg.

(Buscopam composto), EV dose única, de 6/6 ou de 8/8 horas.

Ampolas com 5 ml contendo 20 mg Butilbrometo de escopolamina +

2.500 mg dipirona sódica.

Tratamento da crise dolorosa

3 - Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)

Pode ser usado independentemente do Butilbrometo de

escopolamina + dipirona sódica.

3.1- Tenoxicam (Tilatil®) 20 mg EV em 24 horas.

Pó liofilizado 20 mg - caixas com 1 frasco-ampola + 1 ampola de

diluente (2 mL de água para injeção).

Evitar em pacientes menores de 18 anos e com função renal

diminuída.

3.2 - Cetoprofeno (Profenid) 100 mg EV de 12/12 horas.

3.3 - Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramuscular

de 12/12 horas

Não deve ser usado via IM por mais de dois

Tratamento da crise dolorosa

4 - Opiáceos e derivados

4.1 - Meperidina (Dolantina®) 10 a 20 mg EV de 1/1 hora.

Dose: uma ampola (2ml com 50 mg/ml) diluída em 8 ml de

água destilada, aplicada em doses de 1 ml (10 mg) a 2ml (20mg)

EV de 1/1 hora se for necessário.

4.1- Sulfato de morfina (Dimorf) 2 a 10 mg EV / 70 kg de peso de

4/4 horas ou de 6/6 horas

Solução injetável com 0,1 mg/ml em ampola de 1 ml.

0,2 mg/ml em ampola de 1 ml.

1 mg/ml em ampola de 2 ml. 10 mg/ml em ampola de 1 ml.

Administração Intramuscular: A dose inicial deverá ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso

Administração Intravenosa: A dose inicial deverá ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.

Tratamento da crise dolorosa

5- Outros analgésicos

5.1- Cloridrato de tramadol (tramal) 50 a 100 mg EV ou IM de 6/6 ou

8/8 horas.

Ampola com 1 ml e 50 mg

Ampola com 2 ml e 100 mg

5.2- Cetorolaco de trometamol (Toragesic) 30 a 60 mg IM ou EV de

6/6 ou de 8/8 horas.

Ampola com 1 ml e 30 mg/ml

Ampola com 2 ml e 60 mg/ml

5.3- Dipirona (Novalgina) 500 mg EV de 6/6 ou de 8/8 horas.

Ampola com 2 ml e 500 mg

Tratamento da crise dolorosa

6 – Combate ao vômito

6.1 – Cloridrato de metoclopramida (Plasil) 10 mg EV ou IM de 6/6

ou 8/8 horas. Plasil ampolas com 2ml contendo 10 mg

6.2 – Cloridrato de ondansetrona (Zofran) 4 a 8 mg EV ou IM de 6/6

ou 8/8 horas.

Zofran ampolas com 2 ml contendo 4 mg

Zofran ampolas com 4 ml contendo 8 mg

7- Combate a infecção = Antibióticos a escolher

Tratamento da crise dolorosa

• Uma vez controlada a dor e o paciente recebendo alta o próximo objetivo é agilizar a passagem do cálculo e evitar novas crises.

• Os AINH

Diminuem o número de recidivas de dores fortes se usado de 3 a 7 dias (67% para 10%).

Não agiliza a passagem do cálculo

Tratamento pós crise dolorosa

Em fase de estudo

• Nifedipino (Adalat 20) relaxa a musculatura lisa ureteral e na dose de 20 mg de 12 em 12 horas associada a metilpredinisolona aumentou de 65% para 87% a passagem de cálculos em 45 dias.

• Os bloqueadores alfa, principalmente a tansulosina (Secotex 0,4 mg / dia) melhora em média de 2 a 6 dias no tempo de passagem do cálculo. Taxa de eliminação dos cálculos superior em 17,6% a favor do grupo que recebeu a-bloqueador.

Tratamento pós crise dolorosa

96 pacientes com cálculo ureteral < 1cm, radiopaco

Grupo A = 48 pacientes:Deflazacort: 30mg/dia (máximo de 10 dias)Nifedipina SR: 30mg/dia (máximo 4 semanas)

Grupo B = 40 pacientes:Conduta expectante

96 pacientes com cálculo ureteral < 1cm, radiopaco

Grupo A = 48 pacientes:Deflazacort: 30mg/dia (máximo de 10 dias)Nifedipina SR: 30mg/dia (máximo 4 semanas)

Grupo B = 40 pacientes:Conduta expectante

Effectiveness of nifedipine and deflazacort inmanagement of distal ureter stones

Urology 2000:56(4),579-582

Effectiveness of nifedipine and deflazacort inmanagement of distal ureter stones

Urology 2000:56(4),579-582

Deflazacort = Calcort 30 mg

Nifedipina SR = Adalat Oros 30 mg

Effectiveness of nifedipine and deflazacort inmanagement of distal ureter stones

Urology 2000:56(4),579-582

Effectiveness of nifedipine and deflazacort inmanagement of distal ureter stones

Urology 2000:56(4),579-582

Eliminação vs Tempo

0

20

40

60

80

100

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28

tempo (dias)

% E

lim

ina

çã

o

GRUPO A

GRUPO B

Eliminação vs Tempo

0

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1 4 7 10 13 16 19 22 25 28

tempo (dias)

% E

lim

ina

çã

o

GRUPO A

GRUPO B

79%79%

35%35%

Grupo 1: controle (n = 28)

Grupo 2: Tansulosin 0,4mg/dia (n = 29)

Grupo 3: Terazocin 5mg/dia (n = 28)

Grupo 4: Doxazocin 4mg/dia (n = 29)

Grupo 1: controle (n = 28)

Grupo 2: Tansulosin 0,4mg/dia (n = 29)

Grupo 3: Terazocin 5mg/dia (n = 28)

Grupo 4: Doxazocin 4mg/dia (n = 29)

The comparison and efficacy of 3 different1-adrenergic blockers for distal ureteral stones

J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005

Grupo 1: controle = 15/28 (53,57%)

Grupo 2: Tansulosin = 23/29 (79,31%)

Grupo 3: Terazocin = 22/28 (78,57%)

Grupo 4: Doxazocin = 22/29 (75,86%)

Grupo 1: controle = 15/28 (53,57%)

Grupo 2: Tansulosin = 23/29 (79,31%)

Grupo 3: Terazocin = 22/28 (78,57%)

Grupo 4: Doxazocin = 22/29 (75,86%)

RESULTADOS: Eliminação espontâneaRESULTADOS: Eliminação espontânea

The comparison and efficacy of 3 different1-adrenergic blockers for distal ureteral stones

J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005

Evolução após intervenção clínica

• Internação Ausência de melhora do quadro doloroso

ou suspeita de condição clinica de risco.

• Alta Melhora do quadro doloroso sem suspeita

de condição clinica de risco. Qual probabilidade de eliminação espontânea? Qual orientação da dieta? Qual a orientação clínica e medicamentosa?

• Tamanho do cálculo (mm) % eliminado em 1 ano

• 1 100• 2 93• 3 86• 4 78• 5 55• 6 35• 7 25• 8 12• >/=9 0

Probabilidade de Eliminação espontânea

Obstrução do ureter por mais de 3 a 4 semanas pode trazer danos ao funcionamento renal.

Probabilidade de Eliminação espontânea

Nunca ultrapassar oito semanas de espera porque há risco de 20% de estenose ureteral no local da impactação do cálculo.

Probabilidade de Eliminação espontânea

Orientação Dieta: aumentar a ingestão líquida. Evitar diurese < 1.100 ml/d Oferecer água e sucos cítricos

Limonada Contém 5 x mais ácido cítrico que a laranja.

Dose: 5,9g de ácido cítrico / aprox. 1/2 copo de

suco de limão puro diluída em 2 litros de

água e tomada durante o dia.

Após 6 dias os níveis de citrato urinário subiram de 142mg/dia, para 346mg/dia

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

HOMENS MULHERES

CONTROL

LITIASE

71

134

30

65

Volumeurinário

(ml)

(p<0,0001

Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium

Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study. Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

Com litíase ingeriram menos água

Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic CalciumNephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic CalciumNephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5

RECORRÊNCIA menor

2o cálculo ( % )

RECORRÊNCIA menor

2o cálculo ( % )

Follow-up (anos)Follow-up (anos)

n = 99n = 99

n = 100n = 100

p < 0,008p < 0,008 TRATADOS TRATADOS

CONTROLESCONTROLESRECORRÊNCIA

maior 2o cálculo ( % )

RECORRÊNCIA maior

2o cálculo ( % )

Orientação Dieta – A ingestão de cálcio deve ser normal

cálcio absorção oxalato perda óssea

hiperoxalúria hipercalciúria secundária

nefrolitíase

Consumo normal/dia

800-1.000 mg/dia

Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones in Idiopathic Hypercalciuria.Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones in Idiopathic Hypercalciuria.

Borghi L:NEJM.346(2):77-84,2002Borghi L:NEJM.346(2):77-84,2002

Alterações no Risco de Formação de CálculosInduzidas por Bebidas Isoladas. J Nephrology 2000; 13(suppl.3):S65-S70

45.289 homens - 81.093 mulheres

H MVinho 240ml/d - 39 - 59Cerveja “ - 21 - 12Chá “ - 14 - 8Café “ - 10 - 10Leite Integr “ - 13 - 10Suco Laranja “ - 6 0Coca-Cola “ + 6Suco Maçã “ + 35 - 33Suco Toranja “ + 37 + 44Suco Tomate “ + 41 + 28

sódio

reabsorção tubular de cálcio

calciúria

Consumo normal/dia100-150 mEq/dia6g/dia

Orientação Dieta – A ingestão baixa de sódio

metionina, cistina proteína animal

acidose metabólica

cálcio + hidrogênio

calciúria+hipocitratúria+uricosúria

Consumo normal/dia

0,8-1,2 g/Kg/dia

Dieta – A ingestão de proteína animal deve ser baixa

Orientação dieta- Ingestão baixa de proteína animalMaior consumo de proteína maior excreção de cálcio, ácido úrico e

diminuição de citrato.

Tratamento específico

• Foge do objetivo desta aula a discussão do tratamento definitivo dos pacientes.

• Noções gerais

Tratamento cirúrgico

• Dor persistente, recidivante e refratária.

• Infecção – risco de urossepe.

• Ausência de progressão de cálculos ureterais maiores que 5 mm.

• Obstrução bilateral ou em rim único.

• Obstrução persistente e presença de infecção concomitante = cirurgia emergência.

Tratamento - descompressãoDuplo J

Tratamento - descompressãoNefrostomia

Tratamento cirúrgico Nefrolitotripsia extracorpôrea

Leco em cálculo ureteralLeco em cálculo ureteral 85% sucesso85% sucesso

Leco - Contra-indicações:

Gravidez

Coagulopatia grave

HAS não controlada

Obstrução urinária distal ao cálculo

Medicação anticoagulante

Infecção urinária não é contra-indicação absoluta,

porém o ideal é a instituição de tto apropriado

prévio.

Contra-indicações relativas: aneurismas de aorta

abdominal, presença de marca passo e

obesidade.

Tratamento cirúrgico Nefrolitotripsia extracorpôrea

Tratamento cirúrgico Endourologia

Ureterorrenoscopia Colocação de duplo J

Nefrolitotomia percutâneaNefrolitotomia percutânea

Tratamento cirúrgico Ureterorrenoscopia

Ureterolitripsia transureteralUreterolitripsia transureteral97% sucesso97% sucesso

(abaixo vasos ilíacos)(abaixo vasos ilíacos)

Tratamento cirúrgico Ureterorrenoscopia

Tatamento cirúrgicoTatamento cirúrgicoNefrolitotomia percutâneaNefrolitotomia percutânea

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoNefrolitotomia percutâneaNefrolitotomia percutânea

Tratamento cirúrgico

Conduta sugerida no cálculo ureteral pelo Tipo, Localização e condição do cálculo

Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas

menos 3% dos casos

• Pielolitotomia

• Pielolitotomia ampliada

• Nefrolitotomia anatrófica

• Nefrectomia parcial

• Nefrectomia– Grandes cálculos coraliformes unilaterais, com

perda da função renal e/ou componente infeccioso grave.

• Cirurgia: já foi o único tratamento disponível de litíase. Indicações atuais incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões que não podem ser tratados eficientemente por NLPC; necessidade de nefrectomia parcial concomitante à retirada do cálculo; nefrectomia para rins sem função.

Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Pielolitotomia Pielolitotomia ampliada

Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Nefrolitotomia anatrófica Nefrectomia parcial

Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Ureterolitotomia

Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Caso clínico• G.R.V., 49 anos, feminina, branca,peso de 70Kg,

dois dias atrás dor repentina, em cólica, de forte intensidade em flanco e fossa ilíaca E, sem irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos indiferente a alterações de posição. Alivio discreto com uso de tylenol® 750mg.

Novo episodio doloroso desde 1,5 horas, acompanhada de tenesmo vesical, polaciúria e hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura e calafrio.

• Antecedentes pessoais: Tem Gota. • Punho-percussão lombar positiva à E. Temperatura medida no PS 36,7.

Internar ou não ? Internar.

Dieta ou jejum?

JejumQual medicação imediata para dor?

Buscopam 20mg........................................1ampola (1 ml)Soro glicosado 5%................................... 9 mlEV aplicar agora lentamente.

Em seguida instalar Soro glicosado 5%...................................250 mlBuscopam 20mg.......................................1 ampola Profenid 100 mg......................................1 ampolaPlasil 10mg..............................................1 ampolaNovalgina 500 mg....................................1 ampolaEV em 1 hora

Soro glicosado 5%...................................1000 mlNacl 20%......................................................10 mlKcl 15%.........................................................10 mlBuscopam composto..............................2 ampolaPlasil..................................................... .1 ampola EV 8/8 horas

Qual medicação de manutenção para dor?

Profenid 100 mg................................1 ampola(12/12 horas)

Após 4 horas de internação persiste com dor comoprescrever?

Dolantina 100 mg................................1 ampola (2 ml)Água destilada.....................................8 ml.EV 1 a 2 ml lentamente de 1/1 hora.

Melhora da dor após dolantina porem persiste com vômitos como prescrever?

Zofran 8 mg...........................................1 ampolaEV agora.

Quais exames de imagem e laboratoriais a serem pedidos?

Rim Esquerdo

O sistema coletor está dilatado até 1/3 médio do ureter. A espessura do parênquima está conservada. Não visualizado cálculo no ureter. Suspeita de extravasamento peri-renal.

USG

Enfermagem avisa que chegaram resultados de exames laboratoriais.

• Exames • - Hemograma: sp.• - Creatinina: 1,26 mg/dL (0,6 a 1,1) • - Uréia: 37 mg/dL (13 a 43)• - Potássio: 4,5 mEq/L (3,5 a 5,3)• - Sódio: 143 mEq/L (136-145)• - Glicose: 95 mg/dL (70-99)• - Ácido úrico 7,6 (Mulheres: 1,5 a 6,0 mg / ml)• - Urina I:Qualitativo: densidade: 1002 (1005 a 1040)

cor: amarelo-clara pH: 5 (4,5-8,5)

proteínas, glicose, hemoglobina: zero sedimentoscopia: 20.000 hemácias

7.000 leucócitos• URC no terceiro dia de internação negativa

Como a paciente persistia no segundo dia internação com cólica discreta qual exame solicitar?

UGE cálculo de 7 mm em ureter terminal esquerdo com ureterohidronefrose

Quais as possíveis condutas ?

• Expectante

• LECO

• Ureterolitotripsia endoscópica

• Colocação de duplo J

• Ureterolitotomia aberta

• Ureterolitotomia laparoscópica

condutas possíveis

Conduta expectante.Qual probabilidade de eliminar cálculo de 7 mm no

ureter terminal?

• Tamanho do cálculo (mm)% eliminado em 1 ano

• 1 100• 2 93• 3 86• 4 78• 5 55• 6 35• 7 25• 8 12• >/=9 0

Paciente fez opção por LECO

Como orientar após LECO a probabilidade de eliminação espontânea?

• Se o cálculo fraturar em fragmentos menores

Como orientar após LECO a dieta?

• Evitar diurese < 1.100 ml/d.• Oferecer água e limonada.• Diminuir sal da comida.• Para Gota (ácido úrico alto) = 7,6. Dieta restrita em purinas (pobre em carnes, grãos e

álcool).

Alcalinização da urina (ph entre 6,5 e 7,0)– Bicarbonato de sódio 650mg, 3 – 4x/dia

– Citrato de potássio 2-6gr, 2-3x/dia

Diminuir a excreção de ácido úrico urinário (dieta)

• Hiperuricemia– Alopurinol 300-600mg/dia

Receita

Buscopam composto........................................40 CPS.Tomar 1 cp de 6/6 horas.

Voltarem retard.................................................20 CPS.Tomar 1 cp VO de 12/12 horas.

Secorex............................................................10 CPS.Tomar 1 cp VO 1x por dia.

Adalat Oros (30 MG)........................................10 CPS.Tomar 1 cp VO 1x por dia.

Como orientar após LECO a receita?

Qual a conduta?

Aguardou 1 semana, pois esperava saída espontânea do cálculo. Transcorrido esse período persistia com cólica. Teve dois picos de febre de 38 e 38,5 e procurou urologista.

Evolução após LECO

Repetir RX simples

Repetir exames laboratoriais

• Hemograma Hematócrito 32 e Hemoglobina 10,7 18.000 leucocitos Desvio a esquerda• Creatinina 1,4• Urina 180.000 leucócitos bactérias ++• Urocultura em andamento

Estes exames são suficientes para tomar conduta?

Rim Esquerdo

O sistema coletor está dilatado até 1/3 médio do ureter. A espessura do parênquima está conservada. Não visualizado cálculo no ureter. Suspeita de extravasamento peri-renal.

USG

Lembrar do resultado da USG

Realizado TC

Sinal do haloO sinal do halo se caracteriza por espessamento parietal do ureter, visto como

densidade de partes moles, circular, ao redor de um cálculo ureteral

Cálculo fica impactado na junção ureterovesical produz importante edema local. A pressão no interior do sistema calicinal é reduzida pelo extravasamento de urina nível do fórnix calicinal.

Extravasamento de contraste pós cólica renal

Qual a conduta clínica ?

Qual conduta cirúrgica?

• Manter medicamentos analgésico, antitérmico, antiinflamatório, bicarbonato e alopurinol.

• Antibioticoterapia

Cefpime 2 g (Maxcef) EV de 8/8 horas

Conduta clínica

Colocado duplo J

Conduta cirúrgica

Após colocação do duplo J persistiu com dor lombar e febre por 3 dias.

Qual conduta?

Drenagem percutânea da coleção líquida

Drenou 150 ml de material amarelo citrino cuja cultura foi + para E.coli. Não apresentou mais febre a dor melhorou, exames laboratoriais normais após 7 dias.

Qual a conduta ?Realizado ureterorrenolitotripsia endoscópica e mantido duplo J por mais 10 dias, com cura da paciente.