DOR ABDOMINALVinícius Mendes

DOR

A dor é o sintoma mais comum na prática médica. É definida como sendo uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial; ou relatada como se uma lesão existisse (1º Subcomitê de Taxionomia da Dor – IASP).

DOR ABDOMINAL

Dor abdominal é a sensação de mal-estar ou perturbação da cavidade abdominal.

Dor visceralCausada por distensão, inflamação ou isquemia de vísceras ocas ou órgãos sólidos.

As fibras nervosas sensitivas ascendem ao córtex cerebral trafegando por troncos autonômicos, bilateralmente e em múltiplos níveis medulares. Fibras C.

Frequentemente difusa e mal localizada.

Tipicamente acompanhada por reflexos autonômicos, como náuseas e vômitos.

DOR VISCERAL

Verdadeira – dor “surda”, localização imprecisa.

Ex: dor difusa na porção central do andar superior do abdômen:

dispepsia funncional ou orgânica.

Referida – percebida no metâmero cutâneo correspondente ao da víscera comprometida.

Ex: fase inicial da apendicite aguda: epi ou mesogástrio; dor da úlcera: alto epigástrio

DOR PARIETAL

Estímulo ao peritônio parietal.

As fibras aferentes entram no gânglio da raiz dorsal no mesmo lado e dermátomo suprido pela estrutura na qual tem origem a dor. Fibras A delta.

Bem localizada e circunscrita

Costuma ter um padrão mais “fino, agudo” que a dor visceral

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL

Dor originária no abdome.

Dor referida no abdome de um sítio extra-abdominal.

Distúrbios metabólicos

Doenças neurológicas

DOR ORIGINÁRIA NO ABDÔMEN

Inflamação peritônio parietal.

Obstrução de víscera oca.

Distúrbios vasculares

Dor da parede abdominal

INFLAMAÇÃO NO PERITÔNIO PARIETAL

Causas

Contaminação bacteriana

Irritação química do peritônio

Características

Bem localizada, de forte intensidade, em “pontada”

Contração reflexa da parede abdominal

Sinal de Blumberg

Paciente permanace imóvel e quieto

OBSTRUÇÃO DE VÍSCERA OCA

Causas

Obstrução de intestino delgado ou grosso

Obstrução da árvore biliar

Obstrução ureteral

Características

Mal localizada, de intensidade variável, em “torção”

Dor em “cólica” periumbilical

Paciente permanace móvel e irriquieto

DISTÚRBIOS VASCULARES

Causas

Trombose de A. mesentérica superior

Ruptura aneurisma aórtico

Características

Mal localizada, de intensidade variável, contínua

Pode aumentar rapidamente de intensidade

Ausência de contração reflexa da parede abdominal

DOR DA PAREDE ABDOMINAL

Causas

Hematoma de mm. reto abdominais

Infecção de mm. reto abdominais

Características

Bem localizada, de intensidade variável, contínua

Dor à palpação da parede abdominal

DOR REFERIDA NO ABDÔMEN

Tórax:

Pneumonia basal

IAM

Coluna vertebral

Espondiloartrtite

Genitália

Torção testicular

DISTÚRBIOS METABÓLICOS

Endógenos

Cetoacidose diabética, uremia, crise Addisoniana, hiperlipemia, hipercalcemia, hiperparatireoidismo, porfiria aguda, edema angioneurótico hereditário, febre mediterrânea familiar, deficiência de lactase, doença inflamatória intestinal; lúpus eritematoso sitêmico, poliartrite nodosa, púrpura de Henoch-Schölein, febre reumática

Exógenos

Envenenamentos (Metais pesados (chumbo, arsênico e mercúrio), cogumelos, acidentes com aranhas)

DOENÇAS NEUROLÓGICAS

Compressão de raízes nervosas por tumor ou abscesso de medula espinhal

Sífilias terciária (tabes dorsalis)

Herpes zoster

IATROGENIA

Hemorragias: anticoagulantes

Úlcera péptica: AINEs

Obstrução intestinal: antidepressivos/antiácidos

Pancreatite: corticóide/diuréticos/ACO

SEMIOLOGIA DA DOR ABDOMINAL

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS DORES

ABDOMINAISLocalização

Irradiação

Intensidade

Natureza ou Caráter

Modo de Início e Duração

Ritmo

Fatores que agravam ou aliviam

Sinais e sintomas associados

LOCALIZAÇÃO

Localizada: aponta com o dedo o local sede do processo doloroso (epigástrica=úlcera péptica? / FID=apendicite aguda?)

Difusa: é aquela difícil de localizar, deve-se pensar em dor visceral seja por inflamação, cólica hepática, hepatite aguda, obstrução intestinal, dor vascular, irritação diafragmática

IRRADIAÇÃO

DOR IRRADIADA: é aquela que se irradia a partir de um foco principal.

Exemplos:

Apendicite = base da coxa

Cólica biliar = ombro D

Cólica renal = região inguinal

Pancreatite = dorso

IrradiaçãoIrradiação Possível significadoPossível significadoEpigástrio até os ombrosEpigástrio até os ombros úlcera péptica perfurada; peritonite aguda com úlcera péptica perfurada; peritonite aguda com

comprometimento da parte inferior do diafragma; rotura ou comprometimento da parte inferior do diafragma; rotura ou

infarto esplênico; abscesso hepático infarto esplênico; abscesso hepático

EpigástrioEpigástrio até o ombro direito até o ombro direito Colecistite agudaColecistite aguda

EpigástrioEpigástrio até a parte superior da região lombar até a parte superior da região lombar Distensão do colédocoDistensão do colédoco

EpigástrioEpigástrio até o centro das costas até o centro das costas Úlcera péptica penetrante, colecistopatia, aneurisma Úlcera péptica penetrante, colecistopatia, aneurisma

dissecante, pancreatite, tumor pancreático dissecante, pancreatite, tumor pancreático

Do QSD até o ombro direito e escapula direitaDo QSD até o ombro direito e escapula direita Cólica hepática; colecistite aguda (distensão aguda da árvore Cólica hepática; colecistite aguda (distensão aguda da árvore

biliar extra-hepática)biliar extra-hepática)

Do QSD até a área supra-clavicularDo QSD até a área supra-clavicular Pleurite diafragmáticaPleurite diafragmática

Do QSE até o ombro esquerdoDo QSE até o ombro esquerdo Problema esplênico, síndrome do ângulo esplênicoProblema esplênico, síndrome do ângulo esplênico

De um flanco até um hipocôndrio, a região inguinal, De um flanco até um hipocôndrio, a região inguinal,

aos genitaisaos genitaisCálculo ureteral, cólica renalCálculo ureteral, cólica renal

Da região supra-púbica em mulheres até a região Da região supra-púbica em mulheres até a região

lombo sacralombo sacraDor uterinaDor uterina

Da área sub-umbilical até a região lombarDa área sub-umbilical até a região lombar Obstrução do cólonObstrução do cólon

Do abdome até a região sacra dos flancos ou Do abdome até a região sacra dos flancos ou

genitaisgenitaisRotura de aneurisma aórtico abdominalRotura de aneurisma aórtico abdominal

Da área supra-púbica em homens aos genitais, Da área supra-púbica em homens aos genitais,

parte interna e superior da coxaparte interna e superior da coxaObstrução aguda da porção transvesical do ureterObstrução aguda da porção transvesical do ureter

INTENSIDADE

Gradação: leve, moderada, intensa

Minimizar a subjetividade do processo doloroso (Utilizar escalas de dor)

Usar indicadores para avaliação da intensidade da dor

mudança importante dos hábitos do paciente

diminuição da capacidade de exercer funções habituais

interesse de procurar tratamento sintomático ou atendimento médico

necessidade de uso de analgésicos injetáveis

associação de manifestações autonômicas como náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude.

INTENSIDADE

A intensidade da dor associada a outras características semiológicas podem direcionar para uma suspeição diagnóstica.

EXEMPLOS:

DOR LEVE A MODERADA pode ser observada na úlcera péptica (sem perfuração), dor no intestino delgado, dor apendicular, dor do cólon, estágios iniciais da doença inflamatória pélvica, dilatação gradual da árvore biliar (CA de cabeça de pâncreas), obstrução da bexiga urinária.

DOR INTENSA é típica das cólicas biliares, renal, úlcera péptica perfurada, aneurisma dissecante de aorta, oclusão da artéria mesentérica, prenhez tubária rota.

Natureza ou Caráter

Natureza ou Caráter

É a descrição pelo paciente como sua dor se parece ou que tipo de sensação ou emoção ela lhe traz.

Deve-se fornecer ao paciente subsídios que o sirvam de referência para que o mesmo possa avaliar a natureza da dor, exs: “distensão”, “queimação”, “pontada”, “torção”, “compressão”

Caráter da Dor Sugere

SurdaSurda Em epigástrio – úlcera pépticaEm epigástrio – úlcera péptica

Suprapúbica – obstrução da Suprapúbica – obstrução da

bexiga urinária; pielonefrite bexiga urinária; pielonefrite

Em queimaçãoEm queimação Epigástrica, psicogênica, Epigástrica, psicogênica,

úlcera duodenalúlcera duodenal

ConstrictivaConstrictiva Aneurisma dissecante de Aneurisma dissecante de

aorta, úlcera pépticaaorta, úlcera péptica

PulsantePulsante Doença de Crohn; cólon Doença de Crohn; cólon

irritável irritável

Incômoda, em pesoIncômoda, em peso Colecistite, dor em parede Colecistite, dor em parede

abdominalabdominal

Espasmódica, aperto, Espasmódica, aperto,

compressãocompressãoCólica intestinal, renal, biliar, Cólica intestinal, renal, biliar,

oclusão mesentéricaoclusão mesentérica

Lancinante, Lancinante,

angustianteangustianteDor originada em raízes ou Dor originada em raízes ou

nervos espinhais como herpes nervos espinhais como herpes

zoster, hérnia de disco, artritezoster, hérnia de disco, artrite

MODO DE ÍNICIO E DURAÇÃO

Caracterizar a instalação do processo doloroso se de modo abrupto ou insidioso

Classificar o quadro como agudo, sub-agudo, crônico ou recidivante a partir da quantificação do tempo (horas, dias, semanas, meses).

Determinar a duração dos episódios, ou seja, se é uma dor contínua (que não cessa) ou intermitente, se for, saber qual o intervalo médio entre as crises, e se o intervalo é regular ou irregular (Ex: Cólica)

RITMO E HORÁRIO

Ocorrência da dor no transcorrer das 24 horas do dia, relacionando-a com os eventos fisiológicos: alimentação, evacuação, sono

Dor pós-prandial

precoce (imediatamente ou na primeira hora)

Ex. úlcera gástrica; câncer gástrico; gastrite aguda; angina abdominal; pancreatite aguda.

tardia (uma ou mais horas)

Ex. úlcera duodenal

Dor que precede a evacuação

Ex. colopatias orgânicas e funcionais

Dor noturna (desperta o paciente do sono)

Ex. úlcera duodenal

Fatores que agravam ou aliviam

Ingestão de alimentos

qualidade

quantidade

Medicamentos

anti-ácidos, analgésicos/antinflamatórios, antiespasmódicos

Posição antálgica

Vômitos/eructação

Evacuação/eliminação de gases

Movimentos do corpo

Fatores que agravam ou aliviam

CÓLICA: há tendência do paciente em movimentar-se ativamente, a procurar posições mais confortáveis fletindo o tronco ou comprimindo o abdome com as mãos

DOR POR INFLAMAÇÃO DO PERITÔNIO: o paciente tende a ficar imóvel e quieto. As manobras de flexão ativa do tronco ou compressão manual do abdome costumam piorar a dor, o mesmo ocorrendo com a tosse, inspiração profunda ou a movimentação brusca de sentar-se ou virar-se; ou com a extensão do MID(=apendicite)

DOR PANCREÁTICA: o paciente sente atenuação da dor quando sentado e com o tronco inclinado para frente (posição do travesseiro)

SINTOMAS GASTRINTESTINAIS

ASSOCIADOSInquirir em relação aos efeitos da dor sobre:

hábitos alimentares do paciente (parou de comer, apetite se manteve sem alterações ...)

manifestações digestivas como náuseas, vômitos, distensão abdominal, meteorismo, icterícia

modificações na eliminação de gases e fezes (parada na eliminação? Diarréia?)

sangramentos digestivos (hematêmese,melena, hematoquezia, enterorragia ...).

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS

Sintomas gerais: febre, calafrios, desmaio, sintomas próprios de anemia ou desidratação

alterações genitais (bolsa escrotal, vagina ...)

alterações urinárias (dor à micção, urina escura, purulenta, com sangue ...)

alterações menstruais (nunca esquecer de perguntar a data da última menstruação, história sexual ...)

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS

Jamais devem ser ignoradas em se tratando de dor abdominal: trabalho ou atividades do paciente, uso de bebidas alcoólicas (o que, quanto e há quanto tempo) ou drogas, se há outras pessoas do convívio com quadro semelhante

EXAME FÍSICO NA DOR ABDOMINAL

Pontos Dolorosos

Pontos Dolorosos

Pontos Dolorosos

PONTOS DOLOROSOS

Colecistite aguda

Úlcera duodenal perfurada

Apendicite c/ apêndice alto

Pleurite

PONTOS DOLOROSOS

Pancreatite

Úlcera gástrica perfurada

Rotura de baço

Pielonefrite Aguda

PONTOS DOLOROSOS

Apendicite aguda

Obstrução aguda I. delgado

Cólica intestinal simples

Pancreatite aguda

Excluir: trombose mesentérica

PONTOS DOLOROSOS

Apendicite aguda

Úlcera Duodenal Perfurada

Ileíte regional

Pancreatite aguda

Divertículo de Meckel

Salpingites

PONTOS DOLOROSOS

Diverticulite

Tumor de Sigmóide Perfurado

Doença Inflamatória Pélvica

Litíase Ureteral

MANOBRAS ESPECÍFICAS

sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios à nível do peritôneo)

sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda

sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada de compressão dolorosa do ponto cístico

sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção renal

Descompressão brusca x Sinal de BlumbergPresença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à

descompressão.

Sinal de Murphy

Sinal de Rovsing

Ponto de McBurney

Sinal de Giordano

Sinal do Psoas. Pcte em DLE, dor à extensão passiva da coxa esquerda, ao mesmo tempo em que o examinador aplica

contraresistência sobre o quadril.

Sinal do obturador. Dor à rotação passiva interna da coxa flexionada.

Sinal de Cullen (equimose na região periumbilical) Sinal de Turner (equimose nos flancos)