Prof. Tarcília Aparecida Silva

Departamento de Clínica Patologia e Cirurgia

Universidade Federal de Minas Gerais

Prof. Tarcília Aparecida Silva

Departamento de Clínica Patologia e Cirurgia

Universidade Federal de Minas Gerais

DOR

OROFACIA

L

DOR

OROFACIA

L

Experiência sensorial e emocional Experiência sensorial e emocional desagradável associada a um desagradável associada a um

dano tecidual real ou potencial ou dano tecidual real ou potencial ou descrita tal como se o dano descrita tal como se o dano

estivesse presente.estivesse presente.

DORDOR

IASP, 1994IASP, 1994

DORDOR

•Aguda ou transitória

•Persistente

•Crônica

DORDOR

•Sintomas psicológicos

•Distúrbios do sono

•Perda de apetite

•Fadiga

•Perda da libido

•Impedimento atividades

•Isolamento social

NociceptorNociceptor: órgão sensitivo ativado : órgão sensitivo ativado por estímulo nocivo nos tecidos por estímulo nocivo nos tecidos periféricos e cuja ativação pode periféricos e cuja ativação pode

resultar na produção de impulsos resultar na produção de impulsos nervosos nas fibras aferentes de nervosos nas fibras aferentes de

pequeno diâmetro (A-delta ou C) com pequeno diâmetro (A-delta ou C) com as quais estão associados. Essa as quais estão associados. Essa

descarga é conduzida ao SNC onde é descarga é conduzida ao SNC onde é preocessada. preocessada.

DORDOR

DORDOR

•HIPERALGESIA: aumento da resposta HIPERALGESIA: aumento da resposta

a um estímulo normalmente dolorosoa um estímulo normalmente doloroso

•ALODINIA: Dor devida a um estímulo que ALODINIA: Dor devida a um estímulo que

normalmente não provoca dornormalmente não provoca dor

Injúria

Gânglio da Raiz dorsal

Mastócitos

Histamina

PG

BK

Medula EspinhalVasos

Sanguíneos

Sensibilização nociceptoresSensibilização nociceptores

Dano tecidual

Comportamento anormal do nervo

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA•Aumento atividade nociceptores•Atividade espontânea•Limiares reduzidos•Reação aumentada a estímulos

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

Alterações medula e SNC

HIPERALGESIA

ALODINIA

Trauma nervo Fator hormonal Fator local

Fator psicológico

BrotamentoNeuroma

Atividade ectópica

DOR OROFACIAL

Hiper ou hipomotilidade controles descendentes

Sensibilização periférica

Sensibilização central

Alt. fenotípicas

Perda controle inibitório

DORDOR•Dor intracraniana/vascular

•Desordens dolorosas músculo-esqueléticas

•Cervicais

•Temporomandibulares

•Dor neurovascular

• Dor neurogênica/neuropática

•Desordens dolorosas extracranianas

•Olhos, ouvidos, nariz, garganta

•Desordens dolorosas intra-orais

•Dentes, periodonto, mucosa, língua, glândulas

AAOP, 1996

Dor intracranianaDor intracraniana

•Neoplasias•Aneurismas•Abscessos•Hemorragia•Edema

•Início abrupto•Aumento em severidade•Interrupção sono•Precipitada esforço/mudança posição•Déficit neurológico

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

(Salani et al., 2005)

Desordens temporo-mandibulares•Músculos mastigatórios

Dor miofacialMiositeMioespasmoMialgia local

•Alterações disco-articular•Alterações ATM

SinoviteCapsuliteOsteoartrite

Dor de cabeça tipo tensional

Afeta a musculatura mastigatória a ATM ou ambas

Desordens temporo mandibulares

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS•Dor agravada pela função articular•Dor muscular e articular a palpação•Limitação abertura e movimento•Ruído articular•Dor ouvido•Dor cabeça•Tonteira•Zumbido no ouvido •Mulheres 8:1 homens

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

Desordens temporo mandibulares

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

FATORES ETIOLÓGICOS E/OU CONTRIBUTÓRIOS•Multifatorial•Trauma•Microtrauma crônico (apertamento e atrição)•Abertura excessiva por longo período•Vulnerabilidade genética •Estress•Perda sono•Hiperexcitabilidade SNC•Disfunção sistemas inibitórios•Desajuste oclusal•Secundária a entubação ou endoscopia

DOR MIOFACIAL

•Trigger points

•Dor exacerbada pelo movimento

muscular

•Dor exacerbada pela palpação

trigger point

Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios

ETIOPATOGENIA

•Apertamento dentes

•Distúrbios psicológicos

•Distúrbios sono

•Alterações SNC

•Fadiga

•Mulheres 3: 1 homens

TRATAMENTO•Remoção fatores•Inativação trigger points (resfriamento, anestésicos)•Relaxamento e alongamento muscular•Analgésicos, relaxantes musculares, antidepressivos

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

DOR MIOFACIAL

Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

MIOSITE

CARACTERÍSICAS CLÍNICAS

•Dor constante

•Dor palpação

•limitação movimentos

•Edema

•Eritema

•Aumento temperatura

•ETIOPATOGENIA

•Trauma

•Infecção

•TRATAMENTO

•Antibióticos

•Repouso

•Crioterapia

•AINES

Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

MIOESPASMO

CARACTERÍSICAS CLÍNICAS

•Condição aguda

•Dor muscular severa

•Acentuada limitação abertura

boca

•Aumento atividade

eletromiográfica

ETIOPATOGENIA

•Estress psicológico

•Atividades

parafuncionais

TRATAMENTO

•Alongamento muscular

•Crioterapia/anestésicos

•Toxina botulínica

Desordens temporo mandibularesDesordens músculos mastigatórios

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

MIALGIA•Dor espontânea

•Sensibilidade a

palpação

•Sintomas agravados

pela fala, riso…

ETIOPATOGENIA

•Estress psicológico

•Atividades

parafuncionais

TRATAMENTO

•Educação paciente uso “sem

dor”

•Exercícios articulares

•Estabilização intra-oral

•Relaxantes musculares

•Ansiolíticos

Desordens temporo mandibulares Desordens do disco articular

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

DESLOCAMENTO DISCO COM REDUÇÃO

•Melhora da posição do disco deslocado na abertura

•Click abertura e fechamento

DESLOCAMENTO DISCO SEM REDUÇÃO

•Não há melhora na posição do disco

•História de click e hipermobilidade

•Redução movimento lateralidade

•Deflexão mandíbula para lado afetado

Desordens temporo mandibulares Desordens do disco articular

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

ETIOPATOGENIA

•Trauma

•Ansiedade

•Hábitos parafuncionais

CONDUTA

•Ressonância magnética:

exclusão outras condições

•Restrições entubação

TRATAMENTO

•Agudo: Redução manual

deslocamento

•Crônico: Estabilização,

AINES, cirurgia

Desordens temporo mandibulares Desordens da articulação temporo mandibular

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

CARACTERÍSICAS CLÍNICAS

•Dor profunda na ATM

•Sensibilidade palpação

•Abertura restrita

secundária a dor

ETIOPATOGENIA

•Trauma

•Microtrauma crõnico

TRATAMENTO

•24-36 hs Crioterapia: 4-6 x

dia

•Calor: 10-15 min 3-4 x dia

•AINES 14 dias

•Estabilização

SINOVITE E CAPSULITE

Desordens temporo mandibulares Desordens da articulação temporo mandibular

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

OSTEOARTRITE

•Dor exacerbada pelo

movimento

•Sensibilidade palpação

•Abertura restrita

•Crepitação

ETIOPATOGENIA

•Autoimune (?)

•TRATAMENTO

•Calor

•Educação uso “sem dor”

•Exercícios

•Estabilização

•Corticóides

•Cirurgia

CONDUTA

•RX e ressonância

magnética

Desordens temporo mandibulares

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

Dor de cabeça tipo tensional

•EPISÓDICA

•Occipital, temporal, parietal e frontal

•Infrequente: < 12 dias /ano

•Frequente: >1 e <15 dias/mês

• Bilateral

•Sensação pressão

•Moderada

•Não agravada por exercícios físicos

•Estress, fadiga, falta sono

•TRATAMENTO

•Redução estress

•Relaxamento

•AINES

Desordens temporo mandibulares

Dor músculo-esqueléticaDor músculo-esquelética

Dor de cabeça tipo tensional

CRÔNICA

•> 15 dias /mês- 3 meses

• Fonofobia, fotofobia, náusea

moderada

•Refratária ao tratamento

•TRATAMENTO

•Redução estress

•Relaxamento

•Farmacoterapia

profilática

•Antidepressivos

•ETIOPATOGENIA

•Sensibilização vias nociceptivas

SNC

Diferenciar overdose:

analgésicos, codeína,

cafeína

Dor intra-oralDor intra-oralINFECCÇÕESEstomatite herpéticaHerpes zosterCandidoseGUNAIMUNE/AUTO-IMUNELiquen planoPênfigoEstomatite aftosaEritema multiformeGVHDNUTRICIONAL/METABÓLICADeficiências (B12, folato, ferro)Neuropatia diabética

Dor intra-oralDor intra-oralTRUMÁTICASAcidental (queimaduras)AutodestrutivasIATROGÊNICAQuimioterapia/RadioterapiaNEOPLASIASNEUROLÓGICASS. ardência bucalNeuralgiasNeuropatias pós-traumáticasDiscinesias e distoniasOUTRASXerostomia secundáriaMucosite

Dor neuropáticaDor neuropática

Dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção no

sistemanervoso

Dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção no

sistemanervoso

Dor neuropáticaDor neuropática

PAROXÍSTICA (Aguda)•Dor distribuição nervo•Dor breve•“choque elétrico”•Duração segundos-minutos•Intervalos sem dor

CONTÍNUA•Síndromes-nervos cranianos•Compressão•Deformação•Desmielinização•Infartamento•Inflamação•Herpes Zoster•Neuralgia pós-herpética•Neuromas

Dor neuropáticaDor neuropática

Dor orofacial atípica

Odontalgia atípica

TraumaFatores hormonais

Fatores psicológicosIrritação local (inflamação)

Alterações no SNC ou SNP

(Salani et al., 2005)

EpisódicaNeuralgia TrigêmeoN. GlossofaríngeoN. Laríngeo superiorN. IntermédioN. Occipital

ContínuaNeuralgia pós-herpéticaNeuralgia herpéticaNeuralgia traumática

Dor neuropáticaDor neuropática

Dor neuropáticaDor neuropática

NEURALGIA TRIGÊMEO

•5-6a décadas•Mulheres•Unilateral•Alodinia: luz, vibração•Remissão espontânea•Evolução: dor entre os episódios•Confusão com dor dental: interrupção sono•Tumores intracranianos•Esclerose múltipla•Idiopática: compressão vascular desmielinização

Dor neuropáticaDor neuropática

NEURALGIA TRIGÊMEO

TRATAMENTO

•Redução hiperexcitabilidade neuronal: Carbamazepina

•Descompressão vascular: alto risco

•Ressecção nervo

Dor neuropáticaDor neuropática

NEURALGIA HERPÉTICA E PÓS-HERPÉTICA

TRATAMENTO

•Antivirais: durante manifestções cutâneas

•Corticóides sistêmicos

•Opióides

•Antidepressivos

•Capsaicina

•Indivíduos idosos e imunodeprimidos

•Sinais prodrômicos

•Alodinia

•Hiperalgesia

•EnxaquecaEnxaqueca

•CefaléiaCefaléia em cachos em cachos

•Cefaléia secundáriaCefaléia secundária

Dor neurovascularDor neurovascular

EnxaquecaEnxaqueca

Dor neurovascularDor neurovascular

•Dor de cabeça recorrenteDor de cabeça recorrente

•Frontal, temporal, retro-Frontal, temporal, retro-

orbitalorbital

•Mulheres 25-55 anosMulheres 25-55 anos

•UnilateralUnilateral

•Moderada a severaModerada a severa

•Agravada atividade físicaAgravada atividade física

•Estress, álcool, mentruação, Estress, álcool, mentruação,

luminosidadeluminosidade

•História familiarHistória familiar

•ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

•Hiperexcitabilidade do Hiperexcitabilidade do

SNCSNC

•Inflamação Inflamação

neurogênicaneurogênica

Dor neurovascularDor neurovascular

Enxaqueca com aura•dor latejante (pulsátil) •unilateral•Náusea• fotofobia e fonofobia•Aberrações visuais•Alterações na fala

Enxaqueca sem aura•Sem pródromo

Cefaléia tensional

TRATAMENTO•AINES•Uso preventivo: > 2x semana•Bloqueadores canais cálcio•Antidepressivos

CefaléiaCefaléia em cachos em cachos

Dor neurovascularDor neurovascular

•Dor de cabeça “suicida”Dor de cabeça “suicida”

•Homens 3Homens 3aa década década

•Dor unilateralDor unilateral

•Orbital, supraorbital, temporalOrbital, supraorbital, temporal

•LacrimejamentoLacrimejamento

•Congestão nasalCongestão nasal

•15-180 min/ 1-2 x ao dia15-180 min/ 1-2 x ao dia

•Periodicidade regularPeriodicidade regular

•Anos ou meses de remissãoAnos ou meses de remissão

•Predisposição genéticaPredisposição genética

TRATAMENTOTRATAMENTO

EsteróidesEsteróides

Cefaléia secundáriaCefaléia secundária

•Secundária a outra condição•Esforço físico•Trauma•Infecção•Doenças metabólicas•Abuso ou retirada do uso de drogas

•História diária uso medicamento e cefaléia•Distúrbio sono•Depressão•Ataques ocasionais enxaqueca

Dor neurovascularDor neurovascular

•Desordens “somatoformes”

•Desordens factícias

•“Fingimento”

Dor psicogênicaDor psicogênica

DORDOR

Avaliação do PacienteAvaliação do Paciente

•História médica detalhada

•Uso medicamentos (tipo, frequência)

•História trauma, cirurgias

•Avaliação psicológica (depressão, ansiedade, estress)

•Duração•Localização•intensidade•Qualidade•Distribuição (dia, noite…)•Frequência•Progressão•Sintomas associados•Fatores agravantes•Fatores desencadeantes•Fatores aliviam

DORDOR

•Função nervos cranianos•Avaliação cervical (postura e amplitude de movimentos)•Palpação músculos mastigatórios•Palpação músculos pescoço•Exame ATM (clicks, dor, amplitude movimentos)•Avaliação intra-oral e dental

EXAMES COMPLEMENTARES

DORDOR

Exame clínicoExame clínico

AVALIAÇÃO NERVOS CRANIANOS

Nervo óptico (II)

Óculomotor (III), troclear (IV) e adbucente (VI)

Óculomotor (III), troclear (IV) e adbucente (VI)

Trigêmeo (V)

Facial (VII)

Vestíbulococlear (VIII)

Glossofaríngeo (IX)

Vago (X)

Acessório (XI)

Hipoglosso (XII)

AVALIAÇÃO MUSCULAR

Região occipital

Trapézio

Esternocleidomastóideo

Esplenocaptis

Temporal

Masséter

ATM