Drogas Vasoativas(DVA)

Dr. Fernando Lima Coutinho

OBJETIVOS

Boa perfusão orgânica e adequada oferta tissular de O2– Reposição volêmica – DVA

Escolha da droga deve ser criteriosa e com objetivos específicos

Catecolamina

Núcleo catecol( um anel benzeno com dois grupos hidroxila adjacentes

Simpaticomimético – efeito semelhantes ao simpático, mas não possuem a estrutura básica

Neurotransmisores

Síntese

LIBERAÇÃO

Inativação

Recaptação Recaptação extraneural (MAO, COMT) Difusão sistêmica

Inativação

SISTEMA NERVOSO AUTONÔMICO

RECEPTORES– SIMPÁTICOS (ADRENÉRGICOS)

ALFA (1 e 2) BETA (1 e 2)

– DOPAMINÉRGICOS D1 D2

– PARASSIMPÁTICOS (COLINÉRGICOS) NICOTÍNICOS MUSCARÍNICOS

RECEPTORES ADRENÉRGICOS

ALFA BETAVasoconstrição Vasodilatação (ß2)

Dilatação da íris Taquicardia (ß1)

Relaxamento intestinal Aumento de inotropismo (ß1)

Contração de esfíncter intestinal Relaxamento intestinal (ß2)

Contração pilomotora Relaxamento uterino (ß2)

Contração de esfíncter vesical Broncodilatação (ß2)

Termogênese (ß2)

Glicogenólise (ß2)

Lipólise (ß1)

Relaxamento de parede vesical (ß2)

RECEPTORES

ADRENÉRGICO BETA– Receptor => proteína G => adenilatociclase => AMPc =>

proteinaquinase C => aumenta influxo e sensibilidade Ca++

– ß1 – miocárdio– ß2 – vasos, musculatura brônquica, lipólise

Receptores

ADRENÉRGICO ALFA– Receptor => proteína G => fosfolipase C => IP3 + DAG

=> proteinaquinase C => aumenta influxo de Ca++

– α1 e α2 – vasos periféricos e intra-órgãos

DOPAMINÉRGICOS– D1 – vasodilatação renal, mesentérica, coronariana,

cerebral. Inibe reabsorção tubular renal de sódio– D2 – inibe secreção de prolactina e noradrenalina

(vasodilatação)

AGENTES VASOATIVOS

1. CATECOLAMINAS

2. VASOPRESSINA

3. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

4. LEVOSIMENDAN

AGENTES VASOATIVOS

Drogas frequentemente usadas para restaurar e manter perfusão efetiva dos órgãos vitais, minimizando riscos de disfunção orgânica múltipla.

Indicadas no estados de choque, independente da etiologia, após otimização de volume intravascular.

Efeitos colaterais comuns são: – Taquicardia sinusal– Taquiarritmias atriais ou ventriculares– Hipotensão ou hipertensão arterial– Vasoconstrição excessiva com alterações isquêmicas.

AGENTES VASOATIVOS

1. CATECOLAMINAS

2. VASOPRESSINA

3. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

4. LEVOSIMENDAN

1) CATECOLAMINASAGENTE RECEPTORES

α β1 β2 D1 D2

Isoproterenol 0 ++ +++ 0 0

Dopamina 0-3 mcg/kg/min

0/+ + + ++ ++

Dopamina 3-10 mcg/kg/min

+ ++ + ++ ++

Dopamina >10 mcg/kg/min

++ ++ + ++ ++

Dopexamina 0 + +++ + +

Dobutamina + +++ ++ 0 0

Adrenalina +++ ++ + 0 0

Noradrenalina +++ ++ + 0 0

Fenilefrina +++ 0 0 0 0

DOPAMINA

Precursor imediato da adrenalina / noradrenalina Doses

– 0-3 mcg/kg/min: receptores dopaminérgicos Vasodilatação coronária, mesentérica e renal, aumenta taxa de filtração

glomerular e fluxo renal, aumenta diurese por inibição da Na-K-ATPase (efeito prominente em pacientes estáveis)

– 3-10 mcg/kg/min: receptores beta 1 Inotropismo e cronotropismo positivos

– > 10 mcg/kg/min: receptores alfa Vasoconstrição + aumento de pressão arterial

DOPAMINA Efeitos colaterais:

– Shunt pulmonar– Taquicardia– Aumenta oferta de O2, porém diminui taxa de extração periférica

Uso clínico:– Choque cardiogênico, bradicardia com repercussão hemodinâmica– Choque séptico: não alterou mortalidade, incidência de IRA ou

hemodiálise Apresentação :

– Ampolas de 2 e 10 ml com 50 mg

ADRENALINA / EPINEFRINA

Catecolamina endógena, produzida pela medula da glândula adrenal.

Ação em receptores alfa e beta, dose-dependente. Aumenta, ao mesmo tempo, oferta e consumo de O2,

diminui fluxo esplâncnico, efeito calorigênico. Elevação da pressão arterial por:

– Estimulação direta do miocárdio (inotropismo)– Aumento da frequência cardíaca (cronotropismo)– Vasoconstrição em leitos capilares, mais proeminente que em

vasos maiores

ADRENALINA / EPINEFRINA

Efeitos colaterais– Inquietação, cefaléia pulsátil, tremor e palpitações– Hemorragia cerebral por elevação aguda a PA– Arritmias cardíacas ventriculares– Isquemia miocárdica (aumento de consumo O2/ vasoconstrição)

Uso clínico– Choque anafilático, asma grave– Parada cardio-respiratória– Hemostático tópico, anestésicos locais

Apresentação– Ampolas de 1 ml com 1 mg

NORADRENALINA / NOREPINEFRINA

Principal mediador químico liberado pelos nervos simpáticos pós-ganglionares dos mamíferos

Corresponde a 10-20% dos produtos da medula adrenal Potente agonista alfa, fraco agonista beta (baixas doses) Elevação de pressão arterial sem efeito tão pronunciado na

frequência cardíaca. Aumento discreto do débito cardíaco (10-20%)

Aumento importante de RVS Eficaz em aumentar e manter pressão de perfusão cerebral.

Efeitos colaterais:– Semelhantes ao de adrenalina, porém menos proeminentes

Uso clínico:– Estados de choque, independente da causa

Apresentação:– Ampolas de 4 ml com 8 mg

NORADRENALINA / NOREPINEFRINA

FENILEFRINA

Derivado da adrenalina, ação agonista alfa-1 exclusiva Início de ação rápida, duração curta Aumenta pressão arterial às custas de aumento no volume sistólico

e na resistência vascular sistêmica, sem alterar FC. Poucos estudos em pacientes com choque Piora perfusão esplâncnica Uso clínico

– Descongestionantes nasais, colírios midriáticos– Pacientes hipotensos e taquicárdicos que limitem uso de outros

vasopressores Apresentação:

– Ampolas de 1 ml com 10 mg

DOBUTAMINA

Catecolamina sintética, semelhante estruturalmente à dopamina,

Efeitos (dose = 5-15 mcg/kg/min)– Miocárdico: inotropismo positivo, aumenta automatismo

do NSA e velocidade de condução NAV e ventrículos– Vascular: vasodilatação arterial, diminui capacitância

venosa Droga mais utilizada na IC e choque cardiogênico

Efeitos adversos– Hipertensão e taquicardia– Arritmias cardíacas– Aumento do consumo de O2 => isquemia

Uso clínico:– Tratamento de descompensação cardíaca– Pós operatório de cirurgia cardíaca– Uso validado na sepse => melhora de perfusão– Propedêutica (cintilografia miocárdica)

Apresentação – Ampolas de 20 ml com 250 mg

DOBUTAMINA

ISOPROTERENOL

Catecolamina sintética, com ação muito potente e exclusiva em receptores beta– β1: inotropismo e cronotropismo positivos, diminui tempo de

condução AV (arritmias)– β2: vasodilatação (queda de RVS e PAD)

Efeitos colaterais– Taquicardia, taquiarritmias, isquemia, palpitações, rubor

Uso clínico– Pós operatório de transplante cardíaco, estudo eletrofisiológico

2) VASOPRESSINA

Hormônio endógeno, produzido no sistema hipotalâmico-neuroipofisário (maior escala), coração e glândulas adrenais, com ações:– Anti-diurética: receptores V2– Vasoconstrição: receptores V1– Adenohipófise: receptores V3 (?)

Sua liberação no sangue se dá em situações de:– Hiperosmolaridade– Hipovolemia grave– Hipotensão grave

Estudos mostraram que após a CEC, o nível de vasopressina circulante aumenta em 4-6 vezes, o que não ocorre na vasoplegia.

Pode ser responsável por aumento de sensibilidade vascular aos outros vasopressores.

Ação na circulação esplâncnica é controversa Promove constrição seletiva de arteríola renal

eferente, aumentando a filtração glomerular (outros agem na aferente e eferente).

2) VASOPRESSINA

2) VASOPRESSINA Efeitos colaterais:

– Palidez, náuseas, cólicas (V1)– Intoxicação hídrica, rubor facial, cefaléia (V2)

Uso clínico:– Diabetes insipidus, síndrome SIADH (desmopressina – exclusivo V2)– Hemorragia digestiva alta e outras síndromes hemorrágicas– Parada cárdio-respiratória– Vasoplegia pós circulação extra-corpórea– Choque séptico (estudos)

Apresentação: – Ampolas de 20 e 40 U– Spray nasal 0,1 mg– Comprimidos 0,1 e 0,2 mg

AGENTES VASOATIVOS

1. CATECOLAMINAS

2. VASOPRESSINA

3. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

4. LEVOSIMENDAN

3) INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE

Drogas vasoativas não adrenérgicas. Reduzem a degradação do AMPc

Aumentam contratilidade miocárdica e reduzem tônus vascular:– Inotropismo positivo– Vasodilatação com diminuição de pré e pós carga

Benefícios alcançados mesmo em pacientes usuários de beta-bloqueador ou com downregulation de receptores adrenérgicos.

Efeito “inodilatador”

Efeitos colaterais:– Hipotensão por vasodilatação excessiva, arritmias ventriculares,

trombocitopenia (anrinona > milrinona)

Uso clínico:– Tratamento a curto prazo de IC CFIV– Saída de CEC quando VE é disfuncionante

Apresentação:– Ampolas de 1ml com 1 mg

3) INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE

4) LEVOSIMENDAN

Medicação inotrópica e com ação vasodilatadora, sem ativação adrenérgica.– Promove alterações conformacionais na troponina C,

aumentado sua sensibilidade ao cálcio.– Abre canais de potássio na musculatura lisa vascular.

Metabólito permanece ativo por uma semana. Bloqueio beta não interfere na sua ação. Não altera relaxamento miocárdico (lusotropismo) Aumenta fluxo coronariano

Estudos:– RUSSLAN: levosimendan x placebo

– Hipotensão e redução isquêmica iguais, diminuiu mortalidade e descompensação cardíaca.

– LIDO: levosimendan x dobutamina– Mortalidade menor que dobutamina

Uso clínico:– IC CF III ou IV

Apresentação:– Frascos de 5 ml com 12,5 mg

4) LEVOSIMENDAN