Desafios metodológicos para a aferição de efeitos do racismo

sobre a saúde em estudos populacionais

Eduardo FaersteinInstituto de Medicina Social – Uerj

Abrasco 2006

Proporção (%) ignorada do campo raça/cor em declarações de óbitos e de nascidos vivos.

Brasil, 1996-2001

Fonte: SIM e SINASCAno

-

20

40

60

80

100

1996 1997 1998 1999 2000 2001

%

Obitos - Brasil

Nascidos Vivos - Brasil

Torres C. [People of African descent in the region of the Americas and health equity] Rev Panam Salud Publica. 2002 May-Jun;11(5-6):471-9

(Programa de Politicas Publicas y Salud, Division de Salud y Desarrollo Humano, Organizacion Panamericana de la Salud, Washington, D.C., USA.)

Desigualdades étnico-raciais de saúde: razões?

Características GenéticasFatores Culturais

Evidências:

desigualdades sócio-econômicas ao longo da vida = uma das explicações fundamentais

3,096 civil servants atUniversity campuses in Rio de Janeiro, participants of the Pró-Saúde Study (91% eligible population)

age 22-69 yrs, mean 42 yrs

56% females

48% Afro-descendants

Faerstein et al, Recife 2004

Características socioeconômicas TARDIAS (%)

segundo raça. Estudo Pró-Saúde, 1999

1925

6

15

32

53

12

35 37

55

11

37

0

10

20

30

40

50

60

Escolaridade < 8 anos

TrabalhadoresManuais

Tercilinferior de

renda familiarper capita

S/ carro oucasa própria

%

Brancos (n=1674)Pardos (n=981)Pretos (n=560)

Faerstein et al, Recife 2004

354242

35

53

6663

5358

7673

61

0102030405060708090

100

Educação

do pai

< 8 anos

Educação

da mãe

< 8 anos

“Pobre”/

”muito pobre”

aos 12 anos

Início

trabalho

< 18 anos

%

Brancos (n=1674)

Pardos (n=981)Pretos (n=560)

Características socioeconômicas PRECOCES (%)

segundo raça. Estudo Pró-Saúde, 1999

Beta(*) P

Modelo 3 – Ajustado para idade + IMC aos 20 anos

Preto 0,16

0,001

Pardo 0,12 0,002

Modelo 4 – Modelo 3 + altura, educação do pai, educação da mãe, idade em que começou a trabalhar, renda familiar aos 12 anos

Preto 0,14 0,001

Pardo 0,12 0,004

Modelo 5 – Modelo 4 + educação, ocupação, renda, posse de casa ou carro

Preto 0,11 0,013

Pardo 0,07 0,076

Fonte: Chor D, Faerstein E, Kaplan GA, Lynch JW, Lopes CS.Association of weight change with ethnicity and lifecourse socioeconomic position among Brazilian civil servants. Int J Epidemiol. 2004; 33(1):100-6.

Associação entre raça/etnia e mudança de peso (kg/ano) desde os 20 anos de idade, em mulheres (n=1.129).

Estudo Pró-Saúde, 1999-2001

(*) coeficiente de regressão linear múltipla

Papel da posição sócio-econômica nasdesigualdades raciais de diabetes mellitus.

Inglaterra, 1999

Nazroo JY, AJPH 2003

Diabetes diagnosticada

African Pakistan or Bangladeshi

Caribean

Não controlado por padrão de vidaControlado por padrão de vida

Como a discriminação racial contribui para desigualdades raciais de saúde?

Adversidade socioeconômica

Segregação – eg maior exposição a

substâncias tóxicas

Assistência à saúde inadequada

Percepção de discriminação racial

Experiência de discriminação racial: associações com

desfechos de saúde- Revisão de 138 estudos empíricos

(Paradies IJE 2006) - 10 últimos anos = 95%- EUA = 86%- Seccionais = 76%- Falta de instrumentos com

propriedades psicométricas conhecidas

- Associações mais consistentes – inversas, com saúde mental

- Associações mais fracas e/ou inconsistentes com auto-avaliação do estado de saúde e desfechos relacionados à saúde física, eg hipertensão arterial, baixo peso ao nascer

Race and perceived racism, education, and hypertension among

Brazilian civil servants 

Eduardo Faerstein*, Dora Chor**, Guilherme L. Werneck*, Claudia S. Lopes*,

John W. Lynch***, George A. Kaplan***

* Institute of Social Medicine, Rio de Janeiro State University, Brazil

** National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation, Brazil

*** Center for Social Epidemiology and Population Health,University of Michigan School of Public Health

Perceived history of lifetime unfair treatment/discrimination:

Five domains: work, neighborhood, school, public places, police

If ever, perceived motivation of last episode: race, gender, religion, disability, sexual orientation, social class, political activism, age, physical appearance

Timing of last episode

Test-retest reliability (n=92; overall discrimination): Kappa 0.85 (0.72-0.98)

Race/perceived racism and hypertension by education Pró-Saúde Study, Rio de Janeiro, Brazil, 1999-2001

1.21.4

1.2

1.72.0

3.0

0,1

1

10

Elementary or less High School College or more

OR

Ref:Whites

AFRO: PERCEIVED RACISM NO AFRO: PERCEIVED RACISM YESSER - 2004

1.21.4

1.2

1.72.0

3.0

0,1

1

10

Elementary or less High School College or more

OR

Ref:Whites

AFRO: PERCEIVED RACISM NO AFRO: PERCEIVED RACISM YESSER - 2004

Race/perceived racism and hypertension by education Pró-Saúde Study, Rio de Janeiro, Brazil, 1999-2001

1.21.4

1.2

1.72.0

3.0

0,1

1

10

Elementary or less High School College or more

OR

Ref:Whites

AFRO: PERCEIVED RACISM NO AFRO: PERCEIVED RACISM YES

Race/perceived racism and hypertension by education Pró-Saúde Study, Rio de Janeiro, Brazil, 1999-2001

SER - 2004

Low SE trajectories(mediate, potentiate?)

RACISM HT

Chronic psychosocial stress(e.g. allostatic load?)

Proximal determinants:

constrained lifestyle, poor medical care

SER - 2004

?

Racismo nos serviços de saúde brasileiros?

Barros et al. Ethnicity and infant death in Southern Brazil. A birth cohort study. IJE 2001;30:1001-8

Leal et al. Racial, sociodemographic, and prenatal and childbirth care inequalities in Brazil, 1999-2001. Rev. Saúde Pública.,  São Paulo,  v. 39,  n. 1,  2005.

Cabrat et al. Influence of the patient's race on the dentist's decision to extract or retain a decayed tooth. Community Dent Oral Epidemiol. 2005;33(6):461-6.

Desafios

Investigação de associações com mais desfechos, em diferentes etapas da sua historia natural

Diversas formas de aferição de raça/etnia: classificação por observador, auto-classificação, pergunta aberta e fechada

Controle estatistico para PSE? (nao comparabilidade, interação aditiva)

Discriminação – maior detalhamento, eg inclusive formas de lidar com discriminação (coping); percepções “contextuais”

Avanços metodológicos - gráficos acíclicos, equações estruturais

Brasil:

inclusão do tema em estudos prospectivos já em andamento ou em preparação

adaptação transcultural de alguma das escalas existentes com agregação de bloco especifico ou elaboração de bloco brasileiro a ser agregado

Racismo interage, de modo diverso e em diversos graus, com a pobreza e a exclusão social, dominação neocolonial, intolerância religiosa e com outras formas de discriminação

Importância crescente na morbidade e mortalidade?

Melhor entendimento sobre as relações entre racismo e saúde = rua de mão dupla:

melhor entendimento sobre a sociedade humana e suas iniqüidades

melhor entendimento dos mecanismos fundamentais de produção de doença