DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA EMPOPULAÇÃO COM HETEROGENEIDADE

EDUCACIONAL

DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA EMPOPULAÇÃO COM HETEROGENEIDADE

EDUCACIONAL

Neurosur, Santa Cruz, 2004Neurosur, Santa Cruz, 2004

Diagnóstico de demência empopulação com heterogeneidade

educacional

Diagnóstico de demência empopulação com heterogeneidade

educacional• Prevalência de demência em população com

heterogeneidade educacional• Extensão do problema (limitado aos países do

terceiro mundo?)• Precisão dos testes neuropsicológicos em

indivíduos com baixa escolaridade• Teste de memória com precisão elevada em

analfabetos• Associação de outras formas de avaliação para

aprimorar a precisão diagnóstica

• Prevalência de demência em população comheterogeneidade educacional

• Extensão do problema (limitado aos países doterceiro mundo?)

• Precisão dos testes neuropsicológicos emindivíduos com baixa escolaridade

• Teste de memória com precisão elevada emanalfabetos

• Associação de outras formas de avaliação paraaprimorar a precisão diagnóstica

PREVALÊNCIA DE DEMÊNCIAPREVALÊNCIA DE DEMÊNCIAPREVALÊNCIA DE DEMÊNCIA

São PauloCatanduva

Age-specific prevalence of dementiaAge-specific prevalence of dementia

1,63,2

7,9

15,1

38,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-69 70-74 75-79 80-84 85 or more

1,63,2

7,9

15,1

38,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-69 70-74 75-79 80-84 85 or more

Age (years)Age (years)

Herrera, Caramelli, Silveira & Nitrini. ADAD, 2002Herrera, Caramelli, Silveira & Nitrini. ADAD, 2002

Expectativa de vida, em anos

azul = Mundo; vermelho = América Latina;laranja = Países mais desenvolvidos; verde= Países menos desenvolvidos; amarelo =Brasil. Fonte: ONU.

Proporção de idosos (População >60anos, em % da população total)

azul = Mundo; marrom = América Latina; laranja = Países maisdesenvolvidos; verde = Países menos desenvolvidos; amarelo =Brasil. Fonte: ONU.

Pessoas com menos de 1 ano de estudo em1996 (por idade), no Brasil

40

30

20

10

0

%

10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60- +

Proporção de analfabetos entre os idososno Brasil

1960 1993

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

HomensMulheres

Classificação baseada em renda per capita (dólares) em 1995

<1000; 1000 – 3000; 3001-10000; 10001-15000; >15000

Analfabetismo Funcional• Alfabetizados mas com grau de alfabetização

insuficiente para fazer face às necessidades davida social e profissional dos nossos tempos,devido a dificuldades de compreensão deinformação escrita (textos, tabelas, manuais).

• Por este padrão, mais da metade das pessoasadultas do mundo são analfabetos funcionais.

Moreira, DA. Analfabetismo funcional: o mal

nosso de cada dia. São Paulo, 2003

47,4Estados Unidos

46,0Suíça

26,0Suécia

74,1Polônia

37,4Holanda

41,2Alemanha

42,7Canadá

Níveis 1 e 2 (AnalfabetosFuncionais) (%)

País

First International Adult Literacy Survey, 1994-1998

Demência e HeterogeneidadeEducacional

• Baixa escolaridade e analfabetismo funcionalsão freqüentes em todo o mundo,particularmente em idosos e em países emdesenvolvimento.

• A prevalência de demência está aumentandoem todo o mundo, particularmente nospaíses em desenvolvimento.

• O diagnóstico de demência pode ser difícilem indivíduos com baixa escolaridade.

Diagnóstico de demênciaDiagnóstico de demência

• Testes de avaliação cognitiva• Testes de avaliação cognitiva

Mini-exame do Estado MentalMini-exame do Estado MentalMini-exame do Estado Mental

• Orientação temporal e espacial: 10 pts.• Memória imediata: 3 pts.• Cálculo: 5 pts.• Evocação: 3 pts.• Nomeação (2) e repetição: 3 pts.• Ordem: 3 pts.• Leitura e escrita: 2 pts.• Desenho: 1 pt.

• Orientação temporal e espacial: 10 pts.• Memória imediata: 3 pts.• Cálculo: 5 pts.• Evocação: 3 pts.• Nomeação (2) e repetição: 3 pts.• Ordem: 3 pts.• Leitura e escrita: 2 pts.• Desenho: 1 pt.

Mini-exame do Estado MentalMini-exame do Estado MentalMini-exame do Estado Mental

• Influência da escolaridade

– Escores de corte sugestivos decomprometimento cognitivo emfunção da escolaridade:

Superior < 27Média < 24Analfabetos < 18?

• Influência da escolaridade

– Escores de corte sugestivos decomprometimento cognitivo emfunção da escolaridade:

Superior < 27Média < 24Analfabetos < 18?

Testes cognitivos que sofremmenor influência da

escolaridade

Testes cognitivos que sofremmenor influência da

escolaridade• Fluência verbal (animais)

• Teste de memória de figuras da Bateria

Breve de Rastreio Cognitivo

• Fluência verbal (animais)

• Teste de memória de figuras da Bateria

Breve de Rastreio Cognitivo

Testes cognitivos que sofremmenor influência da

escolaridade

Testes cognitivos que sofremmenor influência da

escolaridade

• Fluência verbal (animais)

– analfabetos <9

– alfabetizados <13

Brucki et al., 1997

• Fluência verbal (animais)

– analfabetos <9

– alfabetizados <13

Brucki et al., 1997

Fluência verbal no diagnóstico da Fluência verbal no diagnóstico da DADA

1171172424373725253131N (Controles)N (Controles)

88882323232321212121N (DA)N (DA)

TotalTotal8 ou +8 ou +4-74-71-31-300EscolaridadeEscolaridade

•• 88 pacientes com DA provável leve e 117 controles88 pacientes com DA provável leve e 117 controlesidosos, emparelhados para idade e sexo.idosos, emparelhados para idade e sexo.

•• Animais/minAnimais/min..

Caramelli et al., 2002

Fluência verbal no diagnóstico da Fluência verbal no diagnóstico da DADA

100,0 / 82,6100,0 / 82,613130,9540,9548 ou +8 ou +

91,9 / 91,391,9 / 91,312120,9630,9634-74-7

88,0 / 76,288,0 / 76,210100,9140,9141-31-3

87,1 / 76,287,1 / 76,2880,9220,92200

Sens/EspecSens/EspecPonto de cortePonto de corteROC (AUC)ROC (AUC)EscolaridadeEscolaridade

Caramelli et al., 2002

Bateria Breve de RastreioCognitivo

• Identificação e Nomeação de 10 figuras• Memória incidental• Memória Imediata 1• Aprendizado• Fluência verbal (animais)• Desenho do relógio• Memória de 5 minutos• Reconhecimento

• Identificação e Nomeação de 10 figuras• Memória incidental• Memória Imediata 1• Aprendizado• Fluência verbal (animais)• Desenho do relógio• Memória de 5 minutos• Reconhecimento

Que figuras são estas?

Que figuras eu acabei de lhemostrar? (Memória incidental)

Olhe bem e procure memorizar estasfiguras (máx. de 30 segundos)

Que figuras eu acabei de lhemostrar? (Memória Imediata)

Olhe bem e procure memorizar estasfiguras (máx. de 30 segundos)

Que figuras eu acabei de lhemostrar? (Aprendizado)

Testes de iniciativa e planejamento(interferência)

• Fluência verbal (animais ou frutas)

• Desenho do relógio (2:45; 8:20)

Memória de longo prazo(recordação tardia)

• Que figuras eu lhe mostrei há algunsminutos?

Reconhecimento

• Aqui estão as figuras que eu lhe mostreihoje e outras novas; quero que você me digaquais você já tinha visto há alguns minutos?

Idosos Sem Demência - Estudo deCatanduvaIdosos Sem Demência - Estudo deCatanduva

AnalfabetosN=23

AlfabetizadosN=28

p

Idade (anos) 74,04 (±4,99) 73,18 (±5,78) 0,429*

Sexo 16 Feminino/ 7 Masc.

7 Feminino/ 20 Masc.

0,008**

* Kruskal-Wallis

** Qui-quadrado com correção de Yates

J. International Neuropsych Soc, 2004

Analfabetos Alfabetizados p

MEEM 21,61 (±1,85) 27,14 (±1,99) 0,000

F. verbal (animais) 12,13 (±3,66) 14,82 (±3,94) 0,011

Desenho do relógio 3,00 (±1,72) 7,57 (±1,91) 0,000

Grupo Controle - Estudo de CatanduvaGrupo Controle - Estudo de Catanduva

Escores (média e desvio-padrão) nos testes neuropsicológicos dos

indivíduos analfabetos e alfabetizados.

Analfabetos Alfabetizados p

Memória (palavras

do CERAD)

3,70 (±2,10) 5,14 (±1,41) 0,007

Memória (objetos

apresentados

como desenhos da

BBRC)

6,87(±1,52) 6,85 (±1,75) 0,873

Grupo Controle - Estudo de CatanduvaGrupo Controle - Estudo de Catanduva

Mamirauá Reserve, Amazon, Brazil.

Demographic Features163 individuals = 50 years old

50-9462.3 (9.2)Age (years)

81 men82 womenSex

53 with 2.6School. years

110 Illiterate(63 women)

Literacy level

Brucki & Nitrini

Escores na recordação tardia - Mamirauá

3 – 1087,9 (1,5)Escolaridade > 0

1 – 1077,1 (1,5)Escolaridade = 0

3 – 1077,2 (1,6)Grupo idoso

1 – 1087,5 (1,5)Grupo adulto

1 – 107,57,3 (1,7)Sexo masculino

3 – 1077,5 (1,3)Sexo feminino

1 – 1077,4 (1,5)Grupo todo

ExtensãoMedianaMédia (DP)

Brucki & Nitrini, não publicado

Comparação entre doistestes de memória no

diagnóstico de demência dotipo Alzheimer

Comparação entre doistestes de memória no

diagnóstico de demência dotipo Alzheimer

Memória de 10 palavras (CERAD)Memória de 10 objetos apresentados

como desenhos (BBRC)

Takada et al., não publicado

Memória de 10 palavras (CERAD)Memória de 10 objetos apresentados

como desenhos (BBRC)

Takada et al., não publicado

Características dos pacientes e controles emcada subgrupo

ANALFABETOS ALFABETIZADOS

Controles DA Controles DA

Idade 78,41±3,14 79,88±5,10 78,91±5,58 82,66±5,97

Sexo 8F; 4M 6F; 3M 2F:10M 7F; 5M

Escolaridade 0 0 3,33±2,64 3,33±2,84

Gráfico1. Curvas ROC referentes à população total (analfabetos ealfabetizados)

Curvas ROC

1 - Especificidade

1,00,75,50,250,00

Sen

sibi

lidad

e1,00

,75

,50

,25

0,00

Legenda

Linha de Referência

Memória de Figuras

Memória de Palavras

Área sob a curva ROC

Intervalo de confiança 95%

Mem. de Figuras 0,973 0,875 - 0,996 Mem. de Palavras 0,887 0,757 - 0,961

P=0,084

Escore de corte:<5

Sens.: 95,2%

Esp.: 84,3%

MemóriaBBRC

Gráfico 2. Curvas ROC referentes à população alfabetizada

Curvas ROC

1 - Especificidade

1,00,75,50,250,00

Sens

ibilid

ade

1,00

,75

,50

,25

0,00

Legenda

Linha de Referência

Memória de Figuras

Memória de Palavras

Área sob acurva ROC

Intervalo deconfiança 95%

Mem. de Figuras 0,976 0,815 - 0,989Mem. de Palavras 0,979 0,820 - 0,986

P=0,921

Escore de corte:<5

Sens.: 91,7%

Esp.: 89,3%

MemóriaBBRC

Gráfico 3. Curvas ROC referentes à população analfabeta

Curvas ROC

1 - Especificidade

1,00,75,50,250,00

Sens

ibilid

ade

1,00

,75

,50

,25

0,00

Legenda

Linha de Referência

Memória de Figuras

Memória de Palavras

Área sob acurva ROC

Intervalo deconfiança 95%

Mem. de Figuras 0,995 0,829 - 1,000Mem. de Palavras 0,792 0,561 - 0,934

P=0,039*

Escore decorte: <5

Sens.: 100%

Esp.: 78,3%

MemóriaBBRC

Bateria Breve de Rastreio Cognitivono diagnóstico de demência de

intensidade leve em pacientes comescolaridade mais alta

Casos/ControlesCasos/Controles

• DA leve (CDR1) N=60• Controles (CDR 0) N=90• Escolaridade média 11,1 (4,7) anos• Idade média: 72,6 (7,8)• Diagnóstico: NINCDS-ADRDA e

avaliação neuropsicológica ampla

Acurácia de testes em Doença deAlzheimer (CDR=1)

0,760 (0,676-0,844)Desenho do relógio

0,844 (0,779-0,908)Fluência verbal

0,906 (0,851-0,986)MEEM (MMSE)

0,907 (0,859-0,955)Memória imediata

0,929 (0,890-0,969)Aprendizado

0,938 (0,902-0,975)Recordação tardia

Área ROC (IC 95%)Teste

Teste de recordação tardia daBBRC no diagnóstico de

demência em escolaridade maisalta

Teste de recordação tardia daBBRC no diagnóstico de

demência em escolaridade maisalta

• Escore <6 Sensib: 80,0%Espec.: 93,6%

Diagnóstico de demênciaDiagnóstico de demência

Entrevistas com informante

• Questionário de Ativ. Funcionais

(Pfeffer et al., 1982)

• IQCODE (Jorm et al., 1989)

Entrevistas com informante

• Questionário de Ativ. Funcionais

(Pfeffer et al., 1982)

• IQCODE (Jorm et al., 1989)

Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)

Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)

Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?

0= normal1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz

0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade

Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?

0= normal1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz

0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade

Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)

Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)

Ele (Ela) é capaz de comprar roupas,comida, coisas para casa sozinho (a)?

0= normal1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz

0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade

Ele (Ela) é capaz de comprar roupas,comida, coisas para casa sozinho (a)?

0= normal1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz

0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade

Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)

Questionário de Ativ. Funcionais(Pfeffer)

Ele (Ela) é capaz de manusear seuspróprios remédios?

1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz

0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade

Ele (Ela) é capaz de manusear seuspróprios remédios?

1= faz com dificuldade2= necessita de ajuda3= não é capaz

0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= nunca o fez e agora teria dificuldade

Questionário de AtividadesFuncionais (Pfeffer)

Questionário de AtividadesFuncionais (Pfeffer)

• Sensibilidade/Especificidade: 85%/ 81% Pfeffer et al., 1982• Estudo de incidência de demência de

Catanduva– 1003 indivíduos– escore de Pfeffer>5 em 124, dos quais 50

tiveram diagnóstico de demência– Especificidade de 92,2%

• Sensibilidade/Especificidade: 85%/ 81% Pfeffer et al., 1982• Estudo de incidência de demência de

Catanduva– 1003 indivíduos– escore de Pfeffer>5 em 124, dos quais 50

tiveram diagnóstico de demência– Especificidade de 92,2%

IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive

Decline of the Elderly)

IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive

Decline of the Elderly)Comparada com 10 anos atrás, comoesta pessoa está (em 16 questões):• Muito melhor• Um pouco melhor• Não muito alterado• Um pouco pior• Muito pior

Comparada com 10 anos atrás, comoesta pessoa está (em 16 questões):• Muito melhor• Um pouco melhor• Não muito alterado• Um pouco pior• Muito pior

IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive

Decline of the Elderly)

IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive

Decline of the Elderly)1. Reconhecer familiares e amigos2. Lembrar-se de coisas que aconteceram

recentemente3. Lembrar-se do que conversou nos últimos

dias4. Lembrar-se de seu endereço e telefone5. Lembrar-se do dia e mês correntes6. Lembrar-se onde as coisas são guardadas

1. Reconhecer familiares e amigos2. Lembrar-se de coisas que aconteceram

recentemente3. Lembrar-se do que conversou nos últimos

dias4. Lembrar-se de seu endereço e telefone5. Lembrar-se do dia e mês correntes6. Lembrar-se onde as coisas são guardadas

IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive

Decline of the Elderly)

IQCODE (InformantQuestionnaire of Cognitive

Decline of the Elderly)

• Sensibilidade: 92,7%• Especificidade: 88,1%

Jorm & Jacomb, 1989

• Sensibilidade: 92,7%• Especificidade: 88,1%

Jorm & Jacomb, 1989

Instrumentos combinados na avaliação de demência em idosos:

resultados preliminares

Bustamante et al.Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(3A):601-606.

AUC = 0,929

AUC = 0,933

Propostas similares

• Grupo 10/66: associação de questionáriocom informante (CSI-D) e avaliaçãocognitiva

Diagnóstico de demência empopulação com

heterogeneidade educacional

Diagnóstico de demência empopulação com

heterogeneidade educacional

• Não devem ser utilizados apenas

testes neuropsicológicos

• Devem ser associados instrumentos

baseados em informante

• Não devem ser utilizados apenas

testes neuropsicológicos

• Devem ser associados instrumentos

baseados em informante

Diagnóstico de demência empopulação com

heterogeneidade educacional

Diagnóstico de demência empopulação com

heterogeneidade educacional

• O teste de recordação tardia (livre) da

Bateria Breve de Rastreio Cognitivo pode

ser bastante eficiente para o rastreio de

demência ou para o avaliar a memória no

diagnóstico de demência.

• O teste de recordação tardia (livre) da

Bateria Breve de Rastreio Cognitivo pode

ser bastante eficiente para o rastreio de

demência ou para o avaliar a memória no

diagnóstico de demência.

Grupo de Neurologia Cognitiva e doGrupo de Neurologia Cognitiva e doComportamentoComportamento

Departamento de Neurologia daDepartamento de Neurologia daFaculdade de Medicina da USP - BrasilFaculdade de Medicina da USP - Brasil

Behavioral and Cognitive Neurology UnitDepartment of Neurology

University of São Paulo School of Medicine

Ricardo Nitrini Helenice Charchat-FichmanPaulo Caramelli Claudia S. PortoSonia M. D. Brucki Ana Paula FormigoniMarcia Radanovic Edson E. P. Lima Valéria S. Bahia Márcia P. Camargo-NovelliRenato Anghinah Leticia L. Mansur Carla Guariglia Mirna L. Hosogi-SenahaRenata Areza Maria Teresa Carthery Emílio Herrera Jr. Tatiana Safranov Jerusa Smid Tania Marcourakis