CUIDADOS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO, TERAPIA

ANTITROMBOTICA Y EXAMENES DE LABORATORIO.

HOSPITAL MILITAR “CNEL. ELBANO PAREDES VIVAS POSTGRADO CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA

ABRIL 2014Residente COT:

Dr. Julio Trillo

OBJETIVOS

1. ADMISION DEL PACIENTE2. ORDENES MEDICAS

– DIETA– HIDRATACION– FARMACOS– PARACLINICOS

3. TERAPIA ANTITROMBOTICA4. EVALUACION PREOPERATORIA5. NOTAS MEDICAS

ADMISION DEL

PACIENTE

ADMISION DEL PACIENTE

• PROCESO ADMINISTRATIVO• ELABORACION DE HISTORIA CLINICA

– ANTEC. PATOLOGICOS– ANTEC. QUIRURGICOS– AUTORIZACION FIRMADA PARA PROCEDER

MEDICO-QUIRURGICO– CONSENTIMIENTO INFORMADO

ADMISION DEL PACIENTE

• EXAMENES DE LABORATORIO• ESTUDIOS DE IMAGEN

– RADIOGRAFIA– ECOGRAFIA– TAC (RECONSTRUCCION 3D)– RMN– ANGIOGRAFIA– ARTERIOGRAFIA– OTROS

ADMISION DEL PACIENTE

• VALORACION MULTIDISCIPLINARIA DE EMERGENCIA: – CIRUGIA– NEUROCIRUGIA– MAXILOFACIAL– OFTALMOLOGIA– ORL– MEDICINA INTERNA

ORDENESMEDICAS

DIETA

DIETA

ABSOLUTALIQUIDABLANDAHIPOSODICAHIPOGRASAHIPOGLUCIDAHIPERPROTEICAESPECIALES

Cuervo Zapatel, Marta; Muñoz Hornillos, Mercedes; Astiasarán Anchía, Iciar; Martínez Hernández, J. Alfredo, (aut.) Ediciones Díaz de Santos, S.A. 1ª ed. (2004)

Trombosis venosasInfecciones respiratoriasPérdida de masa muscularPérdida de masa óseaRigidez articularUlceras por presión

COMPLICACIONES

Cuervo Zapatel, Marta; Muñoz Hornillos, Mercedes; Astiasarán Anchía, Iciar; Martínez Hernández, J. Alfredo, (aut.) Ediciones Díaz de Santos, S.A. 1ª ed. (2004)

HIDRATACIONPARENTERAL

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

HIDRATACION PARENTERAL

• Manejo de los líquidos endovenoso en el transoperatorio :

– Mantenimiento– Ayuno– Pérdidas patológicas– Pérdidas por tercer espacio.– Sangrado.

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

HIDRATACION PARENTERAL

PESO VELOCIDAD

Los primeros 10Kg 4ml/Kg/h

Los siguientes 10 kg Agregar 2 ml/kg/h

Cada Kg por encima de 20kg

Agregar 1ml/kg/h

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

HIDRATACION PARENTERAL

– FORMULA DE AYUNO:

HRS AYUNO X VALOR DE MANTENIMIENTO

– 6 a 8 horas.• primera hora de cirugía: 50% de los líquidos calculados

por ayuno; • segunda hora de cirugía 25% de los líquidos calculados

por ayuno • Tercera hora de cirugía: 25% de los líquidos calculados

por ayuno.

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

HIDRATACION PARENTERAL

– Las Pérdidas Patologicas:

• Vómito• Diarrea• Fístulas• Diuresis• Sondas.

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

SOLUCIONES

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

SOLUCIONES

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

FARMACOS

PROTECCION GASTRICA

• AntiH2: A nivel del estómago producen una reducción de la secreción ácida y del volumen gástrico.

• Omeprazol: Inhibe la bomba de protones a nivel de las células parietales del estómago.

P.R Vademecum Venezuela Online- http://ve.prvademecum.com/index.php

ANALGESICOS/AINES

• METAMIZOL SODICO

• KETOPROFEN

• PIROXICAM

• TRAMAL

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ANTIEMETICOS

• METOCLOPRAMIDA

• DIFENHIDRAMINA

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ANTIBIOTICOS

• CEFALOTINA• CEFACIDAL• AMPICILINA• AMIKACINA• GENTAMICINA• VANCOMICINA• MEROPENEM

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LAXANTES

• DULCOLAX

• FLEET ENEMA

• SENOKOT

• MILPAR

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SUPLEMENTOS

• CALCIO

• HIERRO

• COMPLEJO B12

• VITAMINA C, D, E.

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TERAPIA ANTITROMBOTICA

FARMACOLOGICAS

• ANTIAGREGANTES: AAS, CLOPIDOGREL.• ANTICOAGULANTES:

*HEPARINAS *ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K:

WARFARINA*NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: – INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (PRADAXA)– INHIBIDORES DEL FACTOR Xa (XARELTO)

FARMACOLOGICAS

• CLEXANE

• HEPARINA

Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 174.

MECANICAS

Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 174.

• Ejercicios Isométricos e Isotónicos

• Elevación de Miembros Inferiores

• Compresión Venosa intermitente

• Medias elásticas de compresión• Deambulación precoz: con carga

parcial de peso.

• PROFILAXIS: cirugía de cadera y rodilla, pacientes encamados. – Pacientes que serán dados de alta con

anticoagulación – Pueden ser pacientes frágiles y que están en

periodo perioperatorio – Contraindicados ACO

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 174.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Heparinas Bajo Peso Molecular (HBPM):ENOXAPARINA, DALTEPARINA, TINZAPARINA Y

NADROPARINA. Eliminación Renal.

Presenta mayor biodisponibilidad y vida media.

Inactiva tb el Factor Xa unido a las plaquetas.

Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 174.

Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 174.

TERAPIA ANTITROMBOTICA• Las recomendaciones de manejo de tratamiento con ACO según el consenso

del American College of Chest Physicians(9) son las siguientes:

1. Pacientes con bajo riesgo de tromboembolia: se interrumpe el ACO 4 días previo a la intervención. Se administra profilaxis postoperatoria con heparina subcutánea .

2. Pacientes con riesgo intermedio de tromboembolia: se interrumpe el anticoagulante oral 4 días antes de la intervención. Se pauta heparina subcutánea desde 2 días antes de la cirugía

3. Pacientes con alto riesgo de tromboembolia: se interrumpe el ACO 4 días antes de la cirugía. Se inicia heparina subcutánea o intravenosa 2 días antes de la cirugía, suspendiéndola 6 horas antes de la intervención en el caso de la intravenosa y 12 horas en la subcutánea

Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 174.

LABORATORIOS

LABORATORIOS

• HEMATOLOGIA COMPLETA• PRUEBAS DE COAGULACION

– PT– PTT

• QUIMICA SANGUINEA– GLICEMIA– UREA– CREATININA

LABORATORIOS

• ELECTROLITOS SERICOS– Na+– K+– Ca-– Cl-

• HIV (Prueba de Elisa)• VDRL• TIPAJE SANGUINEO• EXAMEN DE ORINA• GASES ARTERIALES

HEMOGRAMA• HTO: H: 42-52% M: 37-48%• HGB: H: 13-18 g/dl M: 12-16 g/dl• HCM: 27-32 pg• CHCM: 33-37%• MCV: 86-98 micromm3• Glóbulos blancos: 5.000-10.000/mm3

– Neutrófilos: 55-65%– Linfocitos: 23-35%– Monocitos: 4-8%– Eosinófilos: 0,5-4%– Basófilos: 0-2%

• Plaquetas: 150.000-400.000/mm3

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

PT - PTT

• PT : 11 – 13.5 seg

• PTT : 25 – 35 seg

Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 174.

QUIMICA SANGUINEA

• GLICEMIA (70 -110 mg/dl.)

• UREA (7 a 20 mg/dl.)

• CREATININA (0.7 – 1.3 mg/dl)

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

ELECTROLITOS SERICOS

Calcio: 8,5-10,5 mg%Fósforo: 2,7-4,5 mg%Magnesio: 1,7-2,6 mg%Sodio: 136 - 146 meq/L Potasio: 3,5 - 5,0 meq/L Cloro: 102 - 109 meq/L

Kasper, D. L., HARRISON- Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana editores. Mexico 2006.

IMAGENES

EVALUACION PREOPERATORIA

RIESGO QUIRURGICO

• Clasificación del Riesgo Quirúrgico en el paciente mediante :

1. Evaluación del riesgo Anestésico2. Evaluación de riesgo Cardiaco3. Evaluación de Función Pulmonar

CLASIFICACION “ASA”

ESCALA DE GOLDMAN

ESCALA DE GOLDMAN

RIESGO PULMONAR

Riesgo bajo• Medias compresivas mas deambulacion temprana

Riesgo moderado• Medias compresivas mas enoxiparina a dosis bajas : 5000u

c/8-12 hs

Riesgo alto• Medias compresivas, más heparina o heparina de bajo

peso molecular (20 u x 2) o warfarina (Heparina :2hs antes y 8 días después subcutánea)

American College of Chest Physicians(9)

OTROS FACTORES DE RIESGO

HEPATICOS TRASTORNOS DE LA COAGULACION RENALES DIABETICOS NUTRICIONALES ADICCIONES

NOTAS MEDICAS

NOTA PREOPERATORIA

Después de consentimiento informadoFirmada por cirujanoFecha y hora de elaboración de la notaNombre y datos del pacienteDiagnosticosOperación propuestaEspecificación de urgencia (Si la hay)Riesgo calculado en la clasificación ASA

NOTA EVOLUTIVA

• Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al cada 24 horas como minimo.

Evolución y actualización del cuadro clínicoSignos vitalesResultados de los estudios paraclinicos Diagnósticos Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de

medicamentos (dosis, vía y periodicidad)Nota de Interconsulta.

NOTA POSTOPERATORIA Fecha Datos Personales del Paciente Ubicación Quirofano Medico Datos del procedimiento

Diagnostico preoperatorio Operación proyectada Diagnostico postoperatorio Hallazgos Operación realizada Tecnica

NOTA POSTOPERATORIA

Datos del equipo quirúrgicoCirujanoAyudanteInstrumentistaAnestesiologo CirculanteRedactor

NOTA DE ALTA Fecha de ingreso/egreso Motivo del egreso Diagnósticos finales Resumen de la evolución y el estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clínicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia

ambulatoria Atención de factores de riesgo Pronóstico

GRACIAS POR SU ATENCION…