Post on 30-Jun-2020
Como as terapias de primeira linha no linfoma folicular se
comparam?
DANIELLE LEÃO
HEMATOLOGISTA E PESQUISADORA CLÍNICA
SINTOMA – 14MAR2020
DECLARAÇÃO DE CONFLITOS- DANIELLE LEÃO
Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão
Honorários para esta palestra NENHUM
Empregador BENEFICÊNCIA PORTUGUESA/SP
Investimento em ações Não
Patrocínio de PesquisaClínica
GSK, Janssen, Millenium Takeda, Boehringer, ABBVIE,
Daichii Sankyo, BMS, Sanofi; IDMC, Astra-Zeneca, Viracta
Patentes & Royalties Nenhum
PalestranteJanssen, Novartis, Takeda, AMGEN, Roche, Libbs, BMS, Celgene
Membro de Advisory BoardJanssen, Novartis, AMGEM, Roche, BMS, ABBVIE, Libbs, Celgene, Eurofarma
Outros Nenhum
LINFOMA FOLICULAR TRATAMENTO DE 1ª. LINHA
DANIELLE LEÃOSP - 2018
- A classificação de LNH vai mudar- Você terá pacientes com LF recaído
PROBABILIDADE DE SOBREVIDA DE PACIENTES \COM LINFOMA FOLICULAR ATRAVÉS DAS DÉCADAS
Blood 122:981, 2013
L. folicular: Duração da respostadiminui a cada recaída
Johnson PWM, et al. J Clin Oncol 1995; 13:1470–147.
LINFOMA FOLICULAR
•2º linfoma mais comum após LDGCB
•25-30% dos LNH
•Mediana idade: 65 anos
•> Mulheres
• Indolente, incurável
•80-90% Estadio avançado ao diagnóstico (MO+: 70%)(LDGCB 30%)
•90% t(14;18): Hiper-expressão BCL2 (+ locus IgH)
Dreyling Ann Onc, 2011
AVALIAÇÃO DO LINFOMA FOLICULAR
• 1A) CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA (C/ IMUNOHISTOQ.)
• 2) GRAU HISTOLÓGICO (1/2, 3A, 4A)
• 3) ESTADIAMENTO CLÍNICO (LUGANO)
• 4) CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA – FLIPI / FLIPI-2
• 5) CLASSIFICAÇÃO POR MASSA TUMORAL (TUMOR BURDEN-
GELF-BNLI) → Necessidade de tratamento Freedman, Am J Hematol 2015 e 2018
Gribben & La Casce, 2006Dreyling Ann Onc, 2011
Feuerlein Leuk Lymph 2009
OMS, 2008
Grau I
Grau II
Grau IIIb
LINFOMA FOLICULARLF –
GRAUSESTADIAMENTO
HISTOLÓGICO
Grau I 0-5 centroblasto por campo*(CGA)
Grau II 6-15 centroblastos por campo*
Grau III > 15 centroblastos por campo*
Grau IIIa Centrócitos presentes
Grau IIIb Centroblastos sem centrócitos
Grau IIIa
Adapt. Kritharis et al. Non-Hodgkin Lymphoma (BOOK), 2015 pp 197-226
DEFINIÇÃO DE CARGA TUMORAL ELEVADA -LF
Original GELF
ModifiedGELF
(PRIMA)
BNLI GLSG East GermanStudy Group
ECOG (modified
GELF)
Adapt. Kritharis et
al. Non-Hodgkin Lymphoma(BOOK), 2015 pp 197-226
PACIENTE COM SOMENTE UM DESTES: ALTA
CARGA TUMORAL
(HIGH TUMOR BURDEN)
Critérios ECOG/GELF modif. de grande massa tumoral
- Massa com diâmetro ≥ 7cm (nodal ou extranodal)
- > 3 sítios nodais com diâmetro >3 cm
- Sintomas B
- Esplenomegalia (Baço > 6cm RCE ou ≥ 16cm na TC)
- Ascite ou derrame pleural significativos
- Compressão ou comprometimento de órgãos
GELF: Group pour Létude d Lymphome Folliculaire
Kahl BS. Clin Lymph Myel 2006; 6(5):423Solal-Celigny et al. JCO 1998;16:2332
Critérios ECOG/GELF modif. de grande massa tumoral
• EXAMES:
- Citopenias por comprometimento medular
(Hb<10g/dL, Neutr:<1500/mm3 ou plaquetas< 100.000/mm3 )
- Leucemização (fase circulante) (>5.000/mm3)
GELF: Group pour Létude d Lymphome Folliculaire
Kahl BS. Clin Lymph Myel 2006; 6(5):423Solal-Celigny et al. JCO 1998;16:2332
Critérios BNLIde grande massa tumoral
• ENVOLVIMENTO DE MEDULA ÓSSEA!!
(BRITTISH )
SOMENTE TRATAR SE TIVER INDICAÇÃOALTA CARGA TUMORAL
• Ardeshna et al, Lancet Onc 2003
• N= 309
• Estadio avançado
• Baixa carga tumoral
• Mediana de seguimento 16 anos: Sobrev. Global
idêntica
EM 10 ANOS QUASE 20%NÃO PRECISARAM TRATAR
LINFOMA FOLICULAR
ESTADIO CLÍNICO, CARGA TUMORAL E
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA
ESTADIO PRECOCE I/II
PEQUENA CARGA TUMORAL
RADIO-TERAPIA RITUXIMA
BE 4X
WATCH & WAIT
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
ESTADIO AVANÇADO III/IV
PEQUENA CARGA TUMORAL
WATCH & WAIT
RITUXIMABE
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
MANUTENÇÃO R OU G(≥RP) Freedman, Am J Hemat 2018
Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA
ESTADIO PRECOCE I/II
PEQUENA CARGA TUMORAL
RADIO-TERAPIA RITUXIMA
BE 4X
WATCH & WAIT
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
ESTADIO AVANÇADO
II-X, III/IV
PEQUENA CARGA TUMORAL
WATCH & WAIT
RITUXIMABE
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)
Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA
ESTADIO PRECOCE I/II
PEQUENA CARGA TUMORAL
RADIO-TERAPIA RITUXIMA
BE 4X
WATCH & WAIT
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
ESTADIO AVANÇADO
II-X, III/IV
PEQUENA CARGA TUMORAL
WATCH & WAIT
RITUXIMABE
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)
Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA
ESTADIO PRECOCE I/II
PEQUENA CARGA TUMORAL
RADIO-TERAPIA RITUXIMA
BE 4X
WATCH & WAIT
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
ESTADIO AVANÇADO III/IV
PEQUENA CARGA TUMORAL
WATCH & WAIT
RITUXIMABE
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)
Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
Raros pacientes (<10%. SG: 25 anos)
LF- ESTADIO PRECOCE (I/II)PEQUENA CARGA TUMORAL
•RxT 24 Gy, campo envolvido
• 20 anos (SEER: 6.000 pacientes; 1973-2004 - Pugh, Cancer 2010):
• Somente 34% fazem Rxt → vida real
• > SLD → 20 anos: Rxt (63%) x W&W (51%)
• Com Rxt: SG 10 anos: 60-80%, mediana SG 19 anos. SLP 10a: 44%
• Radio-sensível. Cura?????
• Ev. adversos
• S/ benefício Rxt + Qt Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016;, Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016
LF- ESTADIO PRECOCE (I/II)PEQUENA CARGA TUMORAL 1a linha
RITUXIMAB MONOTERAPIA (1x semana 4 doses)
ESTUDO PROSPECTIVO : Estudo RESORT
• R/Manut 2a x R/R retratamento
• Similares: Tempo para falha de tratamento, transf. Histológ e SG
• Braço da manutenção: 4,5X + doses de R
MAS > tempo para QT (3anos: 84% x 95% manut)
Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016;, Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016
RESORT TRIAL
J Clin Oncol 32:3096, 2014
LF- ESTADIO PRECOCE (I/II)PEQUENA CARGA TUMORAL
•WATCH AND WAIT (OBSERVAÇÃO)
•Após 7 anos: 63% sem tratamento (Advani, JCO 2004)
•Mediana sobrevida 19 anos (= Rxt) .
Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016;, Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016
LF- ESTADIO PRECOCE (I/II)PEQUENA CARGA TUMORAL
•WATCH AND WAIT (OBSERVAÇÃO)
•Após 7 anos: 63% sem tratamento (Advani, JCO 2004)
•Mediana sobrevida 19 anos (= Rxt) .
Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016;, Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016
LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA
ESTADIO PRECOCE I/II
PEQUENA CARGA TUMORAL
RADIO-TERAPIA RITUXIMA
BE 4X
WATCH & WAIT
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
ESTADIO AVANÇADO III/IV
PEQUENA CARGA TUMORAL
WATCH & WAIT
RITUXIMABE
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)
Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
LF- DÇ AVANÇADA (II-X, III/IV )PEQUENA CARGA TUMORAL
•Sem tratamento padrão. Sem cura.
•Regressão espontânea- 10 a 20%
•Abordagem: sem protocolo:
•Considerar: fatores de risco clínicos, sintomas e opção
do paciente. Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 ; Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016,
Armitage, Blood 2016; Freedman, Am J Hemat 2015, Ardeshna, Lancet Oncol 2014 (fase 3); Kahl, JCO 2014
Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016 , Solal-Céligni, JCO 2012
LF- DÇ AVANÇADA (II-X, III/IV )PEQUENA CARGA TUMORAL
• Watch & wait (consultar a cada 3-4 meses)
•Rituximab monoterapia (1x sem. p/ 4 semanas)
•RG 70%, SLP 3a: 82% x 36%,m SLP 23,5 m
•QOL maior, SG similar
Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 ; Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016, Armitage, Blood 2016; Freedman, Am J Hemat 2015,
Ardeshna, Lancet Oncol 2014 (fase 3); Kahl, JCO 2014 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016 , Solal-Céligni, JCO 2012
LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA
ESTADIO PRECOCE I/II
PEQUENA CARGA TUMORAL
RADIO-TERAPIA RITUXIMA
BE 4X
WATCH & WAIT
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
MANUTENÇÃO R OU G (≥RP)
ESTADIO AVANÇADO III/IV
PEQUENA CARGA TUMORAL
WATCH & WAIT
RITUXIMABE
GRANDE CARGA TUMORAL
R-QT
G-QT
MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)
Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO – LF 1a LINHAAVANÇADO COM ALTA CARGA TUMORAL
SIMPLES??
MUITAS QUESTÕES A DISCUTIR!!
ANTI-CD20 + QT → ≥ RP : MANUTENÇÃO COM ANTI-CD20?
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO – LF 1a LINHAAVANÇADO COM ALTA CARGA TUMORAL
QUESTÕES A DISCUTIR:
•1) ESCOLHA DO ANTI-CD20 – RITUXIMABE OU OBINUTUZUMABE
•2) ESCOLHA DA QT - BENDA, CHOP, CVP
•3) USO DE MANUTENÇÃO: SIM/NÃO, ESQUEMA
ANTI-CD20 + QT → ≥ RP : MANUTENÇÃO COM ANTI-CD20
QUAL ANTI-CD20??
TERAPIAS Anti-CD20 MELHORARAM O RESULTADO NOS LINFOMAS FOLICULARES 1A LINHA
• G, obinutuzumab; R, rituximab
1. Hiddemann W, et al. Blood 2005; 2. Marcus R, et al. Blood 2005; 3. Salles G, et al. Lancet 2011;4. Marcus R, et al. N Engl J Med 2017; 5. Casulo C, et al. Best Pract Res Clin Haematol 2018
Illustrative purposes only
GLSG’001
M390212
Time
Imp
rovi
ng
pat
ien
t o
utc
om
es
Anti-CD20 optimisation
R-chemo
Chemo
R-chemo
GALLIUM4
G-chemo + G-maintenanceR-chemo + R-maintenance
PRIMA3
20–30% of patients still experience early progression5
What’s next?
2005 2011 2017 2019
Early progression
OBINUTUZUMABE AUMENTOU A TAXA DE RC POR PET EM 19% VS RITUXIMABE
CR – resposta completa; CRI - comitê de revisão independente; PET - tomografia por emissão de pósitrons.
Taxa de resposta completa (PET) avaliada pelo CRI
71,40%
59,70%
100
80
60
40
20
0%
PA
CIE
NTE
SGAZYVA®
(obinutuzumabe)
+ quimio(n=297)
MabThera®(rituximabe)
+ quimio (n=298)
Adaptado de Marcus et al., 2017
ESTUDO GALLIUM: G-QT/MANUT G x R-QT/MANUT RCURVA DE SOBREVIDA LIVRE DE PROGRESSÃO
SG - sobrevida global; POD24 - Progressão de doença em 24 meses após diagnóstico
HR = 0,7395% CI, 0,54-0,9;
p= 0,0046
Seguimento médiode 34,5 mesesrituximabe)
(obinutuzumabe)
SOB
REV
IDA
LIV
RE
DE
PR
OG
RES
SÃO
100%
80%
60%
40%
20%
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
TEMPO (MESES)
81%
88%
Adaptado de Marcus et al., 2017
TEMPO PARA PRÓXIMO TRATAMENTO G- 76,7% X R- 84,2%(IC 95% G 73-80%; R-81-87%
67%
78%
SOBREVIDA GLOBAL
obinutuzumabe) + quimio
(rituximabe) + quimio
HR = 0,7595% CI, 0,49-1,17;p=0,21
Follow up medianode 57,3 meses
1,0
0,8
0,2
0
0 48 54 606 423630241812PR
OB
AB
ILID
AD
E D
E SO
BR
EVID
A G
LOB
AL
MESES
Mediana ainda não alcançada
Sobrevida Global
Adaptado de Marcus et al., 2017
TEMPO PARA O PRÓXIMO TRATAMENTO
Tempo até o Próximo Tratamento Anti-linfoma
OBINUTUZUMABE Primeira linha
RITUXIMABEPrimeira linha
Segunda linha de tratamento
Segunda linha de tratamento
HR=0,68 (95% CI, 0,51-0,91; p=0,0094)
reduziu em
32%a chance de necessitar de um próximo tratamento vsrituximabe10
Follow up mediano de 34,5 meses
Adaptado de Marcus et al., 2017
PERFIL DE SEGURANÇA
EA - evento adverso.
99,7%
75,5%
4,0%
47,2%
16,5%
98,0%
68,5%
3,5%
41,2%
14,7%
100
80
60
40
20
0
% P
AC
IEN
TES
EA(TODOS OS GRAUS)
GRAUS 3-5 EA GRAU 5 EA(TODOS OS GRAUS)
EA SÉRIO EA LEVANDO À DESCONTINUAÇÃODO TRATAMENTO
(obinutuzumabe) + quimio (n=595)
(rituximabe) + quimio (n=595)
Adaptado de Marcus et al., 2017
RECAÍDA PRECOCE (POD24 – 13 estudos clínicos
• 20% PACIENTES (APÓS R-CHOP) REFRATÁRIOS
• SG 5 anos – 50% rec. precoce x 90% tardia
• REC. PRECOCE E ÓBITO: R-CHOP: HR 6,44 /R-CVP: 3,66
• MANUTENÇÃO NÃO ALTEROU ESTA %
• Validado para R-CVP, RFM e agora G-QT
5.453 pacientes13 est. clínicos
POD24
S/POD24
P<0,0001
Lymphocare - Casulo et al. J Clin Onc 2015Pooled analysis - Casulo et al. Blood 2017
Validação do POD24 para o GALLIUM LF 1ª LINHA(G-QT/Manut G x R-QT/1a linha)
SEYMOUR et al, Haem 2019
Sem POD24
COM POD24
AVALIAÇÕES PROGNÓSTICAS
• FLEX, Follicular Lymphoma Evaluation Index; FLIPI, Follicular
1. Solal-Celigny P, et al. Blood 2004; 2. Federico M, et al. J Clin Oncol 2009;3. Pastore A, et al. Lancet Oncol 2015; 4. Jurinovic V, et al. Blood 2016; 5. Bachy E, et al. Blood 2018;6. Huet S, et al. Lancet Oncol 2018; 7. Mir F, et al. ASH 2018; Poster P-2872
New prognostic tools are needed to accurately predict which patients will experience early progression1
Prognostic tools in development to identify patients with high-risk FL
PRIMA-PI5
POD24-PI4
2016
FLIPI1 m7-FLIPI3
FLIPI-22
FLEX7
23-gene6
2004 2009 2015 2018 20182018
FLEX is a novel prognostic model developed using data from GALLIUM
• β2M, β2-microglobulin; CVP, cyclophosphamide, vincristine, prednisone; ECOG PS, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; FLEX, Follicular Lymphoma Evaluation Index; FLIPI, Follicular Lymphoma International Prognostic Index; LDH, lactate dehydrogenase; NK, natural killer; PD, progression of disease; PRIMA-PI, PRIMA Prognostic Index Mir F, et al. ASH 2018; Poster P-2872
In GALLIUM, FLEX more accurately discriminated which patients were likely to have poor PFS and OS than FLIPI, FLIPI-2 or PRIMA-PI, and identified patients at high risk of early progression
Intergroup (low risk – high risk) difference in 3-year OS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
O
S (
%)
Chemotherapy (CVP)
11 factors to predict PFS, OS and early
PD
Sex
Sum of the products of lesion diameters
Histology grade
Extranodal sites
ECOG PS
Monoclonal antibody (rituximab)
Haemoglobin
β2M
NK cell count
LDH
FLEX FLIPI FLIPI-2 PRIMA-PI
8.4
5.2 4.75.4
Validação do POD24 para o GALLIUM LF 1ª LINHA(G-QT/Manut G x R-QT/1a linha)
SEYMOUR et al, Haem 2019
Sem POD24
COM POD24
(OBINUTUZUMABE) REDUZ O RISCO DO POD24 EM 46%3
Risco de Evento POD24 por Braço de Tratamento
GAZYVA® (obinutuzumabe) + quimio
Rituximabe + quimio
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 1,0 1,5 2,00,5
TAX
AS
DE
INC
IDÊN
CIA
CU
MU
LATI
VA
PA
RA
PO
D2
4
ANOS
*POD24 :Progressão da Doença em 24 meses após diagnóstico.
GAZYVA® (OBINUTUZUMABE)
+ quimio (N=601)
MabThera® (rituximabe)
+ quimio (N=601)REDUÇÃO DE RISCO RELATIVO
Eventos POD24*, % 10,1% 17,4% HR 0,54 (46,0%)
(95% CI) (7,8 - 12,7) (14,4 - 20,6) (25,0 - 61,1)
REDUÇÃO DO POD24: OBINU/QT x RITUX/QT
QUAL QUIMIOTERAPIA ASSOCIAR AO ANTI-CD20?
OBINUTUZUMABE: MELHORA PFS COM TODAS AS QTs no GALLIUM
(não comparável ENTRE as QTs)
• *GALLIUM was not randomised for chemotherapy and was not designed or powered to compare differences between chemotherapy regimens or G- and R-chemo within chemo groups; †INV-assessed PFS: HR, 0.63, 95% CI: 0.46–0.88; ‡INV-assessed PFS: HR, 0.72, 95% CI: 0.48–1.10; §INV-assessed PFS: HR, 0.79, 95% CI: 0.42–1.47Benda, bendamustine; CHOP, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone; CVP, cyclophosphamide, vincristine, prednisone; G, obinutuzumab; R, rituximab
Hiddemann W, et al. J Clin Oncol 2018
Reduction in risk of progression or death with G- vs R-chemo by chemotherapy partner*
37% redução
G- vs R-Benda
28% redução
G- vs R-CHOP
21% redução §
G- vs R-CVP
ANTI-CD20 + BENDAMUSTINA
PRÓS NEUTRO CONTRAS
RG > ELEVADA SG SIMILAR A CHOP E CVP>% NEO SECUNDÁRIAS
(CA pele não melanoma)*(Não no Estudo STiL)
SLP > ELEVADA D1 E D2, MAS 4/4 SEMANAS **MAIS INFECÇÕES
MAIOR TTPNÃO EVITA TRANSFORMAÇÃO
PARA ALTO GRAU
UM POUCO MENOS NEUTROPENIA**
SEM ALOPÉCIA
QUALY + X R-CHOP
(STiL) Rummel et al. Lancet 2013;381(9873):1203e10*(BRIGHT) Flinn et al. Blood 2014 May 8;123(19):2944e52.
*(GALLIUM) Marcus et al. Blood. 2016;128(22):6Umakanthan et al. Best Pract Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
ANTI-CD20 + CHOP PRÓS NEUTRO CONTRAS
< % NEO SECUNDÁRIAS(CA pele não melanoma)
SG SIMILAR A BENDA E CVP
DOSE MÁX ALCANÇADA EM 1 LINHA
P/ DÇ INCURÁVEL
MENOS INFECÇÕES QUE BENDA D1, MAS 3/3 SEM. TTP < BENDASLP < BENDARG < BENDA
SLP > QUE CVP (27% MENOR RISCO PROGRESSÃO)
(mas < BENDA)
NÃO EVITA TRANSFORMAÇÃO PARA ALTO GRAU
> TX ÓBITOSNÃO RELACIONADOS AO
LINFOMA QUE CVP43% < NECESSIDADE DE 2º. TTO
QUE CVP EM 8 ANOSQUALY < R-BENDA
ALOPÉCIA(STiL) Rummel et al. Lancet 2013;381(9873):1203e10
(BRIGHT) Flinn et al. Blood 2014 May 8;123(19):2944e52.(FOLL05) Federico et al J Clin Oncol 2018, 37(7):689
(GALLIUM) Marcus et al. Blood. 2016;128(22):6Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
ANTI-CD20 + CVP PRÓS NEUTRO CONTRAS
< % NEO SECUND. (BENDA E CHOP (CA pele)
SG SIMILAR A BENDA E CVP
SLP < CHOP e BENDA
MENOS INFECÇÕES QUE BENDA E CHOP
D1, MAS 3/3 SEM. RG < BENDA
SLP > QUE CVP mas < BENDA
NÃO EVITA TRANSFORMAÇÃO PARA ALTO GRAU
TTP < BENDA
MENOS NEUTROPENIA43% > NECESSIDADE DE 2º. TTO QUE CHOP EM 8 ANOS
SEM TOXICIDADE CARDÍACA 8 CICLOS E NÃO 6 PASSÍVEL DE
SEM ALOPÉCIA< TX ÓBITOS
NÃO RELACIONADOS AO LINFOMA QUE CHOP
(STiL) Rummel et al. Lancet 2013;381(9873):1203e10(BRIGHT) Flinn et al. Blood 2014 May 8;123(19):2944e52.
(FOLL05) Federico et al J Clin Oncol 2018, 37(7):689(GALLIUM) Marcus et al. Blood. 2016;128(22):6
Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30
MANUTENÇÃO
PRIMA Trial – 10-yr follow-up
ASH 2017 abstr 486
PRIMA Trial – 10-yr follow-up
ASH 2017 abstr 486
ANÁLISE Ad Hoc BRIGHT
ASH 2017 abstr 484
Duration of Response in FL*: BR
BR-Maintenance R vs BR-No Maintenance R
HR (95% CI) = 0.50 (0.26-0.95), P = 0.0298
*FL patients with CR or PR. Flinn et al.J Clin Oncol 2019; 37: 984-991
ANÁLISE Ad Hoc BRIGHT
ASH 2017 abstr 484
BR-Maintenance R vs BR-No Maintenance R
HR (95% CI) = 0.39 (0.15-1.06), P = 0.0565
Overall Survival in FL*: BR
*FL patients with CR or PR. Flinn et al.J Clin Oncol 2019; 37: 984-991
TERAPIA DE MANUTENÇÃO
▪ MELHOR SLP APÓS R-CHOP E R-CVP → ESTUDO FASE 3
▪ IIMELHOR SLP APÓS R-BENDA → ESTUDO NÃO
RANDOMIZADO
▪ INFORMAÇÕES COM RITUXIMABE E OBINUTUZUMABE
▪ MELHORA DO CONTROLE DA DOENÇA
▪ AUMENTO DO TEMPO ATÉ O PRÓXIMO TRATAMENTO
MAINTAIN study - hypogammaglobulinemia
ASH 2017 abstr 483
0
100
200
300
400
500
600
0 12 24 36 48 60 72 84
Cells / µ
l
Time (months)
CD4
5
6
7
8
9
10
0 12 24 36 48 60 72 84
g /
l
Time (months)
IgG
2 yrs. R
4 yrs. R
CD4 and IgG
126
253
326
405
7,8
7,2
498
498
563
8,6
6,6
7,1
5,4
6,8
End of induction End of 2 yrs R End of 4 yrs R
MANUTENÇÃO 2 X 4 ANOSMANUTENÇÃO 2/2M X 3/3M – SEM ESTUDOS RANDOMIZADOS!!
MAINTAIN study
ASH 2017 abstr 483
AVALIAÇÃO AO FINAL DO TRATAMENTO
IMPORTÂNCIA DO PET-CT AO FIM DA INDUÇÃO
• ANÁLISE AGRUPADA –Rituximabe/QT para LF 1ª linha:
• (PRIMA, FOLL05 e PET-Folliculaire)
• PET-CT feitos entre 62-79 dias (med. 69d) após última dose de QT
PET NEG (DEAUVILLE 1-3)
PET + (DEAUVILLE 4-5)
APÓS INDUÇÃO 83% 17%
PFS 4 anos 63% 23%. (mPFS 17 meses)
SG 4 anos 97% 87%
Trotman et al. Lancet Haem. 2014 Oct;1(1):e17-27(HR 6,7 – P<0,0001)
IMPORTÂNCIA DO PET-CT AO FIM DA INDUÇÃO
Trotman et al. Lancet Haem. 2014 Oct;1(1):e17-27