Abordagem do Choque

Disciplina de Terapia IntensivaRicardo Coelho Reis

CONCEITO

• Hipóxia tecidual secundária ao desequilíbrio na relação entre oferta e consumo de oxigênio OU a incapacidade celular na utilização deste.

Fisiopatologia - Choque

Oferta / Transporte de O 2 Consumo de O 2

Sist. Cardiovascular Sist. Respiratório Sangue

Órgãos / Tecidos

Fisiopatologia - Choque

• Oferta de Oxigênio (DO2)– Conteúdo arterial de Oxigênio

CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + (0,0031 x PaO2 )– Débito cardíaco

DC = FC x VS

DO2 = CaO2 x DC x 10 (N >1000ml/min)

Fisiopatologia - Choque

• Causas de choque por ↓ DO2

– Hipovolêmico

– Cardiogênico– Obstrutivo (tamponamento, pneumotórax,

embolia pulmonar)– Hipoxemia (SDRA)

Fisiopatologia - Choque

• Consumo de Oxigênio (VO2)– Conteúdo venoso de Oxigênio

CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + (0,0031 x PvO2)

VO2 = DO2(a-v) x DC x 10 N:200-260ml/O2/min

Fisiopatologia - Choque

• Taxa de Extração de Oxigênio (TEO2)– Conteúdo venoso de Oxigênio

CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + (0,0031 x PvO2 )

TEO2 = CaO2 – CvO2 / CaO2 N: 22-30%

EO2 = VO2 / DO2

Fisiopatologia - Choque

• Causas de choque por ↓ VO2

– Séptico

– Anafilático– Neurogênico

– Insuficiência Adrenal Aguda– Insuficiência Hepática

Fisiopatologia - Choque

VO2

DO2

Dependência Fisiológica (choque hipovolêmico, cardiogênico,

obstrutivo, anemia)

Dependência patológica (choque distributivo, SDRA)“ponto crítico”

↑↑↑↑ Lactato

↑↑↑↑ CO2

↑↑↑↑ pH

* Adaptado de Nelson DP e cols. J Appl Physiol; 63:4 ,1987.

Diagnóstico - Choque

• Clínico– Hipotensão : PAS < 90mmHg ou PAM < 60mmHg ou

↓ ≥ 40mmHg na PAS base.* Hipovolemia: hipotensão postural (↓ ≥ 10mmHg)

– Hipoperfusão tecidual- Pele: palidez, ↓ enchimento capilar- SNC: agitação, confusão, letargia, torpor- Coração: angina- Pulmões: cianose- Rins: oligúria ( < 0,5ml/Kg/h)- Global: ∅

Diagnóstico - Choque

• Laboratorial- Hipoperfusão tecidual- Coração: ECG- Pulmões: gasometria arterial- Estômago: tonometria gástrica

PCO2 gap = PCO2 gástrico – PaCO2 N: < 10mmHg- Global: gasometria arterial

lactatoSvO2

Diagnóstico - Choque

• Lactato– Normal: até 2mMol/l– Causas de hiperlactatemia

- hipóxia tecidual- inibição piruvato desidrogenase- disfunção hepática- alcalose intracelular

“Fases tardias do choque distributivo: pode estar normal a despeito de disfunção orgânica.”

Diagnóstico - Choque

• Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO 2)– Normal: 65 - 75%– Local: artéria pulmonar (ideal), átrio direito.

– ↓ SvO2: ↓ DO2

– ↑ SvO2: sem precisão. ↓ VO2 ?

Monitorização - Choque

• Pressão Arterial– Não invasiva

– Invasiva: cateterização radial

• Pressão Venosa Central• Cateterização da Artéria pulmonar

– Swan-Ganz

PVC – Prova de Volume

Repetir↑ < 3↑ < 2

Pare↑ > 3↑ > 2Após esperar 10 min

Pare↑ > 7↑ > 5

Espere 10min↑ 3 - 7↑ 2 - 5

Continue↑ < 3↑ < 2Após 10 min

Pare↑ > 7↑ > 5Durante infusão

50ml/10min> 14> 12

100ml/10min< 14< 12

200ml/10min< 10< 8Início

InfusãoPCPPVC-cmH2O

Linha guia

* Adaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesthesiology 58:1 4, 1979

Cateter de Swan-Ganz

Dr. Jeremy Swan

Cateter de Swan-Ganz

Curvas de pressão – Swan-Ganz

Diagnóstico Diferencial

N - ↑↑↑↑

↓↓↓↓ - ↑↑↑↑

↓↓↓↓

↑↑↑↑

↓↓↓↓ - ↑↑↑↑

↓↓↓↓ - ↑↑↑↑

↑↑↑↑

↓↓↓↓

Séptico

↓↓↓↓

↑↑↑↑

↑↑↑↑

↓↓↓↓

↑↑↑↑

↑↑↑↑

↑↑↑↑

↓↓↓↓

Obstrutivo

↓↓↓↓↓↓↓↓65-75SvO2

↑↑↑↑↑↑↑↑200 -400

IRVP

↑↑↑↑↑↑↑↑1600 -2400

IRVS

↓↓↓↓↓↓↓↓2,8 - 4IC

↑↑↑↑↓↓↓↓0 -12PCP

↑↑↑↑↓↓↓↓0 - 9PVC

↑↑↑↑↑↑↑↑60-100FC

↓↓↓↓↓↓↓↓80-100PAM

CardiogênicoHipovolêmicoNormalVariável

Tratamento - Choque

• Ressuscitação volêmica inicial em TODOS.• Cardiogênico: Dobuta > Dopa/Nora > Nipride• Hipovolêmico: cristalóide > colóide• Obstrutivo: tamponamento/PTX: drenagem

embolia pulmonar: anticoagulação, trombolíticos

hipertensão pulmonar: NO,prostaciclina

• Séptico: Nora ≅ ATB > Dobuta > Proteína C• Neurogênico / Anafilático: Nora ≅ antihistamínicos

Drogas Vasoativas

Hipotensão se hipovolemia

↑ contratilidade+++++< 10Dobuta

↑ RVS, RVP++> 4

↓ perfusão TGI

↓ TSH,prolactina↑ Perfusão renal+< 3Dopamina

↓ Resposta a hipóxia

↑ DC, ↑contratilidade

++3 -10

↑Contratilidade, ↓ RVS

++++> 10

↓ perfusão TGI ↑ lactato

↑ RVS, DC+++< 0,05Adrenalina

Vasoconstricçãoperiférica

↑ PA, RVS, RVP+++0,05 -?

Nora

↑ PA, RVS, RVP++10-15

Efeitos colaterais

EfeitoReceptoresαααα ββββ1 ββββ2 D

DoseDroga

Drogas Vasoativas

• Drogas não adrenérgicas– Vasopressina: potencializa catecolaminas. ↑ RVS.

↓ fluxo esplâncnico ≅ Dopa– Levosimedan:↑ DC, DO2 e VO2

– Corticoides: de escolha na Insuf. adrenal aguda

↑ expressão de receptores adrenérgicos– Azul de metileno: ↓ depressão miocárdica