Distúrbios HídricosClínica Médica I

Distúrbios Hídricos

DESIDRATAÇÃO A desidratação é um distúrbio decorrente da perda de água e eletrólitos frequente nos pacientes com diarréia e/ou vômitos.

• Um complexo sistema hidroregulador e neuroendócrino tenta manter o equilíbrio (homeostase) entre a ingestão e a eliminação de água e sais.

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Considerações

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O que é osmolalidade plasmática ?

Osmolalidade refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas de soluto presentes em um quilograma do solvente.

Talvez o termo desidratação seja melhor empregado em situações em que existe déficit de água, como nas hipernatremias

IMPORTANTE

•A) Distúrbios do Equilíbrio do Sódio/Volume extracelular•B) Distúrbios do Balanço de água

DISTÚRBIOS HÍDRICOS

•A) Distúrbios do Equilíbrio do SódioVolume extracelularDepleção ou expansão do volume extracelular•B) Distúrbios do Balanço de águaDistúrbios da osmolalidade plasmáticaDepleção ou excesso de água

Distúrbios Hídricos

A) Distúrbios do Equilíbrio do SódioO diagnóstico é feito pela história clínica e do exame físico,detectando-se a depleção ou o excesso (edema)B) Distúrbios do Balanço da águaO diagnóstico é feito pela dosagem do sódio plasmático

Causas de depleção de Sódio/Volume extracelular

Riella 2003

O diagnóstico de alteração do volume extracelular se baseia na história clínica, exame físico e alguns exames laboratoriais.

O dado mais importante para o diagnóstico é a história de perda de líquido de perda de líquido que contém sódioque contém sódio

HISTÓRIA CLÍNICA

• Vômitos/Diarréia

• Sudorese profusa

• Poliúria

• Fraqueza

• Anorexia

• Náuseas

• Tonturas/Síncope

• Estado de colapso circulatório

• Sede

Os sintomas dependem

•A) Magnitude da perda de volume•B) Velocidade na perda de volume•C) Natureza do fluido perdido•D) Resposta vascular à perda do fluido

Exemplo

•Em uma hemorragia gastrointestinal com perda aguda de 1 litro de sangue resulta em oligúria e manutenção do hematócrito. Há pouca contribuição do líquido intersticial em expandir o intravascular. A perda mais lenta da mesma quantidade de sangue permite que haja transferência do fluido do interstício para o intra-vascular, com consequente queda do hematócrito

Tipo de Fluido Perdido

• 1-Perda de 1 litro de água sem eletrólitos em 1 paciente de 70 Kg:

• Volume sanguíneo em 2,5% Hemodinâmica renal e sistêmicas inalteradas

• 2-Perda de 1 litro de fluido extracelular em 1 paciente de 70 Kg:• Volume sanguíneo em 6,6% Oligúria e Taquicardias discretas (Deitado)

• 3-Perda de 1 litro de sangue em 1 paciente de 70 Kg:

• Volume sanguíneo em 20 % Oligúria grave e choque

PROPEDÊUTICA FÍSICA DOS DISTÚRBIOS HÍDRICOS

Um dos sinais mais sensíveis no diagnóstico de um inadequado volume circulante são as alterações ortostáticas da pressão arterial e a determinação simultânea do pulso periférico.

Deitado/Sentado/De pé Deitado/Sentado/De pé

Semiotécnica

•Determinam-se a pressão arterial e o pulso com o paciente deitado, sentado no leito, com os pés para fora da cama e de pé.

INTERPRETAÇÃO

POSIÇÃO DEITADO

POSIÇÃO DE PÉ

POSIÇÃO SENTADO

PAs normalPad

aumenta5-10

mmHg

PAs normalPad

aumenta5-10

mmHg

INTERPRETAÇÃO

Nos casos de depleção do volume circulante as pressões sistólicas e diastólicas caem 10 mmHg ou mais, e nota-se aumento da frequência cardíaca ou pulso periférico

Obs.Queda ortostática da PA pode ocorrer no comprometimento doSistema nervoso autônomo periférico como ocorre no diabetes melito,Insuficiencia renal crônica ou com uso de bloqueadores adrenérgicos.

Avaliação do enchimento venoso no Pescoço

• No paciente em decúbito dorsal ,as veias jugulares são visíveis até quase o ângulo da mandíbula. Se as veias jugulares não forem visíveis ,suspeita-se de depleção de volume extracelular

• Obs. Podemos ter pacientes sem

Com jugulares invisíveis e outros

Com veias jugulares cheias por

possuirem válvulas ou alterações

da elasticidade.

AVALIAÇÃO DAS MUCOSAS-MUCOSAS ÚMIDAS

AVALIAÇÃO DO TURGOR

Quando o sinal do turgor diminuído da pele estiver presenteSignifica que o grau de depleção do volume extracelular é detal ordem que o paciente está quase em choque.Lembrar quepessoas obesas ,jovens ou com depleções leves podem Apresentar turgor de pele normal

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

• A pressão venosa central (PVC) ou pressão da Aurícula direita refere-se à pré- carga do ventrículo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole. • A determinação da pressão venosa central poderia

ser um indicador sensível de redução no retorno venoso e débito cardíaco

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

• 1-É impossível medir hipovolemia em uma única medida (limites amplos de normalidades em indivíduos diferentes)

• 2-Observar a resposta cardiovascular à expansão de volume

• 3-PVC reduzida não significa contração de volume

• 4-Paciente em choque com PVC baixa: expandir

• 5-PVC alta não contra-indica expansão de volume mas deverá se manter ou diminuir a medida que o volume aumenta.Por outro lado se a PVC aumentar com a infusão deverá ser suspensa.

• 6-A PVC não nos dá informação do ventrículo esquerdo

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

• Hematócrito elevado

• Aumento das proteínas plasmáticas

• Uréia e creatinina podem estar elevadas

• Na e Cloro diminuídos na urina

• Densidade urinária>1015 Urina concentrada

Distúrbios Clínicos do metabolismo da águaAlterações da osmolalidade

Essa integração permite a manutenção da osmolalidade em níveis constantes mesmo com grandes variaçõesNas ingestas líquidas

Déficit de águaAumento da osmolalidadeAumento da sedeLiberação de HADAlteração da permeabilidade do epitélio do ducto coletor<diurese.

Excesso de água Diminuição da osmolalidadeAusencia da sede<liberação de HAD< permeabilidade do epitélio do ducto coletor>diurese.

CAUSAS DE HIPERNATREMIA

Hipernatremia com hipovolemia

• Perda concomitante de água e sódio,porém proporcionalmente com >perda de água.

• Quadro clínico de contração de volume e dosagem do sódio alta.

• 1)Diarreia osmótica

Sódio urinário baixo (<20 meq/L)

• 2) Perdas de fluidos hipotônicos pelos rins pode ser observado nas diureses osmóticas (diabetes-glicosúria).

Sódio urinário é alto (>20 mEq/L)

Hipernatremia com Hipervolemia

• Ocorre em pacientes que receberam grandes quantidades de cloreto ou bicarbonato de sódio• Apresentam congestão pulmonar e ingurgitamento dos

vasos do pescoço• Dosagem do sódio alta

Hipernatremia com volume normal

• É o tipo mais frequente de hipernatremia• Perda de água sem eletrólitos• 1-Perdas insensíveis pelo suor e respiração,queimaduras,

febre, taquipneia e exercícios intensos urina hipertônica• 2-Diabetes insipidus central ou nefrogênico urina

hipotônica

Excesso de água/Hiponatremia/Estado hiposmolar

Situações clínicas associadas a hiponatremia

Classificação

•1)      Desidratação Isotônica•2)      Desidratação Hipotônica•3)      Desidratação Hipertônica

1)      Desidratação Isotônica

• É a forma mais comum (70-90% dos casos), tendo como etiologia principal à diarréia e os vômitos. É caracterizada por perdas proporcionais de água e eletrólitos. Tem como achados:

• (1)   Sódio plasmático entre 130-150 mEq/L

• (2)   Osmolaridade plasmática entre 280 e 310mOsm/L;

• (3)   Redução do líquido extracelular (LEC), sem modificação da pressão osmótica;

• (4)   Nenhuma alteração do líquido intracelular(LIC).

2) Desidratação Hipotônica

• É a forma mais grave de desidratação e corresponde a 8-20% dos casos. Caracteriza-se por uma perda de eletrólitos superior a de água.

• Tem como principais causas: a diarréia e os vômitos em crianças com desnutrição grave, respirações com soluções hipotônicas e perdas excessivas de suco gástrico. A desidratação hipotônica apresenta os seguintes achados:

• (1) sódio plasmático abaixo de 130mEq/L;

• (2) osmolaridade plasmática menor do que 280mOsm/L;

• (3) maior perda de eletrólitos do que de água;

• (4) diminuição de sódio no LEC;

• (5) entrada de água para o LIC.

3)      Desidratação Hipertônica• É uma outra forma perigosa de desidratação corresponde a 2-10% dos

casos. Observa-se perda de água maior do que a de eletrólitos. As principais causas são: reposição com soluções hipertônicas, diabetes insipidus e uso de diuréticos osmóticos.

•  Os principais achados são:

• (1)   sódio plasmático acima de 150mEq/I;

• (2)   osmolaridade plasmática maior do que 310mOsm/L;

• (3)   maior perda de água do que de eletrólitos;

• (4)   maior concentração de sais no LEC;

• (5)   saída de água do LIC;

• (6)   desidratação intracelular.