CRM OCEANAIR – FASE 3

PRODUZIDO POR:

Nossos objetivos

“Oferecer ao grupo um espaço para

experiências, vivências e reflexões que

promovam uma mudança de atitude em favor

da utilização das ferramentas que serão aqui

apresentadas em benefício da segurança e

preservação da vida.”

(First Flight)

Briefing de emergência

Desafio

Precisamos de 4 voluntários;

O desafio desse grupo é manter TODOS os balões

no ar;

Não vale amarrar os balões.

Pergunta...

Porquê não houve iniciativa de ajudar a resolver o

problema por parte do restante do grupo?

Alguns podem ter pensado algo similar a isso...

“Eu não faço parte dessa equipe”.

“Será que eu devo ajudar”?

“Esse trabalho é impossível”!

“Eles estão perdidos...”

“Ainda bem que não é comigo...”

“Ih...olha só....rs”.

Comportamento Seguro....

Do que se trata?

Você se considera, em seu ambiente profissional, uma

pessoa segura?

Quase....

Quando que o comportamento

seguro de uma empresa (ou a

falta dele) se manifesta de

forma mais clara?

Pergunta...

Comportamento...

O comportamento de

uma pessoa é o

resultado final de uma

série de fatores,

incluindo:

Exigências profissionais

Cultura Profissional

Clima de trabalho

Cultura Pessoal

O que é , em seu conceito, uma

situação de alto risco?

Mais uma pergunta......

Quase, mas quase mesmo...

Atitude

Em geral acostumamo-nos com pequenas brechas de segurança que abrimos mão todos os dias.

Essas pequenas tolerâncias nos processos, abrindo mão desnecessariamente de margens de segurança, lentamente vão se incorporando à organização de forma a fazer parte da cultura da empresa.

Nível de Conforto

Essa é a fase de maior risco para as corporações, pois perdemos a capacidade de percebermos o risco...

Em outras palavras... Acostumamo-nos com o perigo.

Cargueiro russo na Austrália

O “Srs Segurança...”

Insistem na execução dos procedimentos previstos;

Levam a filosofia de segurança para sua vida pessoal;

Muitas vezes são vistos como os “chatos da turma”;

Possuem em geral um rendimento a curto prazo inferior dos demais por seguir as normas de segurança.

Compromisso da equipe.Compromisso da equipe.

A equipe deve enfatizar o comportamento seguro de todos mais do que a tarefa.

Os líderes e os liderados devem participar do processo decisório em uma comunicação bilateral.

Esforce-se para ser visto como alguém que tem confiança implícita nas pessoas que está interessado, principalmente, em facilitar a consecução dos objetivos de todos.

Esforce-se para motivar, encorajar e apoiar o comportamento seguro.

Os limites estão ficando menores

Pesquisa 75% das ameaças internas ocorrem na fase de

pré-embarque; Caso um erro de pré-embarque não seja

percebido à tempo, uma vez detectado pela tripulação em vôo possui menos da metade da chance de ser efetivamente resolvido.

Coffee Break

Demorô hein?

Orquestra coorporativa

Cadeia de eventos

Causas múltiplas e seqüenciais que podem levar a um acidente.

Fatores ambientai

s

Fatores Gerenciai

s

Tripulação

Manutenção

Embarque de carga

Comunicação

Acidente

Rede de segurança

Se a corrente de eventos for quebrada, o acidente não ocorre.

Você

Práticas Informais

Atitudes ou regras não escritas que são aceitas pelo grupo de trabalho.

Tipos de práticas informais

Positivas:

Tem um efeito geral

positivo para a

organização.

Ex: Criar algum

elemento para te

lembrar de desfazer o

“crossfeed” .

Negativas:

Tem um efeito

danoso na

organização e um

potencial grande

para causar erros.

Ex: Check-list feito de

memória

Práticas Informais Negativas

São em geral “atalhos” para os procedimentos

estabelecidos que o grupo de profissionais

encoraja ou simplesmente tolera;

Existe, dentro destas, as camadas “Práticas

Fatais”.

“Práticas Fatais”

São normas que podem afetar a segurança das

operações;

As práticas informais negativas podem se

transformar em “fatais” quando o grupo de

mecânicos falha em perceber o perigo latente

naquele ato ou prática aceita.

Boeing 737 PP -VPC17 Jun 97

1996 ft

158 kt

600ft

130 kt

NDB PP

Atuação do “Flap Load Relief “a 158 Kt

Boeing 737 PP –VPC 17 Jun 97

Cmte com CCF vencido há 10 anos e o DO sabia Permitiu o co-piloto realizar a manobra de pouso em

instrução “informal” Além de operar a aeronave, o próprio co-piloto

realizava o “papo-rádio” A aeronave entrou na final não estabilizada e o co-

piloto fez menção de arremeter, sendo impedido Enquanto a aeronave flutuava o co-piloto tentou

arremeter novamente, quando o Cmte assumiu para realizar o pouso.

Era o mais antigo e, considerado por seus pares, o mais experiente da ponte aérea

É essencial para a segurança do vôo interromper a SFJ Fonte: CENIPA

Proposta de exercício

Identifiquem quais as práticas informais

presentes na Oceanair;

Quais delas são positivas (eficientes) e quais

negativas (ineficientes);

As negativas podem se tornar fatais?

Coffee Break

Já é o

almoço?

Proposta de exercício

Reúnam-se em grupos e determinem quais os

atributos exigidos dos líderes atualmente.

Liderança

Mais do que um gestor de pessoas, as

empresas querem alguém que dê resultados,

conheça bastante o cliente e o mercado, fale a

língua do acionista - e ainda esteja de bem

com a vida;

Que tal? Fácil?

É exigido do líder de hoje que saiba responder a cinco perguntas:

1. Quais são os produtos e serviços que entrego e

para quem?

2. Como estabeleço relações de identidade com

meus clientes?

3. Quais resultados dou?

4. Sou um exemplo e uma referência na gestão de

pessoas (não apenas na minha equipe)?

5. Qual o meu ponto de equilíbrio, sou dono da

minha agenda?Valério Macucci,Ibmec, 2007

Evolução do líder corporativo

Acreditava-se que alguns profissionais nasciam com o dom de liderar. Características: ambição, integridade, autoconfiança e profundo conhecimento técnico.

Líderes voltados para resultados e/ou pessoas. Nasce o Grid Gerencial que classifica as pessoas em eixos (produção x pessoas).

O líder situacional surge porque traz resultados num cenário específico, desenvolvendo pessoas.

O líder traz resultados, constrói relação com clientes e mercado, fala a língua do acionista, é exemplo na gestão de pessoas (subordinados, chefes, pares e colegas de outras áreas). E é líder de si mesmo.

Líder de si mesmo

“O líder tem que gerenciar a si próprio;

conhecer suas forças e colocá-las em benefício

dos bons propósitos”.

A liderança começa não quando você

estabelece regras para os outros, mas quando

traça regras muito exigentes para si próprio.

Liderança

As empresas buscam alguém que saiba exatamente o que quer. E isso é ser líder de si mesmo. É preciso saber equilibrar bem vida profissional e pessoal e encarar o trabalho como um prazer, não um fardo.

Tem que conhecer a si e ao seu trabalho.

"Não adianta ser um ótimo articulador de pessoas se não trouxer resultados. E não adianta trazer resultados se não conhecer bem o negócio todo“.

(Magui Lins de Castro, Southmark)

Estudo de Caso

Vamos analisar o caso a seguir e procurar

identificar os indutores de erro mais

preponderantes nesse episódio.

Air Transat - Lajes (Açores) - 24/08/2001

Air Transat - Lajes (Açores) - 24/08/2001

Lages, Açores

Fluid Line

Vamos almoçar?

Vem véio...Pode vir......bundão

Fluxo da aviação no mundo...

Cultura Organizacional

Aspectos organizacionais:

A insistência na utilização de peças em não

conformidade com o SB do fabricante;

Pressão de tempo para liberar a aeronave;

Indisponibilidade de sistemas automatizados

para checagem o SB.

Cultura Organizacional

Aspectos pessoais:

Complacência com a situação;

Sensação de “risco calculado” na aplicação de

um procedimento inadequado;

Afastamento da doutrina de utilização do

manual em favorecimento de um

procedimento adotado pela comunidade de

mecânicos local.

Coffee Break

Demorô hein?

Atividade

Olhe a figura que você vai receber e diga a que imagem esse fragmento se remete,

Diga a primeira coisa que vem à cabeça ao ver a imagem.

Cultura de Segurança

“A cultura de segurança faz parte da cultura

organizacional e determina comportamentos

aceitáveis e inaceitáveis, se tornando um

mandato que afeta as atitudes individual,

profissional e organizacional

(Helmreich e Merrit, 1998)”.

Atitude inaceitável ...

Ergonomia

Questões fisiológica

s

Fatores organizacio

naisCRM Erro

Humano

Um estudo com uma visão ampla dos

fatores que afetam o ser humano nos

ajuda a compreender a interação

desses elementos.

O que é afinal fator humano?

Defining Human Factors

O Fator Humano trata de indivíduos em suas vidas pessoais e situações de trabalho; trata da interação com máquinas, procedimentos e o ambiente que os envolve, e também com o relacionamento com outras pessoas (SHELL).

O Fator Humano está concentrado em otimizar essas relações entre pessoas e as atividades por elas desempenhadas na aplicação sistemática de ciências humanas integradas com a engenharia de sistemas automatizados.

Professor Edwards

58

Falha de uma ação planejada em atinjir os

objetivos desejados.

Prof. James Reason

Um erro é…

Erro

Slips EnganoLapso Violação

Erro de atenção

Erro de memória

Ato deliberado

Erro de procedimento

Taxonomia do Erro

Source : James Reason

60

“Erro Humano”

Taxonomia do Erro

Erro

Intencional

Não Intencional

Lapsos EnganosViolação

Baseado em regras

Baseado em regras

Rotineira

Baseado em compet~enci

as

Baseado na falta de

conhecimento

Situacional

Otimizadora

Excepcional

Coffee Break

Demorô hein?

Conferência “ Crew Management “

Dubai, 2 e 3 de Dezembro de 2008 realizada pela revista Flight em associação com Emirates Airlines

Ameaças ao contexto

Fatores contribuintes

Fedex 1478

Ao redor de 05:37 LT do dia 26 de Julho de 2002. uma aeronave Boeing 727-200F operada pela Fedex colidiu com árvores na aproximação final para a pista 09 do aeroporto Regional de Tallahassee (FL).

O NTSB determinou que dentro dos fatores contribuintes estava a fadiga da tripulação, a incapacidade de monitorar a aproximação e a deficiência de identificação de cores do co-piloto.

Fedex 1478

0212 LT

CVR

05:19 (FO): “Do you want to land on runway 09?05:19 (CP): “Yeah , maybe, it will result o longer taxiway to

the ramp”.05:24 (CP): “I don´t know, do you want to try for niner?”05:24 (CP): “ We are pointed on the right direction. I don´t

know, like you said ... Kind of a long taxi back ... I always thought you were sopposed to land with thw prevailing wind ... At na uncontrolled airport”.

Fedex 1478

Às 05:30 o comandante declara estar numa base longa pela esquerda da pista 09. FO declara: “ OK I tkink I see de runway now”.

Meteorologia

“Current Talahassee reporting one hundred

scattared, one eith thousandd scattared, visibility

niner, wind one two zero at five, temperature and

dew point at two two” .

CVR

05:28 (FE): “We ever decide if we´re going nine or twenty seven?”

05:32 (FO): “I hope I´m looking to the right spot here.”05:34 (CP): “I gess the lighs came on. If not I´ll click them again

here ... When we get a litlle closer.”05:36 (CO): “Sorry about that i was linned up on that paper mill

or something”.05:36 (CP): “Thats all right.No problem.”

Fadiga

Um relatório da FSF aponta que durante o período da meia noite até 0600h e especialmente entre 0300h e 0500h existe uma probabilidade grande de erros das equipes pela perda de consciência situacional pelo efeito da fadiga.

Um efeito comum observado nos acidentes relacionados à fadiga da tripulação é a tendência em continuar uma aproximação a despeito das evidências indicarem a necessidade de uma aerremetida

FSF – Accident prevention – Fevereiro de 2005

Efeito “Black Hole”

Às 05:36:49 o FO declara “Vou ter que ficar um pouco acima da rampa ou vou perder o fim da pista”. O FDR registra a potência sendo aumentada de 1.17 EPR para 1.20 EPR e a razão caindo de 1400 fpm para 90 fpm.

Mesmo assim parece ter passado desapercebido à tripulação que estava abaixo de uma rampa ideal de pouso.

Vôo noturno

O baixa intensidade de luz indicam que as células foto sensíves da sua retina vão ter que realizar um trabalho dobrado.

Infelizmente essas células só permitem diferenciar o preto, o branco e tonalidades de cinza.

A maioria da percepção humana de distância é baseada no diferencial de tamanho dos objetos e na variação de tonalidades de cor.

Facilmente confundimos nuvens com montanhas, ou luzes próximas ao horizonte com estrelas.

Ilusões

Essas retas estão paralelas?

Qual o retângulo maior?

Qual a reta maior?

Fatores Orgânicos que Afetam a Percepção

O nosso aparato sensorial é

eminentemente orgânico e é afetado

diretamente por tudo o que afeta nosso

corpo

EX: cansaço, limitações físicas, fadiga,

etc.

Ilusões óticas e fenômenos visuais

Aproximação

Os engenheiros da Boeing Dr. Conrad L. Kraft and Dr. Charles L. Elworth, conduziram um estudo especialmente desenvolvido para aproximações visuais em simulador com pilotos sêniors da Boeing.

O ângulo normal de 3º é mantido a partir de um alvo (aiming zone) colocado pelo piloto na pista.

Enquanto o ponto mantêm-se estacionário no campo de visão , o ângulo de aproximação mudou constantemente.

Ilusão

Aparentemente, o ângulo de visão do piloto não muda, mas na realidade a aeronave está realizando uma trajetória curva aproximando-se perigosamente do terreno.

A ausência de referências para que o cérebro “desenhe” um plano abaixo da aeronave, comum em aproximações pelo litoral, em ilhas ou locais ermos, contribuindo para esse efeito.

Outras ilusões.

Compensação de curva devido a

desequilíbrio do ouvido interno

Gaveyard Spiral “Head Up Illusion”

Ilusão autocinéticaIlusão de vôo invertido

Voltando ao nosso caso...

A resposta da tripulação não foi suficientemente agressiva ao que o PAPI mostrava (“all reds”).

Flight Vew – Fedex 1478

Fim do vôo...

Fedex 1478

Nenhum dos tripulantes faleceu no local, deixando a aeronave com sérios ferimentos.

O relatório aponta que houve falalha da tripulação em monitorar o vôo e sua progressão.

A fadiga foi considerada fator contribuinte para esse caso.

A FEDEX inseriu aulas sobre o efeito “Black Hole” nas tripulações em seu programa de treinamento

A FEDEX reforçou o incentivo às aproximações IFR , mesmo em condições VMC (embora essa já fosse uma política da companhia).