DOR ABDOMINALVinícius Mendes

DORA dor é o sintoma mais comum na prática médica. É definida como sendo uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial; ou relatada como se uma lesão existisse (1º Subcomitê de Taxionomia da Dor – IASP).

DOR ABDOMINAL

Dor abdominal é a sensação de mal-estar ou perturbação da cavidade abdominal.

Dor visceralCausada por distensão, inflamação ou isquemia de vísceras ocas ou órgãos sólidos.

As fibras nervosas sensitivas ascendem ao córtex cerebral trafegando por troncos autonômicos, bilateralmente e em múltiplos níveis medulares. Fibras C.

Frequentemente difusa e mal localizada.

Tipicamente acompanhada por reflexos autonômicos, como náuseas e vômitos.

DOR VISCERAL

Verdadeira – dor “surda”, localização imprecisa.

Ex: dor difusa na porção central do andar superior do abdômen: dispepsia

funncional ou orgânica. Referida – percebida no metâmero cutâneo correspondente ao da víscera comprometida.

Ex: fase inicial da apendicite aguda: epi ou mesogástrio; dor da úlcera: alto epigástrio

DOR PARIETALEstímulo ao peritônio parietal.As fibras aferentes entram no gânglio da raiz dorsal no mesmo lado e dermátomo suprido pela estrutura na qual tem origem a dor. Fibras A delta. Bem localizada e circunscrita Costuma ter um padrão mais “fino, agudo” que a dor visceral

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL

Dor originária no abdome.Dor referida no abdome de um sítio extra-abdominal.Distúrbios metabólicosDoenças neurológicas

DOR ORIGINÁRIA NO ABDÔMEN

Inflamação peritônio parietal.Obstrução de víscera oca.Distúrbios vascularesDor da parede abdominal

INFLAMAÇÃO NO PERITÔNIO PARIETAL

CausasContaminação bacterianaIrritação química do peritônio

CaracterísticasBem localizada, de forte intensidade, em “pontada”Contração reflexa da parede abdominalSinal de BlumbergPaciente permanace imóvel e quieto

OBSTRUÇÃO DE VÍSCERA OCA

CausasObstrução de intestino delgado ou grossoObstrução da árvore biliarObstrução ureteral

CaracterísticasMal localizada, de intensidade variável, em “torção”Dor em “cólica” periumbilicalPaciente permanace móvel e irriquieto

DISTÚRBIOS VASCULARES

CausasTrombose de A. mesentérica superiorRuptura aneurisma aórtico

CaracterísticasMal localizada, de intensidade variável, contínuaPode aumentar rapidamente de intensidadeAusência de contração reflexa da parede abdominal

DOR DA PAREDE ABDOMINAL

CausasHematoma de mm. reto abdominaisInfecção de mm. reto abdominais

CaracterísticasBem localizada, de intensidade variável, contínuaDor à palpação da parede abdominal

DOR REFERIDA NO ABDÔMEN

Tórax:Pneumonia basalIAM

Coluna vertebralEspondiloartrtite

GenitáliaTorção testicular

DISTÚRBIOS METABÓLICOS

EndógenosCetoacidose diabética, uremia, crise Addisoniana, hiperlipemia, hipercalcemia, hiperparatireoidismo, porfiria aguda, edema angioneurótico hereditário, febre mediterrânea familiar, deficiência de lactase, doença inflamatória intestinal; lúpus eritematoso sitêmico, poliartrite nodosa, púrpura de Henoch-Schölein, febre reumática

ExógenosEnvenenamentos (Metais pesados (chumbo, arsênico e mercúrio), cogumelos, acidentes com aranhas)

DOENÇAS NEUROLÓGICAS

Compressão de raízes nervosas por tumor ou abscesso de medula espinhalSífilias terciária (tabes dorsalis)Herpes zoster

IATROGENIA

Hemorragias: anticoagulantesÚlcera péptica: AINEsObstrução intestinal: antidepressivos/antiácidosPancreatite: corticóide/diuréticos/ACO

SEMIOLOGIA DA DOR ABDOMINAL

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS DORES

ABDOMINAISLocalizaçãoIrradiaçãoIntensidade Natureza ou CaráterModo de Início e DuraçãoRitmo Fatores que agravam ou aliviamSinais e sintomas associados

LOCALIZAÇÃO

Localizada: aponta com o dedo o local sede do processo doloroso (epigástrica=úlcera péptica? / FID=apendicite aguda?)Difusa: é aquela difícil de localizar, deve-se pensar em dor visceral seja por inflamação, cólica hepática, hepatite aguda, obstrução intestinal, dor vascular, irritação diafragmática

IRRADIAÇÃODOR IRRADIADA: é aquela que se irradia a partir de um foco principal.Exemplos:

Apendicite = base da coxaCólica biliar = ombro DCólica renal = região inguinalPancreatite = dorso

IrradiaçãoIrradiação Possível significadoPossível significadoEpigástrio até os ombrosEpigástrio até os ombros úlcera péptica perfurada; peritonite aguda com úlcera péptica perfurada; peritonite aguda com

comprometimento da parte inferior do diafragma; rotura ou comprometimento da parte inferior do diafragma; rotura ou infarto esplênico; abscesso hepático infarto esplênico; abscesso hepático

EpigástrioEpigástrio até o ombro direito até o ombro direito Colecistite agudaColecistite aguda

EpigástrioEpigástrio até a parte superior da região lombar até a parte superior da região lombar Distensão do colédocoDistensão do colédoco

EpigástrioEpigástrio até o centro das costas até o centro das costas Úlcera péptica penetrante, colecistopatia, aneurisma Úlcera péptica penetrante, colecistopatia, aneurisma dissecante, pancreatite, tumor pancreático dissecante, pancreatite, tumor pancreático

Do QSD até o ombro direito e escapula direitaDo QSD até o ombro direito e escapula direita Cólica hepática; colecistite aguda (distensão aguda da árvore Cólica hepática; colecistite aguda (distensão aguda da árvore biliar extra-hepática)biliar extra-hepática)

Do QSD até a área supra-clavicularDo QSD até a área supra-clavicular Pleurite diafragmáticaPleurite diafragmática

Do QSE até o ombro esquerdoDo QSE até o ombro esquerdo Problema esplênico, síndrome do ângulo esplênicoProblema esplênico, síndrome do ângulo esplênico

De um flanco até um hipocôndrio, a região inguinal, De um flanco até um hipocôndrio, a região inguinal, aos genitaisaos genitais

Cálculo ureteral, cólica renalCálculo ureteral, cólica renal

Da região supra-púbica em mulheres até a região Da região supra-púbica em mulheres até a região lombo sacralombo sacra

Dor uterinaDor uterina

Da área sub-umbilical até a região lombarDa área sub-umbilical até a região lombar Obstrução do cólonObstrução do cólon

Do abdome até a região sacra dos flancos ou Do abdome até a região sacra dos flancos ou genitaisgenitais

Rotura de aneurisma aórtico abdominalRotura de aneurisma aórtico abdominal

Da área supra-púbica em homens aos genitais, Da área supra-púbica em homens aos genitais, parte interna e superior da coxaparte interna e superior da coxa

Obstrução aguda da porção transvesical do ureterObstrução aguda da porção transvesical do ureter

INTENSIDADEGradação: leve, moderada, intensaMinimizar a subjetividade do processo doloroso (Utilizar escalas de dor)Usar indicadores para avaliação da intensidade da dor

mudança importante dos hábitos do pacientediminuição da capacidade de exercer funções habituaisinteresse de procurar tratamento sintomático ou atendimento médiconecessidade de uso de analgésicos injetáveisassociação de manifestações autonômicas como náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude.

INTENSIDADEA intensidade da dor associada a outras características semiológicas podem direcionar para uma suspeição diagnóstica.EXEMPLOS:

DOR LEVE A MODERADA pode ser observada na úlcera péptica (sem perfuração), dor no intestino delgado, dor apendicular, dor do cólon, estágios iniciais da doença inflamatória pélvica, dilatação gradual da árvore biliar (CA de cabeça de pâncreas), obstrução da bexiga urinária.DOR INTENSA é típica das cólicas biliares, renal, úlcera péptica perfurada, aneurisma dissecante de aorta, oclusão da artéria mesentérica, prenhez tubária rota.

Natureza ou CaráterNatureza ou CaráterÉ a descrição pelo paciente como sua dor se parece ou que tipo de sensação ou emoção ela lhe traz.Deve-se fornecer ao paciente subsídios que o sirvam de referência para que o mesmo possa avaliar a natureza da dor, exs: “distensão”, “queimação”, “pontada”, “torção”, “compressão”

Caráter da Dor SugereSurdaSurda Em epigástrio – úlcera pépticaEm epigástrio – úlcera péptica

Suprapúbica – obstrução da Suprapúbica – obstrução da bexiga urinária; pielonefrite bexiga urinária; pielonefrite

Em queimaçãoEm queimação Epigástrica, psicogênica, Epigástrica, psicogênica, úlcera duodenalúlcera duodenal

ConstrictivaConstrictiva Aneurisma dissecante de Aneurisma dissecante de aorta, úlcera pépticaaorta, úlcera péptica

PulsantePulsante Doença de Crohn; cólon Doença de Crohn; cólon irritável irritável

Incômoda, em pesoIncômoda, em peso Colecistite, dor em parede Colecistite, dor em parede abdominalabdominal

Espasmódica, aperto, Espasmódica, aperto, compressãocompressão

Cólica intestinal, renal, biliar, Cólica intestinal, renal, biliar, oclusão mesentéricaoclusão mesentérica

Lancinante, Lancinante, angustianteangustiante

Dor originada em raízes ou Dor originada em raízes ou nervos espinhais como herpes nervos espinhais como herpes zoster, hérnia de disco, artritezoster, hérnia de disco, artrite

MODO DE ÍNICIO E DURAÇÃO

Caracterizar a instalação do processo doloroso se de modo abrupto ou insidiosoClassificar o quadro como agudo, sub-agudo, crônico ou recidivante a partir da quantificação do tempo (horas, dias, semanas, meses).Determinar a duração dos episódios, ou seja, se é uma dor contínua (que não cessa) ou intermitente, se for, saber qual o intervalo médio entre as crises, e se o intervalo é regular ou irregular (Ex: Cólica)

RITMO E HORÁRIOOcorrência da dor no transcorrer das 24 horas do dia, relacionando-a com os eventos fisiológicos: alimentação, evacuação, sonoDor pós-prandial

precoce (imediatamente ou na primeira hora)Ex. úlcera gástrica; câncer gástrico; gastrite aguda; angina abdominal; pancreatite aguda.

tardia (uma ou mais horas)Ex. úlcera duodenal

Dor que precede a evacuaçãoEx. colopatias orgânicas e funcionais

Dor noturna (desperta o paciente do sono) Ex. úlcera duodenal

Fatores que agravam ou aliviam

Ingestão de alimentosqualidadequantidade

Medicamentosanti-ácidos, analgésicos/antinflamatórios, antiespasmódicos

Posição antálgicaVômitos/eructaçãoEvacuação/eliminação de gasesMovimentos do corpo

Fatores que agravam ou aliviam

CÓLICA: há tendência do paciente em movimentar-se ativamente, a procurar posições mais confortáveis fletindo o tronco ou comprimindo o abdome com as mãosDOR POR INFLAMAÇÃO DO PERITÔNIO: o paciente tende a ficar imóvel e quieto. As manobras de flexão ativa do tronco ou compressão manual do abdome costumam piorar a dor, o mesmo ocorrendo com a tosse, inspiração profunda ou a movimentação brusca de sentar-se ou virar-se; ou com a extensão do MID(=apendicite)DOR PANCREÁTICA: o paciente sente atenuação da dor quando sentado e com o tronco inclinado para frente (posição do travesseiro)

SINTOMAS GASTRINTESTINAIS

ASSOCIADOSInquirir em relação aos efeitos da dor sobre:

hábitos alimentares do paciente (parou de comer, apetite se manteve sem alterações ...)manifestações digestivas como náuseas, vômitos, distensão abdominal, meteorismo, icteríciamodificações na eliminação de gases e fezes (parada na eliminação? Diarréia?)sangramentos digestivos (hematêmese,melena, hematoquezia, enterorragia ...).

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS

Sintomas gerais: febre, calafrios, desmaio, sintomas próprios de anemia ou desidrataçãoalterações genitais (bolsa escrotal, vagina ...)alterações urinárias (dor à micção, urina escura, purulenta, com sangue ...)alterações menstruais (nunca esquecer de perguntar a data da última menstruação, história sexual ...)

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS

Jamais devem ser ignoradas em se tratando de dor abdominal: trabalho ou atividades do paciente, uso de bebidas alcoólicas (o que, quanto e há quanto tempo) ou drogas, se há outras pessoas do convívio com quadro semelhante

EXAME FÍSICO NA DOR ABDOMINAL

Pontos Dolorosos

Pontos Dolorosos

Pontos Dolorosos

PONTOS DOLOROSOS

Colecistite aguda

Úlcera duodenal perfurada

Apendicite c/ apêndice alto

Pleurite

PONTOS DOLOROSOS

Pancreatite

Úlcera gástrica perfurada

Rotura de baço

Pielonefrite Aguda

PONTOS DOLOROSOSApendicite aguda

Obstrução aguda I. delgado

Cólica intestinal simples

Pancreatite aguda

Excluir: trombose mesentérica

PONTOS DOLOROSOSApendicite aguda

Úlcera Duodenal Perfurada

Ileíte regional

Pancreatite aguda

Divertículo de Meckel

Salpingites

PONTOS DOLOROSOS

Diverticulite

Tumor de Sigmóide Perfurado

Doença Inflamatória Pélvica

Litíase Ureteral

MANOBRAS ESPECÍFICAS

sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios à nível do peritôneo) sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada de compressão dolorosa do ponto cístico sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção renal

Descompressão brusca x Sinal de BlumbergPresença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à

descompressão.

Sinal de Murphy

Sinal de Rovsing

Ponto de McBurney

Sinal de Giordano

Sinal do Psoas. Pcte em DLE, dor à extensão passiva da coxa esquerda, ao mesmo tempo em que o examinador aplica

contraresistência sobre o quadril.

Sinal do obturador. Dor à rotação passiva interna da coxa flexionada.

Sinal de Cullen (equimose na região periumbilical) Sinal de Turner (equimose nos flancos)