Módulo 6: Polissonografia Dra. Lucila B. Fernandes do Prado

18 a 20 de Maio de 2012 Auditório da AMB – Rua São Carlos do Pinhal, 324 - Bela Vista – São Paulo -SP.

Curso Intensivo de Neurofisiologia Clínica

Realização: SBNC e DC de Neurofisiologia Clínica da ABN

O que é o sono?

O sono é uma das muitas ocorrências biológicas que tem lugar à mesma hora, cada 24 horas. Este é marcado por uma intensa atividade cerebral e pela ocorrência de determinadas funções que são muito importantes para o organismo.

•Sono: Estado repetitivo e ocorre a intervalos “regulares” [Rítmico-Cíclico-Periódico]

•Sono: Engrenado

* * A necessidade diária de sono varia, não só de indivíduo para indivíduo (variação inter-individual), como também no mesmo indivíduo (variação intra-individual) de dia para dia. Existem vários fatores que contribuem para a alteração do padrão de sono, nomeadamente fatores físicos, sócio-culturais, psicológicos, ambientais, etc.

Fatores do ambiente que interferem no sono

Mecanismos neurais do sono

• Neuroanatômicos e neurofisiológicos • Ativação: ponte, tegmento central do mesencéfalo,

hipotálamo posterior e prosencéfalo basal. • Promoção do sono: centro do tronco, FR bulbar

dorsolateral, área pré-óptica do hipotálamo anterior, núcleo do trato solitário e prosencéfalo basal.

• Projeções: mediar ações espinhais e cerebrais.

Mecanismos neurais do sono

• Neuroquímicos • A especificidade das ações vem do neurotransmissor

liberado e da atividade e projeção dos neurônios. • Nenhum neurotransmissor ou neuromodulador é

necessário ou suficiente para a geração e manutenção do sono ou vigília.

Mecanismos neurais do sono

• Mecanismos sono-vigília • Vigília: iniciada pelos estímulo viscerais, somáticos,

sensitivos e sensoriais transmitidos ao córtex e à FR do tronco.

• Neurônios colinérgicos e catecolaminérgicos ativos durante a vigília e modulação da atividade cortical e subcortical.

Mecanismos neurais do sono • Mecanismos sono-vigília • Neurônios com histamina e orexina no hipotálamos

posterior ativação. • Glutamato: neurotransmissor predominante no SRAA,

neurônios de projeção talâmicos e corticais. • Neuropeptideos: substância P, Peptideo intestinal vasoativo,

neurotensina, corticotropina e tireotropina ↑ e prolongar essas ações e promover ativação.

• Epinefrina, histamina, peptideos do sangue despertar.

Mecanismos neurais do sono • Mecanismos sono-vigília • Diminuição nos inputs sensoriais, somáticos e viscerais,

calor e saciedade neurônios promotores do sono ativos lentificação da atividade cerebral e ↓ o ciclo de atividade do SRAA.

• Neurônios com serotonina da rafe ↓ o input sensitivo

atenuando a ativação cortical no início do SOL.

Mecanismos neurais do sono • Mecanismos sono-vigília

• Adenosina: acumula na vigília - promove < descarga. • Neurônios GABAérgicos na FR, hipotálamo, prosencéfalo

basal inibição dos neurônios envolvidos na ativação cortical.

• Os do hipotálamo e região prosencefálica basal início e manutenção do SOL.

• Opiáceos, cortiestatona, oleamido: propriedades de sono quando no LCR.

• Fatores periféricos: serotonina, insulina, hormônios intestinais, citocinas: podem influenciar o ciclo e facilitar o sono.

Sono

• Estado comportamental típico a cada espécie caracterizado por redução de movimentos, postura específica e sincronização circadiana.

Sono: Resposta comportamental ao ciclo claro escuro

The amazing bottle-nosed dolphin

Each hemisphere takes turns sleeping

Características do sono normal • Imobilidade relativa • Postura

– garante estado de equilíbrio estável (segurança)

• Estado repetitivo (cíclico) • Estado rítmico

– Obedece a um padrão individual dentro do ciclo

• Estado periódico – Apresenta duração característica

• Estado Engrenado aos parâmetros externos (naturais, sociais) e internos (psicológicos, orgânicos)

Padrão de sono durante a vida

Neurofisiologia • Estados de consciência

• Vigília • Sono Não-REM estágio 1 ou N1 estágio 2 ou N2 estágio 3 e estágio 4 ou N3 • Sono REM ou estágio R

EKG

NASAL FLOW

EMG

C4

C3

RE

LE

Vigília

Sono N-REM

• Estágio 1- N1 • Movimentos lentos dos olhos • EEG típico • Tônus muscular quase inalterado • Memorização reduzida • Frequência cardíaca • Respiração regular • Percebe alguns estímulos do

ambiente – “Ronquei!?”

Sono N-REM

• Estágio 2 - N2 • Olhos parados • EEG típico • Tônus muscular diminui • Coração • Respiração • Microdespertares

Sono N-REM

• Estágio 3 e 4 - N3 ou Sono de Ondas Lentas • Olhos parados • EEG típico • Respiração • Coração • Alto limiar de despertar

Sono REM

• Movimentos oculares rápidos • Tônus muscular muito diminuído • Respiração irregular • Ritmo cardíaco irregular • Atividade onírica bem definida • EEG e EMG típicos

RE

LE

C3

C4

EMG

NASAL FLOW

EKG

Phasic REM

Sono

Sono normal

• Sono começa por NREM. • NREM e REM se alternam a cada 90 min. • SWS predomina no terço inicial da noite (sono inicial). • REM predomina no terço final da noite.

Fatores modificando a distribuição dos estágios do sono

• idade – recém-nascidos – crianças

• história prévia de sono – privação de sono – restrição crônica de sono

• ritmo circadiano – SREM e temperatura

• temperatura • ingestão de medicações

– inclusive medicações usadas para distúrbios do sono • distúrbios do sono

– Narcolepsia, apnéia, síndrome das pernas inquietas,...

Vigília - < 5% da noite TTS. Estágio N1 - 2 a 5% Estágio N2 - 45 a 55% Estágio N3 - 3 a 15% NREM - 75 a 80% REM - 20 a 25%

Sono normal

•Uniformiza categorias •Facilita o diagnóstico •Facilita a estatítica •Facilita o faturamento •Facilita a comunicação entre especialistas e especialidades

CLASSIFICA:

Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS

DISTÚRBIOS DO SONO

• Classificação diagnóstica dos distúrbios do sono e despertar :

Sleep 1979; 2:1-137.

• Classificação internacional dos distúrbios do sono (ICSD):

American Sleep Disorders Association, Rochester, Minnesota,

1990.

• ICSD Revisada: American Sleep Disorders Association,

Rochester, Minnesota, 1997.

• CID-10

• ICSD-2005

ICSD-2 • Interessada apenas no diagnóstico do DS. • Não contém lista de procedimentos diagnósticos para o

DS. • Termos dissonias intrínsicas e extrínsecas foram

eliminados: agrupamento em 8 categorias separadas. • Distúrbios do sono secundários (clínico, neurológico ou

mental) não foram relacionados. • Desaparecem critérios mínimos para diagnóstico. Lista-

se apenas um conjunto de critérios que devem ser obedecidos integralmente.

• ICSD-2 não lista critérios de gravidade.

Classificação internacional dos distúrbios do sono 2 (ICSD-2)

• Insônia • Distúrbios respiratórios associados ao sono • Hipersonias de origem central

– não relacionadas a desordens do ritmo circadiano, distúrbios respiratórios do sono, ou outra causa de distúrbio noturno do sono

• Distúrbios do sono associados ao ritmo circadiano • Parassonias • Distúrbios do movimento relacionados ao sono • Sintomas isolados, Variantes aparentemente normais,

Pendências • Outros distúrbios do sono

Impacto Social

• Alterações de humor e afetividade. • Problemas comportamentais: internalização e

externalização (agressividade, hiperatividade, pobre controle impulsivo), coportamentos.

• Deficit neurocognitivo: atenção, memória, funções executivas.

• Deficit de Performance: escolar, social, trabalho, condução de veículos.

• Ruptura da família.

“Insônia”

Insônia

Dificuldade para iniciar e/ou manter o sono e presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente para garantir qualidade de alerta e bem-estar físico e mental durante o dia, associado ao comprometimento do desempenho das atividades diurnas e funcionalidade.

Insônia

Tempo: >30 min para dormir ou ‘redormir’ Freqüência: ≥ 3 vezes por semana Período: seis meses ou mais.

Classificação das Insônias

Classificação Internacional dos Distúrbios

do Sono, 2005

INSÔNIA • Psicofisiológica • Queixa de insônia e prejuízo

do funcionamento diurno • Indícios de associações

sono-privadoras aprendidas: tenta arduamente dormir e não consegue, mas dorme em outras situações monótonas; [despertar condicionado ao leito]

• Aumento da latência do sono; diminuição da eficiência do sono; aumento do número e duração dos despertares

• Idiopática • Queixa de insônia e prejuízo

do funcionamento diurno • Início na infância ou ao

nascimento. • A insônia não varia

adaptativamente • Nenhuma doença clínica ou

mental explica o início precoce da insônia

• Aumento da latência do sono; diminuição da eficiência do sono; aumento do número e duração dos despertares

Insônia Paradoxal ou Impercepção

• “Pseudoinsônia" ou " insônia subjetiva“;

• PSG apresenta padrões normais de sono;

• Diferença entre as medidas subjetivas e objetivas do sono.

• Perfil biopsicossocial: sem SED (ESE<5); queixa de insônia crônica; hiperalerta; proativos, ansiosos, resilientes e desenraizados; relatos de perdas e lutos recorrentes; sistemáticos.

Higiene do sono inadequada

• Maus hábitos de sono/Hábitos irregulares de sono • Comportamento sono-incompatível (anti-sono)

• Distúrbio do sono associado a atividades de vida diária (AVD) inconsistentes com a manutenção de uma boa qualidade de sono e completo alerta durante o dia

Higiene do sono inadequada -Cochilos diurnos (2x/semana) -Horários variáveis de se levantar -Freqüentes períodos de sono

extendido -Ingestão de produtos insoniogênicos

pré-cama -Exercícios à hora de se deitar -Atividades excitantes pré-cama -Uso freqüente da cama para outras

atividades que não dormir

Higiene do sono inadequada

- Dormir em cama desconfortável - Quarto frio/quente/luz... - Atividades mentais de grande

concentração pré-cama - Planejamento do dia seguinte na cama

Diógenes

Higiene do Sono

• Regularidade do horário de dormir e acordar; • Evitar longos períodos na cama tentando dormir. Em caso de

insônia procure uma atividade relaxante; • Evitar uso de álcool, nicotina e hipnóticos; • Evitar estimulantes a partir do meio da tarde pois possuem

uma vida média prolongada (Chá preto, café, refrigerantes, chocolate);

• Praticar exercícios físicos regulares não muito próximos do horário de dormir;

• Banho morno, leite morno; • Ambiente adequado para o sono.

DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO DO SONO

• Ritmo circadiano – Síndrome da fase atrasada do sono – Síndrome da fase adiantada do sono – Padrão irregular do ciclo sono-vigília – Ciclo sono vigília de não-24-horas – Síndrome da mudança de fuso horário – Distúrbio do sono turno-dependente – Distúrbios associados a condições médicas – Outros transtornos circadianos – Outros transtornos circadianos associados a drogas ou

outras substâncias

Desordens circadianas do ciclo sono-vigília

12 h 16 h 20 h 24 h 4 h 8 h 12 h

Síndrome da Fase Adiantada do Sono

Síndrome da Fase Atrasada do Sono

Fase Típica de Sono

Distúrbios Respiratórios do Sono

•Ronco

•Síndrome do Aumento da Resistência da Via Aérea Superior (SARVAS) •Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)

• Epidemiologia – entre 30-60 anos - prevalência de 2-5% - homem>mulher - homem= mulher • Sintomas Clínicos – queixa da/o companheiro de cama:

– Ronco – Sonolência diurna – Ressonar – Engasgos e apnéias noturnas

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)

Fatores de Riscos (FR) – Obesidade – Idade acima de 65 anos

– História familiar de DRS = risco em 2-4 vezes

– Anatomia crânio-facial - risco de SAHOS caso haja: • Palato ogival • Palato mole longo • Queixo pequeno ou retrognatia

Sleep Academic Award 4

Via Respiratória Superior• Nariz

• Nasofaringe

• Orofaringe

• Laringofaringe

• Laringe

Anatomia

Modelo de resistor de Starling

Pn

Rn

Segmento super ior (nasal)de corrente.

Segmento inferior (hipofaringeano) de corrente.

Ph

Rh

Pcrit

Resistor de Starling

Pn

Rn

Segmento superior (nasal) de corrente.

Segmento inferior (hipofaringeano) de corrente.

Ph

Rh

Pcrit

Distúrbios Respiratórios do Sono

SAOS: fatores de risco

• HIPERTROFIA TONSILAR. • Anomalias crânio-faciais. • Retrognatia, hipoplasia “mid-face”, atresia coanal. • Síndromes congênitas (Pierre-Robin, acondroplasia,

mucopolissacaridoses- Hunter, Hurler.) • Trissomia do 21 (S. Down). • Hipotonias/doenças neuromusculares. • Alergias crônicas, asma. • Tabagismo em um dos pais (aumenta 4x o risco).

PARASSONIAS

• Distúrbios associados aos microdesperates do sono NREM – Despertar confusional – Sonambulismo – Terror noturno

• Parassonias associadas ao sono REM – Distúrbio comportamental do sono REM – Paralisia recorrente isolada do sono REM – Pesadelos

PARASSONIAS

• Desordem dissociativa associada ao sono • Consciência • Memória • Identidade • Percepção ambiental

– Ambiente

– Gritar, andar, auto-mutilar, correr, fugas noturnas, comportamentos sexuais, ...

– Amnésia

PARASSONIAS • Outras Parassonias

– Desordens dissociativas associadas ao sono – Enurese noturna – Gemidos relacionados ao sono – Síndrome da explosão na cabeça associada ao sono – Alucinações relacionadas ao sono – Síndrome da alimentação noturna – Parassonia inespecífica – Parassonia devido a drogas e substâncias – Parassonia devido a condição médica

Desordens do despertar Parassonias

• Ocorrem no sono de ondas lentas, no terço inicial. • Amnésia aos eventos. • Componente genético. • Exacerbação por fatores que aumentam o sono de

ondas lentas ou que fragmentem o sono. • Alto limiar para o despertar (irresponsivo). Pode

haver movimentação até o andar e vocalização.

Pesadelo

• Ocorrem no sono REM • Geralmente são lembrados, principalmente os do final da noite. • Dificultam o retorno ao sono. • Ocorrem em todas as idades.

Terror Noturno

• Poucas palavras abafadas ou choro precedendo um grito terrificante. • Senta-se e arregala os olhos. • Pode sair da cama ou fazer movimentos, falar palavras ou expressões como que procurando se esquivar de algum horror. • Em minutos, volta a um sono sadio, tranqüilo e não há lembranças no dia seguinte. • M > F • Entre 4 e 12 anos. • Incidência: 1 a 3% (10% são sonâmbulos) • Pode desaparecer na adolescência.

Sonambulismo

•Prevalência: 15 % da população. • Idade: 4 a 6 anos. • Duração: 1/3 até os 5 anos e 12% até 10anos. •Pode ser quieto ou agitado. •Pode sair da cama. •Freqüentemente apresentam comportamentos complexos. •Precauções de segurança. •Tratamento: acalmar os pais, evitar os gatilhos, reduzir stress. •Raramente usa-se benzodiazapínicos.

Enurese

• Primária x Secundária. • Componente genético, familiar. • M > F • 15% resolve espontaneamente. • Teoria:capacidade vesical reduzida, hormônio antidiurético

ineficiente, disfunção do controle do músculo detrusor da bexiga, distúrbios respiratórios.

• Diagnóstico: exame de urina, UCM, UGE, PSG. • Tratamento:comportamental,alarmes, exercícios de micção,

DDAVP, Imipramina, adeno-amigdalectomia.

Outras Parassonias

• Sonilóquio (conversar, falar).

• Startles (sustos) - ocorre em

60 a 70% da população. • Bruxismo: Ranger dos

dentes ou simplesmente apertá-los. Pode causar cefaléia, trauma de dente.

RBD

REM Behavior Disorders Distúrbio comportamental do sono REM

ALTE / SIDS

• ALTE: Apparent Life-Threatening Event. • SIDS: Sudden Infant Death Syndrome. • Mais comum causa de morte pós-natal. • Incidência: 0,74 em 1000 nascidos-vivos. • Relação: posição prona, temperatura. • Idade: 2 a 4 meses. • M > F

ALTE / SIDS

DISTÚRBIOS DE MOVIMENTOS RELACIONADOS AO SONO

• Síndrome das Pernas Inquietas • Movimento periódico dos membros • Cãibras nas pernas • Bruxismo • Movimentos rítmicos associados ao sono • Inespecíficos • Devido a Medicamentos ou Substâncias • Decorrentes de condições clínicas

Síndrome das Pernas Inquietas

“A mais comum das doenças de que muitos médicos jamais ouviram falar” (Richard Allen)

Christopher Early Richard Allen

Síndrome das Pernas Inquietas

*Sensação esquisita, desconforto em pernas, muitas vezes no início do sono, com urgência em deambular, porque alivia ou melhora. • Diferencial dor em membros, dor de crescimento, neuropatias. • Diagnóstico clínico (história). • Relação com ferro cerebral - ferritina. • Tratamento: sulfato ferroso, agonistas dopaminérgicos (L-Dopa, Pramipexol), derivados opióides (Oxicodona), anticonvulsivantes (Gabapentina), dentre outros.

ABRASPI: www.sindromedaspernasinquietas.com.br

SINTOMAS ISOLADOS, VARIANTES APARENTEMENTE NORMAIS E PENDÊNCIAS

• Síndrome do sono longo (long sleeper) • Síndrome do sono curto (short sleeper) • Ronco • Sonilóquio • Sustos durante o sono • Mioclonia neonatal benigna do sono • Tremor hipnagógico do pé e ativação alternante dos

músculos da perna durante o sono • Mioclonia proprioespinal do início do sono • Mioclonia fragmentária excessiva

OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO

• Outros distúrbios orgânicos/fisiológicos do sono • Outros distúrbios do sono não associados a

substâncias ou condição fisiológica conhecida • Distúrbio do sono ambiental

Apêndice A - DISTÚBIOS DO SONO ASSOCIADOS A CONDIÇÕES CLASSIFICADAS EM OUTROS GRUPOS NOSOLÓGICOS

• Insônia familial fatal

• Fibromialgia

• Epilepsia relacionada ao sono

• Cefaléia relacionada ao sono

• Refluxo gastroesofágico relacionado ao sono

• Isquemia coronária relacionada ao sono

• Deglutição atípica, engasgo e laringoespasmo relacionada ao sono

Apêndice B - DISTÚBIOS PSIQUIÁTRICOS E COMPORTAMENTAIS FREQÜENTEMENTE

ENCONTRADOS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS DISTÚRBIOS DO SONO

• Distúrbios do humor • Distúrbios de ansiedade • Distúrbios somatiformes • Esquizofrenia e outros distúrbios psicóticos • Distúrbios usualmente diagnosticados já ao

nascimento, infância ou adolescência • Distúrbios de personalidade

Doenças Neurológicas e Sono • Narcolepsia • Hipersonias • Parkinson • AVC • Doenças Neuromusculares • SPI • Alzheimer • Epilepsia

Doenças Psiquiátricas e Sono

• Ansiedade • Depressão • Esquizofrenia • Distúrbio alimentar do sono • Abuso de substâncias

– Medicação e Drogas Ilícitas

DISTÚRBIOS DO SONO MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS

• Desordens Mentais – Psicoses – Depressão – Ansiedade – Pânico – Alcoolismo

DISTÚRBIOS DO SONO MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS

• Desordens neurológicas – Doenças cerebrais degenerativas – Demência – Parkinsonismo – Insônia fatal familial – Epilepsia associada ao sono – Estado elétrico epiléptico do sono – Cefaléia associada ao sono

DISTÚRBIOS DO SONO MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS

• Outras doenças clínicas – Doença do sono – Isquemia cardíaca noturna – DPOC – Asma associada ao sono – Refluxo gastroesofágico associado ao sono – Úlcera péptica – Fibrosites

DISTÚRBIOS DO SONO PROPOSTOS

• Short sleeper • Long sleeper • Síndrome do subdespertar • Mioclonia fragmentária • Hiperidrose do sono • Distúrbio do sono associada a menstruação • Distúrbio do sono associada a gravidez • Alucinação hipnagógica terrificante • Taquipnéia neurogênica do sono • Síndrome do engasgo durante o sono

HIPERSSONIAS DE ORIGEM CENTRAL

• Narcolepsia com cataplexia • Narcolepsia sem cataplexia • Narcolepsia devido a condição médica • Narcolepsia inespecífica • Hipersonia recorrente

– Síndrome da Klein-Levin – Hipersonia relacionada ao ciclo menstrual

• Hipersonia idiopática com tempo de sono longo

• Hipersonia idiopática sem tempo de sono longo

HIPERSSONIAS DE ORIGEM CENTRAL

• Síndrome do sono insuficiente comportamental • Hipersonia devido a condição médica • Hipersonia devido a drogas ou substâncias • Hipersonia não associada a drogas ou substâncias

ou condição fisiológica conhecida • Hipersonia fisiológica inespecífica

Narcolepsia

• Não é tão freqüente na criança. • Benefício do diagnóstico precoce. • Sintomas atípicos. • Tétrade: SED, cataplexia, alucinações hipnágógicas e

paralisia do sono. • Nem sempre todas estão presentes na criança. • Tratamento: Imipramina, Metilfenidato (Ritalina®),

Modafinila (Provigil®, Stavigile®)

Avaliação da Sonolência Excessiva Diurna

• Escala de Sonolência de Epworth. 8 situações hipotéticas. - sentado e lendo. - vendo TV. - sentado em lugar público. - passageiro de carro por 1 hora sem parar. - sentado e conversando. - sentado quieto após almoço sem álcool. - num carro, parado por poucos minutos no trânsito. Pontuação: normal até 5 duvidoso: de 6 a 11 sonolência: >11

Privação de Sono e Cognição • Comando

– Contar numa seqüência crescente – Compreensão – Manter a operação

• Atenção sustentada - Inercial • Menor exigência de mecanismos retroalimentadores

– Frontal - Parietal – Percepção

• Monotonia - Negligenciamento – ERRO

Privação de Sono e Cognição

SED: Pior que Álcool

• Monitoração de variáveis fisiológicas e neurofisiológicas durante o maior período de sono do indivíduo/paciente em laboratório especializado por pessoal tecnicamente capacitado.

POLISSONOGRAFIA

PSG assistida: PADRÃO OURO

•PSG assistida: avaliação EEG, cárdio-respiratória

•PSG não assistida: aparelhos portáteis com registro de múltiplas variáveis

•PSG não assistida: aparelhos portáteis, estudo cárdio-respiratório, com número variável de parâmetros

TIPOS DE AVALIAÇÃO

PSG de noite inteira

• Regulação de pressão de PAP (pressão aérea positiva)

• Video-Psg

• Estudos diurnos: pouco utilizados, pouco eficazes:

ausência de registro de sono REM e

estudo pode não ser diagnóstico ,

necessitando avaliação noturna

TIPOS DE ESTUDO

• “Split night”:

- avaliação diagnóstica e regulação de pressão de PAP em uma

mesma noite.

- casos bem selecionados (quadro clínico grave e sugetivo de distúrbio respiratório) para se evitar retestagem e avaliação inadequada de pressão.

APENAS PACIENTES GRAVES

TIPOS DE ESTUDO

PSG: necessário na maior parte dos casos de

sonolência excessiva, casos selecionados de

insônia e de comportamentos anormais.

PADRÃO OURO DE PSG: registro assistido, de noite

inteira, com a avaliação de múltiplos parâmetros

fisiológicos; aparelho analógico ou digital

TIPOS DE ESTUDO

O LABORATÓRIO DE SONO

Artigo 7. Laboratório de Sono Nível 1. O laboratório Nível 1 apresenta o maior grau de

complexidade, tanto por seus recursos tecnológicos, quanto pela sua estrutura física e

aparatos de segurança para ressuscitação, estando mais freqüentemente, mas não

necessariamente, instalado em ambiente hospitalar.

Artigo 8. Laboratório de Sono Nível 2. O laboratório Nível 2 apresenta grau de complexidade menor que o Nível 1, requerendo, entretanto uma estrutura mínima para funcionamento adequado e qualificado, estando mais freqüentemente, mas não necessariamente instalado em ambiente ambulatorial com características típicas de clínicas, conforme definições dos Conselhos Regionais de Medicina e dispositivos regulamentadores da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através de seus órgãos estaduais e municipais

Laboratório de Sono Hospital São Paulo

UNIFESP

O LABORATÓRIO

DE SONO

Parágrafo único. O laboratório de sono Nível II destina-se a atender a grande maioria dos pacientes com distúrbios do sono, ou seja, aqueles pacientes de baixo risco clínico imediato, com quadros de ronco, apnéia, insônia, distúrbios de movimento, dentre outros, que estão expostos às mesmas chances de intercorrências que teriam em seus próprios domicílios, hotéis e demais ambientes que freqüente durante o dia ou a noite.

O LABORATÓRIO DE SONO

O LABORATÓRIO DE SONO

Stardust

O LABORATÓRIO DE SONO

POLISSONOGRAFIA

POLISSONOGRAFIA - EEG

POLISSONOGRAFIA - Montagem

Impedâncias <5K Ω

POLISSONOGRAFIA - EEG

POLISSONOGRAFIA - M1

POLISSONOGRAFIA

POLISSONOGRAFIA - EOG - E

POLISSONOGRAFIA

POLISSONOGRAFIA

Eletro-oculograma • E1-M2 1cm abaixo do ângulo palpebral lateral E

• E2-M2 1cm acima do ângulo palpebral lateral D • Alternativo: E1-Fpz; E2-Fpz

Movimentos oculares rápidos

POLISSONOGRAFIA - EMG - Queixo

POLISSONOGRAFIA- EMG

POLISSONOGRAFIA Respiração - Fluxo

• Termopar - Termistor - Sensor Térmico – Oronasal – Apnéia

• Sensor de pressão - Cânula Nasal

POLISSONOGRAFIA - Termistor

POLISSONOGRAFIA - Termistor

POLISSONOGRAFIA - Sensor de Ronco

POLISSONOGRAFIA - ECG

POLISSONOGRAFIA ECG - eletrodos

• D2 Modificada – Tórax

• Linha dos ombros • C2

– Borda Costal E • Borda costal (linha

axilar anterior) • C1

• Ritmo • Duração QRS • Segmento ST?

POLISSONOGRAFIA - Oximetria

Respiração - Esforço

• Cinta torácica • Cinta abdominal • Sensor

– Pletismografia por indutância • calibrado • não calibrado

– Pressão esofágica – Piezzo

POLISSONOGRAFIA - piezoelétrico

POLISSONOGRAFIA - piezoelétrico

POLISSONOGRAFIA: pletismográfico

POLISSONOGRAFIA - pletismográfico

POLISSONOGRAFIA - Posição

POLISSONOGRAFIA - EMG membros

POLISSONOGRAFIA - EMG

• Ventre muscular – Longitudinalmente – Distância: 2 a 3cm

• Fletir o pé / hálux – Expõe-se o ventre

• Perna D + Perna E – Canais separados

• Impedância • < 5.000 ohms • < 10.000 ohms

POLISSONOGRAFIA - EMG membros

EMG - Masseter

• Ventre muscular – Canais separados

• G1 e G2 no músculo – Canal único

• G1 E x G2 D

• Montagem – Mas1- µz

– Mas1 - µz

POLISSONOGRAFIA - video

POLISSONOGRAFIA - filtros

SINAL BAIXA FREQUÊNCIA ALTA FREQUÊNCIA EEG 0,3 Hz 35 Hz EOG 0,3 Hz 35 Hz EMG 10 Hz 100 Hz ECG 0,3 Hz 70 Hz RESPIRAÇÃO 0,1 Hz 0,3 Hz RONCO 10 Hz 100 Hz

POLISSONOGRAFIA

CALIBRAÇÃO

BIOLÓGICA

POLISSONOGRAFIA - ARTEFATOS

POLISSONOGRAFIA - ARTEFATOS

POLISSONOGRAFIA - ARTEFATOS

POLISSONOGRAFIA

POLISSONOGRAFIA

Polissonografia: o que analisar? • IAH

5 15 30 • Índice de microdespertares

> 10/ hora? • SARVAS

• Tempo Total de Sono (TTS) – Pelo menos 2 horas

• Distribuição dos eventos respiratórios – REM – NREM

Polissonografia: o que analisar? • Relação dos eventos com a posição de dormir • Características do ronco • Saturação de O2

• Correspondência Eventos-Saturação • Movimentos Periódicos

– Associados à apnéia? – Microdespertar? – Isolados? – Índice significativo? [> 15; > 30]

• Observar evolução pós tratamento da SAOS

Polissonografia: o que analisar? • Arritmia cardíaca

– Bradi-taquicardia associada às apnéias – Supra-ventriculares – Ventriculares

Interpretação - Laudo da PSG • Laudo da PSG

• Um relatório que sintetiza e sobrepõe dados de várias horas de monitoração e vários anos de história clínica.

– Monitoração • Dados Objetivos

– Técnica acurada » Colocação de probes » Impedâncias e demais requerimentos técnicos

– Equipamento – Ambiente

– História Clínica – Associações de dados: interpretação

Interpretação de DADOS • DADOS

– Clínicos – Técnicos – Neurofisiológicos

• EEG • EMG

– Fisiológicos • Ventilação pulmonar • ECG • Ereção peniana

Estrutura do Laudo

ARTIGO Científico • Introdução • Material e Método • Resultados • Discussão • Conclusão

LAUDO Dados Clínicos Procedimento Equipamento, sensores, instrumentação, Resultados Descrições, Tabelas, gráficos. Discussão

Não costumamos fazer Implícita

Conclusão

Latência SONO Despertar

TTS

TTR

V1 V2

Eficiência do sono = TTS / TTR

TTR

v1 v2 v3 v4 v5 v6

s1 s2 s3 s4 s5 s6

TTS = s1 + s2 + s3 + s4 + s5 + s6

v7

TTV = v1 + v2 + v3 + v4 + v5 + v6 + v7

Vigília Após o Início do Sono: VAIS = TTV - v1

VAIS (WASO) = v2 + v3 + v4 + v5 + v6 + v7

Início do sono

Latência SONO Despertar

Eficiência do sono = TTS / TTR

MICRODESPERTARES? Visíveis somente ao Neurofisiologista

•Paciente ronca e tem 22 microdespertares por hora

•SARVAS (síndrome do aumento da resistência na via aérea superior)

neuro.sono.unifesp@gmail.com lucilaprado@yahoo.com