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Curso de Pós-Graduação “Fisiopatologia em Clínica Médica”
Orientador: Prof.Dr. José Roberto Fioretto
- Nível Mestrado -
Curso de Pós-Graduação “Fisiopatologia em Clínica Médica”
Orientador: Prof.Dr. José Roberto Fioretto
- Nível Mestrado -
Marcos Aurélio de MoraesMarcos Aurélio de Moraes
Comparação entre Ventilação Mandatória Intermitente e
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada com Pressão
de Suporte em Pacientes Pediátricos
Comparação entre Ventilação Mandatória Intermitente e
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada com Pressão
de Suporte em Pacientes Pediátricos
0
10
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88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4
Ano
Po
rcen
tag
em
Ano
VPM x Tempo
UTI Pediátrica/FMB
Modos Convencionais de VPMModos Convencionais de VPM
Ventilação Mecânica Controlada
Ventilação Mecânica Assistida
Ventilação Mecânica Assistida-Controlada
Ventilação Mecânica Controlada
Ventilação Mecânica Assistida
Ventilação Mecânica Assistida-Controlada
Ventilação Mandatória Intermitente
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
Ventilação com Pressão de Suporte
Pressão Aérea Positiva Contínua
Ventilação Mandatória Intermitente
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
Ventilação com Pressão de Suporte
Pressão Aérea Positiva Contínua
Ciclada a tempo e limitada a pressão com fluxo constante
Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente
Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos
Dificuldades
“Briga” Barotrauma
Não responde à alterações clínicas do paciente
Ciclada a tempo e limitada a pressão com fluxo constante
Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente
Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos
Dificuldades
“Briga” Barotrauma
Não responde à alterações clínicas do paciente
Ventilação Mandatória IntermitenteVentilação Mandatória Intermitente
Tobin MJ & Sasson CSH 1994
Respirações mecânicas podem ocorrer
Intervalos de tempo predeterminado – IMV Tradicional
Em resposta ao esforço do paciente – IMV Sincronizado
Respirações mecânicas podem ocorrer
Intervalos de tempo predeterminado – IMV Tradicional
Em resposta ao esforço do paciente – IMV Sincronizado
Ventilação Mandatória IntermitenteVentilação Mandatória Intermitente
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizadacom Pressão de Suporte
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizadacom Pressão de Suporte
Respirações mecânicas intercaladas com as espontâneas
Esforços sentidos enquanto janela de tempo aberta
respiração assistida
Se ventilador não detectar o esforço em tempo predeterminado
respiração mandatória
Esforço com janela fechada respiração espontânea
Pressão de suporte ajuda de pressão na respiração espontânea
Respirações mecânicas intercaladas com as espontâneas
Esforços sentidos enquanto janela de tempo aberta
respiração assistida
Se ventilador não detectar o esforço em tempo predeterminado
respiração mandatória
Esforço com janela fechada respiração espontânea
Pressão de suporte ajuda de pressão na respiração espontânea
Matsumoto T e Almeida NM 2004
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizadacom Pressão de Suporte
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizadacom Pressão de Suporte
Dificuldades
Aparelho não sentir o esforço do paciente
Auto-ciclagem
Tempo longo de resposta do aparelho
Dificuldades
Aparelho não sentir o esforço do paciente
Auto-ciclagem
Tempo longo de resposta do aparelho
Matsumoto T e Almeida NM 2004
Tejeda M et al. Chest 1997;111:322-25.
SIMV x A/C em RN
Pressão de Suporte x A/C em crianças
Mrozec JD. Pediatr Pulmonol 2000;29:11-18.
Bernstein G. J Pediatrics 1996;128:453-463
SIMV x IMV em RN
Cleary JP et al J Pediatr 1995;126:407-11.
Literatura
A SIMV/PS diminui:
Tempo de Ventilação Mecânica
Tempo de desmame
Tempo de internação dos pacientes
A SIMV/PS diminui:
Tempo de Ventilação Mecânica
Tempo de desmame
Tempo de internação dos pacientes
HipóteseHipótese
Comparar os modos IMV e SIMV / PS quanto aos
tempos de utilização da VM, desmame e de
internação dos pacientes.
Avaliar as complicações de cada modo ventilatório.
Comparar os modos IMV e SIMV / PS quanto aos
tempos de utilização da VM, desmame e de
internação dos pacientes.
Avaliar as complicações de cada modo ventilatório.
ObjetivosObjetivos
- Critério de exclusão
IRA grave – SDRA com PaO2/FiO2 < 200; IO > 15
Traqueostomizados
Pacientes transferidos para outro serviço
- Critério de exclusão
IRA grave – SDRA com PaO2/FiO2 < 200; IO > 15
Traqueostomizados
Pacientes transferidos para outro serviço
Pacientes e MétodosPacientes e Métodos
- Critério de inclusão
Crianças de 28 dias a 4 anos de idade internadas na
UTIP - HC da Unesp - Botucatu, que necessitaram de
ventilação mecânica por mais de 48 horas.
- Critério de inclusão
Crianças de 28 dias a 4 anos de idade internadas na
UTIP - HC da Unesp - Botucatu, que necessitaram de
ventilação mecânica por mais de 48 horas.
Pacientes e MétodosPacientes e Métodos
Formação dos grupos
Divisão aleatória dos pacientes por meio de sorteio
Sorteio no momento da instituição da VM
Divisão aleatória dos pacientes por meio de sorteio
Sorteio no momento da instituição da VM
Grupo IMV n = 35
Grupo SIMV/PS n = 35
Pacientes e MétodosPacientes e Métodos
Ventiladores ciclados a tempo e limitados a pressão
Ventiladores Sechrist, USA e Inter 3 – Intermed, Brasil
VC máximo = 8 mL/Kg
Pip máxima = 35 cmH2O
FiO2 e Peep SaO2 entre 90% - 95%
FR, Ti, Texp, relação I:E PaCO2 = 35 – 45 mmHg
I M V
Pacientes e MétodosPacientes e Métodos
Ventiladores pressométricos com possibilidade de disparo
Ventiladores Inter 5 – Intermed, Brasil
Pressão de Suporte VC = 10 a 12mL/Kg
S I M V / PS
Pacientes e MétodosPacientes e Métodos
Igual para os dois grupos
FIO2 ≤ 40% e PIP ≤ 25 cm de H2O FR = 10 e PEEP
= 4 cm de H2O
Extubação FR = 10, PIP ≤ 18, PEEP = 4, FIO2 ≤
40% (12 horas)
Desmame
Pacientes e MétodosPacientes e Métodos
Idade, sexo, diagnóstico 1ário
Escore PRISM e risco de morte
Idade, sexo, diagnóstico 1ário
Escore PRISM e risco de morte
Variáveis de Comparação – GIMV e GSIMV/PS Variáveis de Comparação – GIMV e GSIMV/PS
Ao diagnósticoAo diagnóstico
Pip e Rel. PaO2/FiO2
TVM, TI e TD
PaCO2
Barotrauma
Pip e Rel. PaO2/FiO2
TVM, TI e TD
PaCO2
Barotrauma
Durante a evoluçãoDurante a evolução
Distribuição dos pacientes quanto aos motivos de exclusão nos dois grupos
0
5
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15
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Motivo
Nú
mer
o d
e P
acie
nte
s
SIMV/PS
IMV
IMV
71%
17%
6% 6%
SIMV/PS
60%14%
11%
6%
3% 6%
IRA
Choque
Neuro
POI
Cardio
Outros
Distribuição dos pacientes quanto aos diagnósticos à internaçãoDistribuição dos pacientes quanto aos diagnósticos à internação
Idade
0
2
4
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SIMV/PS IMV
Med
ian
a
SIMV/PSIMV
0
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3
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8
9
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Méd
ia
Distribuição do escore PRISM nos gruposDistribuição do escore PRISM nos grupos
P > 0,05
Comparação entre os Grupos IMV e SIMV/PSComparação entre os Grupos IMV e SIMV/PS
p = 0,553p = 0,5534 (4 – 6,75)4 (4 – 6,75)5 (4 – 9,75)5 (4 – 9,75)Tempo de VentilaçãoTempo de Ventilação
1 (1 - 2)1 (1 - 2)2 (1 - 2)2 (1 - 2)Tempo de DesmameTempo de Desmame
p = 0,597p = 0,5976 (5 - 7)6 (5 - 7)7 (5 -12)7 (5 -12)Tempo de InternaçãoTempo de Internação
22
13
22
13
12
23
12
23
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
p = 0,805p = 0,8059 (3,8 – 18,3)9 (3,8 – 18,3)11,8 (4- 13,5)11,8 (4- 13,5)Idade em mesesIdade em meses
Nível Descritivo
Nível Descritivo
GSIMV/PS(n=35)
GSIMV/PS(n=35)
GIMV(n=35)GIMV(n=35)VariávelVariável
Testes estatísticos: Teste de Mann-WhitneyTestes estatísticos: Teste de Mann-Whitney
SexoSexo
p = 0,418p = 0,418
Extubações
Desconforto Respiratório Alto
Desconforto Respiratório Alto
Motivo
22Insucesso
SIMV/PSIMV
O modo SIMV/PS não é superior ao modo IMV quanto aos tempos de ventilação mecânica, desmame e de internação dos pacientes
O modo SIMV/PS não é superior ao modo IMV quanto aos tempos de ventilação mecânica, desmame e de internação dos pacientes
Conclusão Conclusão
Variável GIMV
(n=35)
GSIMV/PS
(n=35)
Nível
Descritivo
Idade
1-12m 20 19
12-24m 8 13
24-48m 7 3
Média 11,8 (4- 13,5) 9 (3,8 – 18,3) p = 0,805
Sexo
Masculino 21 12
Feminino 14 23
Comparação Entre os Grupos IMV e SIMV/PSComparação Entre os Grupos IMV e SIMV/PS
IRA GIMV
(n=35)
GSIMV/PS
(n=35)
Pneumonia 24 19
Outros 1 2
Choque
Hipovolêmico 3 1
Séptico 2 3
Cardiogênico 1 1
Neurológico 2 4
Pós-Operatório 2 2
Cardiológicos 0 1
Outros 0 2
Doenças Crônicas 12 7
Diagnósticos da InternaçãoDiagnósticos da Internação
Motivos de exclusãoMotivos de exclusão
GIMV(51) GSIMV/OS(44)
Óbito<48hs 19 8
Óbito>48hs 1 9
VM<48hs 21 16
SARA 6 6
TRANSF 3
TRAQUEO 4 2
Faixas Etárias
0
5
10
15
20
25
1-12 12-24 24-48
Idade (meses)
Núm
ero
de P
acie
ntes
SIMV/PS
IMV
Gênero
0
5
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15
20
25
M F
Gênero
Núm
ero
de P
acie
ntes
SIMV/PS
IMV
0
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2
3
4
5
6
7
8
9
10
TVM TD T Inter
Mé
dia
(d
ias)
SIMV/PS
IMV
0
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3
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5
6
7
8
9
10
TVM TD T Inter
Me
dia
na
(d
ias)
SIMV/PS
IMV
Estágios da Ventilação Mecânica
Aguda: Estabilização inicial do paciente
Sub-Aguda: Adequada ventilação e oxigenaçãoSuporte para as disfunções orgânicas
Desmame: Transição da ventilação mecânica para a espontânea
McWilliams, 1987.
Estágios da Ventilação Mecânica
Aguda: Estabilização inicial do paciente
Sub-Aguda: Adequada ventilação e oxigenaçãoSuporte para as disfunções orgânicas
Desmame: Transição da ventilação mecânica para a espontânea
McWilliams, 1987.
Tempo de Ventilação Mecânica
Tempo de internação
Aumenta infecção hospitalar
Aumento de mortalidade
Aumento de custos
Dasta et al., 2005; Chalon et al., 1999.
Tempo de Desmame
IMV, Pressão de Suporte, Tubo – T
Vários protocolos (parâmetros clínicos, gasométricos e ventilatórios)
Não há comprovação da diminuição do tempo de desmame.
Randolph et al., 2002