PATOLOGIAS MAIS COMUNS DA COLUNA VERTEBRAL

Dr.Gil de Paula

Definição da lombalgia

“Dor que inicia abaixo do último arco costal e termina no glúteo tendo diferentes

origens”

Considerações

!  Maior queixa nos consultórios ortopédicos

!  Maior número de afastamento do trabalho

!  Diversas etiologias

Epidemiologia

" 80% da população adulta

" Grande problema de saúde pública

" Alto custo socioeconômico

" Grande número de recidiva

Etiologia

!  25% mecânicas !  45% degenerativas !  10% metabólicas !  10% miofasciais !  4% inflamatórias !  1%infecciosas e neoplásicas

Rev. Bras. Med. 2000.

Hérnia Discal

Anatomia Osso esponjoso

Osso compacto

Anatomia

Anatomia

Função do disco intervertebral

!  Núcleo – Distribui o esforço mecânico, amortecedor, importante papel na troca nutricional

!  Ânulo fibroso – Estabilidade vertebral, impede o excesso de movimento intervertebral, amortece impactos

Espessura do disco

!  Lombar – 9 mm

!  Torácica – 5 mm

!  Cervical – 3mm

Variação de pressão intradiscal

"  Segundo Calliet:

" Sentado – 15 Kg

" Ortostatismo – 10 Kg

" Decúbito Dorsal – 7 Kg

Etiologia

" Sexo masculino " 30 – 50 anos " Níveis mais comuns:

Lombar:L4-L5 e L5-S1 " Cervical: C5-C6 " Torácica – terço inferior

Processo degenerativo

Fatores biomecânicos + desconhecido

Altera funções dos condrócitos

Alteração dos colágenos e proteoglicanos

desorganização mecânica da coluna

Degeneração do núcleo e ânulo

Prolapso do disco

Fibrilação e formação de fissuras no ânulo

Hérnia de disco

HÉRNIA DISCAL COMPRESSÃO RADICULAR

Classificação quanto a integridade do lig. longitudinal posterior

"  Protrusão

"  Extrusão

"  Seqüestrada

Diagnóstico por imagem Ressonância magnética

Protusão

Ressonância Magnética

Extrusão

Ressonância Magnética

Sequestrada

Avaliação clínica

Padrões de dor

MUSCULAR

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

ARTICULAR

CERVICALGIA

Teste Spurling

- Inclinação e compressão da cabeça

- Positivo quando aumentar dor e ou + irradiação de dor para membro superior

“Quando inclinamos e rodamos a cabeça para o mesmo lado, diminuímos a luz do trajeto da raíz nervosa”

Tração cervical - Tracionar a coluna cervical com uma mão no occiptal e a outra na mandíbula.

Se aliviar a dor, é positivo para alterações articulares.

AVALIAÇÃO DO TRATO NEURAL

DOR NEUROPÁTICA PERIFÉRICA

-  Dor do tronco nervoso (inflamatória) “aumento da atividade mecânica ou química nos nociceptores sensitivos

dentro da bainha nervosa”.

Testes provocativos do tecido neural

Abdução do ombro + Extensão do cotovelo + Extensão do punho e mão

Diagnosticar de acordo com inclinação da cabeça

Positivo se aumentar dor e diminuir a ADM de extensão do cotovelo.

Nervo mediano

NERVO RADIAL

Rotação e abduçãointerna do ombro + Flexão de punho e mão + Extensão de cotovelo

Inclinar a cabeça bilateral

- Positivo quando aumentar a dor e diminuir a ADM de extensão do cotovelo quando realizar inclinação contralateral

NERVO ULNAR

Abdução 90 graus + rotação lateral do Ombr

+ Extensão do punho e dedos

+ Flexo-extensão do cotovelo

Positivo quando aumentar a dor e diminuir a ADM do cotovelo durante inclinação da cabeça par contralateral.

Avaliação dos dermátomos

C5 – face lateral do ombro

C6 – Face lateral do antebraço

e metade lateral do quarto dedo

C7 – Face ventral do 3 dedo

C8- Medial de antebraço e metade

medial do 4 dedo e 5 dedo

Laségue (N. ciático L3- S1) - Decúbito dorsal

- Elevação e extensão do MI

-Extensão de tornozelo

- Positivo quando aumentar a dor

e ou irradiar para posterior do MI

AVALIAÇÃO DO TRATO NEURAL CIÁTICO

!  SLUMP

Nervo femoral - L1 e L2

!  Decúbito lateral contralateral a dor !  Terapeuta realizará extensão do

quadril !  Realizar uma semi-flexão de tronco

Dermátomos de membro inferior

Dermátomos e miótomos L1 e L2

Miótomos:

Flexores de quadril

Avaliar a força dos flexores.

Dermátomos e miótomos L3

L3 – Força de quadríceps e reflexo patelar

Dermátomos e miótomos L4

!  Região medial da perna

!  Reflexo patelar

Dermátomos e miótomos L5

Sensibilidade: Lateral da perna

Reflexo dos Flexores mediais

FM dos extensores dos dedos

Dermátomos e miótomos S1

Sensibilidade: posterior da perna

Reflexo aquileu

Força dos flexores de tornozelo

RELAÇÃO DOR X DERMÁTOMOS

SOLUÇÃO SALINA L4-L5 e L5-S1

Padrão de dor em diferentes sujeitos da pesquisa

15 sujeitos 3 sujeitos

Distribuição da dor

A – L4 B-L3 C-L2

Estruturas produtoras de dor Dor discogênica

Dor facetária

Dor muscular

Radiculopatia nervosa

Difícil diagnóstico !!!

Trigger point miofascial

- 20 sujeitos saudáveis - - 20 sujeitos com cervicalgia

- Paciente com cervicalgia apresenta atividade intensa de dor durante avaliação dos triggers points cervicais

Penas et al., 2006.

Tratamento cirúrgico

Indicações: - Compressão medular

- Dor intensa durante 4 semanas

- Perda de movimento

Posicionamento

Tratamento cirúrgico Nucleoplastia

Aspecto Esquemático do Procedimento

Ponteira já posicionada para o procedimento intra discal

Artroscopia

Artrodese da coluna

Artrodese- fixação cirúrgica da articulação

Polêmicas sobre hérnia discal -  Qual origem da hérnia (sobrecarga, idade,

traumática e genética).

-  A dor ciática é por compressão da hérnia Se sim, “então, este paciente tem que ter dor

24h por dia e 360 dias por ano”

“ Por que pacientes com pequenas protusões referem sintomatologias compatíveis a uma hérnia sequestrada”

DOR NA ARTICULAÇÃO SACRO-ILÍACA

Sacro-ilíaca !  Responsável por 40 % das dores

lombares;

!  Apresenta sinais e sintomas parecidos com alteração na região lombar

!  Dor característica: 1 cm abaixo da EIPS

Avaliação Testes – Patrick e Fabere

Abdução e rotação externa do quadril

Estabilizar o quadril contralateral

Aplicar força no joelho para rotação lateral do quadril

Avaliamos o lado do membro Extendido

Dor abaixo EIPS - positivo

AVALIAÇÃO !  GAENSLEN

AVALIAÇÃO !  Thrust da coxa

- Paciente em decúbito dorsal - Fletir o quadril a 90 graus - Terapeuta aplica uma força axial no

quadril

AVALIAÇÃO !  Avalia mobilidade da

sacro-ilíaca:

!  Mão na EIPS e outra no sacro;

!  Apoio unipodal contralateral

!  Flexão de quadril

Stork

Estabilização sacro-ilíca

- Pacientes com alteração sacro-ilíca, apresentam inibição muscular dos músculos do assoalho pélvico, transverso e multífidos.

- Treinar estabilização lombo-sacra.

Richardson, Spine. 2001.

Espondilolistese

Definição

!  Escorregamento da vértebra

superior em relação a vértebra

inferior

Etiologia

!  Traumática

!  Postural

!  Degeneração articular

OUTROS PROBLEMAS...

Espondilolistese

Níveis mais comuns:L4-L5 e L5-S1

Graus de escorregamento

!  Grau I – escorregamento menor que 25% !  Grau II – escorregamento de 50% !  Grau III - “ 75% !  Grau IV - “ maior que 75%

!  Grau I e II: conservador !  Grau III e IV: cirúrgico

Tratamento conservador Grau I e II ! Estabilização segmentar !!!

Fortalecimento de multífidos e transverso abdominal

ESPONDILÓLISE

ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR DA COLUNA

VERTEBRAL

Evidências #  Fadiga muscular: TrA, Oblíquos e multífidos apresentam um maior tempo de latência (Allison et al., 2002);

#  Indivíduos com dor lombar apresentam maior oscilação antero-posterior e médio-lateral, multífidos mais fatigáveis e hipotróficos (Spine , 1998)

Fadiga muscular altera o reflexo dos paravertebrais lombares

Estabilização dinâmica da coluna (agonista e antagonista )

Com aumenta da resistência

externa durante a flexão de tronco,

maior o recrutamento dos flexores

e extensores da coluna simultâneamente.

Cinestesia VS Cervicalgia

!  Sujeitos com cervicalgia apresentam diminuição da cinestesia cervical.

Teng et al., 2006.

EMG DOS MÚSCULOS DA COLUNA DURANTE MOVIMENTOS

Escamilla et al.,, 2007.

EMG MÚSCULOS DA COLUNA LOMBAR

Relação da fadiga muscular dos extensores da coluna x inibição artrôgenica do quadríceps

- Sujeitos com queixas de lombalgia não

apresentam inibição artrogênica do

quadríceps após a fadiga dos extensores da

coluna lombar induzido por exercícios,

porém, este fenômeno está presente em

sujeitos sem dor.

- “Talvez o quadríceps faça parte da

estabilização da coluna”

Manipulação sacro-ilíaca vs torque e atividade EMG(RMS) do quadríceps

“ Sujeitos com dor sacro-ilíaca apresentam um aumento da EMG e torque do quadríceps após manipulação desta articulação”

Padrão de ativação do transverso abdominal

- Não houve mudança no nível de contração muscular nas diferentes posturas avaliadas

Alterações posturais

Histórico !  Escoliose – origem grega =

curvatura !  Desvio lateral da coluna (Mito!!!) !  Década de 70 – René Perdrialle –

escoliose é uma deformidade em 3 planos:

Frontal – inclinação Sagital – extensão Horizontal - rotação

Conceitos

!  A escoliose é uma deformidade vertebral de diversas origens. Apesar de que seu aspecto físico pode ser parecido. As escolioses de um ou outro grupo etiológico podem ter prognósticos muito diferentes, pela distinta progressividade e gravidade de suas curvas. Para melhor entender a definição de uma escoliose é preciso opô-la à atitude escoliótica:

!  sem gibosidade !  sem rotação vertebral

!  A atitude escoliótica é diferente da escoliose e deve-se, em 8 entre 10 casos, a uma desigualdade de comprimento dos membros superiores e desaparece com o paciente na posição horizontal.

Classificação Não estrutural ou funcional

Reversível Não progressiva Não há alterações estruturais ou rotacionais

Causas Discrepância de MMII Desequilíbrio muscular Vícios posturais Espasmos musculares-dor (postura antálgica)

Classificação

!  Leve – 10 a 20 graus !  Moderada – 20 a 40 graus !  Grave: maior que 40 graus

Formato da curva: C ou S

Localização da curva

Classificação quanto a etiologia

!  Idiopática (causa desconhecida)

!  Neuromuscular (ex: paralisia cerebral,poliomielite)

!  Congênita $  Relacionada com a falha na formação das

vértebras $  Relacionada com a falha na segmentação

Classificação

!  1) Escoliose não estruturadas:

!  a) Escolioses posturais: freqüentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito.

!  b) Escolioses secundárias e dismetria: a diferente longitude dos membros inferiores levam a uma obliqüidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. Da mesma forma pode corrigir o comprimento da perna (sem cirurgia) caso encontre quem o saiba fazer.

2) Escoliose estruturada transitoriamente:

!  a) Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva b) Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico c) Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou abscessos perinefrítico.

3) Escoliose estruturada:

!  a) Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais freqüente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos:

!  Infantil – antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus.

!  Juvenil- desde os três até os 10 anos !  Adolescente- desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira

menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa.

Escoliose congênita

Provavelmente não é hereditária, se não o resultado de uma alteração ocorrida no período embrionário – tipos:

!  Defeito de forma vertebral !  Vértebra em cunha !  Hemivertébra !  Defeito de segmento vertebral !  Unilateral (barra) !  Bilateral (bloco vertebral) !  Funções costais congênitas !  Complexas

Alterações tridimensionais da escoliose

!  Extende – plano sagital

!  Inclina – plano frontal

!  Rotação – plano transverso

!  Fica difícil prescrevermos exercícios de alongamento ou fortalecimento para correção da escoliose !!!

Avaliação – vista posterior

Altura da escápula

Altura dos ombros

Altura da crista ilíaca

Avaliação vista anterior

-  Altura da clavícula – 10 graus de inclinação superior

-  Altura das cristas ilíacas

Avaliar simetria de membros inferiores

Assimetria real e aparente

Real

Espinha Ilíaca Antero Superior até maléolo

medial

Avaliar simetria de membros inferiores

Avaliação simetria aparente

Teste de Adams

Avalia a gibosidade

Avaliação radiográfica- Cobb

Escoliose maiores que 20 graus Tratamento colete

Colete de Milwalke – até 40 graus

Colete de Boston – maior que 40 graus

Estabilização cirúrgica das escolioses progressivas

Escolioses maiores que 60 graus

! OUTROS DESVIOS POSTURAIS

Exame postural - perfil

-  ouvido(0relha) -  Corpos vertebrais cervicais dorsal média -  Corpos vértebras lombares -  Ligeiramente posterior á

art. do quadril -  Ligeiramente anterior ao

eixo do joelho -  Ligeiramente anterior ao

maléolo lateral

Perfil

Perfil Anteriorização da cabeça

Protusão rotação interna de ombros

Ptose abdominal

Hiperlordose lombar

Respirador bucal

Tratamento conservador

Reeducação Postural Global

OBRIGADO