DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECIFICA NA GRAVIDEZ ----------------------------------------------------------1-DHEG-CARACTERISTICAS=-UMA DAS MAIS IMPORTANTES E COMPLEXAS COMPLICAÇOES NA GRAVIDEZ-ENTRE AS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA E PERINATAL-TAMBEM CHAMADA DE TOXEMIA GRAVIDICA -----------------------------------------------------------2-DHEG-FREQUENCIA=NO BRASIL 10 A 15%-----------------------------------------------------------3-DHEG-CAUSAS DE MORTE MATERNA ASSOCIADA A DHEG=SINDROMES HIPERTENSIVAS --------------------------------------------------------4-DHEG-CLASSIFICAÇAO DA DHEG ---HIPERTENSAO GESTACIONAL---PRE ECLAMPSIA ================-PRE ECLAMPSIA LEVE(CRITERIOS MINIMOS DE PRE ECLAMPSIA- PRE ECLAMPSIA GRAVE (CRITERIOS DE MAIOR CERTEZA DE PRE ECLAMPSIA )---ECLAMPSIA ---PRE ECLAMPSIA SOBREPOSTA---HIPERTENSAO CRONICA ---------------------------------------------------------5-DHEG-HIPERTENSAO GESTACIONAL=CLINICA--PA>/140/90 PELA PRIMEITA VEZ NA GRAVIDEZ (GERALMENTE NAS ULTIMAS SEMANAS --AUSENCIA DE PTNURIA--PA VOLTA AO NORMAL NO INICIO DO PUERPERIO-----------------------------------------------------------6-DHEG-PRE ECLAMPSIA LEVE (CRITERIOS MINIMOS DE PREECLAMPSIA )CLINICA --PA>/140X90 PELA PRIMEIRA VEZ NA GR VIDEZ APÓS A 20 SEM MAISSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS--PTNURIA >/300 MG /24 HORAS OU 2+/4+ DE PTNURIA NO EAS EM 2 AMOSTRAS NO MESMO DIA ----------------------------------------------------------7-PRE ECLAMPSIA GRAVE (CRITERIOS DE MAIOR CERTEZA DE PRE ECLAMPSIA )CLINICA=---PA >/160X110---PTNURIA >/300 MG /24H OU 2+/4+ DE PTNURIA NO EAS EM 2 AMOSTRAS NO MESMO DIAOUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUQUALQUER HIPERTENSAO ART DESDE QUE ASSOCIADA A UMA DESTA CONDIÇOES =================---PTN >2GR/DIA---CREATININA >1,2 SE NÃO ELEVADA ANTERIORMENTE---PLAQUETAS<100000---HEMOLISE MICROANGIOPATICA PODENDO LEVAR A ANEMIA (AUMENTO DO LDH)---AUMENTO DAS ENZIMAS HEPATICAS AST (ASPARTATO AMINO TRANSFERASE –TGO ) E ALT (ALANINA AMINO TRANSFERASE –TGP)---SINAIS DE IMINENCIA DE ECLAMPSIA ---AUMENTO DE HEMOCONCENTRAÇAO--- CIANOSE---EDEMA AGUDO DE PULMAO--------------------------------------------------------8-DHEG---SINDROME HELLPCLINICA=---PLAQUETAS<100000---HEMOLISE MICROANGIOPATICA PODENDO LEVAR A ANEMIA (AUMENTO DO LDH)---AUMENTO DAS ENZIMAS HEPATICAS AST (ASPARTATO AMINO TRANSFERASE –TGO ) E ALT (ALANINA AMINO TRANSFERASE –TGP)---SINAIS DE IMINENCIA DE ECLAMPSIA -----------------------------------------------------------9-DHEG---ECLAMPSIACLINICA= CONVULSAO QUE NÃO PODE SER ATRIBUIDA A OUTRA CAUSA -----------------------------------------------------------

10-DHEG--PRE ECLAMPSIA SOBREPOSTA DEF=AUMENTO SIGNIFICATIVO DA PA+3 TRIMESTRE DE

GRAVIDEZ+GESTANTE COM HISTORIA DE HIPERTENSAO CRONICA ATE ENTAO COMPENSADA============AGRAVAMENTO DA PA PELA HISTORIA NATURAL DA HIPERTENSAO CRONICA

CLINICA =PRE ECLAMPSIA EM GESTANTE PREVIAMENTE HIPERTENSA DIAG= PTNURIA >/300MG/24H EM MULHER HIPERTENSA (QUE NÃO

APRESENTAVA PTNURIA ANTES DA 20 SEM ) OUUUUUUUUU AUMENTO SUBITO DA PROTEINURIA EM GESTANTE HIPERTENSA

COM PTNURIA ANTES DA 20 SEM PLAQUETOPENIA <\100000 EM GESTANTE HIPERTENSA

-----------------------------------------------------------11-DHEG--HIPERTENSAO CRONICA CLINICA PA >/140X90 ANTES DA GRAVIDEZ OU DA 20 SEMANA -----------------------------------------------------------12-DHEG – FATORES DE RISCO=

FATOR DE RISCO POSTIVO = MAIOR FREQUENCIA DE DHEG =================

1-PARIDADE== NULIPARIDADE= DHEG É COMUM NA 1 GRAVIDEZ NUMA NOVA GRAVIDEZ+NOVO PARCEIRO==MAIOR RISCO DE DHEG

2-IDADE=======

MULHERES MAIS IDOSAS(>35 ANOS )=FATOR DE RISCO INDEPENDENTE

MULHERES MAIS ADOLESCENTES ===MAIOR FREQUENCIA DE NULIPALAS

3-NIVEL SOCIO ECONOMICO=========== EM BAIXO NIVEL SOC ECON +INDEPENDENTE DOS FATORES ETNICOS

4-PESO====== IMC <20 ----FREQUENCIA DE DHEG 4,3% IMC>35------FREQUENCIA DE DHEG ---13,5%

5- ETNIA ENTRE AS MUHERES NEGRAS INDEPENDENTE DO NIVEL SOCIO

ECONOMICO6-GEMELAR=

A DHEG É 2 A 3 VEZES MAIS COMUM NA GRAVIDEZ MULTIPLA7- HIPERTENSAO CRONICA8- DIABETES

QTO MAIS GRAVE O DIABETES (MAIOR COMPROMETIMENTO VASCULAR, MAIS FREQUENTE É A DHEG

9-COLAGENOSES== MAIOR FREQUENCIA DE HIPERTENSAO CRONICA—PREECLAMPSIA FATOR DE RISCO NEGATIVO = MENOR FREQUENCIA DE DHEG

10-TABAGISMO= ADHEG É MENOS FREQUENTE ENTRE AS FUMANTES

11- PLACENTA PREVIA= É MAIS RARA A DHEG EM FACE DA IRRIGAÇAO PROVAVELMENTE

DECORRENTE DA PROXIMIDADE DA PLACENTA COM AS ARTERIAS UTERINAS

12- EXPOSIÇAO AO FATOR MASCULINO= CONTATO SEXUAL POR PERIODO MAIS LONGO-----ANTES DA

GRAVIDEZ ATUAL -----COM O PARCEIRO QUE É O ATUAL PAI DO PROPRIO CONCEPTO = MENS CHANCE DE DESENVOLVER PRE ECLAMPSIA MULHER COM MAIS PARCEIROS=== MENOS CHANCE DE DESENVOLVER DHEG

----------------------------------------------------------13-DHEG-FISIOPATOLOGIA

CAUSAS DE REDUÇAO DA PERFUSAO PLACENTARIA === - MA PLACENTAÇAO POR MECANISMO IMUNOGENETICOS-PROCESSOS ISQUEMICOS PLACENTARIOS ASSOCIADOS A DÇ VASC HIPERT CRONICA , DIABETES, OBESIDADE , COLAGENOSE -QUANTIDADE EXCESSIVA DE TECIDO PLACENTARIO (NA GRAVIDEZ GEMELAR E EM TUMORES COMO A MOLA HIDATIFORME ++++++++++++++++++ISQUEMIA DO TROFOBLASTO=======DHEG ANTES DA 20 SEM DE GRAVIDEZ 1 ETAPA=ISQUEMIA DA VILOSIDADE PLACENTARIA=INVASAO TROFOBLASTICA----NÃO ACARRETA=DESTRUIÇAO DA CAMADA MUSCULAR DAS ARTERIAS ESPIRALADAS QUE LEVAM O SG A PLACENTA VASOS DILATADOS ----DIFICULTA O FLUXO SG ATE AS VILOSIDADES PLACENTARIAS= ISQUEMIA DAS VIOSIDADES PLACENTARIAS----DOPLERVELCIMETRIA COM ALTA RELAÇAO SISTOLE DIASTOLE----INCISURA PROTODIASTOLICA 2 ETAPA=ATIVAÇAO ENDOTELIAL----REDUÇAO DA PERFUSAO PLACENTARIA ----ISQUEMIA----RESPIRAÇAO ANAEROBIA----PERDA DE 1 ELETROM DE OXIGENIO= OXIGENIO CARREGADO----OXIGENIO CARREGADO+OUTRAS SUBSTANCIAS=PEROXIDOS (RADICAIS LIVRES DE OXIGENIO QUE CAUSARAM==-----STRESS OXIDATIVO E REDUÇAO DE OXIDO NITRICO --------------CUJAS CONSEQUENCIAS SÃO=----DISFUNÇAO DE CELS ENDOTELIAIS----REDUÇAO DE VASODILATADORES LCAIS COMO AS PROSTACICLINAS ----REDUÇAO DA PERFUSAO PLACENTARIA ----REDUÇAO DE PROSTACICLINA (VASODILATADOR )----AUMENTO DE TROMBOXANO= VASOCONSTRICTOR----AUMENTO DA REATIVIDADE VASCULAR ----AUMENTO DA PA E REDUÇAO DA SECREÇAO DE RENINA +VASOCONSTRICÇAO= REDUÇAO DO VOLUME PLASMATICO---- AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR = EDEMA PERIFERICO E PUMONAR ---- ATIVAÇAO DA COAGULAÇAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA E A DEPOSIÇAO DE FIBRINA EM DIVERSOS ORGAOS- -------------- CONSEQUENCIA DA DEPOSIÇAO DE FIBRINA EM DIVERSOS ORGAOS- CONVULSAO /COMA /COAGULOPATIA DE CONSUMO/DPP/CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO/REDUÇAO DO FLUXO RENAL GLOMERULAR E PTNURIA /NECROSE HEMORRAGICA PERIPORTAL E ALTERAÇOES ENZIMATICAS ---------------COMO CONSEQUENCIAS TEMOS= SINDROME DA PRE ECLAMPSIA =HIPERTENSAO ARTERIAL/PTNURIA /EDEMA /CONVULSAO/COMACOMPLICAÇOES =DPP/CID/SINDROME HELLP----------------------------------------------------------14- DHEG = CLINICA1-PRESSAO ARTERIAL=

>/140/90 MMHG AUMENTO DE 30MMHG NA PA SISTOLICA E/OU AUMENTO DE 15

MMHG NA PA DIASTOLICA 2-EDEMA

OBS= A MAIORIA DAS GESTANTES COM OU SEM PRE ECLAMPSIA APRESENTA EDEMA DE MEMBROS INFERIORES

TEM GESTANTES COM PRE ECLAMPSIA SEM EDEMA

EDEMA ALTO (MAIS CARACTERISTICO DA PRE ECLAMPSIA )SUGERE MAS NÃO GARANTE O DIAG )

3-GANHO PONDERAL= SUBITO = UM SINAL DE AGRAVAMENTO DA PRE ECLAMPSIA E DE

MAIOR RISCO DE ECLAMPSIA 4-PROTEINURIA=

CARACTERIZA A PRE ECLAMPSIA FAZ UM DIAG DIF ENTRE PRE ECLAMPSIA E HIPERTENSAO

GESTACIONAL OCORRE MAIS TARDIAMENTE QUE A HIPERTENSAO EM ALGUNS CASOS SE EVIDENCIA NO PUERPERIO

5-IMINENCIA DE ECLAMPSIA= SINTOMAS QUE CARACTERIZAM A IMINENCIA DE ECLAMPSIA= NAUSEAS /VOMITOS /CEFALEIA DIPLOPLIA/ESCOTOMAS CINTILANTES /AMAUROSE DOR EPIGASTRICA EM BARRA (BARRA EPIGASTRICA DE CHAUSSIER )

6-ECLAMPSIA =SINTOMAS QUE CARACTERIZAM A ECLAMPSIA (FORMA GRAVE DE DHEG )-

CONVULSAO E COMA (O PRIMEIRO EPISODIO PODE SER DESENCADEADO NA GESTAÇAO , PARTO , PUERPERIO )

COMA SEM CONVULSAO PREVIA ELIMINAÇAO DE SALIVA= ESPUMA SAINDO PELA BOCA RELAXAMENTO ESFINCTERIANO E PERDA DE URINA PROTUSAO DA LINGUA (A PACIENTE MORDE A LINGUA ) SUDORESE VOMITOS RISCO DE ASPIRAÇAO COMA AMNESIA RECENTE AO DESPERTAR E NÃO SE LEMBRA DA CONVULSAO

-----------------------------------------------------------15 –DHEG DIAGNOSTICODOPLERFLUXOMETRIA DA ARTERIA UTERINA=

RELAÇAO SIST/DIAST<2,6= VPP ALTOS = CAPACIDADE DE PREVER O NÃO SURGIMENTO DA PRE ECLAMPSIA

RELAÇAO SISTOLE DIASTOLE ELEVADA >2,6+INCISURA PROTODIASTOLICA(FLUXO DE ALTA RESISTENCIA= VPP BAIXO= MAIOR RISCO DE PREECLAMPSIA

TESTE DE GANT(ADMINISTRAÇAO DE ANGIOTENSINA II) O QUE SE OBSERVA=MAIOR TENDENCIA A PRE ECLAMPSIA ENTRE AS

GESTANTES COM > AUMENTO DA PAROLL OVER TEST OU TEST DA HIPOTENSAO SUPINA

COMO É FEITO = VERIFICA-SE A PA DA GESTANTE , ENTRE 28 E 32 SEM EM DEC LATERAL E EM SEGUIDA EM DEC DORSAL

O QUE SE OBSERVA =AUMENTO DA PA >20 PREDIZ O SURGIMENTO DE PRE ECLAMPSIA

VALOR DA PA= NO 1 TRIMESTRE =>130X85 MEDIA NO 2 TRIMESTRE >90

IDENTIFICAÇAO DOS FATORES DE RISCO= OBESIDADE/DÇ VASC HIPERT CRONICA

DOSAGEM DE METABOLISMO DO CALCIO EXCREÇAO URINARIA DE CALICREINA FIBRONECTINA ATIVAÇAO DA COAGULAÇAO MARCADORES DO STRESS OXIDATIVO FATORES IMUNOLOGICOS PEPTIDEOS PLACENTARIOS

----------------------------------------------------------16-TRATAMENTO DA DHEG=16.1 –TTO DA PRE ECLAMPSIA LEVE 16.1.1-PRESSAO DIASTOLICA SEMPRE<100=TRATAMENTO AMBULATORIAL A GRAVIDEZ PODE CHEGAR ATE 38 -40 SEM SE NÃO HOUVER COMPROMETIMENTO MATERNO E DO CONCEPTOEXAMES A SOLICITAR =CTG= 1x SEMANA USG E DOPLER = SE POSSIVEL 1 VEZ /MÊS AVALIA SE O CONCEPTO ESTA=

NORMAL----CONDUTA---- GRAVIDEZ PODE CHEGAR ATE 40 SEM ---ANTECIPAR O PARTO – INDUÇAO OU CESARIA

LEVEMENTE ACOMETIDO (OLIGODRAMNIA OU DIP III FAVORAVEL COM =

<37 SEM = REPETIR OS EXAMES CTG /USG= NORMAL-LEVEMENTE ACOMETIDO (OLIGODRAMNIA OU DIP III FAVORAVEL

GRAVEMENTE ACOMETIDO=CENTRALIZAÇAO DIASTOLE 0 OU REVERSA

>37 SEM = ANTECIPAR O PARTO POR INDUÇAO OU CESARIA

GRAVEMENTE ACOMETIDO= CENTRALIZAÇAO DIASTOLE 0 OU REVERSA - ANTECIPAR O PARTO – INDUÇAO OU CESARIA

16.1.2-PRESSAO DIASTOLICA SEMPRE>/100 E<110 =TRATAMENTO INTERNAÇAO

SE < 37 SEM INTERNAR E LEVAR A GRAVIDEZ ATE 37 SEM – SE NÃO HOUVER COMPROMETIMENTO MATERNO E DO CONCEPTO =EXAMES DE AVALIAÇAO DO COMPROMETIMENTO DO CONCEPTO - CTG(1 A 7X POR SEMANA -USG E DOPLER SE POSSIVEL-1 A 2Xpor mês =

Se feto normal ou levemente acometido= oligodramnia ou dip III FAVORAVEL----LEVAR A

GRAVIDEZ ATE >/37 SEM –ANTECIPAR O PARTO POR INDUÇAO OU CESARIA

SE FETO GRAVEMENTE ACOMETIDO – CENTRALIZAÇAO , DIASTOLE 0 OU REVERSA = ANTECIPAR O PARTO POR INDUÇAO OU CESARIA

-----------------------------------------------------------

RESUMO DA CONDUTA/DIAG/TRATAMENTO DA PRE ECLAMPSIA LEVE = REPOUSO PARA PCTES NÃO INTERNADAS PELO MENOS 2 HORAS POR

DIA EM DECUBITO LATERAL SUPORTE AFETIVO E EMOCIONAL DIETA NORMOSODICA HIPERPROTEICA NÃO USAR HIPOTENSORES DIAG LAB MATERNO=

HEMOGRAMA= AVALIAR HEMOCONCENTRAÇAO PLAQUETAS AC URICO UREIA E CREATININA (TEM VALOR PROGNOSTICO ,

POIS SE ELEVADOS SÃO INDICATIVOS DE GRAVIDADE ENZIMAS HEPATICAS-INDICAÇAO AFASTAR SIND HELLP ECG E FUNDO DE OLHO = INDICAÇAO = AFASTAR DÇ

VASC HIPERT CRONICA DIAG DO BEM ESTAR FETAL=

CARDIOTOCOGRAFIA DOPLERVELOCIMETRIA UMBILICAL E SE ATERADA DA

ART CEREBRAL MEDIA AVALIAÇAO DO VOL LIQ AMNIOTICO AVALIAÇAO DE RESTRIÇAO DO CRESCIMENTO

INTRAUTERINO=MODERADO ATE O PERCENTIL 10///GRAVE = ABAIXO DO PERCENTIL 10

AVALIA-SE SE O CONCEPTO ESTA NORMAL, LEVEMENTE ACOMETIDO (OLIGODRAMNIA LEVE OU DIP III )///GRAVEMENTE ACOMETIDO(CENTRALIZAÇAO , DIASTOLE 0 OU REVERSA FORMAS DE EFETIVAR A INTERRUPÇAO DA GRAVIDEZ ===INDUÇAO DO PARTO OU CESARIANA ELETIVA ///PARTO TRANSPELVICO (SE NÃO HÁ INDICAÇAO DE CESARIANA

-----------------------------------------------------------

16.2 TRATAMENTO DA PRE ECLAMPSIA GRAVE = TRATAMENTO DA PRE ECLAMPSIA GRAVE APÓS TTO DE EMERGENCIA= SE PRESSAO DIAST <110 +>/37 SEM = ANTECIPAR O PARTO –

MONITORIZAÇAO CLINICA OU LABORATORIAL REVELANDO RISCO DE VIDA

SE PRESSAO DIAST <110 +<37 SEM = EXAMES DE ACOMPANHAMENTO DEO FETO=CTG=3 A 7X/SEMUSG E DOPLER SE POSSIVEL 2 A 4X/MÊSSEEEEEEEEEEEEEE=-FETO NORMAL OU LEVEMENTE ACOMETIDO=oligodramnia ou dip III FAVORAVEL +++++SEM HIPOTENSOR=ACOMPANHAR ATE 37 SEM+=ANTECIPAR O PARTO – MONITORIZAÇAO CLINICA OU LABORATORIAL REVELANDO RISCO DE VIDA-FETO NORMAL OU LEVEMENTE ACOMETIDO=oligodramnia ou dip III FAVORAVEL +++++COM HIPOTENSOR==ACOMPANHAR ATE 34 SEM+=ANTECIPAR O PARTO – MONITORIZAÇAO CLINICA OU LABORATORIAL REVELANDO RISCO DE VIDA

SE PRESSAO DIAST >/110 +<34 SEM = INTENSIFICAR O TRATAMENTO HIPOTENSOR SE PA CONTROLADA EXAMES DE ACOMPANHAMENTO DO FETO=CTG=3 A 7X/SEMUSG E DOPLER SE POSSIVEL 2 A 4X/MÊSSEEEEEEEEEEEEEE=-FETO NORMAL OU LEVEMENTE ACOMETIDO=oligodramnia ou dip III FAVORAVEL +++++SEM HIPOTENSOR=ACOMPANHAR ATE 37 SEM+=ANTECIPAR O PARTO – MONITORIZAÇAO CLINICA OU LABORATORIAL REVELANDO RISCO DE VIDA-FETO NORMAL OU LEVEMENTE ACOMETIDO=oligodramnia ou dip III FAVORAVEL +++++COM HIPOTENSOR==ACOMPANHAR ATE 34 SEM+=ANTECIPAR O PARTO – MONITORIZAÇAO CLINICA OU LABORATORIAL REVELANDO RISCO DE VIDA-FETO GRAVE = CENTRALIZAÇAO , DIASTOLE 0 OU REVERSA- ANTECIPAR O PARTO – MONITORIZAÇAO CLINICA OU LABORATORIAL REVELANDO RISCO DE VIDA

SE PRESSAO DIAST >/110 +<34 SEM = INTENSIFICAR O TRATAMENTO HIPOTENSOR SE PA NÃO CONTROLADA = ANTECIPAR O PARTO – MONITORIZAÇAO CLINICA OU LABORATORIAL REVELANDO RISCO DE VIDA

SE PRESSAO DIAST >/110 +>/34 SEM = ANTECIPAR O PARTO – MONITORIZAÇAO CLINICA OU LABORATORIAL REVELANDO RISCO DE VIDA

-----------------------------------------------------------

RESUMO DO TRATAMENTO DA PRE ECLAMPSIA GRAVE = HIDRALAZINA(HIPOTENSOR)=EV 5 MG 20/20 MIN ATE 4 DOSES SULFATO DE MG (ANTICONVULSIVANTE )=

CARACTERISTICAS=SE A EXCREÇAO RENAL ESTIVER REDUZIDA PODE HAVER AUMENTO CUMULATIVO DA CONCENTRAÇAO SERICA DESTA DROGA

DOSE DE ATAQUE4G EV LENTO (10MIN )DOSE DE MANUTENÇAO=2 G /H POR UM PERIODO DE 24 A 48 H (BOMBA INFUSORA )//5G IM 4/4 H (NA FALTA DE BOMBA INFUSORASE SULFATO DE MG IM –DEVE-SE AUMENTAR A DOSE DE ATAQUE –4GR EV+10GR IMVANTAGENS DO MG SO4=PODEROSO EFEITO ANTICONVULSIVANTE /SEGURO (FACIL IDENTIFICAÇAO DOS SINAIS DE INTOXICAÇAO )/EF COL TOLERAVEIS /MANTEM A PCTE ACORDADAMEC DE AÇAO DO MGSO4 DE ACORDO COM A CONCENTRAÇAO SERICA=--4 A 7 MEQ/L= PREVINE CONVULSOES--8 A 10 MEQ/L =REDUÇAO DO REFLEXO PATELAR --10 A 12 MEQ/L= REDUÇAO DA FREQ RESPCUIDADOS PARA O TRATAMENTO DE MANUTENÇAO COM O MGSO4=---FREQ RESP >16---REFLEXOS PROFUNDOS PATELAR PRESENTES---DIURESE >QUE 25ML /HORA ---GLUCONATO DE CALCIO=(ANTIGENO DO MG SO4 ) = INDICAÇAO = SE INTOXICAÇAO= 1GR EV LENTAMENTE

CONDUTA NA PRE ECLAMPSIA GRAVE APÓS A DOSE DE ATAQUE(HIDRALAZINA (75-200 MG/DIA )/PINDOLOL(5 -30 MG/DIA)/NIFEDIPINA(20-60MG/DIA) //VERAPAMIL(240 -480 MG/DIA)/METILDOPA(750-2000 MG /DIA )=

IDADE GESTACIONAL >32-34 SEM = INTERRUPÇAO DA GRAVIDEZ INDEPENDENTE DA RESPOSTA A MEDICAÇAO HIPOTENSORA DE ATAQUE

SE IG <32-34 SEM = AVALIAR A RESPOSTA A MEDICAÇAO HIPOTENSORA-

1- SE A PACIENTE NÃO APRESENTAR MAIS HIPERTENSAO APÓS A MEDICAÇAO DE ATAQUE==CONDUTA=ACOMPANHAR A GRAVIDEZ ATE 32-34 SEM

2- PCTE COM HIPERTENSAO+MEDICAÇAO DE ATAQUE +PEQUENA IDADE GESTACIONAL = MEDICAÇAO HIPOTENSORA VIA ORAL----------------2.1 –SE CONTROLE DA PA COM AMEDICAÇAO ORAL= SEGUIMENTO DA GRAVIDEZ ATE 32-34 SEM 2..2 –SE NÃO HÁ CONTROLE DA PA COM AMEDICAÇAO ORAL= INTERROMPER A GRAVIDEZ INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL

16.3 TRATAMENTO DA ECLAMPSIA 16.3.0-TODAS AS MEDIDAS DA PRE ECLAMPSIA GRAVE == HIDRALAZINA(HIPOTENSOR)=EV 5 MG 20/20 MIN ATE 4 DOSES SULFATO DE MG (ANTICONVULSIVANTE )=

CARACTERISTICAS=SE A EXCREÇAO RENAL ESTIVER REDUZIDA PODE HAVER AUMENTO CUMULATIVO DA CONCENTRAÇAO SERICA DESTA DROGA DOSE DE ATAQUE4G EV LENTO (10MIN )DOSE DE MANUTENÇAO=2 G /H POR UM PERIODO DE 24 A 48 H (BOMBA INFUSORA )//5G IM 4/4 H (NA FALTA DE BOMBA INFUSORASE SULFATO DE MG IM –DEVE-SE AUMENTAR A DOSE DE ATAQUE –4GR EV+10GR IMVANTAGENS DO MG SO4=PODEROSO EFEITO ANTICONVULSIVANTE /SEGURO (FACIL IDENTIFICAÇAO DOS SINAIS DE INTOXICAÇAO )/EF COL TOLERAVEIS /MANTEM A PCTE ACORDADAMEC DE AÇAO DO MGSO4 DE ACORDO COM A CONCENTRAÇAO SERICA=--4 A 7 MEQ/L= PREVINE CONVULSOES--8 A 10 MEQ/L =REDUÇAO DO REFLEXO PATELAR --10 A 12 MEQ/L= REDUÇAO DA FREQ RESPCUIDADOS PARA O TRATAMENTO DE MANUTENÇAO COM O MGSO4=---FREQ RESP >16---REFLEXOS PROFUNDOS PATELAR PRESENTES---DIURESE >QUE 25ML /HORA ---GLUCONATO DE CALCIO=(ANTIGENO DO MG SO4 ) = INDICAÇAO = SE INTOXICAÇAO= 1GR EV LENTAMENTE

CONDUTA NA PRE ECLAMPSIA GRAVE APÓS A DOSE DE ATAQUE(HIDRALAZINA (75-200 MG/DIA )/PINDOLOL(5 -30 MG/DIA)/NIFEDIPINA(20-60MG/DIA) //VERAPAMIL(240 -480 MG/DIA)/METILDOPA(750-2000 MG /DIA )=

IDADE GESTACIONAL >32-34 SEM = INTERRUPÇAO DA GRAVIDEZ INDEPENDENTE DA RESPOSTA A MEDICAÇAO HIPOTENSORA DE ATAQUE

SE IG <32-34 SEM = AVALIAR A RESPOSTA A MEDICAÇAO HIPOTENSORA-

1-SE A PACIENTE NÃO APRESENTAR MAIS HIPERTENSAO APÓS A MEDICAÇAO DE ATAQUE==CONDUTA=ACOMPANHAR A GRAVIDEZ ATE 32-34 SEM2-PCTE COM HIPERTENSAO+MEDICAÇAO DE ATAQUE +PEQUENA IDADE GESTACIONAL = MEDICAÇAO HIPOTENSORA VIA ORAL----------------2.1 –SE CONTROLE DA PA COM AMEDICAÇAO ORAL= SEGUIMENTO DA GRAVIDEZ ATE 32-34 SEM

2..2 –SE NÃO HÁ CONTROLE DA PA COM AMEDICAÇAO ORAL= INTERROMPER A GRAVIDEZ INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL

16.3.1 MAIS INTERNAÇAO EM UTI

16.3.2-OXIGENAÇAO ADEQUADA =

CAUSAS DE DIFICULDADES RESPIRATORIAS = BENZODIAZEPINICOS ///PNM POR ASPIRAÇAO16.3.3-DURANTE A CONVULSAO=

PREVENIR LESOES E TRAUMAS MATERNOS DURANTE A CONVULSAO(PROTETOR PARA QUE O PCTE NÃO MORDA A LINGUA –CUIDADO PARA NÃO ESTIMULAR VOMITO

NÃO USAR BENZODIAZEPINICOS /FENITOINA

ANTICONVULSIVANTES= INDICAÇAO=PREVENIR NOVAS CONVULSOES NÃO INTERROMPER O QUADRO CONVULSIVO JÁ INICIADO

16.3.4-INTERROMPER A GRAVIDEZ-NÃO INTERROMPER A GRAVIDEZ APÓS O EPISODIO CONVULSIVO1- CONTROLAR O QUADRO CONVULSIVO E HEMODINAMICO MATERNO(3 A 6HORAS APÓS A ADMISSAO)

2-INTERROMPER A GRAVIDEZ(LOGO APÓS A ESTABILIZAÇAO DO QUADRO CLINICO MATERNO –GERALMENTE DE 4 A 6 HORAS )

3-CORTICOTERAPIA (SEMPRE QUE INTERROMPER A GRAVIDEZ ANTES DE 34 SEM )----INDICAÇAO= DIAG DE PRE ECLAMPSIA +IDADE GESTACIONAL <34 SEM = BETAMETASONA 12 MG/DIA (TOTAL 24 MG )----SINAL DE ALERTA DO COMPROMETIMENTO FETAL = REDUÇAO DOS MOVIMENTOS FETAIS

16.3.5 MGSO4 (EM DOSES ADEQUADAS) 16.3.6- BICARBONATO DE NA=INDICAÇAO =PH<7,1+CONVULSOES REPETIDAS

-----------------------------------------------------------17-PREVENÇAO DA DHEG DIETA=

DIETA HIPOSSODICA E HIPERPROTEICA-NÃO HÁ EVIDENCIAS CONSISTENTES QUE SEJA EFICAZ

INGESTAO DE ACIDO LINOLEICO(OLEO DE PEIXE – BAIXA FREQUENCIA DE PRE ECLAMPSIA- SEM RESULTADO SATISFATORIO

ASPIRINA (EM BAIXAS DOSES – 50 A 100 MG/DIA )=INDICAÇAO= PACIENTE COM RISCO A PRE ECLAMPSIA +TROMBOSE PLACENTARIA

CALCIO= O SEU BENEFICIO É CONTROVERSO

TEOFILINADIPIRIDAMOL ANTIHIPERTENSIVOSVIT E E OUTROS ANTOOXIDANTES

18- SINDROME HELLP=1 DEF= É UMA GRAVE COMPLICAÇAO DA PRE ECLAMPSIAIMPOE A INTERRUPÇAO DA GRAVIDEZ 2 CLINICA=H=HEMOLISE MICROANGIOPATICA OU DE FRAGMENTAÇAO ---DIAGNOSTICO= ESFREGAÇO PERIFERICO COM ERITROCITOS DEFORMADOS (ESQUIZOTOS )EL- LESAO HEPATICA EVIDENCIADA POR ALTERAÇAO DAS ENZIMAS HEPATICAS=TGO>72BILIRRUBINA >1,2DESIDROGENASE LATICA (LDH)>600LP=PLAQUETOPENIA <1000003-TRATAMENTO=PLASMA FRESCO /AAS EM BAIXAS DOSES /GLICOCORTICOIDES 4-PROGNOSTICO=CURA/MORTE OU INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA -----------------------------------------------------------19-DHEG-COMPLICAÇOESCOMPLICAÇOES DA DHEG ASSOCIADA A MORTE MATERNA -DPP-CONVULSAO (ECLAMPSIA )-SINDROME HELLP-INSUF RENAL COMPLICAÇOES DA ECLAMPSIA=-DPP-LESAO NEUROLOGICA-PNM POR ASPIRAÇAO-EDEMA AGUDO DE PULMAO-PCR/IRA/MORTE MATERNA-----------------------------------------------------------20-DHEG –DIAG DIFERENCIAL-PRE ECLAMPSIA -DÇ VASC HIPERT CRONICA 20.1-DIAG DIF DA CONVULSAO ASSOCIADA A DHEG -EPILEPSIA/ENCEFALOPAT HIPERTENSIVA /HISTERIA /TETANO/TETANIA/NEOPLA INTRACRANIANA /MENINGO ENCEFALITE/TROMBOFLEBITE CEREBRAL/ABCESSO CEREBRAL20.2-DIAG DIF DE COMA ASSOCIADO A DHEG=DIABETES/HIPOGLICEMIA/ALCOOLISMO/SATURNISMO/AÇAO DE BARBITURICOS E OPIACEOS /UREMIA/INS HEPATICA20.3-DIAG DIF ENTRE DHEG (PRE ECLAMPSIA ) E DÇ HIPERTENSIVA CRONICA )DHEGIDADE= EXTREMOS DE IDADEPARIDADE (NUMERO DE GESTAÇOES )=PRIMIGESTA INICIO DA HIPERT ART= APÓS A 20 SEM HIPERT ART NO POS PARTO=TENDE A DESAPARECER NAS PRIMEIRAS 6 SEMANAS DO PUERPERIOFUNDOSCOPIA= EDEMA DA RETINA/ESPASMO ARTERIOLAR ELETROCARDIOGRAMA= NORMALPTNURIA= AUMENTADAACIDO URICO= TIPICAMENTE ELEVADO

DOENÇA HIPERTENSIVA CRONICA IDADE= >35 ANOS DE IDADEPARIDADE (NUMERO DE GESTAÇOES )=MULTIGESTA INICIO DA HIPERT ART= GERALMENTE PRESENTE ANTES DA 20 SEM HIPERT ART NO POS PARTO=PERSISTEFUNDOSCOPIA= ALTERAÇOES CRONICAS E ARTERIOSCLEROTICAS ELETROCARDIOGRAMA= COM SINAIS DE CARDIOPATIA HIPERTENSIVAPTNURIA= MINIMA OU AUMENTADAACIDO URICO= NORMAL

GRAVIDEZ MULTIPLA OU GEMELAR---------------------------------------------------------DEFINIÇAO= QUANDO 2 OU MAIS CONCEPTOS SE DESENVOLVEM NO ORGANISMO DA MULHER -------------------------------------------------------INCIDENCIA=EM 1% DAS GESTAÇOES-------------------------------------------------------TIPOS=GRAVIDEZ GEMELAR DIZIGOTICA=A FERTILIZAÇAO DE 2 OVULOS NO MESMO CICLOGRAVIDEZ GEMELAR MONOZIGOTICA=CLIVAGEM OU DIVISAO DO EMBRIAO EM 2 INDIVIDUOS-----------------------------------------------------------

PLACENTAÇAO NA GG DZ /GGMZ=

PLACENTAÇAO= DEFINIÇAO NA GG DZ=1 EMBRIAO---NUM SACO OVULAR COMPLETO

---COM CORIO E AMNIO-----SE A GRAVIDEZ É DIZIGOTICA -A PLACENTAÇAO É DICORIAL//DIAMNIOTICA (DI-DI)

CARACTERISTICAS DA PLACENTAÇAO NA GG-DZ =QUANDO 2 PLACENTAS INDEPENDENTES GERAM 2 --BLASTOCISTOS ---QUE NÃO ESTAO IMPLANTADOS PROXIMOS UM AO OUTRO=QUANDO 2 PLACENTAS INDEPENDENTES ---GERAM 2 BLASTOCISTOS –QUE ESTAO IMPLANTADOS MUITO PROXIMOS 1 DO OUTRO----PLACENTA TENDE A SE FUNDIR----CADA PLACENTA TERA SEU CORIO E SEU AMNIO------ A PLACENTAÇAO SERA SEMPRE DICORIAL DI AMNIOTICA

TIPO DE PLACENTAÇAO ====DIORIAL DI AMNIOTICA ///MONOCORIAL DIAMNIOTICA///MONOCORIAL MONOAMNIOTICA 1------------------ATE 4 DIAS ===== NORMALMENTE TEMOS 2 CONJUNTOS COMPLETOS DE FETO E ANEXOS .CADA OVO TERA EMBRIAO , CORIO E AMNIO----NA GRAVIDEZ DIZIGOTICA====PLACENTAÇAO DICORIAL/DIAMNIOTICA(DI-DI)----O SEXO FETAL SERA IDENTICO2---ENTRE 4 E 8 DIAS =O SACO CORIAL JÁ ESTA FORMADO---- DOIS CONCEPTOS TERAO O MESMO CORIO(LOGO MONOCORIAL )----.COMO O AMNIO ESTA SE FORMANDO CADA EMBRIAO TERA SEU SACO AMNIOTICO(LOGOOO 2 EMBRIOES TEM 2 SACOS AMNIOTICOS )A PLACENTAÇAO SERA MONOCORIAL/DIAMNIOTICA (MONO DI ) 3-ENTRE 8 E 13 DIAS= O SACO CORIAL JÁ ESTA FORMADO---- DOIS CONCEPTOS TERAO O MESMO CORIO(LOGO MONOCORIAL )+O SACO AMINIOTICO ESTARA FORMADO( 1 SACO PARA 2 GEMEOS )=MONOCORIAL MONAMNIOTICA 4-ENTRE 13 E 15 DIAS =GEMELARIDADE IMPERFEITA =DEF=OS EMBRIOES NÃO CONSEGUIRAO SEPARAR=GEMEOS ACOLADOS---CEFALOPAGOS (UNIDOS PELA CABEÇA )//TORACOPAGOS(UNIDOS PELO TORAX)///XIFOPAGOS (UNIDOS PELO APENDC XIFOIDE )5-APÓS 15 DIAS –PARECE NÃO SER POSSIVEL O FENOMENO DA GEMELARIDADE

GRAVIDEZ GEMELAR DIZIGOTICA(GG-DZ)

CARACT DA GG-DZ=SEXO DOS GEMEOS =IDENTICO EM 50 % DOS CASOS E DISCORDANTE NOS DEMAIS 50 %

FATORES ETIOLOGICOS OU FATORES DE RISCO PARA GG-DZ= 1-MAIS COMUM ENTRE OS NEGROS , SEGUIDA DOS BRANCOS E

RARAMENTE ENTRE OS ORIENTAIS 2-A FREQUENCIA

AUMENTA DE 3/1000UANDO A IDADE É<20 ANOS......PARA 14/1000----NA FAIXA DE 35 A 40 ANOS......DECLINANDO APOSOS 40 ANOS

3-PARIDADE = MAIS COMUM EM MULTIPARAS , INDEPENDENTE DA IDADE

4-TRATAMENTO DA INFERTILIDADE= 4.1-INIBIDORES DA OVULAÇAO( GONADOTROFINA DA URINA DA MULHER MENOPAUSADA OU CITRATO DE CLOMIFENO )----- AUMENTAM EM MAIS DE 10x A CHANCE DE GRAVIDEZ MULTIPLA(EFEITO DOSE DEPENDENTE )4.2-FERTLIZAÇAO IN VITRO (AUMENTA A CHANCE DE GRAVIDEZ GEMELAR DIZIGOTICA -20 A 35%)5- ANTECEDENTES –PESSOAIS COMO FAMILIARES

6- SUPERFECUNDAÇAO= DEF= FERTILIZAÇAO DOS OVULOS EM COITOS DIFERENTES ----CADA 1 DOS GEMEOS TERA SE COITOS DIFERENTE ------ PAI DIFERENTE --- SE O PAI TIVER CARACTERISTICAS FENOTIPICAS MUITO DISTINTAS 7- SUPERFETAÇAO –DEF= FERTILIZAÇAO DE OVULOS EM CICLOS DIFERENTES (RARA)—CADA GEMEO TERA IDADE GESTACIONAL DIFERENTE

GRAVIDEZ GEMELAR MONOZIGOTICA (GGMZ)CARACTERISTICAS=

PARA OCORRER É NECESSARIO QUE NOS PRIMEIROS DIAS APÓS A CONCEPÇAO ----OCORRA ---CLIVAGEM OU DIVISAO DO ZIGOTO

FREQUENCIA=4/1000—NÃO VARIA EM FUNÇAO DE CARACTERISTICAS=PESSOAIS , ETNICAS , RACIAIS DEMOGRAFICAS OU HEREDITARIAS

ETIOLOGIA-FERTILIZAÇAO IN VITRO =AUMENTA A CHANCE DE GG MONOZIGOTICA

PLACENTAÇAO1-PLACENTAÇAO NA GG MZ- FORMA MAIS COMUM DE PLACENTAÇAO NA GGMZ-----------ENTRE 4 E 8 DIAS =O SACO CORIAL JÁ ESTA FORMADO---- DOIS CONCEPTOS TERAO O MESMO CORIO(LOGO MONOCORIAL )----.COMO O AMNIO ESTA SE FORMANDO CADA EMBRIAO TERA SEU SACO AMNIOTICO(LOGOOO 2 EMBRIOES TEM 2 SACOS AMNIOTICOS )A PLACENTAÇAO SERA MONOCORIAL/DIAMNIOTICA (MONO DI )

DIAGNOSTICO DA GRAVIDEZ GEMELAR=DIAGNOSTICO CLINICO=

I---IDENTIFICAÇAO DE FATORES DE RISCO PELA ANAMNESE=1-MAIS COMUM ENTRE OS NEGROS , SEGUIDA DOS BRANCOS E RARAMENTE ENTRE OS ORIENTAIS2-A FREQUENCIA AUMENTA DE 3/1000UANDO A IDADE É<20 ANOSPARA 14/1000----NA FAIXA DE 35 A 40 ANOSDECLINANDO APOSOS 40 ANOS3-PARIDADE= MAIS COMUM EM MULTIPARAS , INDEPENDENTE DA IDADE4-TRATAMENTO DA INFERTILIDADE=4.1-INIBIDORES DA OVULAÇAO( GONADOTROFINA DA URINA DA MULHER MENOPAUSADA OU CITRATO DE CLOMIFENO )----- AUMENTAM EM MAIS DE 10x A CHANCE DE GRAVIDEZ MULTIPLA(EFEITO DOSE DEPENDENTE )4.2-FERTLIZAÇAO IN VITRO (AUMENTA A CHANCE DE GRAVIDEZ GEMELAR DIZIGOTICA -20 A 35%)5- ANTECEDENTES –PESSOAIS COMO FAMILIARES

II---ALTURA DE FUNDO UTERINO----VERIFICAÇAO DA ALTURA DE FUNDO UTERINO >DO QUE A ESPERADA PARA A IDADE GESTACIONALIII-MOVIMENTOS ATIVOS FETAIS----VERIFICAÇAO DO AUMENTO DOS MAF IV- MANOBRA DE LEOPOLD -----VERIFICAÇAO DE 2 POLOS CEFALICOS OU PELVICOS ATRAVES DA MANOBRA DE LEOPOLD V--- BATIMENTOS CARDIACOS FETAIS -REGISTRO DE BCF COM FREQUENCIAS DIFERENTES VI-FOCOS DE AUSCULTA -----MAXIMO DISTANDO MAIS DE 10 CM DE DISTANCIA

DIAG PELO EXAME COMPLEMENTAR==US=

INDICAÇAO=METODO DE ELEIÇAO PARA O DIAGTIPO= US TRANSABDOMINALO QUE SE OBSERVA=

A PARTIR DA 6 SEM = 2 SACOS OVULARES DISTINTOS A PARTIR DA 7 SEM = 2 EMBRIOES A PARTIR DA 8 SEM = BATIMENTOS CARDIACOS

TIPO=US TRANSVAGINALO QUE SE OBSERVA=RESULTADOS --1 SEMANA MAIS PRECOCE –SE COMPARADOS AO US TRANSABDOMINAL=

i. 5 SEM = 2 SACOS OVULARES DISTINTOS ii. 6 SEM = 2 EMBRIOES

iii. 7 SEM = BATIMENTOS CARDIACOS

RADIOGRAFIA=RX DE ABDOMEM= INDICAÇAO:= NA GRAVIDEZ MAIS ADIANTADAVANTAGENS==MAIS PRECISO PARA O DIAG DE GG PELA OBSERVAÇAO DOS ESQUELETOS FETAIS >18 SEM

DIAG PELO TIPO DE PLACENTAÇAO=INDICAÇAO= ENTRE 11 E 14 SEMO QUE SE OBSERVA =

SENDO OS SEXOS DISCORDANTES ---O QUE SE OBSERVA-- A PLACENTAÇAO SERA DIZIGOTICA ---- E CONSEQUENTEMENTE –DICORIAL//DIAMNIOTICA

A NÃO IDENTIFICAÇAO DO SEPTO =O QUE SE OBSERVA-PLACENTAÇAO MONOAMNIOTICA===MONOAMNIOTICA/MONOCORIONICA

A IDENTIFICAÇAO DA ESTRUTURA DO SEPTO>2MM+ DE 2 FOLHETOS(DI AMNIOTICA )= O QUE SE OBSERVA = PLACENTAÇAO DICORIAL DIAMNIOTICA O QUE TB SE OBSERVA---------IMAGEM TRIANGULAR/DELTA OU TWIN PEAK—DEFINIÇAO-NO PONTO DE INSERÇAO DO SEPTO NA PLACENTA ---O CORIO SE SITUA ENTRE OS 2 FOLHETOS AMNIOTICOS ---PRODUZINDO 2 CORIOS E 2 FOLHETOS AMNIOTICOS

A IDENTIFICAÇAO DA ESTRUTURA DO SEPTO COM 2 FOLHETOS (DI AMNIOTICA )+INSERÇAO DO SEPTO NA PLACENTA (NÃO APRESENTA FORMA TRIANGULAR )==O QUE SE OBSERVA == PLACENTA MONOCORIAL /DIAMNIOTICA

CONDUTA /TTO NA GG============= PREVENIR O PARTO PREMATURO

INCREMENTO DE 300 CAL/DIA

SUPLEMENTAÇAO DE FE E ACIDO FOLICO

CORTICOIDES-INDICAÇAO=ACELERAR A MATURAÇAO PULMONAR FETAL DIANTE DE RISCO DE ANTECIPAÇAO DO PARTO ANTES DA 34 SEM

REDUÇAO SELETIVA DO EMBRIAO =

INDICAÇAO=NA PRESENÇA DE 3 OU MAIS FETOS

FORMAS DE REDUÇAO=

----ASPIRAÇAO TRANSCERVICAL DO EMBRIAO=INDICAÇAO=ENTRE 7 A 8 SEM

----ASPIRAÇAO PELA VIA TRANSABDOMINAL –INDICAÇAO ENTRE 9 E 12 SEM

TRANSFUSAO FETO FETAL –

DIAG DE CORIONICIDADE =US ENTRE 11 A 14 SEM

TRATAMENTO DE ELEIÇAO =COAGULAÇAO A LASER DAS ANASTOMOSES ARTERIOVENOSAS INDICAÇAO= ENTRE 16 E 26 SEM

MORTE UNIFETAL ====

CARACT====4X+COMUM ENTRE AS GG MONOCORIONICAS

FATOR DE RISCO DA MORTE UNIFETAL- ========NAS GGMC(PREMATURIDADE-70%) E NAS GGDC (PREMATURIDADE 100%)

NO 1 TRIMESTRE ======

-MAIORIA DOS CASOS (25 A 70%DAS GG)

-CONSEQUENCIAS===== =REABSORÇAO DO FETO MORTO

-NO PARTO =VESTIGIOS (FETO PAPIRACEO)//AUSENCIA (VANISHTWIN DO FETO MORTO)

NO 2/3 TRIMESTRE======

-2 A 5 % DOS CASOS DE GRAVIDEZ MULTIPLA

-EVOLUÇAO DESFAVORAVEL

MORTE UNIFETAL +CID====

1-EM 25% DOS CASOS

2-TANTO NA GG MONOCORIONICA/DICORIONICA

-------NAS GG DICORIONICAS =

FATOR DE RISCO DO SOBREVIVENTE –PREMATURIDADE

-------NAS GG MONOCORIONICAS = FATOR DE RISCO DO SOBREVIVENTE-(ENCEFALOPATIA MULTICISTICA -20% DOS CASOS POR LESAO CEREBRAL NO MOMENTO(ALTERAÇOES IMEDIATAS) DA MORTE DO OUTRO GEMEO---CONDUTA= SE IMINENCIA DE MORTE DE UM DOS GEMEOS –RETIRADA DOS 2

3-NÃO ACARRETA RISCO SIGNIFICATIVO DE INFECÇAO

PARTO GEMELAR(CESAREO )=

INDICAÇAO=2 OU +CONCEPTOS+PREMATURIDADE OU ALGUMA COMPLICAÇAO+FETOS VIVOS E VIAVEIS

INDICAÇAO=2 CONCEPTOS SAUDAVEIS ATERMO+NÃO HAVENDO OUTRAS INDICAÇOES OBSTETRICAS OU CLINICAS PARA A CESARIA -CONDUTA----------

SE 2 FETOS CEFALICOS (42% DAS GG A TERMO )CONDUTA= PARTO TRANSPELVICO

SE O 1 FETO CEFALICO E O 2 NÃO CEFALICO(1 CEFALICO E 1 PELVICO=27%//1 CEFALICO E 1 TRANSVERSO=18%)-CONDUTA=PARTO TRANSPELVICO OU CESARIO

SE O 1 FETO NÃO CEFALICO(13%)= CONDUTA= CESARIANA

COMPLICAÇOES DA GRAVIDEZ GEMELAR1-PREMATURIDADE=2-RPMO3-ANEMIA MATERNA4-NAUSEAS E VOMITOS=5-PREECLAMPSIA=6- POLIDRAMNIA7-ANOMALIAS CONGENITAS=8-ABORTAMENTO ESPONTANEO=9-HEMORRAGIAS=10-PROBLEMAS DA GG ASSOCIADO AO CRESC E DESENVOLVIMENTO=11- CRESCIMENTO DISCORDANTE =12-SINDROME DE TRANSFUSAO FETO FETAL OU GEMELO GEMELAR=13- CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO EM UM DOS GEMEOS 14- MORTE DE UM DOS GEMEOS15-GEMELARIDADE IMPERFEITA16-ANOMALIAS CONGENITAS

1-PREMATURIDADE=FREQUENCIA-SE OBSERVA EM =

30% DAS GG MAIS FREQUENTE COMPLICAÇAO DA GRAVIDEZ MULTIPLA ( ALTO

INDICE DE NEOMORTALIDADE- 3 X MAIOR DO QUE OS FETOS UNICOS

2-RPMO=FREQUENCIA –RESPONSAVEL POR--

15% DAS GG 20% DAS GESTAÇOES TRIPLAS

CONSEQUENCIAS ASSOCIADAS A RPMO E GG - CONTRIBUI PARA A PREMATURIDADE +MORBIDADE NA GG

3-ANEMIA MATERNA=PELA DEMANDA AUMENTADA DE FERRO E ACIDO FOLICO

4-NAUSEAS E VOMITOS=EMESE E HIPEREMESE GRAVIDICA

5-PREECLAMPSIA=FREQUENCIA= SE OBSERVA=40% DAS GRAVIDEZES GEMELARES60% DAS GRAVIDEZES TRIGEMELARES

6- POLIDRAMNIA=CAUSA DE POLIDRAMNIA= GESTAÇAO MULTIPLAFREQUENCIA=10 X MAIOR NA DIZIGOTICA ( SE COMPARADA COM A MZ)CONSEQUENCIA DA POLIDRAMNIA +GG DIZIGOTICA=RISCO DE PREMATURIDADE//HEMORRAGIA ATONICA DO POS PARTO//FENOMENOS COMPRESSIVOS//DESCONFORTO RESPIRATORIO MATERNO

7-ANOMALIAS CONGENITAS=FREQUENCIA DAS ANOMALIAS CONGENITAS=GESTAÇOES UNICAS=1,4% (GESTAÇOES UNICAS)//

GESTAÇOES DUPLAS=2,7%GESTAÇOES DUPLAS(DENTRE AS QUAIS 14%DOS FETOS ESTAO ACOMETIDOS )GESTAÇOES TRIPLAS== 6,1%GESTAÇOES TRIPLAS (EM NENHUMA DELAS OS 3 GEMEOS ESTAVAM ACOMETIDOS)

8-ABORTAMENTO ESPONTANEO=FREQUENCIA DE ABORTAMENTO ESPONTANEO NA GRAVIDEZ GEMELAR =2X MAIOR

9-HEMORRAGIAS=CAUSA DE HEMORRAGIA POR ROTURA DE VASA PREVIA= INSERÇAO VELAMENTOSA DO CORDAOTIPOS= POR PLACENTA PREVIA /POR ATONIA POS PARTO/POR ROTURA DE VASA PREVIA FREQUENCIA DE HEMORRAGIA POR PLACENTA PREVIA /POR ATONIA POS PARTO=MAIS DE 2 VEZES MAIS FREQUENTES

10-PROBLEMAS DA GG ASSOCIADO AO CRESC E DESENVOLVIMENTO=DIAGNOSTICO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL NA GG= TABELAS PARA AVALIAÇAO DO CRESCIMENTO FETAL =INDICAÇAO= NA

GRAVIDEZ DE FETO ÚNICO E NO CRESC INTRA UTERINO DE GEMEOS ---=O QUE SE OBSERVA= ATE 30-32 SEM = GEMEOS NORMAIS CRESCEM DA MESMA FORMA QUE

FETO ÚNICO 32-36 SEM= RESTRIÇAO DO CRESCIMENTO (GERALMENTE AINDA DENTRO

DA FAIXA DA NORMALIDADE APÓS 36-38 SEM= O CRESCIMENTO REDUZ-SE PROGRESSIVAMENTE PARA

ABAIXO DO PERCENTIL 10-35 SEM =GRAVIDEZGEMELAR =CRESCIMENTO REDUZ-SE PROGRESSIVAMENTE PARA ABAIXO DO PERCENTIL 1035 SEM=GRAVIDEZ TRIGEMELAR= CRESCIMENTO REDUZ-SE PROGRESSIVAMENTE PARA ABAIXO DO PERCENTIL 10

NO NASCIMENTO DO FETO ÚNICO (GEMELAR CARACTERISTICAS= NÃO DIFEREM DIAMETRO BIPARIETAL/COMPRIMENTO DO FEMUR =SE COMPARADO FETO ÚNICO (GEMELAR) COM FETO NORMAL ) PESO E CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL SÃO MENORES SE COMPARADO COM FETO NORMAL HÁ RESTRIÇAO DO CRESCIMENTO(ASPECTO ASSIMETRICO)

NO NASCIMENTO DO FETO NORMAL-- CARACTERISTICAS- NÃO DIFEREM

DIAMETROBIPARIETAL/COMPRIMENTO DO FEMUR =SE COMPARADO FETO NORMALCOM FETO ÚNICO-GEMELAR )

PESO E CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL SÃO MAIORES

NÃO HÁ RESTRIÇAO DO CRESCIMENTO ASPECTO ASSIMETRICO AMBOS OS FETOS PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL ==ONDE SE

OBSERVA=GESTAÇOES DICORIAIS 8% GESTAÇOES MONOCORIAIS 20%

11- CRESCIMENTO DISCORDANTE =11.1DEFI NIÇAO =QUANDO A DIFERENÇA DE PESO ENTRE OS GEMEOS É >25%11.2CARACTERISTICAS=

OCORRE EM 12% DOS GEMEOS E EM 34% DOS TRIGEMEOS NAS DICORIONICAS=

-CRESCIMENTO DISCORDANTE GERALMENTE É TARDIO -O FETO QUE FOR AIG TEM O MESMO RISCO QUE O FETO ÚNICO

NAS MONOCORIONICAS= -CRESCIMENTO DISCORDANTE PODE SER PRECOCE OU TARDIO -O FETO QUE FOR AIG TEM O RISCO 2X MAIOR QUE O FETO ÚNICO11.3-DIAGNOSTICO DO CRESC DISCORDANTE =

USG (18-20 SEM) COM INSERÇAO VELAMENTOSA DO CORDAO – É PREDITIVA

DIAMETRO BIPARIETAL COM DIFERENÇA >5 MM CIRCUNFERENCIA CEFALICA >5% CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL COM DIFERENÇA >/20MM(MELHOR

INDICADOR ISOLADO ) GEMEOS DIZIGOTICOS=MENOS SEMELHANTES – TEM CRESC

DISCORDANTE SEM RESTRIÇAO DO CRESCIMENTO GEMEOS MONOZIGOTICOS – CARACTERISTICAS= TEM CRESCIMENTO

DISCORDANTE ANORMAL+MORTE FETAL+CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO NA GRAVIDEZ GEMELAR MONOZIGOTICA MONOCORIONICA –CAUSA DE CRESCIMENTO DISCORDANTE= TRANSFUSAO FETO FETAL

12-SINDROME DE TRANSFUSAO FETO FETAL OU GEMELO GEMELAR= CAUSAS=

ANASTOMOSES VASCULARES ARTERIOVENOSAS ENTRE AS PLACENTAS ONDE SE OBSERVA=

NAS GRAVIDEZES GEMELARES MONOCO RIAIS (4 A 7%) DIAGNOSTICO= GEMEOS DO MESMO SEXO COM UMA PLACENTA SEPTO COM CARACTERISTICA DE PLACENTAÇAO MONOCORIAL CRESCIMENTO DISCORDANTE (FREQUENTE , MAS , NOS CASOS LEVES

NÃO É OBRIGATORIO ) GEMEO MENOR=DOADOR COM ANEMIA+OLIGODRAMNIA NO SACO

OVULAR DO DOADOR GEMEO MAIOR=RECEPTOR COM SOBRECARGA OU INSUFICIENCIA

CARDIACA +POLIDRAMNIA NO SACO OVULAR DO RECEPTOR AMBOS OS FETOS SÃO COMPROMETIDOS

RESUMO-------------------------------------------TRANSFUSAO FETO FETAL OU GEMELO GEMELAR =DIAGNOSTICO=FETO MAIOR=

CARACTERISTICAS= FETO GIG/COM HIDROPSIA /POLIDRAMNIA DIAG= DOPLER UMBILICAL COMPROMETIDO OU NÃO

FETO MENOR = CARACTERISTICAS = FETO PIG/COM OLIGODRAMNIA DIAG= DOPLER UMBILICAL COMPROMETIDO

FETO MAIOR E FETO MENOR =CARACTERISTICAS - MESMO SEXO /MONOCORIONICA /CRESCIMENTO DISCORDANTE PRECOCE ANTES DOS 6 MESES

PROGNOSTICO DA TRANSFUSAO FETO FETAL OU GEMELO GEMELAR = ALTA MORTALIDADE PERINATAL (70%)-(90 A 100 % SE PRECOCE E

NÃO TRATADA )

13- CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO EM UM DOS GEMEOS FETO MAIOR CARACTERISTICA= FETO AIG /NORMO DRAMNIA DIAG= DOPLER UMBILICAL NÃO COM PROMETIDO FETO MENOR= CARACTERISTICA = FETO PIG /OLIGO DRAMNIA DIAG = DOPLER UMBILICAL COMPROMETIDO FETO MAIOR E FETO MENOR= MESMO SEXO OU NÃO /GERALMENTE

DICORIONICA/CRESCIMENTO DISCORDANTE TARDIO APÓS 6 MESES

14- MORTE DE UM DOS GEMEOS(TB CHAMADA THE VANISH TWIN) DEFINIÇAO =

UM DOS FETOS PODE SER TOTALMENTE REABSORVIDO NÃO HAVENDO VESTIGIOS NA OCASIAO DO PARTO

CARACTERISTICAS= -NO 1 TRIMESTRE-FENOMENO COMUM

INCIDENCIA= -20%DAS GG-EM GRAVIDEZES ADIANTADAS=--------MORTE DE 1 DOS GEMEOS =2 A 8%DOS CASOS---------MORTALIDADE DO FETO REMANESCENTE =40%

CONSEQUENCIA = DISCRASIA SG A PARTIR DE 3 SEMANAS , GERALMENTE TRANSITORIA 15-GEMELARIDADE IMPERFEITADEFINIÇAO=OCORRE QUANDO A CLIVAGEM DO OVO SE DA ENTRE 13 A 15 DIAS E OS GEMEOS RESULTAM COM 1 PARTE DO CORPO EM COMUMINCIDENCIA=

1 VEZ EM CADA 600 PARTOS GEMELARES (1/75000 PARTOS ) MULHERES ( 2 A 3 PARA 1 HOMEM )

CARACTERISTICAS= NÃO HÁ RISCO AUMENTADO DE RECORRENCIA

TIPOS DE GEMELARIDADE IMPERFEITA= GEMELARIDADE IMPERFEITA POR UNIAO VENTRAL--- -------------

87%-------------PARAPAGOS=28%TORACOPAGOS19%OMPHALOPAGOS 18%ISQUIOPAGOS 11%CEFALOPAGOS11%

GEMELARIDADE IMPERFEITA POR UNIAO DORSAL —13%PIGOPAGOS 6%CRANIOPAGOS=5%RAQUIOPAGOS=2%

ACARDIA= DEFINIÇAO=O FETO SEM CORAÇAO OU COM CORAÇAO RUDIMENTAR SOBREVIVE DENTRO DO UTERO AS CUSTAS DE ANASTOMOSES VASCULARES RUDIMENTARES CARACTERISTICAS=GRAVE E RARA ANOMALIANA GG MONOCORIAL

16-ANOMALIAS CONGENITASCARACTERISTICAS=---PODEM OCORRER NA GRAVIDEZ MULTIPLA EM 1 OU AMBOS OS FETOS ---QUANTO A CHANCE DE ANOMALIA CROMOSSOMIAL EM GG DIZIGOTICA(QUE É MAIS COMUM EM GESTANTES MAIS IDOSAS )--GEMEOS DIZIGOTICOS=

SÃO DISCORDANTES PARA ESTAS ANOMALIAS A CHANCE DE ANOMALIA CROMOSSOMIAL É PELO MENOS 2X

MAIOR QUE NA GRAVIDEZ ÚNICA ---QUANTO A CHANCE DE ANOMALIA CROMOSSOMIAL EM GG MONOZIGOTICA(QUE É A MESMA QUE NO FETO UNICO )—AMBOS OS FETOS PODEM SER ACOMETIDOS +ANOMALIA CROMOSSOMIAL DISCORDANTE