Profª Esp. Marília Cavalcante Fundamentos Práticos para o Cuidado de Enfermagem

DENF - UNICENTRO

2012 1

Integridade da Pele e

Cuidados de Feridas

Tópicos

2

Anatomia e Funções da Pele

Classificação das Feridas

Cicatrização: fases, mecanismos, fatores que

interferem

Úlceras de pressão: patogênese, fatores de risco

e estágios

Relevância do tema

3

Uma das principais responsabilidades da

enfermeira é:

Monitorar a integridade da pele e

Planejar, implementar e avaliar intervenções para

mantê-la

O conhecimento da cicatrização normal da pele

ajuda na identificação de condições que

requerem a intervenção de enfermagem.

Pele

4

Maior órgão do corpo

15% do peso corporal

Barreira protetora

Órgão sensorial (dor,

temperatura, toque)

Sintetiza vitamina D

Termorregulação

Imagem corporal

Anatomia da Pele

5

FERIDA

É uma interrupção da integridade e da função dos

tecidos no corpo (BAHARESANI, 2004).

6

Classificação das Feridas

7

Etiologia (doença associada)

Mecanismo da lesão (traumática, cirúrgica, patológica)

Morfologia (localização, número, dimensão e profundidade)

Grau de contaminação (limpa, contaminada ou infectada)

Fase cicatricial (inflamatória, proliferativa e maturação)

Característica do exsudato (aspecto, coloração e odor)

Classificação das Feridas

8

Características do leito da ferida (necrótico, fibrinoso, granulação e epitelização)

Cultura da secreção (agente etiológico)

Evolução da ferida (aguda ou crônica)

Tipo de cicatrização (primeira, segunda ou terceira intenção)

Segundo a cor (vermelho, amarela e preta)

Classificação das Feridas

9

MECANISMO DA LESÃO

Contusas Incisas

Classificação das Feridas

10

MECANISMO DA LESÃO

Laceradas Perfurantes

Classificação das feridas

Descrição Causas Implicações para

cicatrização

AGUDO

Ferida que progride através

de um processo reparativo

ordenado e oportuno, que

resulta na restauração

sustentada da integridade

anatômica e funcional

Trauma

Incisão Cirúrgica

As feridas usualmente são

fáceis de serem limpas e

reparadas.

As bordas da ferida são

limpas e intactas

CRÔNICO

Ferida que não progride

através de um processo

ordenado e oportuno para

promover a integridade

anatômica e funcional

Comprometimento vascular

Inflamação crônica ou

insultos repetitivos ao tecido

A exposição contínua ao

insulto impede a cicatrização

da ferida

Classificação das Feridas

12

Categoria

Cirúrgica

Determinantes da Categoria Risco de

infecção (%)

LIMPA Ferida feita assepticamente (cirurgia)

Não entrada nas vias digestivas, respiratórias

e GU

1 a 3

LIMPA-

CONTAMINADA

Incisão cirúrgica nas vias respiratórias,

digestivas ou GU

3 a 7

Classificação das Feridas

13

Categoria

Cirúrgica

Determinantes da Categoria Risco de

infecção (%)

CONTAMINADA Feridas traumáticas abertas apresentadas

recentemente

Grande extravasamento a partir do trato GI

Ruptura importante na técnica asséptica

Entrada no trato GU ou biliar, quando a urina

ou bile está infectada

7 a 16

SUJA ou

INFECTADA

Ferida traumática com reparação tardia,

tecido desvitalizado, corpos estranhos ou

contaminação fecal

Inflamação aguda e drenagem purulenta

encontradas durante o procedimento

16 a 29

Classificação quanto ao grau de

contaminação

14

LIMPA CONTAMINADA

INFECTADA

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Segundo a Cor:

Vermelha: indica tecido de granulação

saudável e limpo.

Quando uma ferida começa a

cicatrizar, cobre seu leito uma camada

de tecido de granulação róseo-pálido,

que posteriormente torna-se vermelho-

vivo.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Segundo a Cor:

Amarelo: indica a presença de

exsudato ou secreção e a necessidade

de limpeza da ferida.

O exsudato pode ser amarelo-claro,

amarelo-cremoso, amarelo-

esverdeado ou bege.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Segundo a Cor:

Preta: indica a presença de necrose.

O tecido necrótico torna mais lenta a

cicatrização e proporciona um local

para proliferação de microrganismos.

FASES DE CICATRIZAÇÃO DA

FERIDA

• Inflamatória

• Proliferativa

• Maturação

21

Fase Inflamatória

22

Inicia-se logo após a ocorrência da lesão.

Começa com coagulação inicial importante, que protege o leito da ferida de contaminação, e, logo em seguida a vasodilatação, que dá início ao processo inflamatório, podendo ocasionar calor, rubor e edema local.

Os monócitos e neutrófilos são as primeiras células inflamatórias a chegar ao local da ferida com a função de desbridar a superfície e fagocitar corpos estranhos.

Essa fase dura cerca de três dias.

Fase Proliferativa

23

Caracterizada pelo aparecimento do tecido de granulação. Inicia-se com a formação de

novos vasos sanguíneos essenciais para manter o ambiente de cicatrização da ferida.

Ocorre também a síntese de colágeno, responsável pela sustentação e pela força tênsil do tecido adjacente.

As células epiteliais começam a migrar das bordas para o leito da ferida, diminuindo sua extensão.

Esta fase inicia-se por volta do terceiro dia de lesão e dura aproximadamente duas à três semanas.

Características do Tecido de

Granulação

SADIO DOENTE

24

Vermelho vivo

Brilhante

Não sangra

facilmente ou muito

pouco

Vermelho escuro

Sem brilho ou

ressecado

Sangra com

abundância

Fase de Maturação

25

Inicia-se após à terceira semana e caracteriza-se

pelo aumento da resistência do tecido, porém,

sem aumentar a produção de colágeno, apenas

remodelando-o.

A ferida passa por um processo de contração que

reduz a quantidade e o tamanho da cicatriz.

Mecanismos de Cicatrização das feridas

Descrição Causas Implicações para

cicatrização

PRIMEIRA INTENÇÃO

Ferida que é fechada

Incisão cirúrgica

Ferida que é suturada ou

grampeada

A cicatrização ocorre por

epitelização; cicatriza

rapidamente com mínima

formação de tecido cicatricial

SEGUNDA INTENÇÃO

As bordas da ferida não estão

aproximadas

Úlcera de pressão

Feridas cirúrgicas que têm

perda de tecido

A ferida cicatriza através da

formação de tecido de

granulação, contração da

ferida e epitelização

TERCEIRA INTENÇÃO

A ferida é deixada aberta por

vários dias, e em seguida as

bordas da ferida são

aproximadas

Feridas que são

contaminadas e requerem

observação para sinais de

inflamação

O fechamento da ferida é

retardado até que o risco de

infecção seja resolvido

27

Fatores que interferem na cicatrização

28

FATORES LOCAIS:

técnica cirúrgica

uso de medicação tópica

formação de hematomas

ressecamento durante a cicatrização

Infecção

reação a um corpo estranho

Infecção

29

Efeitos sobre a cicatrização da ferida: Prolonga a fase inflamatória

Retarda a síntese de colágeno

Impede a epitelização

Aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias

Sinais e sintomas: Presença de pus

Alterações no odor, volume ou aspecto da drenagem da ferida

Vermelhidão no tecido circunjacente

Sensibilidade e dor no local da ferida

Febre

Elevada contagem de leucócitos

Fatores que interferem na cicatrização

30

FATORES SISTÊMICOS

Doenças pré-existentes (tais como diabetes, alterações no sistema circulatório e nos

fatores de coagulação, aterosclerose, sepse, entre outras)

Idade avançada

Estado nutricional

Uso de drogas sistêmicas

Papel de nutrientes na cicatrização

de feridas

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Nutriente Papel na Cicatrização

Calorias Combustível para a energia celular

“proteção de proteínas”

Proteínas Fibroplastia, angiogênese, formação de colágeno e

remodelação de feridas, função imunológica

Vitamina C Síntese de colágeno, integridade da parede capilar, função

de fibroblastos, função imunológica, antioxidante

Vitamina A Epitelização, fechamento de feridas, resposta inflamatória,

angiogênese, formação de colágeno

Pode reverter os efeitos de esteroides sobre a pele e a

cicatrização retardada

Zinco Formação de colágeno, síntese de proteínas, membrana

plasmática e defesas do hospedeiro

Líquidos Um ambiente líquido é essencial para toda a função celular

Alterações na pele durante o

envelhecimento

32

Elasticidade reduzida, colágeno diminuído e

adelgaçamento da musculatura e tecidos

subjacentes

Co-morbidades e polifarmácia

Adesão entre a camadas da pele mais aplainada Remoção de esparadrapo

Resposta inflamatória reduzida

Pouco tecido subcutâneo sobre proeminências

ósseas

Ingesta nutricional reduzida

ÚLCERAS DE PRESSÃO

33

ÚLCERAS DE PRESSÃO

34

Usualmente sobre proeminência do corpo, como

resultado da pressão ou da pressão em

combinação com fricção e/ou atrito.

A incidência de úlceras de pressão em uma

unidade de saúde é um importante indicador

da qualidade dos cuidados.

Usualmente se desenvolvem dentro das

primeiras 2 semanas de hospitalização.

35

Patogênese das Úlceras de Pressão

36

Intensidade da Pressão

Hiperemia

Duração da Pressão

Oclui o fluxo sanguíneo e os nutrientes

Tolerância do tecido

Atrito, fricção e umidade

Desnutrição, envelhecimento e baixa pressão

sanguínea

Classificação das úlceras de pressão

37

Classificação das úlceras de pressão

38

39

Fatores de risco para o desenvolvimento

de úlceras de pressão

40

Percepção sensorial prejudicada (dor e pressão)

Mobilidade prejudicada

Alteração no nível de consciência

Atrito

Fricção

Umidade (drenagem de feridas, sudorese excessiva e incontinência

fecal ou urinária)

Prevenção de Úlceras de Pressão

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Fator de Risco Intervenções de Enfermagem

Percepção sensorial

diminuída

• Avaliar os pontos de pressão para sinais de

hiperemia

• Proporcionar superfície de redistribuição de pressão

Umidade • Avaliar a necessidade de tratamento de

incontinência

• Após cada episódio de incontinência, limpar a área

e proteger com pomada

Fricção e atrito • Reposicionar o paciente (atenção para a técnica

correta)

• Posicionar o paciente a uma volta lateral de 30

graus e limitar a elevação da cabeceira do leito a 30

graus

Atividade/mobilidade

diminuída

Desnutrição

• Realizar mudança de decúbito

• Proporcionar uma adequada ingesta nutricional e

de líquidos

Posição lateral em 30 graus, na qual os pontos de pressão são

evitados

42

Referências

43

POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de

enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

SMELTZER, S. C. (Ed.) et al. BRUNNER &

SUDDARTH Tratado de enfermagem médico-

cirúrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2008. v. 1.

NETTINA, S. M. Prática de enfermagem. Rio de

Janeiro: GEN, 2007