o domínio do conteúdo deste capítulo capacitará o estudante a:• Discutir os fatores de risco que contribuem para a formação

de úlceras de pressão.• Descrever o sistema de estagiamento das úlceras de pressão.• Discutir o processo normal de cicatrização de feridas.• Descrever as diferenças da cicatrização de feridas por

primeira e segunda intenção.• Descrever as ~omplicações da cicatrização de feridas.• Explicar os fatores que impedem ou promovem a

cicatrização de feridas.• Descrever as diferenças entre o cuidado de enfermagem de

feridas agudas e crônicas.

• Finalizar uma avaliação para um cliente com danos à

integridade da pele.• Listar os diagnósticos de enfermagem associados à

integridade da pele prejudicada.• Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem para um

cliente com danos à integridade da pele.• Lisrar intervenções de enfermagem apropriadas para um

cliente com integridade da pele prejudicada.• Estabelecer os critérios de avaliação para um cliente com

integridade da pele prejudicada.

_\brasão, p. 1298_\proximadas (bordas da

ferida), p. 1285Branqueamento (Blanching),

p. 1282CoIágeno, p. 1280Contração da ferida, p. 1285Deiscência, p. 1288

esbridamento, p. 1311durecimento, p. 1293itelização, p. 1287cara, p. 1285acuadores de drenagem,p.1329'sceração, p. 1288udato, p. 1285

chamento Assistido a Vácuo

(FAV), p. 1321rid\l, p. 1283rina, p. 1287

Ia, p. 1288rça de cisalhamento, p. 1282'cção, p. 1283

Hematoma, p. 1287Hemorragia, p. 1287Hemostasia, p. 1287Hiperemia reativa anormal,

p.1308Hiperemia reativa normal,

p. 1308Isquemia tecidual, p. 1281Laceração, p. 1298Pele intensamente pigmentada,

p. 1282Primeira intenção, p. 1285Punção, p. 1330Purulento(a), p. 1288, 1299Sanguíneo(a), p. 1299Segunda intenção, p. 1285Seroso(a), p. 1299SerossanguinoIento(a), p. 1299Suturas, p. 1329Tecido de granulação, p. 1284Tecido necrosado, p. 1284Terceira intenção, p. 1285Úlcera de pressão, p. 1281

1279

Apele, o maior órgão do corpo,. constirui 15% do peso corporaltotal de um adulto (Wysocki, 2007). Ela é uma barreira prote­

tora contra organismos causadores de doenças, um órgão sensorialpara dor, temperatura e toque, e sintetiza vitamina D. Lesões à peleimpõem riscos à segurança e deflagram uma complexa resposra decicatrização. Uma das principais responsabilidades da enfermeira émonitorar a integridade da pele e planejar, implementar e avaliar

intervenções para manter a integridade da pele. O conhecimento dacicatrização normal da pele ajuda na identificação de condições querequerem a intervenção de enfermagem.

Base do Conhecimento.científico

Pele

A pele tem duas camadas: a epiderme e a derme (Fig. 48-1). Esrasduas camadas estão separadas por uma membrana basal, situada na

junção dermoepidérmica. A epiderme, ou camada superficial, temvárias camadas ou estratos. O estrato córneo é a delgad~ camada mais

externa da epiderme*. Ela consiste em células achatadas, mortas equeratinizadas. As células se originam da camada epidérmica maisinterna, comumente chamada de camada ou estrato basal. As células

na camada basal se dividem, proliferam e migram .em direção à su­perfície epidérmica. Após as células atingirem o estrato córneo, elas

se achatam e morrem. Este movimento constante··assegura a substi­tuição das células superficiais eliminadas durante a descamaçãonormal. O delgado estrato córneo protege as células e os tecidossubjacentes da desidratação e previne a entrada de certos agentesquímicos. O estrato córneo permite a evaporação de água a partir dapele e a absorção de certos medicamentos tópicos.

A derme, a camada mais interna da pele, proporciona força tên­sil, suporte mecânico e proteção aos músculos, ossos e órgãos subja­centes. De modo diferente da epiderme, ela contém principalmentetecido conjuntivo e poucas células. O colágeno (uma resistenteproteína fibrosa), vasos sanguíneos e nervos estão situados na derme.

*Nota do Tradutor.: O autor refere-se ao estrato c6rneo como uma camada del­

gada. Isso é válido para a maior parte da pele do corpo, que é caracterizada histolo­

gicamente como pele delgada ou pele fina, por ter um número menor de células

por esrraro epidérmico e sofrer relativamente menos atriro. A pele da palma dasmãos e da planra dos pés tem uma espessa camada c6rnea, devido aos atriros mais

intensos dessas regiões, e por isso é histologicamente referida como pele espessa.

Para mais detalhes, consulte livros-texto sobre hisrologia.

Estrato córneo

} Epid"m,

} Derme

Figura 48-1 Camadas da pele. (De Pires M, Muller A: Detec­

tion and management of early tissue pressure indicators: a

pictorial essay, Progressions 3[3]:3, 1991.)

Fibroblastos, os quais são responsáveis pela produção do colágeno.representam o principal tipo celular característico na derme.

A compreensão da estrutura da pele ajuda você a manter a inre­

gridade da pele e promover a cicatrização de feridas. A pele inraprotege o cliente de lesões químicas e mecânicas. Quando a pele·lesada, a epiderme atua de modo a regenerar a superfície da ferida •restaurar a barreira contra organismos invasores, enquanto a d=responde de modo a restaurar a integridade estrutural (colágeno) epropriedades físicas da pele. A idade altera as características dae a torna mais vulnerável a lesões. O Quadro 48-1 fornece um

sumo das alterações na pele durante o envelhecimento.

Úlceras de Pressão

A úlcera de pressão, ferida de pressão, úlcera de decúbito e úlcera de

são termos usados para descrever a integridade prejudicada da

relacionada a uma pressão prolongada e não aliviada. A terminol ~-

*QUADRO 48-1

Questões Associadas à Pele

• Alterações relacionadas à idade, tais comoa elasticidade reduzida da pele, colágenodiminuído, e o adelgaçamento da muscu­latura e tecidos subjacentes, fazem comque a pele de um adulto idoso seja facil­mente propensa a rupturas em resposta a traumas mecâ­nicos, especialmente forças de atrito (Wysocki, 2007).

• As condições médicas concomitantes e a polifarmácia, aqual é comum no idoso, são fatores que interferem na ci­catrização de feridas.

• A área de adesão entre a epiderme e a derme se tornamais aplainada em idosos, permitindo que a pele sejafacilmente rompida em resposta a traumas mecânicos(p. ex., remoção de esparadrapo).

• O envelhecimento causa uma resposta inflamatória redu­zida, resultando em lentas epitelização e cicatrização deferidas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007).

• A hipoderme diminui de tamanho com a idade. Clientesidosos têm pouco tecido subcutâneo sobre proeminênciasósseas, de modo a estarem mais propensos à ruptura dapele (Wysocki, 2007).

• A ingesta nutricional reduzida, comum ente vista em ido­sos, aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras depressão e de cicatrização prejudicada da pele (Posthauere Thomas, 2004).

Figura 48-2 Úlcera de pressão com necrose do tecido.

mais atual é úlcera de pressão (Fig. 48-2), a qual é consistente comas tecomendações das ditetrizes para úlceras de pressão escritas pelaWound, Ostomy and Continence Nurses Society (WONC) (2003).tUma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e em outros

tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminência do corpo,como resultado da pressão ou da pressão em combinação com fricçãoe/ou atrito. Um número de fatores contribuintes também está asso­

ciado a úlceras de pressão; o significado destes fatores ainda necessitaset elucidado (National Pressure Ulcer Advisoty Panel [NPUAP],

2001a). Qualquer cliente que esteja experimentando mobilidadediminuída, percepção sensorial diminuída, incontinência fecal ouurinária, e/ou má nutrição está em risco de desenvolvimento de uma

úlcera de pressão.Existem muitos fatores que contribuem para a formação de úl­

cera de pressão. A pressão é a causa principal na formação de úlcerasde pressão. Os tecidos recebem oxigênio e nutrientes e eliminam os

resíduos metabólicos através do sangue. Qualquer fator que interfirano fluxo de sangue, por sua vez interfere no metabolismo celular ena função ou vida das células. Uma pressão intensa e prolongadaafeta o metabolismo celular através da diminuição ou oblireração dofluxo sanguíneo, resultando em isquemia tecidual e, finalmente,morte do tecido.

Patogênese das Úlceras de Pressão. A pressão é o princi­pal elemento na causa das úlceras de pressão. Três fatores relaciona­dos à pressão contribuem para o desenvolvimento de uma úlcera depressão: (1) intensidade da pressão, (2) duração da pressão e (3) to­lerância do tecido.

Intensidade da Pressão. Uma pesquisa clássica identificou a

pressão de fechamento dos capilares como a mínima quantidade depressão necessária para colapsar um capilar (p. ex., quando a pressãoexcede a faixa de pressão capilar normal de 15 a 32 mmHg) (Burtone Yamada, 1951). Consequentemente, se a pressão aplicada sobre umcapilar exceder a pressão capilar normal, e o vaso for ocluído por um

tNo Brasil, o site de referência é www.sobenfee.org.br. da Sociedade Brasileira de

Enfermagem em Feridas e Esrética.

A

B

Figura 48-3 A, Hiperemia reativa. B, Branqueamento com a

pressão da ponta do dedo, eritema branqueante.

prolongado período de tempo, i~quemia tecidual pode ocorrer. Seo cliente tem uma sensação reduzida e não pode responder ao des­conforto da isquemia, o resultado é a isquemia tecidual e a morte dorecido.

A apresentação clínica do fluxo sanguíneo obstruído ocorrequando da avaliação de áreas de pressão. Após um período de isque­mia tecidual, se a pressão for aliviada e o fluxo sanguíneo retomar, a

A

Figura 48-4 A, Hiperemia reativa. B e C, No eritema não

branqueante, a área é muito mais escura que a pele circun­

jacente, e não se torna esbranquiçada com a pressão da

ponta do dedo. (De Pires M, Muller A: Detection and mana­

gement of early tissue pressure indicators: a pictorial essay,

Progressions 3[3]:3. 1991.)

Modificado de Bennett MA: Reporl oflhe Task Forceon lhe Implicalionsfor Darkly Pigmenled Inlacl Skin in lhe Prediclion and Prevenlion of Pres­sure Ulcers, Adv Wound Care 8(6):34,1995.

*QUADRO 48-2 Características da Pele Escura emRisco de Ruptura Cutânea

Questões de AvaliaçãoA fonte de luz natural ou de halogênio é melhor para a avalia­

ção da peleEvite fonte de luz fluorescente, porque ela lança um matiz azu-

lado, tornando difícil uma avaliação precisa

Cor

Aparece mais escura do que a pele circunjacenteTem uma tonalidade arroxeada/azulada

Temperatura

Sensação de quente inicialmente quando comparada à pele

circunjacenteResfriamento subsequente à medida que o tecido vai sendo

desvitalizado

Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Úlcerasde Pressão. Uma variedade de fatores predispõe um cliemeformação de úlceras de pressão. Esses fatores com frequênciarelacionados diretameme a uma doença, tal como nível diminuídode consciência, relacionados aos efeitos após o uauma, à presença &um gesso, ou secundários a uma doença, tal como a sensação dimi­nuída após um acideme vascular cerebral.

Percepção Sensorial Prejudicada. Clienres com percep ­

sensorial alterada para dor e pressão estão em risco maior de imegri­dade prejudicada da pele do que cliemes com sensação norma...Cliemes com percepção sensorial prejudicada de dor e pressão ­incapazes de semir quando uma porção de seu corpo percebe =pressão ou dor aumemada e prolongada. Deste modo, o clieme sea capacidade de semir que existe dor ou pressão está em risco dedesenvolvimemo de úlceras de pressão.

Mobilidade Prejudicada. Cliemes incapazes de mudar de

posição de forma independeme estão em risco de desenvolvimende úlceras de pressão. Por exemplo, clientes com lesões de medulzespinal têm capacidades motora e sensorial diminuídas ou ausentes esão incapazes de reposicionar proeminências ósseas.

Alteração no Nível de Consciência. Clientes que estejamconfusos ou desorientados, ou que tenham níveis alterados de cons­ciência, são incapazes de proteger a si mesmos do desenvolvimende úlceras de pressão. Cliemes que estão confusos ou desorientasão às vezes capazes de semir pressão, mas nem sempre capazes ­emender como aliviá-Ia ou comunicar seu desconforto. Clientes =situação de coma não podem perceber pressão e são incapazes de SE

mover volumariameme para aliviar a pressão. .Atrito (Cisalhamento). O auito, ou cisalhamemo, é a força

exercida paralelamente à pele, resultando tanto em gravidade empur­rando o corpo para baixo como em resistência (fricção) emre oclieme e uma superfície (Pieper, 2007). Por exemplo, uma força deauito ou cisalhamemo ocorre quando a cabeceira da cama está ele­vada e o deslizamemo do esqueleto começa, mas a pele está fixa porcausa da fricção com a cama (Fig. 48-5). Além disso, a força de atrito

Figura 48-5 À medida que você eleva a cabeceira do leito, o

esqueleto desliza para baixo enquanto a pele permanecefixa, resultando em atrito.

umidade afetam a capacidade da pele de tolerar a pressão: quanromaior for o grau ao qual os fatores de auito, fricção e umidade esri­

verem presemes, mais suscetível a pele será às lesões causadas po=pressão. O segundo fator relacionado à tolerância pertence à capaci­dade das estruturas subjacenres à pele (vasos sanguíneos, colágenode auxiliar na redisuibuição da pressão. Fatores sistêmicos, tais comodesnuuição, envelhecimemo progressivo e baixa pressão sanguÍlle2..afetam a tolerância dos tecidos à pressão externamente aplicada.

AparênciaTensaBrilhante

Escamosa

ToqueEndurecidoEdema

Macio, afundado

pele se torna avermelhada. O efeito desta vermelhidão, chamada de

hiperemia (Fig. 48-3, A), é a vaso dilatação (expansão dos vasos san­guíneos). Avalie a área de hiperemia pressionando um dedo sobre aárea afetada. Se a área ficar esbranquiçada (tornando-se de cor maisclata) (Fig. 48-3, B) e o eritema retomar quando você remover seudedo, a hiperemia é uansirória e é uma temariva de superar o episó­

dio isquêmico, chamada assim de hiperemia de branqueamenw(Pieper, 2007). Se, enrretamo, a área eritematosa não ficar esbran­quiçada (eritema sem branqueamemo) (Fig. 48-4) quando vocêaplicar pressão é provável que tenha ocorrido uma lesão tecidualprofunda.

O branqueamento (blanching) ocorre quando os wns averme­lhados normais do clieme de pele clara estão ausemes. O branquea­memo não ocorre em cliemes com pele imensameme pigmemada

(escura). A Task Force on rhe Implications for Darkly PigmemedInract Skin in rhe Predicrion and Prevemion of Pressure Ulcers

(Força-Tarefa para Implicações sobre Pele Imacta Imensameme Pig­menrada na Previsão e Prevenção de Úlceras de Pressão) (Bennen,

1995) definiu pele intensamente pigmentada como a pele que"permanece inalterada (não fica esbranquiçada) quando a pressão éaplicada sobre uma proeminência óssea, independemememe da raçaou emia do clieme". As características da pele escura imacta quealerta as enfermeiras para o potencial para úlceras de pressão estão noQuadro 48-2.

Duração da Pressão. Existem duas considerações relacionadas

à duração de pressão. Baixas pressões durante um período de tempo

prolongado causam lesão tecidual, assim como uma pressão de altaimensidade duranre um curto período de tempo. A pressão constanteoclui o fluxo sanguíneo e os nurriemes, e contribui para a morte celu­lar (Pieper, 2007). As implicações clínicas da duração de pressão in­

cluem a avaliação da quantidade de pressão (verificar a pele para a hi­peremia ativa) e determinam a quantidade de tempo que um cliemetolera a pressão (certificando-se após o alívio da pressão que a áreaafetada fica esbranquiçada).

Tolerância dos Tecidos. A capacidade de um tecido de resis­

tir à pressão depende da integridade do tecido e das estruturas desuporte. Os fatores exuínsecos de atrito (cisalbamento), fricção e

também ocorre quando se transfere um cliente da cama para a maca,e a pele do cliente é puxada através da cama. Quando o atrito estiverpresente, a pele e as camadas subcutâneas aderem à superfície dacama, e as camadas de muscularura e os ossos deslizam na direção do

movimento do corpo. Os capilares do tecido subjacente são disren­didos e angulados pela força de atrito. Como resultado, ocorre umanecrose em regiões profundas das camadas teciduais. A lesão tecidualocorre profundamente nos tecidos, causando descolamento daderme.

Fricção. A força de duas superfícies que se movimentam umaatravés da outra, tal como a força mecânica exercida quando a pele éarrastada por sobre uma superfície grosseira, como roupas de cama,é chamada de fricção (WONC, 2003). Ao contrário das forças de

atrito, as lesões por fricção afetam a epiderme, que á camada super­ficial da pele. A pele desnuda aparece avermelhada e dolorida, e às

vezes é referida como uma "queimadura de lençol". Uma lesão porfricção ocorre em clientes que estão em repouso, nos que têm movi­mentos incontroláveis, tais como doenças espásticas, e naqueles cujapele é arrastada pela, em vez de levantada da, superfície da camadurante mudanças de posição.

Umidade. A presença e a duração da umidade sobre a pele au­mentam o risco de formação de úlceras. A umidade reduz a resistên­cia da-pele a outros fatores físicos, tais como pressão e/ou forças de

atrito. Uma umidade prolongada amolece a pele, tornando-a maissuscetível a lesões. Clientes imobilizados, que estejam incapazes de

realizar suas próprias necessidades de higiene, dependem da enfer­meira para manter a pele seca e intacta. A umidade da pele se originada drenagem de feridas, sudorese excessiva e incontinência fecal ouurinária.

Classificação das Úlceras de PressãoVocê precisa avaliar as úlceras de pressão a intervalos regularesusando parâmetros sistemáticos para avaliar a cicatrização das feri­das, planejar intervenções apropriadas e avaliar o progresso. A avalia­ção inclui a profundidade de envolvimento tecidual (estagiamento),tipo e porcentagem aproximada de tecido no leito da ferida, dimen­sões da ferida, descrição do exsudato, e condição da pele circunja­cente.

Um método para avaliação de uma úlcera de pressão é o uso deum sistema de estagiamento. Os sistemas de estagiamento para úlce­ras de pressão são fundamentados na descrição da profundidade dotecido destruído. O estagiamento preciso requer um conhecimentodas camadas da pele, e uma desvantagem principal de um sistema deestagiamento é que você não pode estagiar uma úlcera coberta comtecido necrótico porque o tecido necrótico está cobrindo a profun­didade da úlcera. O tecido necrótico deve ser desbridado ou remo­

vido para expor a base da ferida de modo a permitir a avaliação.O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2007a)

lançou um sistema de classificação de quatro estágios. O estagia­mento das úlceras de pressão descreve a profundidade da úlcera depressão no momento da avaliação. Deste modo, uma vez que vocêtenha estabelecido o estágio da úlcera de pressão, este estágio resisteaté mesmo quando a úlcera de pressão cicatriza. As úlceras de pressão

J;lão progridem de um estágio III para um estágio I; em vez disso,uma úlcera em estágio III que demonstra sinais de cicatrização édescrita como uma úlcera de pressão no estágio III de cicatrização(NiX, 2007).

Estágio I: Pele intacta com vermelhidão não branqueável de umaárea localizada, usualmente sobre uma proeminência óssea.Uma pele intensamente pigmentada pode não ter um branquea­mento visível; sua cor pode ser diferente da área circunjacente(Fig. 48-6, A).

Impacto da Cor da PeleA detecção de cianose e de outras alteraçõesna cor da pele em clientes é uma importantehabilidade clínica. Entretanto, esta detecçãose torna um desafio em clientes de pele escura.A cianose "é uma descoloração de tonalidadelevemente azulada ou acinzentada, semelhante à a 05 a. _púrpura escura, da pele devido à presença de pelo menos :>

gramas de hemoglobina reduzida no sangue arterialD• is­tinção da cor da cianose varia de acordo com a pigmentaçãoda pele. Em clientes de pele escura, você precisa saber a to­nalidade básica da pele do indivíduo. Você não deve confun­dir a hiperpigmentação normal de manchas mongólicas quesão vistas na região sacral de clientes africanos, nativos ame­ricanos e asiáticos como cianose. Observe a pele do cliente àluz do dia que não seja muito ofuscante. A Gaskin's NursingAssessment of Skin Color (GNASC)é uma ferramenta útil paraavaliar a identificação de alterações na cor da pele que au­mentam o risco do cliente para úlceras de pressão.

Implicações para a Prática

• A cianose é difícil, porém possível de ser detectada nocliente de pele escura.

• Esteja atenta para situações que produzem alterações natonalidade da pele, tais como uma iluminação inade­quada.

• Examine locais do corpo com menor quantidade de mela­nina, tais como a região sob o braço, para a identificaçãoda cor fundamental.

• Avalie a pele pigmentada para alterações específicas dacor na tonalidade da pele.

Modificado de Gaskin FC:Deteclion of cyanosis in the person with darkskin, J Nat/8/aek Nurses Assoe 1:52,1986; and Henderson CTand olhoers: Draft definilion of stage I pressure ulcers: inclusion of personswith darkly pigmenled skin, Adv Wound Care 10(5):16,1997

Estágio lI: Perda parcial da espessura da pele, envolvendo epiderme,derme, ou ambas. A úlcera é superficial e se apresenta clinica­mente como uma abrasão, bolha, ou cratera rasa (Fig. 48-6, E).

Estágio IlI- Perda da espessura total do tecido. A gordura subcutâneapode estar visível, mas não há exposição de ossos, tendões, oumúsculos. Um tecido necrosado pode estar presente, mas estenão obscurece a profundidade da perda tecidual. Pode incluirdescolamento e runelamento (Fig. 48-6, C).

Estágio IV: Perda de espessura total do tecido com exposição de os­sos, tendões, ou músculos. Um tecido necrosado ou escara pode

estar presente em algumas partes da ferida. Frequentemente in­clui descolamento e runelamento (Fig. 48-6, D).

O NPUAP também desenvolveu uma definição para uma úlcera

na qual a base da ferida não poderia ser visualizada. Uma úlcera in­capaz de ser estagiada é uma perda total da espessura dos tecidos, naqual a base da úlcera é coberta por um tecido necrosado (de tonali­dade amarelada, acasranhada, acinzentada, esverdeada ou amarron­zada) e/ou uma escara (de tonalidade castanha, amarronzada ou ne­

gra) no leito da ferida. Até que o tecido necrosado e/ou a escarasejam removidos em quantidade suficiente para expor a base da fe­rida, a real profundidade e consequentemente o estágio não podemser determinados (NPUAP, 2007a).

Além disso, Bennerr (1995) sugere que, quando da avaliação declientes com pele intensamente pigmentada, a iluminação propria-

A

B

c

o

Figura 48-6 Diagrama dos-estágios. A, Úlcera de pressão no estágio I. B, Úlcera de pressão no estágio 11.C, Úlcera de pres­

são no estágio 111.D, Úlcera depressão no estágio IV. (Cortesia de Laurel Wiersma, RN, MSN, Clinical Nurse Specialist, Bar­

nes-jewish Hospital, St. Louis, Mo.)

mente dita é importante para avaliar a pele de forma precisa (Quadro48-2). Recomenda-se a luz natural ou uma luz de halogênio. Istoprevine as tonalidades azuladas que fomes de luz fluoresceme produ­

zem sobre a pele intensamente pigmentada, o que interfere na ava­liação apurada. Aspectos adicionais da avaliação da pele escura estãono Quadro 48-3.

Para uma ferida com tecido não viável, você precisará avaliar otipo de tecido na base da ferida, porque esta informação será usada

para planejar as intervenções apropriadas. A avaliação do tipo detecido inclui a quantidade (porcentagem) e a aparência (cor) do te­cido viável e não viável. O tecido de granuIação é o tecido averme­lhado e de aspecto úmido, composto por vasos sanguíneos recém­formados, cuja presença indica uma progressão em direção àcicatrização. O tecido macio amarelado ou esbranquiçado é caracte­rizado como tecido necrosado (substância de aspecto pegajosoaderida ao leito da ferida) e você ptecisará remover este antes que a

* TABELA 48-1 Classificação das Feridas

DESCRiÇÃO

Início e DuraçãoAGUDO

Ferida que progride através de um pro­

cesso reparativo ordenado e oportuno,

q~e resulta na restauração sustentada

da integridade anatômica e funcional

CRÔNICO

Ferida que não progride através de um pro­

cesso ordenado e oportuno para promover

a integridade anatômica e funcional

Processo de Cicatrização

PRIMEIRA INTENÇÃOFerida que~ fechada

SEGUNDA INTENÇÃO

As b.ordas da ferida não estão aproximadas

TERCEIRA INTENÇÃO

A ferida é deixada aberta por vários dias, e

em seguida as bordas da ferida são

aproximadas

CAUSAS

Trauma, uma incisão cirúrgica

Comprometimento vascular, inflamação

crônica ou insultos repetitivos ao tecido

(Doughty e Sparks-Defriese, 2007)

Incisão cirúrgica, ferida que é suturada ou

grampeada

Úlcera de pressão, feridas cirúrgicas que

têm perda de tecido

Feridas que são contaminadas e requerem

observação para sinais de inflamação

IMPLICAÇÕES PARA CICATRIZAÇÃO

As feridas usualmente são fáceis de

serem limpas e reparadas. Asbordas da fer" 2" -~- e

tactas.

A exposição contínua aO ipede a cicatrização da feri

A cicatrização ocorre por epiteliza­

ção; cicatriza rapidamente com

mínima formação de tecido cica­tricial.

A ferida cicatriza através da forma­

ção de tecido de granulação, con­

tração da ferida e epitelização.

o fechamento da ferida é retardado

até que o risco de infecção seja

resolvido (Doughty e Sparks-De­friese, 2007).

ferida seja capaz de cicatrizar. O tecido necrótico negro ou amarron­zado é a escara, a qual você também precisará remover antes que acicatrização possa progredir.

A mensuração da extensão da ferida fornece alterações gerais no

ramanho, o que é um indicador para o progresso de cicatrização daferida (Nix, 2007). Use dispositivos descartáveis de medição de feri­das para obter a medição da largura e do comprimento. Meça aprofundidade através do uso de um aplicador com ponta de algodãono leito da ferida.

O exsudato da ferida descreve a quantidade, a cor, a consistência

e o odor da drenagem da ferida, e é parte da avaliação da ferida.Exsudato excessivo indica a presença de infecção. Finalmente, avaliea condição da pele circunjacente à ferida a respeito de vermelhidão,quentura, maceração ou edema (inchaço). A presença de quaisquer

destes fatores sobre a pele ao redor da ferida é indicativa de deterio­ração da ferida.

Classificações das FeridasUma ferida é uma interrupção da integridade e da função de tecidosno corpo (Baharesani, 2004). É imperativo para a enfermeira saberque todas as ftridas não sãoformadas da mesma maneira. A compre­ensão da etiologia de uma ferida é importante, porque o tratamentoda ferida varia dependendo do processo patológico primário. Algunstratámentos são até mesmo perigosos para certas feridas, de modo

que a enfermeira sempre precisa saber a história completa, incluindoa etiologia da ferida.

Existem muitas maneiras de se classificar as feridas. Os sistemas

de classificação desctevem o status da integridade da pele, causa daferida, severidade ou extensão da lesão ou lesão tecidual, limpeza da

ferida (Tabela 48-1), ou qualidades descritivas do tecido da ferida,tais como a cor (Fig. 48-7). As classificações das feridas permitem à

enfermeira entender os riscos associados a uma ferida e as implica­ções para a cicatrização.

Processo de Cicatrização de Feridas. A cicatrização de

feridas envolve processos fisiológicos integrados. As camadas de teci­dos envolvidos e sua capacidade para regeneração determinam omecanismo para o reparo de qualquer ferida (Doughty e Sparks­Defriese, 2007).

Existem dois tipos de feridas: aquelas com perda de tecido eaquelas sem perda de tecido. Uma incisão cirúrgica limpa é umexemplo de uma ferida com pouca perda de tecido. A ferida cirúrgicacicatriza por primeira intenção. As bordas da pele são aproxima­das, ou fechadas, e o risco de infecção é baixo. A cicatrização ocorrerapidamente, com um mínimo de formação de tecido cicatricial,comanto que a infecção e uma ruptura secundária sejam prevenidas(Doughty e Sparks-Defriese, 2007). Em contraste, uma ferida queenvolve perda de tecido, tal como uma queimadura, úlcera de pres­são, ou laceração severa, cicatriza por segunda intenção. A ferida édeixada aberta até que ela se torne preenchida por tecido cicatricial.Uma ferida demora mais tempo para cicatrizar por segunda inten­ção; assim, a chance de infecção é maior. Se a formação do tecidocicatricial a partir de uma cicatrização por segunda intenção for se­vera, existe frequentemente uma perda permanente de função teci­dual (Fig. 48-8).

Reparo das Feridas. Feridas de espessura parcial são feridasrasas que envolvem perda da epiderme (camada superficial) e possi­

velmente perda parcial da der me. Essas feridas cicatrizam através deregeneração porque a epiderme se regenera. Um exemplo disso é oreparo de uma ferida cirúrgica limpa ou uma abrasão. Feridas deespessura total que se estendem para a derme (envolvendo ambas as

A

c

B

D

Figura 48-7 Feridas classificadas pela avaliação da cor. A, Ferida negra. B, Ferida amarela. C, Ferida vermelha. D, Ferida de

cor mista. (Cortesia de Scott Health Care - A Molnlyche Company, Philadelphia, Pa.)

Figura 48·8 A, Cicatrização de uma ferida por primeira int ­

ção, como em uma incisão cirúrgica. As bordas da ferida e

cicatrização são puxadas uma de encontro à outra e apro .

madas com suturas ou grampos, e a cicatrização ocorre pe-"

deposição de tecido conjuntivo. B, Cicatrização de uma fe' =

por segunda intenção. As bordas da ferida não são aproxi

das, e a cicatrização ocorre pela formação de tecido de gra­

nulação e contração das bordas da ferida. (Usada sob per­

missão: Bryant RA, Nix DP,editors: Acute and chronic woun ­nursing management, ed 3,51. Louis, 2007, Mosby.)

A

c

B

.,

Suturas

Segunda intenção

Primeira intenção

camadas de tecido) cicatrizam pela formação de tecido cicarricialporque as estruturas mais profundamente situadas não se regeneram.Úlcetas de pressão são um exemplo de feridas de espessura total.

Reparo de Feridas de Espessura Parcial. Existem três

componentes envolvidos no processo de cicatrização de uma feridade espessura parcial: a resposta inflamatória, a proliferação (reprodu­ção) e a migração epiteliais, e o restabelecimento das camadas epidér­mlcas.

O trauma tecidual causa a resposta inflamatória, a qual, por suavez, causa vermelhidão e edema à área, com uma moderada quanti­dade de exsudato seroso. Esta resposta é geralmente limirada às pri­meiras 24 horas após o ferimento. As células epiteliais começam a seregenerar, proporcionando novas células para substituir as célulasperdidas. Estas proliferação e migração epiteliais se iniciam tanto nasbordas da ferida como nas células epidérmicas consrituintes dosanexos cutâneos, permitindo uma rápida recuperação da estrutura dasuperfície. As células epiteliais começam a migrar através do leito da

ferida logo após a ferida ocorrer. Uma ferida deixada exposta ao arpode sofrer reestruturação de sua superfície dentro de 6 a 7 dias,enquanto uma ferida que é mantida úmida pode recuperar sua su­perfície em 4 dias. A diferença no índice de cicatrização está relacio­nada ao fato de que células epidérmicas migram apenas através deuma superfície úmida. Em uma ferida ressecada, as células migrampara um nível úmido antes que a migração ocorra (Doughry e Sparks­Defriese, 2007). O novo epitélio tem a espessura apenas de algumaspoucas células e deve passar pelo reestabelecimento das camadas epi­

dérmicas. As células restabelecem lentamente a espessura normal e seapresentam como um tecido seco e rosado.

Reparo de Feridas de Espessura Total. As três fases envol­

vidas no processo de cicatrização de uma ferida de espessura total sãoas fases inflamatória, proliferativa, e de remodelação.

Fase Inflamatória. O estágio inflamatório é a reação do corpoao ferimento e se inicia dentro de minutos de lesão e dura aproxima­damente 3 dias. Durante a hemostasia, os vasos sanguíneos lesados

sofrem constrição, e as plaquetas se agregam para parar o sangramento.Coágulos formam uma matriz de fibrina que mais tarde fornece umarcabouço para o reparo celular. Masrócitos no tecido lesado secretam

histamina, resultando em vasodilaração dos capilares circunjacentes eexsudação de soro e leucócitos para os tecidos lesados. Isto resulta emvermelhidão localizada, edema, calor e latejamento. A resposta infla­matória é benéfica, e não há vantagem em tentar resfriar a área ou re­

duzir o edema, a menos que ele ocorra dentro de um compartimentofechado (p. ex., tornozelo ou pescoço).

Os leucócitos do sangue atingem a ferida dentro de poucas ho­ras. O principal leucócito atuanre é o neurrófilo, o qual começa aingerir bactérias e pequenos detritos. O segundo leucócito mais im­portante é o monócito, o qual se transforma em macrófago. Osmacrófagos são as "células removedoras de lixo" que limpam umaferida de bactérias, células mortas e detritos celulares por fagocitose.Os macrófagos continuam o processo de limpeza da ferida, remo­vendo restos e resíduos, e liberam fatores de crescimento que atraemfibroblastos, as células que sintetizam o colágeno do tecido conjun­tivo da derme. O colágeno aparece logo no segundo dia, e é o prin­cipal componente do tecido cicatricial.

. Em uma ferida limpa, a fase inflamatória realiza o controle do

sangramento e estabelece um leito limpo na ferida. A fase inflamató­ria é prolongada caso ocorra uma inflamação pouco intensa, comoem doenças debilitantes, tais como o câncer, ou após a adminisrraçãode esteroides. Uma inflamação muito intensa também prolonga a

cicatrização porque as células que estão chegando competem pelosnutrientes disponíveis. Um exemplo é uma ferida infeccionada, naqual as necessidades metabólicas aumentadas de energia competem

pela ingesta de calorias disponíveis.

Fase Proliferativa. Com o aparecimem'õ de novos vasos sanguí­neos à medida que a reconstrução progride, a fase proliferativa co­meça e dura de 3 a 24 dias. As principais atividades durante esta fasesão o preenchimento da ferida com tecido de granulação, contraçãoda ferida, e a recuperação da superfície da ferida por epitelização. Osfibroblastos estão presentes nesta fase e são as células que sintetizamcolágeno, fornecendo a matriz do tecido de granulação. Em meio aotecido de granulação, o colágeno proporciona o suporte para a ree­pitelização. O colágeno fornece a resistência e a inregridade esrru(U­

ral a uma ferida. Durante este período, a ferida se comI'ai p<U<!. redu­zir a área que requer a cicatrização. Por último 2S epirdiaismigram das margens da ferida para restabelecerferida limpa, a fase proliferativa realiza os seguinres. ovascular é restabelecido (tecido de granulação), a :irea é ~com tecido de reposição (colágeno, contração e teci o ~ção), e a superfície é reparada (epitelização). O impedimento a ~trização durante este estágio resulta de fatores sistêmicos tais comoidade, anemia, hipoproreinemia e deficiência de zinco.

Remodelação. A maturação, o estágio final da cicatrização àsvezes ocorre por mais de 1 ano, dependendo da profundidade e ex­tensão da ferida. A cicatriz de colágeno continua a se reorganizar e aganhar resistência por vários meses. Entreranto, uma ferida cicatri­zada usualmente não tem a força tênsil do tecido que ela substitui.As fibras colágenas sofrem remodelação ou reorganização antes deassumir sua aparência normal. Usualmente, o tecido cicatricial con­

tém poucas células pigmentares (melanócitos) e tem uma cor maisclara do que a pele normal.

Complicações da Cicatrização de FeridasHemorragia. A hemorragia, ou sangramento a partir do local deuma ferida, é normal durante e imediatamente após o trauma inicial.A hemostasia ocorre dentro de alguns minutos, a menos que grandesvasos sanguíneos esrejam envolvidos ou o cliente renha uma funçãode coagulação ruim. A hemorragia que ocorre após a hemostasiaindica uma sutura cirúrgica frouxa, um coágulo deslocado, infecção,ou erosão de um vaso sanguíneo por um objeto estranho (p. ex., umdreno). A hemorragia ocorre externa ou internamente. Por exemplo,

se uma sutura cirúrgica escapole de um vaso sanguíneo, o sangra­mento ocorre internamente, no interior dos tecidos, e não há sinais

visíveis de sangue - a menos que um dreno cirúrgico esteja presente.Um dreno cirúrgico pode ser inserido nos tecidos abaixo de umaferida para remover fluido que se acumula nos tecidos subjacentes.

Você detecta uma hemorragia interna procurando se há distensãoou inchaço da parte corporal afetada, uma alteração no tipo e na quan­tidade de drenagem a partir de um dreno cirúrgico, ou sinais de cho­que hipovolêmico. Um hematoma é uma coleção localizada de sangueabaixo dos tecidos. Ele aparece como um inchaço, alteração na cor,sensação, ou calor ou massa que frequentemente assumem uma tona­lidade azulada, conforme sofrem descoloração. Um hematoma pró­ximo a uma artéria ou veia principal é perigoso porque a pressão cau­sada pelo hematoma em expansão obstrui o fluxo sanguíneo.

A hemorragia externa é óbvia. A enfermeira observa se há drena­

gem sanguinolenta nos curativos que cobrem a ferida. Se o sangra­mento for extenso, o curativo logo se torna saturado e frequente­mente o sangue drena a partir da parte de baixo do curarivo e seacumula sob o cliente. Observe todas as feridas de perto, particular­mente feridas cirúrgicas, nas quais o risco de hemorragia é grandedurante as primeiras 24 a 48 horas após cirurgia ou lesão.

Infecção. A infecção de uma ferida é o segundo mais comumtipo de infecção associado a cuidado da saúde (infecção hospiralar)(Cap. 34). De acordo com o Centers for Disease Control and Pre­vention (CDC) (2001), uma ferida é infectada se material purulento

drenar a partir dela, mesmo se uma cultura não for obtida ou tenha

* TABELA 48-2 Tipos de Secreção ou de Feridas * QUADRO 48-4 Risco de Solução de Continuidadeda Pele a Partir de Fluidos CorporaisTIPos

Serosa

Purulenta

APARÊNCIA

Plasma claro e aquoso

Espessa, amarelada, esverdeada, cas­tanha ou amarronzada

Baixo Risco

Saliva

Drenagem serossanguinolenta

Risco ModeradoBileFezesUrinaFluido ascítico

Exsudato purulento

Alto Risco

Drenagem gástricaDrenagem pancreática

resultados negativos. Uma amostra da drenagem de uma ferida infec­rada nem sempre revela bactérias por causa da técnica ruim de cul­rura ou devido à administração de antibióticos. Achados positivos

em culturas nem sempre indicam uma infecção porque muitas feri­das comêm colônias de bactérias residentes não infecciosas. De fato,rodas as feridas dérmicas crônicas são consideradas contaminadas

com baaérias. O que diferencia as feridas contaminadas das feridasinkcradas é a quantidade de bactérias presentes. Geralmente, consi­dera-se que feridas com mais de 100.000 (105) organismos porgrama de tecido estejam infectadas (Stotts, 2007b). As chances deinfecção em uma ferida são maiores quando a ferida contém tecidomorto ou nectótico, existem corpos estranhos na ferida ou próximosa ela, e o suprimento sanguíneo e as defesas teciduais locais estãoreduzidas. A infecção bacteriana em feridas inibe a sua cicatrização.

Algumas feridas contaminadas ou traumáticas mostram sinais de

infecção logo ao início, dentro de 2 a 3 dias. A infecção em umaferida cirúrgica usualmente não se desenvolve até o quarto ou quinto

dia pós-operatório. O cliente tem febre, sensibilidade e dor no local

Serossanguinolenta

Sanguínea

Pálida, avermelhada, aquosa: misturade fluido claro e avermelhado

Vermelho-brilhante: indica sangra­mento ativo

da ferida, e uma elevada contagem de leucócitos. As margens da fé­

rida parecem inflamadas. Caso haja drenagem, esta tem odor desa­gradável e é purulenta, o que causa uma tonalidade amarelada, es­verdeada ou acastanhada, dependendo do organismo causador(Tabela 48-2).

Deiscência. Quando uma ferida falha propriamente em cica­

trizar, as camadas da pele e dos tecidos se separam. Isto ocorre maiscomumente antes da formação do colágeno (3 a 11 dias após a le­são). A deiscêncÍa é a separação parcial ou total das camadas da fe­rida. Um cliente que está em tisco de cicatrização ruim de uma ferida(p. ex., estado nutricional ruim, infecção ou obesidade) está em risco

de deiscência. Entretanto, clientes obesos têm um risco maior porcausa da constante tensão colocada sobre suas feridas e as proprieda­des ruins de cicatrização do tecido adiposo (Camden, 2007). Adeiscência envolve feridas cirúrgicas abdominais e ocorre após lliIl2.

tensão repentina, tal como tosse, vômito, ou ao se sentar no leito.

Clientes frequentemente informam que se sentem como se algo ti­vesse cedido. Quando existe um aumento na drenagem serossangui­nolenta de uma ferida, esteja alerta para o potencial de deiscência..Uma estratégia para prevenir a deiscência é usar um cobertor finodobrado ou travesseiro colocado sobre uma ferida abdominal quandoo cliente estiver tossindo. Isto proporciona um suporte à regiãosustentando o tecido em cicatrização quando a tosse aumentar apressão intra-abdominal.

Evisceração. Com a separação total das camadas da ferida, aevisceração (protrusão de órgãos e vísceras através da abertura deuma ferida) às vezes ocorre. A condição é uma emergência que re­quer um reparo cirúrgico. Quando a evisceração ocorre, a enfermeiI:acoloca toalhas estéreis embebidas em soro fisiológico estéril por sobreos tecidos em extrusão para reduzir as chances de invasão bacteria=e ressecamento dos tecidos. Se os órgãos se protruem através da fé­

rida, o suprimento sanguíneo para os tecidos é comprometido. Nãoforneça nada ao cliente pela boca (jejum), observe o cliente quantoaos sinais e sintomas de choque, e prepare o cliente para uma cirurgi2de emergência.

Fístulas. Uma fístula é uma passagem anormal entre dois ór­gãos ou entre um órgão e o exterior do corpo. A maioria das fístulasse forma como resultado da cicatrização ruim de uma ferida ou como

uma complicação de uma doença, como na doença de Crohn. Trau­mas, infecções, exposição à radiação, e doenças, tais como o câncer.podem impedir que as camadas de tecidos se fechem apropriada­mente e permitir que o trajeto da fístula se forme. As fístulas aumen­tam o risco de infecção e de desequilíbrios de líquidos e de eletrólitosa partir da perda de fluidos. A drenagem crônica dos fluidos atravésde uma fístula também predispõe uma pessoa à ruptura da pele(Quadro 48-4).

*- 1'ABi.lA 48-3 Esca\a de Nortol'\

432

1

(o TI ÊNCIA

SemOcasionalUsualmente

DuplaTOTAL

MOBILIDADE

Total 4

Ligeiramente limitada 3Limitada 2Muito limitada, imóvel 1TOTAL

ATIVIDADE

Deambulante 4

Anda com ajuda 3Em cadeira de rodas 2Acamado 1TOTAL

CONDIÇÃO MENTAL

Alerta 4

Apática 3Confusa 2

Estuporosa 1TOTAL

CONDiÇÃO FíSICA

Boa 4Moderada 3Ruim 2Muito ruim 1TOTAL

.TOTAL PRINCIPAL

Uma pontuação de 14 ou menos indica risco de desenvolvimento de úlcera de pressão.

Dados de Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, Guideline for prevention ond management of pressure ulcers, WOCN Clinical Practice Guidelines

Series, Glenview, 111,2003, lhe Society.

*TABELA 48-4 Escala de Braden para a Previsão de Risco de Úlcera de Pressão

Nome do Cliente Nome do AvaliadorData de Avaliação

Percepção SensorialCapacidade de res-

1. Completamente limi-2. Muito limitada3. Ligeiramente limitada4. Sem impedimentoponder de forma

tadaResponde apenas a es-Respondea comandos ver-Responde a coman-significativa ao

Não responsivo (nãotímulos dolorosos.bais, mas nem sempredos verbais. Nãodesconforto rela-

geme, hesita, ouNão pode comunicarpode comunicar descon-tem déficit senso-cionado à pressão

agarra) aos estím ulosdesconforto, excetoforto ou necessidade serrial que limitaria adolorosos devido ao

por gemidos ou in-virado.capacidade de sen-nível reduzido de

quietude.OUtir ou expressar dorconsciência ou seda-

OUTem algum impedimentoou desconforto.ção.

Tem um impedimentosensorial que limita aOU

sensorial que limitacapacidade de sentirCapacidade limitada de

a capacidade de sen-dor ou desconforto emsentir dor ao longo

tir dor ou descon-1 ou 2 extremidadesda maior parte da su-

forto por cerca de(membros).perfície corporal.

metade do corpo.

Umidade Grau ao qual a pele

1. Constantemente úmida2. Úmida3. Ocasionalmente úmida4. Raramente úmidaé exposta à

A pele é mantida úmidaA pele está frequente-A pele está ocasional-A pele está usual-umidade

quase constante-mente úmida, porémmente úmida, reque-mente seca. Os len-mente através de su-

nem sempre. Os len-rendo uma troca extraçóis requerem tro-dorese, urina etc. A

çóis devem ser troca-de roupa de cama apro-cas apenas aumidade é detectada

dos pelo menos umaximadamente uma vezintervalos de ro-toda vez que o cliente

vez por turno.por dia.tina.é movimentado ou vi- rado. A umidade édetectada toda vezque o cliente é movi-mentado ou virado.Atividade Grau de atividade

1. Acamado2. Em cadeira (de ro-3. Anda ocasionalmente4. Anda frequente-física

Confinado ao leito.das)Anda ocasionalmente du-menteCapacidade de andar

rante o dia, mas porAnda fora do quartoseveramente limi-

distâncias muito cur-pelo menos duastada ou inexistente.

tas, com ou sem assis-vezes ao dia e den-

Não pode aguentar o

tência. Passa a maiortro do quarto pelopróprio peso e/ou

parte de cada turno nomenos uma vez adeve ser auxiliado

leito ou em cadeira.cada 2 horas du-em uma cadeira ou

rante as horas emcadeira de rodas.

que está acordado.

Mobilidade Capacidade de1. Completamente imóvel2. Muito limitada3. Ligeiramente limitada4. Sem limitações

mudar e controlarNão faz nem mesmo le-Fazocasionais levesFazmudanças frequen-Fazmudanças impor-

a posição doves mudanças na po-mudanças na posiçãotes, embora leves, natantes e frequentes

corpo

sição do corpo ou dasdo corpo ou das ex-posição do corpo ouna posição sem au-extremidades sem au-

trem idades, mas é in-das extremidades dexílio.xílio.

capaz de fazer mu-modo independente.danças frequentes ou significativas deforma independente.

Copyright 1988. Usado com permissão de Barbara Braden, PhD, RN, Professora, Creighton University School of Nursing, Omaha, Nebraska, e de Nancy Berg­strom, Professor, University ofTexas-Houston, School of Nursing, Houston, lexas, hllp:/ /www.bradenscale.com.

Continua

* TABELA 48-4 Escala de Braden para a Previsão de Risco de Úlcera de Pressão - Conto

Nome do Avaliador _

4. ExcelenteCome a maior parte

de cada refeição.Nunca recusa umarefeição. Normal­mente come um to­tal de 4 ou mais

porções de carne eprodutos lácteos.Costuma comer en­tre as refeições.Não requer suple­mentação.

3. AdequadaCome cerca de metade

da maioria das refei­

ções. Come um totalde 4 porções de prote­ína (carne, produtoslácteos) a cada dia.Ocasionalmente re­cusa uma refeição,mas usualmente tomaum suplemento, seoferecido.

OU

Está em um regime de ali­mentação por sonda oude nutrição parenteraltotal que provavel­mente atinge a maiorparte das necessidadesnutricionais.

Data de Avaliação _

2. Provavelmente ina­dequado

Raramente come umarefeição completa egeralmente comeapenas cerca de 1 Yíde qualquer alimentooferecido. A ingestade proteínas incluiapenas 3 porções decarne ou produtoslácteos por dia. Oca­sionalmente toma

um suplemento die­tético.

OU

Recebe menos que aquantidade ideal dedieta líquida ou ali­mentação por sonda.

1. Muito ruimNunca come uma refei­

ção completa. Rara­mente come mais queW3 de qualquer ali­mento oferecido. Come2 porções ou menos deproteína (carne ou pro­dutos lácteos) por dia.Toma líquidos muitomal. Não toma um su­plemento líquido die­tético.

ouEstá em jejum e/ou

mantido em líquidospuros ou IVs por maisde 5 dias.

Nome do Cliente _

NutriçãoPadrão usual de in-

gesta de alimentos

Fricção e Atrito1. Problema

Requer assistência demoderada a máxima

na movimentação. Aelevação completasem deslizar contraos lençóis é impossí­vel. Frequentementedesliza para baixo noleito ou na cadeira,necessitando de fre­

quente reposiciona­mento com máxima

assistência. Espasti­cidade, contraturasou agitação levam aquase uma constantefricção.

2. Problema potencialMove-se de modo débil

ou requer uma mí­nima assistência. Du­rante um movimento,a pele provavelmentedesliza até certo

ponto contra os len­çóis, a cadeira, tra­vas ou outros apare­lhos. Mantém umaposição relativa­mente boa na ca­deira ou no leito amaior parte dotempo, mas ocasio­nalmente deslizapara baixo.

3. Sem problema apa­rente

Movimenta-se no leito ena cadeira indepen­dentemente e tem

força muscular sufi­ciente para se levantarcompletamente du­rante o movimento.Mantém uma boa posi­ção no leito ou na ca­deira o tempo todo.

PONTUAÇÃOTOTAL

Copyright 1988. Usado com permissão de Barbara Braden, PhD, RN, Professor, Creighton University School of Nursing, Omaha, Nebraska, e de Nancy Berg­

strom, Professor, University ofTexas-Houston, School of Nursing, Houston, Texas, http://www.bradenscale.com.

Base do Conhecimento deEnfermagem

Predição e Prevenção de Úlceras de PressãoUm aspecto principal do cuidado de enfermagem é a manutenção daimegridade da pele. Intervenções de cuidados da pele consistente eplanejadas são críticas para garantir um cuidado de alta qualidade.As enfermeiras constantemente observam a pele de seus clientes arespeito de lacerações ou integridade prejudicada do órgão. Danos àintegridade da pele ocorrem devido à pressão prolongada, irritaçãoda pele e/ou imobilidade, levando ao desenvolvimento de úlceras depressão. Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ouno tecido subjacenre, usualmente sobre uma proeminência óssea,como resultado de pressão ou pressão em combinação com atrito e/ou fricção (NPUAP, 2007a).

Avaliação do Risco. Existem vários instrumentos para a avalia­ção de clienres que estão em risco de desenvolvimento de uma úlcerade pressão. Ao idenrificar os clientes em risco, você é capaz de colocarintervenções em prática e deixar os clientes em pequeno risco dedesenvolvimento de úlceras de pressão, poupando-os dos tratamen­tos desnecessários, e às vezes custosamente prevenrivos, e do riscorelacionado de complicações. A prevenção e o tratamento de úlcerasde pressão são prioridades principais da enfermagem. A incidência deúlceras de pressão em um hospital ou estabelecimento de cuidadosclínicos é um imporrante indicador da qualidade dos cuidados. Exis­tem evidências de que um programa de prevenção orientado pelaavaliação dos riscos reduz simultaneamente a incidência institucional

de úlceras de pressão em torno de 60% e diminui os custos de pre­venção (Braden, 2001). Várias escalas de avaliação de riscos (Bergs­trom e outros, 1987; Norron, McLaren e Exon-Smith, 1962) desen­

volvidas por enfermeiras permitem uma avaliação sistemática dosriscos de clientes. A escala de Norton e a escala de Braden estão nas

diretrizes da WOCN (2003), consideradas como ferramenras válidas

para o uso da avaliação de riscos de úlceras de pressão.+ Cada ferra­menta tem cinco ou seis fatores de risco que são classificados pornúmeros. Obtenha a ponruação da avaliação de riscos do clienreadicionando os números individuais dados por cada fator de risco. A

inrerpretação do significado da pontuação numérica é diferenre paracada escala.

. Escala de Norton. A primeira escala relatada na literatura é aescala de Norron (Norron e outros, 1962) (Tabela 48-3). Ela marca

cinco fatores de risco: condição física, condição menral, atividade,

mobilidade e incontinência. A ponruação total varia de 5 a 20; umabaixa ponruação indica um risco mais alto de desenvolvimenro deúlcera de pressão (WOCN, 2003).

Escala de Braden. A escala de Braden (Tabela 48-4) foi desen­

volvida com base nos fatores de risco em uma população de uma casade saúde (Bergstrom e outros, 1987). A Escala de Braden é com­posta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade, atividade,mobilidade, nutrição, e fricção e atrito. A ponruação total varia de 6a 23; uma pontuação total mais baixa indica um risco mais alto dedes~nvolvimento de úlcera de pressão (Braden e Bergstrom, 1989).

; No Brasil, essas duas escalas são usadas.

A ponruação de corre para o início do risco de úlcera de pressão coma escala de Braden na população adulta em geral é de 18 (Ayello eBraden, 2002). Pesquisadores têm sugerido uma ponruação de correde 18 para clienres negros e latinos com pele inrensamenre pigmen­tada (Lyder e outroS, 2001). A escala de Braden é altamente confiávelquando usada para identificar clienres ao risco maior de úlceras de

pressão (Bergstrom e outros, 1987; Braden e Bergsrrom 1994). Aescala de Braden é a escala de avaliação mais comumenre usada parariscos de úlceras de pressão.

Prevenção. A prevenção de úlceras de pressão é uma prioridadeno cuidado de clienres e não está limitada a clientes com restriçõesna mobilidade. A inregridade prejudicada da pele usualmenre não éum problema em indivíduos saudáveis imobilizados, mas é um pro­blema sério e potencialmente devastador em clienres doenres oudebilitados (WOCN, 2003).

Consequências Econômicas das Úlceras de Pressão. As

úlceras de pressão são um problema conrÍnuo em estabelecimentosde cuidado agudo e de recuperação. Quando da consideração deúlceras de pressão, a prevalência é definida como o número de clien­tes com pelo menos uma úlcera de pressão que exisre em uma popu­lação de clienres em um dado momenro (WOCN, 2004). Mais de

*TABELA 48-5 Papel de Nutrientes Selecionados na Cicatrização de Feridas

Frutas cítricas, tomates, ba·tatas, sucos de frutasfortificados

Vegetais de folhas verdes(espinafre), brócolis,cenouras, batatas doces,fígado

Aves, peixes, ovos, carnede boi

Peixes, ostras, fígado,carne escura, ovos,legumes

Vegetais, carnes, legumes

FONTES

Nenhuma

RECOMENDAÇÕES

35-40 kcal/kg/dia, ou o suficiente paramanter um balanço nitrogenado positivo

1,0-1,5 g/kg/dia, ou o suficiente paramanter o balanço nitrogenado positivo

100-1.000 mg/diaÉ necessário um longo tempo para o de­

senvolvimento de escorbuto clínico a

partir da deficiência da vitamina CBaixa toxicidade1.600-2.000 equivalentes de retinol por diaSuplementar, se houver deficiência20.000 unidades X 10 dias

15-30 mgCorrige deficiênciasNão há melhora na cicatrização de feri·

das com a suplementação, a menosque haja deficiência de zinco

Use com cautela - grandes doses podemser tóxicas

Pode inibir o metabolismo do cobre e

prejudicar a função imunológica30-35 mL/kg/diaAumentar por outros 10-15 mL/kg,

se o cliente estiver em um leitofluidizado a ar

Um ambiente líquido é essencialpara toda a função celular

Epitelização, fechamento de fe­ridas, resposta inflamatória,angiogênese, formação decolágeno

Pode reverter os efeitos de es­teroides sobre a pele e a ci­catrização retardada

Não há um papel conhecido nacicatrização de feridas; antio­xidante

Formação de colágeno, síntesede proteínas, membranaplasmática e defesas do hos­pedeiro

PAPEL NA CICATRIZAÇÃO

Combustível para a energia celular"Proteção de proteínas"Fibroplasia, angiogênese, for-

mação de colágeno e remo­delação de feridas, funçãoimunológica

Síntese de colágeno, integri­dade da parede capilar, fun­ção de fibroblastos, funçãoimunológica, antioxidante

Líquidos

Vitamina C (ácidoascórbico)

Proteínas

Vitamina E

Zinco

Use líquidos nãocafeinados e nãoalcoólicos e sem açúcar

A água é o melhor - 6 a 8copos/dia

Modificado de Ayello EA, Thomas DR, Litchford MA: Nutritional aspects of wound healing, Home Healthc Nurse 17(11):719, 1999; and Stotts NA: Nutritional

assessment and support. ln Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds: current management concepts, ed 3, SI. Louis, 2007a, Mosby.

Vitamin A

NUTRIENTE

Calorias

Perfusão Tissular. O oxigênio abastece as funções celulares es­senciais para o processo de cicatrização; consequentemente, a capa­cidade de o sangue perfundir os tecidos com quantidades adequad2sde oxigênio é crítica na cicatrização de feridas (Doughry e Sparks­Defriese, 2007). Clienres com choque ou doenças vasculares perife­

ricas, tais como o diabetes, estão em risco de uma má perfusão dostecidos devido a uma circulação ruim. As necessidades de oxigêniodependem da fase da cicatrização da ferida; p. ex., a hipoxia tecidl.t2..

As proteínas séricas são indicadores bioquímicos da desnutrição(Stotts, 2007a). A albumina sérica é provavelmente a mais ftequen­temenre medida desses parâmetros laboratoriais. A albumina sozi.nh.anão é sensível às rápidas alterações no status nutricional. A transfer­

rina também avalia o status proteico, mas sozinha ela não detertnÍm!.a desnutrição. A melhor medida do status nutricional é a pré-albu­mina, porque ela reflete não somenre o que o cliente ingeriu, lll2S

também o que o corpo absorveu, digeriu e metabolizou (StotlS.2007a).

um milhão de indivíduos desenvolvem úlceras de pressão a cada ano(WOCN, 2003). As úlceras de pressão usualmenre se desenvolvemdenrro das primeiras 2 semanas de hospiralização (Longe mo e ou­tros, 1989). Existe uma falta de clareza a respeito da prevalência de

úlceras de pressão enrre pessoas sendo cuidadas em casa sem super­visão ou assistência de profissionais (Agency for Health Care Rese­arch and Policy [AHCPR], 1994). No conrexto do cuidado domici­liar, alguns têm relatado taxas de prevalência como sendo de 9,12%,e aproximadamenre 30% estiveram em risco de novas úlceras de

pressão (Ferrell e outros, 2000).Quando uma úlcera de pressão ocorre, a duração da permanên­

cia em um hospital e o custo global dos cuidados de saúde aumen­tam (AHCPR, 1994). O custo real do tratamenro é difícil de sercalculado. Cerca de 1,6 milhão de clienres a cada ano em estabeleci­

mentos de cuidado da saúde desenvolvem úlceras de pressão, repre­sentando um custo de US$2,2 a US$3,6 bilhões no sistema de cui­

dado da saúde dos Estados Unidos (Pieper, 2007). Embora otratamento de úlceras de pressão seja mais caro do que a prevenção(Richardson, Gardner e Frantz, 1998), as medidas preventivas emsi são caras. Equipamentos extras, tais como camas e colchões es­peciais, e tempo aumentado de atividade da equipe de enfermagemsão necessários para administrar estas medidas. Quando uma úlcerase desenvolve, os custos hospitalares médios (US$37.288 versus

US$13.924) e a duração da permanência (30,4 versus 12,8 dias) têmsido mostrados como aumentados (Allman e outros, 1999).

Fatores que Influenciam a Formação de Úlcerasde Pressão e a Cicatrização de FeridasA integridade prejudicada da pele e que resulta em úlceras de pressãoé principalmente o resultado de uma pressão. Entretanto, fatoresadicionais aumentam o risco do cliente para o desenvolvimento deúlceras de pressão e uma cicatrização ruim da ferida. Além das forçasde atrito, fricção e umidade, outros fatores influenciam a formação de

úlceras de pressão, incluindo nutrição, perfusão do tecido, infecção,idade e cicatrização da ferida.

Conhecimento• Patogênese de úlceras

de pressão• Fatores que contribuem

para a formação de úlcerasde pressão ou mácicatrização de feridas

• Fatores que contribuempara a cicatrização de feridas

• Impacto do processo básicoda doença sobre aintegridade da pele

• Impacto da medicação sobrea integridade da pele e sobrea cicatrização de feridas

-

Experiência• Tratamento de clientes com

danos à integridade da

pele ou feridas

• Observação da cicatrizaçãonormal de feridas

I

Figura 48·9 Modelo de pensamento crítico para a inte

dade da pele e avaliação de cuidados com feridas.

COLETA DE DADOS• Identifique o risco do cliente em desenvolver

danos à integridade da pele• Identifique sinais e sintomas associados a

danos à integridade da pele ou à má• cicatrização de feridas

Examine a pele do cliente com relação a danosà integridade da pele

Nutrição. Para clientes enfraquecidos ou debilitados por algumadoença, a terapia nutricional é especialmente importante. Um

cliente que tenha passado por uma cirurgia (Cap. 50) e está bemnutrido ainda requer pelo menos 1.500 kcal/dia para a manutençãonutricional. Alternativas, tais como alimentos enterais (Cap. 44) e anutrição parenteral (Cap. 41), estão disponíveis para clientes incapa­

zes de manter uma ingesta normal de alimentos.A cicatrização normal de feridas requer uma nutrição apropriada

(Tabela 48-5). Deficiências em quaisquer dos nutrientes resultam emuma cicatrização prejudicada ou retardada (Stotts, 2007a). Os pro­

cessos fisiológicos da cicatrização de feridas dependem da disponibi­lidade de proteínas, vitaminas (especialmente as vitaminas A e C) eoligoelementos como o zinco e o cobre. O colágeno é uma proteínaformada a partir de aminoácidos adquiridos por fibroblastos a partir

de proteínas ingeri das nos alimentos. A vitamina C é necessária paraa síntese de colágeno. A vitamina A reduz os efeitos negativos dosesteroides sobre a cicatrização de feridas. Os oligoelementos são

também necessários; o zinco é necessário para a epitelização e para asíntese de colágeno, e o cobre é necessário para a ligação enrre as fi­bras colágenas.

As calorias fornecem o material necessário para suportar a ativi­dade celular da cicatrização de feridas. As necessidades de proteínas

estão especialmente aumentadas. Uma ingesta balanceada de váriosnutrientes é fundamental para suportar a cicatrização de feridas.Uma dieta balanceada deve incluir proteínas, gorduras, carboidratos,vitaminas e minerais.

Padrão• Aplique padrões intelectuais

de exatidão, relevância,

totalidade e precisão quandoda obtenção do históricode saúde em relação àintegridade da pele e aotratamento de feridas

• Conhecimento dos padrõesda AHRQ (AHCPR, 1992a)para a prevenção de úlcerasde pressão

• Conhecimento de padrõespara avaliação do risco dedanos à integridade da pelee prevenção

-Atitudes

• Use a disciplina para obter

dados de avaliação

completos e corretos emrelação à pele do cliente

e/ou à integridade da feri -

• Demonstre responsabilidê~=

ao coletar espécimes

apropriados para o

diagnóstico e testeslaboratoriais relacionados

ao tratamento da ferida

crônica está associada à síntese deficiente de colágeno e à resistênciareduzida dos tecidos a infecções.

Sensação• Você tem alguma sensação diminuída em suas extremida­

des ou em alguma outra região?• Você tem sensibilidade ao frio ou ao calor?

Idade. A idade avançada afeta todas as fases da cicatrização de feri­das. Uma diminuição na atuação de macrófagos leva a uma resposta

inflamatória retardada, síntese de colágeno demorada, e uma epiteli­zação mais lenta.

Pensamento Crítico

O pensamento crítico bem-sucedido requer uma síntese dos conhe­

cimentos, das experiências, das informações coletadas a partir dosclientes, das atitudes de pensamento crítico e dos padrões intelectu­ais e profissionais. Os julgamentos clínicos requerem que a enfer­meira antecipe as informações necessárias, analise os dados e tome asdecisões com relação ao cuidado do cliente. O pensamento críticoestá sempre mudando. Durante a avaliação (Fig. 48-9), consideretodos os elementos que se formam em direção a se fazer os apropria­dos diagnósticos de enfermagem.

*QUADRO 48-6 DIRETRIZES DE PROCEDIMENTOS

cliente incluem a presença de cicatrizes, drenos (os drenas são fre­

quentemente necessários por semanas ou até meses após certos pro­cedimentos), o odor da drenagem e aparelhos protéticos temporáriosou permanentes.

Avaliação da PeleConsiderações soore delegação: A avaliação da pele sobre suaintegridade ou presença de ruptura cutânea não pode ser dele­gada. A enfermeira instrui o pessoal de assistência de enferma­gem a relatar:• Qualquer alteração na pele do cliente imediatamente para ª

enfermeira'"

• A exposição do cliente a fluidos corporais (p. ex., urina, fe-zes, drenagem de feridas, secreções gástricas)

Material: registro de documentação de avaliação da pele (veri- ~fique a política da instituição)

1. Observe os pontos de pressão. A compressão destas áreasdurante períodos prolongados por proeminências ósseas oufontes externas causa isquemia tissular e morte celular(WOCN, 2003).

a. Proeminências ósseas - calcanhares, tornozelos, joe­lhos, quadris, área sacra!, área iSÇJuiática,área espinal,ombros e cotovelos (Fig. 48-12)

b. Bordas de gessos, área próxima a tubos nasagástricos,tubos de drenagem ou tubulação de oxigênio.

2. Quando encontrar áreas avermelhadas, pressione suave­mente a área com um dedo com luva para avaliar a capaci­dade do tecido de branquear. Se a área não fica-reshran­quiçada, suspeite de lesão tissular.

3. Verifique a área perineal para sinais de pele avermelhadaou irritada. A [;iele perineal está em alto-risco de rupturacutânea no cliente com inconfinência fecal e/ou urinária.

4. Observe áreas eobeHasda pele, onde fitas, sonda,s, gessos- ou talas estão em contato com a pele.

5. Observe áreas prévias de ruptura cutânea, verifique algumaruptu~ana integridade da pele, ou note se há eritema sembranqlJeam,ento nesta área. As áreas de ruptura cutâneaI3févia não cicatrizam com a mesma resistência gue a pele

[' il1tacta não lesada; consequentemente, estas áreas estãoem risco mais alto de ruptura çl1tânea.6. Determine se uma ruptura cutânea em potencial ou real está

presente e institua'os apropriados protocolos preventivos oude tratamento.

7. Registre_osachados e os protocolos preventivos ou de tra-o tamento iniciados 'de acordo com a política do estabeleci­

menJb.

•• I•

Inte ridade da Pele

Continência

• Você tem algum problema relativo à continência urinária ouintestinal?

• Que tipo de assistência você precisa quando usa o ba­nheiro?

• Com que frequência você usa o banheiro? Durante o dia?Durante a noite?

Presença de Ferida

• O que causou a ferida?• Quando a ferida ocorreu? Qual é a sua localização e suas di­

mensões?• Quando o cliente recebeu uma injeção para tétano?• O que aconteceu a esta ferida desde que ela apareceu?

Quais foram as alterações e o que as causou?• Que tratamentos, atividades ou cuidados têm retardado ou

ajudado o processo da cicatrização da ferida? Existem ne­cessidades especiais para que esta ferida cicatrize?

• Existem sintomas associados, tais como dor ou coceira, àferida? Como eles estão sendo tratados e quais são as inter­venções eficazes?

• Qual é o objetivo para o cliente, para a ferida, e para a cica­trização?

Impacto Psicossocial das Feridas. O impacto psicossocial

das feridas no processo fisiológico de cicatrização é desconhecido. Aresposta psicológica do cliente a qualquer ferida é parte da avaliaçãoda enfermeira. As alterações da imagem do corpo frequentementeimpõem um grande estresse sobre os mecanismos adaptativos docliente. Além do mais, as alterações da imagem do corpo influenciamo auto conceito (Cap. 27) e a sexualidade (Cap. 28). Certifique-se deque os recursos sociais e pessoais do cliente para a adaptação são uma

parte da avaliação. Fatores que afetam a percepção da ferida pelo

Mobilidade

• Você tem alguma limitação física, lesão, ou paralisia que li­mite sua mobilidade?

• Você pode mudar facilmente sua posição?• O movimento é doloroso?

Infecção. A infecção de uma ferida prolonga a fase inflamatória,retarda a síntese de colágeno, impede a epitelização e aumenta aprodução de citocinas pró-inflamatórias, o que leva à destruiçãoadicional dos tecidos (Stotts, 2007b). Indicações de que uma infec­ção está presente incluem a presença de pus; alterações no odor, vo­lume ou aspecto da drenagem da ferida; vermelhidão no tecido cir­

cunjacente; febre; ou dor.

Quando do cuidado de clientes que têm a integridade da peleprejudicada e feridas crônicas, faça a integração dos conhecimentosde enfermagem e de outras disciplinas, experiências prévias e infor­mações obtidas a partir dos clientes para entender o risco à integri­dade da pele e a cicatrização de feridas. O conhecimento da fisiologiamusculoesquelética normal, a patogênese das úlceras de pressão, acicatrização normal das feridas e a fisiopatologia das doenças primá­rias permitem a você ter uma base cienúfica para o cuidado. AWOCN (2003) tem diretrizes para a avaliação do risco à integridadeda pele, medidas de prevenção e intervenções para promover a cica­trização de feridas, além de outros padrões de prática, os quais vocêdeve usar no planejamento do cuidado. A experiência passada comclientes em risco de prejuízo à integridade da pele ou com clientescom feridas aumenta a base de conhecimento experiente que ajudavocê a identificar as intervenções. Finalmente, você necessita ser

disciplinada durante a avaliação para obter dados de avaliação exten­sos e cotretos. Você também precisa ser criativa. Como feridas crôni­cas são difíceis de cicatrizar, seja diligente na avaliação das interven­ções de enfermagem e na detetminação de quais as intervenções quesão eficazes e quais necessitam de modificações.

Processo de Enfermagem

+Coleta de DadosOs dados da avaliação básica e contínua fornecem informações críti­

cas sobre a integridade da pele do cliente e o risco aumentado dodesenvolvimento de úlceras de pressão. O foco sobre elementos es­pecíficos, tais como o nível de sensação, movimento, e estado decontinência do cliente, ajudam a orientar a avaliação da pele (Qua­dro 48-5).

Pele. A enfermeira avalia continuamente a pele a respeito de sinaisdo desenvolvimento de uma úlcera (Quadro 48-6). O cliente debili­

tado sob o ponto de vista neurológico; o cliente cronicamente do-

Figura 48-10 Formação de úlcera de pressão no calcanhar

resultante de pressão externa pelo colchão do leito.

ente em cuidado de longa duração; o cliente com status mental dimi­nuído; e o cliente da unidade de tetapia intensiva (UTI) , d2.

oncologia, do hospital psiquiátrico, ou da ortopedia, todos têm umpotencial aumentado para o desenvolvimento de úlceras de pressão.

A avaliação da lesão tissular por pressão inclui a inspeção visual

e tátil da pele. Você realiza a avaliação básica para determinar as ca­racterísticas da pele normal do cliente e quaisquer reais ou potenciaisáreas de ruptura. Você necessita individualizar as características d2.

avaliação da pele de um cliente, dependendo da tonalidade da peledo cliente (Bennerr, 1995; Hendetson e outros, 1997). As caracte­

rísticas da avaliação da pele intensamente pigmentada estão nosQuadros 48-2 e 48-3.

Preste atenção em especial nas áteas localizadas sobre proeminên­

cias ósseas ou sob gessos, tração, talas, cintas, colares ou outros apa­relhos ortopédicos. A frequência das verificações de pressão dependedo programa de aplicação do aparelho e da resposta da pele à pressãoexterna (Fig. 48-10).

Quando você notar uma hiperemia, documente a localização otamanho e a cor e reavalie a área após 1 hora (Fig. 48-11, fiQuando você suspeitar de uma hiperemia reativa anormal, d ­mite a região afetada com um marcado r para fazer uma reavalia.­mais fácil. Esses sinais são indicadores precoces da integridade daci­ficada da pele, porém a lesão ao tecido subjacente é às vezes =progressiva (Fig. 48-11, B). A avaliação tátil permite que você usepalpação para adquirir dados adicionais sobre ao endurecimentolesão à pele e aos tecidos subjacentes.

A

Figura 48-11 A, Hiperemia na tuberosidade isquiática.B, Úlcera. (De Pires M, Muller A: Decision and management

of early tissue pressure indicators: a pictorial essay,

Progressions 3[3]:3,1991.)

Locais de úlceras de pressão

O Osso occipital

e Escápula

e Processo espinhoso

O Cotovelo

o Crista ilíaca

o Sacro

O ísquio

e T endão-de-Aquiles (tendão calcâneo)

e Calcanhar

~ Planta do pé

G Orelha

$ Ombro

~ Espinha ilíaca anterior

CIl Trocanter

~ Coxa

~ Face medial do joelho

C& Face lateral do joelho

Gl Perna

Gl Maléolo medial

Gl Maléolo lateral

Gl Margem lateral do pé

~ Face posterior do joelho

B

Calcanhar

Maléolo

PosteriorAnterior

Joelho

A

Trocanter

Crista pré-tibial

Figura 48-12 A, Proeminências ósseas mais frequentemente acometidas de úlcera de pressão. B, Locais de úlceras de pres­

são. (Modificado de Trelease CC: Developing standards for wound care, Ostomy Wound Manage 20:46, 1988.)

Palpe delicadamente o tecido avermelhado, observando se hábranqueamento com retorno às tonalidades normais da pele em c1ien­res com pele clara. Além disso, palpe para ver se há endurecimento,anotando o tamanho em milímetros ou centímetros do endureci­

mento ao redor da área lesada. Use também a palpação para observar

alterações na temperatura da pele e dos tecidos circunjacentes.Use a inspeção visual e tátil por sobre as áreas do corpo mais

frequentemente em risco de desenvolvimento de úlceras de pressão

(Fig. 48-12). Por exemplo, quando um cliente se deita no leito ou sesenta em uma cadeira, ele coloca o peso corporal pesadamente sobrecertas proeminências ósseas. As superfícies do corpo sujeitas aomaior peso ou pressão estão em maior risco de formação de úlcerasde pressão.

Úlceras de Pressão. Como as úlceras de pressão têm múltiplosfatores etiológicos, a avaliação do risco de úlceras de pressão (Habi­lidades 48-1) inclui vários fatores importantes. Estes incluem o usode uma medida preventiva apropriada e a avaliação da mobilidade,nutrição, presença de fluidos corporais e do nível de conforto docliente.

Medidas Preventivas. Durante a admissão em hospitais decuidado agudo e de reabilitação, casas de saúde, programas de cuida­dos domiciliares e outros estabelecimentos de cuidado da saúde,avalie os indivíduos sobre o risco de desenvolvimento de úlceras de

pressão (WOCN, 2003). Realize a avaliação para risco de úlceras depressão de forma sistemática (WOCN, 2003). Use uma ferramentade avaliação, como as escalas de Norton ou de Braden, as quais me­demo risco de desenvolvimento de uma úlcera de pressão (Tabelas

48-3 e 48-4). A interpretação do significado das pontuações numé­ricas totais difere para cada escala de avaliação de risco. Uma baixa

pontuação numérica na escala de Braden ou na escala de Norton

indica que um cliente está em alto risco de ruptura cutânea. Umavantagem dos instrumentos preventivos é aumentar a detecção pre­coce pela enfermeira dos clientes em risco maior de desenvolvimento

de úlceras. Uma vez que você identifique estes clientes, institua asintervenções apropriadas para manter a integridade da pele. Realizea reavaliação para o risco de úlceras de pressão de maneira progra­mada. Uma vez que você identifique que um cliente está em risco de

desenvolver úlceras de pressão, implemente estratégias de prevenção(WOCN, 2003).

Mobilidade. A avaliação inclui a documentação do nível de

mobilidade e os efeitos potenciais da mobilidade prejudicada sobre aintegridade da pele. A documentação da avaliação da mobilidadetambém inclui a obtenção de dados com relação à qualidade do tô­nus e força musculares. Por exemplo, determine se o cliente é capazde levantar o peso da área sacral e rolar o corpo para uma posição

deitada de lado. Alguns clientes têm uma adequada amplitude demovimento (AD M) para se mover independentemente em uma

posição mais de proteção. Finalmente, observe a tolerância às ativi­dades do cliente (Cap. 37).

Você deve avaliar a mobilidade como parte dos dados básicos. Seo cliente tem algum grau de independência na mobilidade, reforce afrequência de mudanças de posição e as medidas para aliviar a pres­são. A frequência de mudanças de posição é baseada na constanteavaliação da pele, e você a revisa conforme os dados mudam. Sejameticuloso quando da avaliação de locais de pressão.

Status Nutricional. Uma avaliação do status nutricional do

cliente é uma parte integral dos dados de avaliação iniciais paraclientes em risco de integridade prejudicada da pele e feridas (Stotts,2007a). A desnutrição é um principal fator de risco para o desenvol-

*ii'ABILIDAOE --48~1"' AVALIAÇÃO DE RISCOS DE DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

Considerações sobre DelegaçãoA habilidade de avaliação de clientes para risco de úlceras de pres­

são não pode ser delegada. A enfermeira orienta o pessoal da equipe

de enfermagem a:• Relatar quaisquer alterações na pele do cliente, tais como ver­

melhidão, formação de bolhas, abrasão ou cortes, a enfermeira,

para uma subsequente avaliação de enfermagem.

• Manter a pele do cliente seca e fornecer higiene após incontinên­

cia de urina ou de fezes ou exposição a outros fluidos corporais.

PASSOS

1. Identifique indivíduos em risco que necessitam de prevenção eos fatores específicos que os colocam em risco.a. Use uma ferramenta de avaliação de riscos válida, tal como

a escala de Braden.b. Avalie o cliente à admissão em estabelecimentos de cui­

dado agudo, hospitais de reabilitação, casas de saúde, pro­gramas de cuidado domiciliar e outros estabelecimentos decuidado da saúde.

e. Inspecione a condição da pele do cliente pelo menos umavez ao dia (Quadro 48-6) e examine todas as proeminênciasósseas, observando a integridade da pele. (Verifique a polí­

tica da instituição para a reavaliação e reavalie a intervalosperiódicos). Se você notar vermelhidão ou descoloração,

use o polegar para palpar delicadamente a área de verme­lhidão. A descoloração frequentemente varia do rosado aovermelho-vivo.

• Reposicionar o cliente de acordo com a frequência estabelecida no

plano de cuidado de enfermagem ou pela política da instituição.

• Evitar trauma à pele do cliente a partir de fitas, pressão, fricçãoou atrito.

Material

• Ferramenta de avaliação de risco, escala de Braden (usadanesta técnica) ou escala de Norton.

• Instrumento de registro.

JUSTIFICATIVA

Determina os fatores que aumentam o risco do cliente em desen­volver úlceras de pressão (Braden, 2001).

Use uma ferramenta de avaliação de riscos válida, tal como a es­cala de Braden.

Fornece uma avaliação básica.

As avaliações de rotina da pele identificarão as alterações de risede úlceras de pressão no cliente.

Um eritema sem branqueamento ou uma descoloração na pelecliente é um indicador precoce de lesão da pele (Pieper, 2007).

Ponto de Decisão Crítico: Em clientes de pele escura, a descoloração aparece como um aprofundamento da cor étnica normal

(Quadros 48-2 e 48- 3). A pele intensamente pigmentada nem sempre apresenta alterações diretas na cor (Bennett, 1995; NPUAP, 1998).

d. Observe todos os aparelhos de assistência, tais como cin­tas ou gessos, e o equipamento médico, tal como tubos na­sogástricos e cateteres, para pontos de pressão.

2. Determine a capacidade do cliente em responder de forma sig­nificativa ao desconforto relacionado à pressão (percepçãosensorial).

3. Avalie o grau ao qual a pele do cliente está exposta à umidade.

4. Avalie o nível de atividade do cliente.

a. Determine a capacidade do cliente em mudar e controlar aposição do corpo (mobilidade).

b. Determine as posições preferidas do cliente.

5. Avalie o padrão de ingesta de alimentos usual do cliente (nutrição).

a. Reveja o padrão de peso e os valores laboratoriais nutri cio­nais (Quadro 48-12).

b. Complete a avaliação da ingesta de líquidos.

6. Avalie a presença de fricção e/ou de atrito.

7. Registre a avaliação de riscos. (NOTA: Os valores numéricos nospassos 2 a 6 referem-se à Escala de Braden).

a. À medida que as pontuações da escala de Braden se tor­nam mais baixas, o risco previsto se torna mais alto.

A presença do equipamento médico tem o potencial de causar p ....:são ou ruptura cutânea a regiões sensíveis, tais como as nari ­

orelhas, sobre proeminências ósseas e outras áreas de pres :...O cliente com capacidade limitada completa ou parcial para respon

ao desconforto relacionado à pressão não pode comunicar a OCC'­

rência deste último, tem uma limitação na capacidade de sentir _e, deste modo, está em risco de desenvolver úlceras de pressão.

Uma pessoa cuja pele está exposta a uma umidade excessiva e­um risco aumentado de desenvolver solução de continuid,,-=na pele (Pieper, 2007).

O cliente que está acamado, em cadeira de rodas, ou anda ape ~ocasionalmente está em risco de desenvolver áreas de pres -­por causa do grau de inatividade física (WOCN, 2003).

O potencial de atrito e fricção aumenta quando o cliente está (0.-­pletamente dependente de outros para mudar sua posição.

O peso do corpo está sobre certas proeminências ósseas e o clie--:resistirá ao reposicionamento destas áreas.

Um cliente que nunca come uma refeição completa ou rarame--:come uma refeição completa está em risco de formação de ú ­

ras de pressão.O status nutricional diminuído está ligado à formação de úlceras =

pressão e uma má cicatrização de feridas (WOCN, 2003).O desequilíbrio de líquidos, seja desidratação ou edema, aume­

o risco do cliente para úlceras de pressão (Stotts, 2007a).O cliente que tem um problema em se movimentar, requer -=

máxima assistência na movimentação, ou desliza contra ­lençóis quando movimentado está em um risco aumentado ~=lesão à pele (Pieper, 2007).

O registro proporcionará uma base para comparação do risco ã..'­

mentado ou diminuído de desenvolvimento de úlceras de pres­são e permitirá o planejamento de intervenções.

Pontuações: 15 a 18, em risco13 a 14, risco moderado10 a 12, alto risco9 ou abaixo, risco muito alto

*HABIÚDADE 48-1 AVALIAÇÃO DE RISCOS DE DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO - CONTo

PASSOS

b. Associe a avaliação de riscos aos protocolos preventivos.

c. Institua intervenções para clientes em risco (pontuação de

15 a 18). Considere a instituição de uma mudança frequentede posição e proteção dos calcanhares do cliente, o uso de

uma superfície de redistribuição da pressão, e o manejo daumidade.

d. Institua intervenções para clientes em risco moderado (pon­

tuação de 13 a 14). Considere um protocolo de mudança fre­quente de posição, proteja os calcanhares do cliente, pro­porcione uma superfície de redistribuição da pressão,

forneça cunhas de espuma para o posicionamento lateral

em 30 graus, e observe a umidade, o atrito e a fricção.. e. Institua intervenções para clientes em alto risco (pontuação

de 10 a 12). Considere um protocolo que aumente a frequên­

cia de mudança de posição, suplemente a mudança de posi­ção com pequenas trocas de posição, facilite a máxima re­

mobilização, proteja os calcanhares dos clientes, forneça

uma superfície de redistribuição de pressão, forneça cunhas

de espuma para um posicionamento lateral de 30 graus, e

observe a umidade, a fricção e o atrito. Se necessário, insti­

tua intervenções nutricionais para reduzir o risco de desen­

volvimento de úlcera de pressão.f. Institua intervenções para clientes em risco muito alto (pon­

tuação de 9 ou abaixo). Considere um protocolo que incor­

pore os pontos de clientes em alto risco mais o uso de uma

superfície de redistribuição de pressão se o cliente temuma dor intratável, ou dor severa exacerbada pela mudança

de posição.

8. Proporcione um treinamento ao cliente e à família a respeito

do risco e prevenção de úlceras de pressão.

9. Avalie as medidas para redução do desenvolvimento de úlceras

de pressão.

a. Observe a pele do cliente em áreas de risco.

b. Observe a tolerância do cliente ao posicionamento.

c. Monitore o sucesso de um programa para idas ao banheiro

ou outras medidas para reduzir a frequência de incontinên­cia de urina ou fezes.

d. Avalie os valores laboratoriais nutricionais.

Resultados Inesperados e Intervenções Relacionadas1. A pele não fica esbranquiçada quando pressionada de modo

firme, tem uma descoloração arroxeada, ou tem uma significa­

tiva alteração na cor.a. Reavalie a frequência do programa de mudança de posição.

b. Implemente os protocolos de cuidados com a pele do esta­belecimento.

c. Considere o uso de uma superfície de redistribuição de

piessão para reduzir o risco de úlcera de pressão.

Registrando e Relatando• Registre a pontuação de risco do cliente.• Registre o aspecto da pele sob pressão.

JUSTIFICATIVA

Os protocolos vão direcionar as áreas problemátiGl5 3rc3 auxiliarna prevenção da ruptura da pele.

Diminui o risco de solução de continuidade da pele.

Diminui o risco aumentado de solução de continuidade da pelecom as intervenções apropriadas.

Trata os fatores que contribuem para a solução de continuidade dapele e planeja as intervenções para o tratamento dos fatores

causativos (Pieper, 2007).

Planeja as intervenções para diminuir os efeitos da imobilidade,

percepção sensorial diminuída, umidade, fricção, atrito, ativi­

dade diminuída e questões nutricionais em um indivíduo em altorisco.

Auxilia os clientes e a família na compreensão das intervenções

destinadas a reduzir o risco de úlceras de pressão.

Determina ao longo do tempo a resposta do cliente às intervenções

de redistribuição em áreas de risco.A mudança frequente de posição reduz ainda mais o risco do

cliente para o desenvolvimento de úlceras de pressão.

Determina a oportunidade de um programa ou esquema de idas ao

banheiro para auxiliar o cliente a atingir as necessidades de

eliminação.

Determina o sucesso dos suplementos nutricionais na melhoria dostatus nutricional.

• Descreva a posição, os intervalos de mudança de posição, os

aparelhos de redistribuição de pressão e outras estratégias deprevenção.

• Relate qualquer necessidade de consultas adicionais para o cli­ente em alto risco.

Considerações sobre Cuidado Domiciliar• Instrua o cuidador no uso da posição lateral em 30 graus. Esta

posição prolonga o tempo entre as mudanças de posição, resultando

em menos interrupções do sono para o cliente e o cuidado r.• Individualize as manobras de redistribuição de pressão para as

necessidades do cliente e o ambiente de casa. Proporcione re­

cursos para equipamento hospitalar à família.

*TABELA 48-6 Avaliação da Cicatrização Anormal de Feridas por Primeira e Segunda Intenções

Tecido necrótico presente na base da ferida

FERIDAS EM CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO

Tecido de granulação pálido ou frágil; o leito do tecido de granulaçãoestá excessivamente seco ou úmido

Exsudato presenteDrenagem presente por mais de 3 dias após o fecha­mento

Inflamação diminuída nos primeiros 3-5 dias após a le­são

Sem epitelização das bordas da ferida por volta do 4º diaSem crista de cicatrização por volta do 9º dia

FERIDAS EM CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO

Linha de incisão mal aproximada

Epitelização não contínuaOdor semelhante ao de frutas, de terra, ou pútridoPresença de fístula(s), tunelamento e descolamento

Modificado de Stotts NA, Cavanaugh CE: Assessing the client with a wound, Home Healthc Nurse 17(1):27,1999.

Figura 48-13 Dreno de Penrose.

ferida. Por exemplo, lacerações menores do couro cabeludo tend

a sangrar profusamente por causa do rico suprimento sanguíneo pa::t

o couro cabeludo. Lacerações maiores que 5cm (2 polegadas)comprimento ou 2,5cm (l polegada) de profundidade causam sé .sangramentos. Feridas por perfuração sangram em relação à profiw.­didade e ao tamanho da ferida; p. ex., uma perfuração por um p _não causa tanto sangramento como um ferimento a faca. Os prinn­pais perigos das feridas por perfuração são a hemorragia interna einfecção.

Inspecione a ferida a respeito de corpos estranhos ou maécontaminado. A maioria das feridas rraumáticas é suja. Terra, viquebrado, fragmentos de tecido e substâncias estranhas presas ajetos penetrantes às vezes se tornam embebidos na ferida.

O tamanho da ferida é o próximo passo na avaliação. Umaração profunda requer sutura. Uma grande ferida aberta podeossos ou tecidos que necessitem ser protegidos.

Quando a lesão é o resultado de um rrauma derivado de

objeto penerrante sujo, determine quando o cliente recebeu _última vez uma injeção de toxoide tetânico. As bactérias do '

residem no solo e no rrato digestório de seres humanos el)ma injeção de antitoxina tetânica é necessária se o cliente nãotomado uma dentro de 5 anos.

Estado Estável. Quando a condição do cliente estiver es

zada (p. ex., após cirurgia ou rratamento), avalie a ferida paraminat o progresso em direção à cicarrização. Se a fetida estiverberta por um curativo e o provedor de cuidado da saúde nãoprescrito sua troca, não inspecione diretamente a ferida, a menosvocê suspeite de complicações sérias. Em tal situação, insapenas o curativo e quaisquer drenos externos. Se o prestacuidado da saúde preferir trocar o curativo, o provedor deda saúde avaliará a ferida pelo menos diariamente. Quando rcurativos, tome cuidado para evitar a remoção acidental ou o

camento de drenos subjacentes. Como a remoção dos cudolorosa, frequentemente é útil dar um analgésico pelo mminutos antes da exposição da ferida.

vimento de úlceras de pressão (Horn e outros, 2002). Uma perda de

5% do peso usual, peso menor que 90% do peso corporal ideal, ouuma diminuição de 10 libras em um breve período são todos sinaisde reais ou potenciais problemas nurricionais (Stotts, 2001a).

Fluidos Corporais. A contínua exposição da pele aos fluidoscorporais aumenta o risco do cliente para rer solução de continui­

dade na pele e formação de úlceras de pressão (Quadro 48-4). Algunsfluidos corporais, tais como a saliva e a secteção serossanguinolenra,não são tão cáusticos para a pele, e o risco de ruptura curânea devidoà exposição a estes fluidos é baixa. Entretanto, a exposição à utina,bile, fezes, fluido ascítico e exsudato purulento de feridas cartega umrisco moderado para ruptura cutânea, especialmente em clientes quetêm outros fatores de risco, tais como uma doença crônica ou desnu­rrição. Por último, a exposição a secreções gásttica ou pancreáticatem o mais alto risco de solução de continuidade na pele. Mais umavez, é importante prevenir e reduzir a exposição do cliente aos fluidoscorporais, e quando a exposição ocorrer, você tem de providenciaruma meticulosa higiene e o cuidado da pele.

Dor. Até recentemente, existiam poucas pesquisas sobre dor e

úlceras de pressão. A WOCN (2003) recomendou a inclusão daavaliação e do rratamento da dor no cuidado de clientes com úlceras

de pressão (Krasner, 2001). A manutenção do controle adequado dador e do conforto do cliente aumenta a vontade e a capacidade docliente de aumentar a mobilidade, o que, por sua vez, reduz o risco

de úlceras de pressão.

Feridas. A enfermeira frequentemente avalia as feridas sob duascondições: no momento da lesão antes do tratamento e após a tera­

pia, quando a ferida está relativamente estável. Cada condição requerque a enfermeira faça diferentes observações e tome diferentes atitu­

des. Independentemente do estabelecimento, é importante que vocêinicialmente obtenha as informações a respeito da causa e da históriada ferida (Quadro 48-5).

Setor de Emergência. Você verá feridas em diferentes setores,incluindo a clínica, o departamento ou setor de emergência, acam­

pamentos de jovens, ou no seu próprio quintal. O tipo de feridaderermina os critérios de inspeção. Por exemplo, você não precisainspecionar sinais de hemorragia interna após uma abrasão, mas devefazê-lo no caso de uma ferida por perfuração.

Quando você avalia a condição de um cliente como estável porcausa da presença de uma respiração espontânea, uma via aérea de­sobsrruída, e um forte pulso carótico (Cap. 40), inspecione a feridaa respeito de sangramento. Uma abrasão é superficial com poucosangramento e é considerada uma ferida de espessura parcial. A fe­

rida frequentemente parece "exsudativà' por causa do vazamento deplasma a partir de capilares lesados. Uma laceração às vezes sangramais profusamente, dependendo da profundidade e da localização da

A

B

Figura 48-14 Aparelho de drenagem Jackson-Pratt. A, Tubosde drenagem e reservatório. B, Esvaziando o reservatório da

drenagem.

Aparência da Ferida. Observe se as bordas da ferida estão fecha­das. Uma incisão cirúrgica que está cicatrizando por primeira inten­ção deve ter as bordas limpas e bem aproximadas. Crostas frequen­temente se formam ao longo das margens da ferida a partir doexsudato. Uma ferida por perfuração é usualmente uma pequenaferida circular com as bordas se aproximando em direção ao centro.Se uma ferida estiver aberta, as bordas da ferida estão separadas, e

você inspeciona a condição do tecido na base da ferida. Procuretambém por complicações, tais como deiscência e evisceração. Asbordas externas de uma ferida normalmente aparecem inflamadas

nos primeiros 2 a 3 dias, mas isso desaparece lentamente. Dentro de7 a 10 dias, uma ferida que cicatriza normalmente retoma sua super­fície com células epiteliais, e as bordas se fecham. A Tabela 48-6 lista

as características da avaliação para a cicatrização anormal de feridaspor primeira e segunda intenções. Se uma infecção se desenvolver, aárea diretamente circunjacente à ferida se torna inflamada, com as­

pecto brilhante e edematoso.A descoloração da pele usualmente resulta da contusão dos teci­

dos intersticiais ou da formação de um hematoma. O acúmulo de

sangue por baixo da pele primeiramente assume uma aparência azu­!ada ou púrpura. Gradualmente, à medida que o sangue coaguladovai sendo fragmentado, matizes de marrom e amarelo aparecem.

Característica da Drenagem de uma Ferida. Observe a quan­tidade, a cor, o odor e a consistência da drenagem. A quantidadede drenagem depende da localização e extensão da ferida. Porexemplo, a drenagem é mínima após uma simples apendicectomia.Em contraste, a drenagem é moderada por 1 a 2 dias após a reso­lução de um grande abscesso. Quando você precisa de uma medidaapurada da quantidade de drenagem dentro de um curativo, pese ocurativo e compare-o com o peso do mesmo curativo quandolimpo e seco. A regra geral é que 19 de drenagem é igual a 1mL devolume de drenagem. Um outro método de quantificar a drenagemde feridas é fazer um gráfico do número de curativos usados e a fre­

quência de trocas. Um aumento ou diminuição no número oufrequência de curativos indicará um aumento ou diminuição relati­vos na drenagem da ferida. A cor e a consistência da drenagem

variam dependendo dos componentes. Os tipos de drenagem in­cluem os seguintes: serosa, sanguínea, serossanguinolenta, epurulenta (Tabela 48-2). Se a drenagem tem um odor pungenteou forte, você deve suspeitar de uma infecção. Descreva a aparênciada ferida de acordo com as características observadas. Segue um

exemplo de um registro apurado:

A incisão abdominal é de Sem de largura, no quadrante inferior di­reito (QID); bordas bem aproximadas sem inflamação ou exsucÍato.Círculo de 1,2 em de diâmetro de drenagem serosa presente em umagaze 4 x 4 trocada a cada 8 horas.

Drenos. O prestado r de cuidadô da saúde insere um dreno emuma ferida cirúrgica, ou próximo a ela, se houver uma grande quan­tidade de drenagem. Alguns drenos são suturados no local. Tenhacuidado quando trocar o curativo ao redor de drenos que não estãosuturados no local para prevenir uma remoção acidental. Um drenode Penrose se encontra abaixo de um curativo; no momento da co­

locação, um alfinete ou clipe é colocado através do dreno para pre­venir que ele deslize para dentro da ferida (Fig. 48-13). Usualmente,

é da responsabilidade do prestador de cuidado da saúde puxar ouavançar o dreno à medida que a drenagem diminui, para permitiruma cicatrização profunda no local de drenagem.

Avalie o número de drenos, a colocação do dreno, característica

da drenagem e a condição do equipamento coletor. Primeiramente,observe a segurança do dreno e sua localização a respeito da ferida.Em seguida, note o tipo de drenagem. Caso haja um aparelho cole­tor, meça o volume de drenagem. Como um sistema de drenagem

necessita estar patente, observe o fluxo da drenagem através da tubu­lação e também ao redor da tubulação. Uma diminuição súbita na

drenagem através da tubulação pode indicar um dreno obliterado evocê precisa notificar ao provedor de cuidado da saúde. Quando umdreno está conectado a uma aspiração, avalie o sistema para se certi­ficar de que a pressão prescrita está sendo exercida. Unidades evacu­adoras, tais como uma Hemovac ou Jackson-Pratt (Fig. 48-14),

exercem uma constante baixa pressão, contanto que o aparelho desucção (bexiga ou bolsa) esteja completamente comprimido. Estes

Integridade Prejudicada da Pele Relacionada auma Ferida Contaminada

*QUADRO 48-7 Recomendações para TécnicasPadronizadas para Culturas de Feridas*

Procedimento por Aspiração com Agulha• Limpe a pele intacta com uma solução desinfetante. Deixe

secar.

• Use uma seringa descartável de 10 mL com uma agulha decalibre 22, puxando 0,5 mL de ar para dentro da seringa.

• Insira a agulha através da pele intacta próximo à ferida,aplicando sucção até a marca de 10 mL.

• Movimente a seringa para trás e para frente em diferentesângulos para duas a quatro explorações.

• Remova a agulha e elimine o ar em excesso, e encape e pre­pare a seringa para o laboratório (Stotts, 2007b).

Procedimento por Swab Quantitativo• Limpe a superfície da ferida com uma solução não antissép-

tica.

• Use um swab estéril de um tubo culturete (Fig. 48-15).• Umedeça o swab com salina normal.• Gire o swab em 1cm2 de tecido limpo na ferida aberta. Apli­

que pressão ao swab para permitir a saída de fluido do te­cido (Stotts, 2007b). Insira a ponta do swab no recipienteestéril apropriado, ponha uma etiqueta, e transporte para olaboratório.

Atividades de AvaliaçãoInspecione a superfície

da pele

Inspecione a ferida parasinais de cicatrização

Obtenha a temperatura,a frequência cardíaca,a contagem de leucó­citos e o nível de al­bumina sérica docliente

Características Definidoras

Presença de ferida, ruptura na inte­gridade da pele

Drenagem amarelada e com mauodor emanando da ferida

Bordas da ferida avermelhadas e

quentes, não aproximadasAs suturas permanecem no lugar

Drenagem marrom-avermelhada 5dias após a cirurgia

As bordas da ferida não estão apro­ximadas

O cliente está febril, a frequênciacardíaca é de 125 batimentos porminuto, a contagem de leucóci­tos é de 12.000/mm3, e a albu­mina sérica está a menos de 3,5mg/100 Ml

Modificado de Stotts NA: Wound infection: diagnosis and managemenl.

In Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds: current manage­ment concepts, ed 3, SI. Louis, 2007, Mosby.

*Verifique a política da instituição para determinar a necessidade de obter a

prescrição do provedor de cuidado da saúde.

Figura 48·15 Tubo "culturete" para feridas.

tipos de aparelhos de drenagem são frequentemente referidos comode autossucção. Quando o aparelho evacuador for incapaz de manterum vácuo próprio, notifique o cirurgião, que em seguida ordenará um

segundo sistema de vácuo (tal como sucção de parede). Caso ofluido se acumule dentro dos recidos, a cicatrização da ferida não

terá progresso em uma frequência ideal, e isto aumentará o risco deinfecção.

Fechamentos de Feridas. As feridas cirúrgicas são fechadas com

grampos, suturas, ou fechamentos de feridas. Um frequente fecho dapele é o grampo de aço inoxidável. O grampo fornece mais resistên­cia do que as suturas de nailon ou de seda, e tende a causar menosirritação ao tecido. Procure por irritação ao redor do grampo ou emlocais de sutura e note se os fechamentos estão intactos. As enfermei­

ras frequentemente contam as suturas quando o provedor de cui­dado da saúde removeu uma porção delas. Normalmente para osprimeiros 2 ou 3 dias após a cirurgia, a pele ao redor das suturas ou

dos grampos está edematosa. O inchaço contínuo indica que os fe­chamentos estão muito firmes. A pele pode ser cortada devido ao

material de sutura estar apertado demais, levando à separação da fe­rida. As suturas que estiverem muito JUStassão uma causa comum dedciscência da ferida. A remoção precoce das suturas reduz a formaçãode defeitos ao longo da linha de sutura e minimiza as chances deformação de uma cicatriz atraente.

O Dermabond é um adesivo tecidual que forma uma forte liga-­ção através de bordas justapostas de feridas, permitindo que OcOIUuma cicatrização normal abaixo. Ele pode ser usado para substinffipequenas suturas para reparo de incisões. Um frasco contendo a s0­lução de Dermabond é usado para aplicar o produto nas bordasaproximadas do tecido. As margens da ferida são mantidas unidas areque a solução seque, fornecendo um fechamento adesivo. Embogeralmente usado para pequenas lacerações superficiais, alguns cirur­giões o utilizam em ferimentos maiores, onde suturas subcutâmzsão necessárias (Bruns e Worthington, 2000).

Palpação da Ferida. Quando inspecionar uma ferida, observe s=

há inchaço ou separação das bordas da ferida. Usando luvas, prersione levemente as bordas da ferida, detectando áreas localizadas

sensibilidade ou coleção de drenagem. Se a pressão fizer comalgum fluido seja expresso, note o aspecto da drenagem. O cliemenormalmente sensível à palpação das bordas da ferida. Uma sensibi­lidade extrema indica infecção.

Culturas de Feridas. Se você detectar uma drenagem purulou de aspecto suspeito, a obtenção de um espécime da drenagr-=para cultura pode ser necessária (Cap. 34). Nunca colete uma arnlJ5­tra da ferida para cultura de uma drenagem antiga. Colônias residtes de bactérias da pele crescem em meio ao exsudato, e nem sesão os verdadeiros organismos causadores da infecção de uma feriLimpe uma ferida primeiramente com soro fisiológico para remor;:::a flora cutânea. Organismos aeróbicos crescem em feridas su ­ciais expostas ao ar, e organismos anaeróbicos tendem a cr=dentro de cavidades corporais. Use um diferente método de coletaamostras para cada tipo de organismo de acordo com a políticainstituição (Quadro 48-7).

Experiência• Respostas prévias do

cliente a terapias de

enfermagem planejadas

para a melhora da

integridade da pele e

cicatrização de feridas(o que funcionou e o que

não funcionou)-

PLANEJAMENTO• Escolha as intervenções de enfermagem

para promover uma melhora na integridadeda pele e/ ou a cicatrízação da ferida

• Consulte profissionais de cuidado da saúde,tais como nutricionistas e especialistas emcuidados de feridas

• Envolva o cliente e os familiares no uso

das intervenções

Padrões Atitudes• Individualize a terapia para • Use a criatividade para

a integridade da pele do I-;;... planejar as intervençõescliente e as necessidades de que promovam a integridadetratamento da ferida da pele e a cicatrização

• Use terapias consistentes da feridacom as diretrizes da WOCN

(2003) e da AHCPR (1994) • Demonstre responsabilidadeno planejamento daspara o tratamento de feridase úlceras de pressão intervenções de enfermagemconsistentes com as

• Use terapias consistentescom as diretrizes da AHRQ necessidades de cuidados(AHCPR, 1992a) para a com a pele do cliente eprevenção de úlceras com as diretrizes da AHRQde pressão (AHCPR, 1992a)

Figura 48-16 Modelo de pensamento crítico para a integri­

dade da pele e planejamento do tratamento de feridas.

Colorações de Gram também são frequentemente realizadas.Este teste frequentemente permite ao prestador de cuidado da saúdeprescrever o tratamento apropriado mais cedo do que se apenas asculturas forem feitas. Usualmente, amostras adicionais não são ne­

cessárias. O laboratório de microbiologia necessita apenas ser notifi­<:<Idopara realizar o teste adicional.

O padrão-ouro da cultura de feridas é a biópsia do tecido. Um

?restador de cuidado da saúde ou especialista em cuidados de feridas::om treinamento especial obtém a biópsia (Stotts, 2007b).

Expectativas do Cliente. Quando os clientes têm uma ferida

:irúrgica aguda ou traumática, a ferida às vezes cicatriza facilmente e>em complicações. Entretanto, quando úlceras de pressão ou feridas:tônicas estão presentes, o curso do tratamento é demorado e cus­:uso. Como o cliente e a família necessitam estar envolvidos com o

iTatamento e os cuidados com a ferida, é importante saber as expec­cativas do cliente. Um cliente que tem objetivos realistas e está infor­alado sobre a duração de tempo de cicatrização da ferida é mais

I ?rovável de aderir às terapias específicas destinadas para promover aI cicatrização de feridas e prevenir subsequente ruptura da pele.

+Diagnóstico de EnfermagemA avaliação revela agregados de dados que indicam se existe um realprejuízo à integridade da pele ou se há um risco. Além disso, os dadosda avaliação às vezes sustentam mais de um rótulo diagnóstico. Porexemplo, um cliente pós-operatório tem uma drenagem purulenta a

partir de uma ferida cirúrgica e relata sensibilidade ao redor da área daferida. Estes dados sustentam um diagnóstico de enfermagem de inte­

gridade da pele prejudicada relacionada a uma ferida contaminada

(Quadro 48-8). Após completar uma avaliação da ferida do cliente, aenfermeira identifica os diagnósticos de enfermagem que orientarão oscuidados de suporte e preventivos. Existem múltiplos diagnósticos deenfermagem associados à integridade prejudicada da pele e feridas:

Risco de infecção.

Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais.Dor aguda ou crônica.Mobilidade física prejudicada.Integridade da pele prejudicada.Risco de prejuízo à integridade da pele.Perfusão tissular ineficaz.

Integridade tissular prejudicada.

Alguns clientes estão em risco de uma má cicatrização da feridadevido aos fatores previamente definidos que impedem a cicatriza­ção. Deste modo, muito embora a ferida do cliente pareça normal, aenfermeira identifica os diagnósticos de enfermagem, tais como nu­

trição prejudicada ou perfUsão tissular ineficaz, que orientam o cui­dado de enfermagem ao suporte do reparo da ferida.

A natureza de uma ferida pode causar problemas não relacionados àcicatrização de feridas. A alteração no conforto e a mobilidade prejudicadasão problemas que têm implicações para a recuperação final do cliente. Porexemplo, uma grande incisão abdominal causa dor suficiente para interfe­rir na capacidade do cliente em se virar no leito de modo eficaz.

+PlanejamentoApós a identificação dos diagnósticos de enfermagem, você desenvolveum plano de cuidado para o cliente que tem a integridade da pele pre­judicada ou está em risco para tanto. Durante o planejamento, reúnainformações a partir das múltiplas fontes (Fig. 48-16). O pensamentocrítico garante que o plano de cuidados do cliente integre tudo o quevocê sabe sobre o indivíduo, além de elementos fundamentais do pensa­

mento crítico. Os padrões profissionais são especialmente importantespara considerar quando você desenvolve um plano de cuidado.

Clientes que têm feridas grandes ou crônicas têm múltiplas ne­cessidades de cuidado de enfermagem. Por exemplo, considere o se­guinte cenário:

Uma enfermeira está cuidando da Sm. Kathy Crane, uma mulher de 65anos de idade com uma história de 30 anos de diabetes mellitus. Ela

atualmente toma insulina. Seu diabetes é mal controlado devido à sua

incapacidade de aderir a uma dieta de 1.600 calorias. Ela está cerca de

32 kg acima do peso. Durante os últimos 10 anos, ela tem relatado uma

sensação diminuída em suas extremidades. Ela não pmtica um bom

cuidado com ospés; ela corta suas próprias unhas dospés e anda descalça.

Ela fti internada no hospital pam o reparo eletivo de um aneurisma

abdominal A cirurgia fti bem-sucedida, mas no pós-opemtório a Sm.

Crane teve dificuldade de andar e de realizar tosse e exercícios de respira-

. ..

Diagnóstico de enfermagem: Risco de perfusão tissularineficaz

Diabetes mellitus

NeuropatiaMau cuidado com os pés

TIntervenções

Forneça treinamento/educação do cliente para práticasde cuidados CQmos pésObtenha indicação de um podólogo

Diagnóstico de enfermagem: Integridade dapele prejudicada: real

Úlcera de pressão sacral de 6cm no estágio IVÚlcera de pressão no calcanhar esquerdo de 2cmno estágio 111Vermelhidão prolongada sobre o calcanhar direito esobre ambos os quadrisIncontinência tanto de urina como de fezes

Neuropatia derivada de diabetes mel/itus

TIntervenções

Use atividades diversificadas enquanto na posiçãolateral em 30 grausUse roupas absorventes; troque-as frequentementeInicie o regime de cuidados com a pele para áreasavermelhadas

Obtenha consulta para um leito especial

1---------------------------------------------------------------------------, III,1,II•I,II1IIIr,,II,III,11!III•1IIIII,IIII

I1,II•,IllII,II,1I•,IIII

,----------------------- -~I,IIr,,III1II,II

o cliente resiste à posição lateral em 30 graus

O cliente resiste à ambulaçãoO cliente se recusa ao programa de troca

de posição em pelo menos 3 vezes/semana

Diagnóstico de enfermagem: Mobilidade física

prejudicada

Intervenções

Programe a ambulação após o cuidado pela manhãProporcione atividades diversificadas enquanto

estiver na posição lateral em 30 grausFaça duas marcações por semana com fisioterapeutasno leito

Diagnóstico de enfermagem: Infecção

Secreção purulenta pela úlcera sacralÚlcera sacral positiva para E. caliIncontinência de urina e fezes

TIntervenções

Meticuloso cuidado perineal após cada micção ou defecaçãoTroc"as de curativos estéreis

IIIIII,11,IIItIIIIIIIII,I1I,1tIIIII11tI

->

rIII1II

Ligação entre diagnóstico médico e diagnóstico de enfermagem Ligação entre diagnósticos de enfermagem

Figura 48-17 Mapa conceitual para um cliente com uma ferida crônica.

ção projúnda. Em seu segundo dia pós-operatório, ela desenvolveu uma

pneumonia pós-operatória, para a qual firam necessdrios antibióticos

intravenosos. Durante o curso de sua pneumonia, a Sra. Crane recusou-se

a andar, tornou-se incontinente de urina efezes, e reclamava sobre trocas

de posição. Após ter trocado de posição, ela voltava a se reposicionar de

costas. Duas semanas após sua cirurgia, a Sra. Crane desenvolveu uma

grande ferida drenante na região sacra!, a qual agora estd com 6cm de

diâmetro e é uma úlcera de pressão no estdgio IV Além disso, ela tem uma

úlcera menor, estdgio ffI, em seu calcanhar esquerdo. A avaliação da pele

também revela dreas de vermelhidão prolongada sobrepontos de pressão,

especialmente sobre o calcanhar direito e sobre ambos os quadris.

Quando planejar o cuidado para a Sra. Crane, um mapa concei­rua! ajudará a individualizar o cuidado para esta cliente que temmúltiplos problemas de saúde e diagnósticos de enfermagem relacio­nados (Fig. 48-17). Este mapa auxilia você no uso de técnicas de

pensamento crítico para organizar os complexos dados de avaliaçãodo cliente e diagnósticos de enfermagem relacionados com o princi­

pal diagnóstico médico do cliente. À medida que você identifica as

ligações entre os diagnósticos de enfermagem e o principal diagnÓlrtico médico, o mapa conceitual também associa as intervenções p0­tenciais às necessidades de cuidado da saúde do cliente.

Metas e Resultados. o cuidado de enfermagem é fundamen­

tado nas necessidades e prioridades identificadas do cliente. ~estabelece objetivos e resultados esperados, e a partir dos obje .você planeja intervenções de acordo com o risco para úlceras ­pressão ou com o tipo e severidade da ferida e a presença de qu:z..rquer complicações, tais como infecção, desnutrição, doenças vlares periféricas, ou imunossupressão, que possam afetar a cica ­ção da ferida (ver Plano de Cuidado de Enfermagem).

Um objetivo frequentemente identificado quando secom um cliente com uma ferida é ver a melhora da ferida deu

um período de duas semanas. Os resultados deste objetivomente incluirão o seguinte:

• Porcentagem mais alta de tecido de granulação na base da• Ausência de subsequente ruptura da pele em qualquer local do• Um aumento na ingestão de calorias em torno de 10%.