Radioterapia na doença localizada e localmente avançada

Radiotherapy in localized an locally advanced prostate cancer

EBRT/IMRT

EBRT techniques

Ângelo Oliveira

Urologistas

Oncologistas

Médicos

Radioncologistas

Diversos

Urologistas

Oncologistas

MédicosRadioncologistas

Qualidade de vida

Alterações

fraccionamento

BTI vs IMRT

SBRT

CIR vs RT

RT + HT

Segundos tumores

primários

IGRT

Falências RTE

2D – 3D – 4D RT

Rede

referenciação

Custos em RT outrosQuando é que

este se cala !

Outras terapêuticas

locais “menos baseadas

na evidência”

Volumes

RT pélvis?

QT + RT

IMRT

Diversos

Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques

• Quem somos, onde estamos.

Radioterapia Externa - Patologia Urológica - Nacional

13.9%

Patologia 2012

Cabeça / pescoço 1589

Mama 5080

Digestivo 2233

Ginecologia 1060

Urologia 2889

Hematologia 739

Pulmao 1054

Osso e tecidos moles 651

Pele 343

Pediatricos 115

SNC 780

Metástases 3209

Benignos 94

Outros 580

2017 - 26 serviços

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EBRT evolution

Escalada de dose /dose escalation

(dose …. matters)

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Dose escalation

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meta-analysis HDRT vs CDRT

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late grade ≥ 2 GI toxicity late grade ≥ 2 GU toxicity

Dose escalation - toxicity

IGRT

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Inicial sites of clinically detected recurrence

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Dose painting . SIB

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Dose escalation – Future:

IGRT

(image guided radiotherapy)

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• Reprodutibilidade do setup

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CBCT Marcadores

Mobilidade intrafracção

> 6 mm em 10%

das fracções

Mobilidade intrafracção: como diminuir /controlar

Dietéticas Balão endorectal

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Emissores electromagnéticos

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IGRT em radioterapia da próstata

Técnica Qualidade

alinhamento

Correcção

intrafracção

Observações

KV/MV ósseo + Possível Osso é má referência

Ecografia ++ Possível Dependente observador

Rx Marcadores +++ Possivel Não para VS, recto, bexiga

CBCT +++ Possível Imagem em melhoria

Marcadores + CBCT +++ Possivel Imagem em melhoria

Emissores electromagnéticos +++ sim Não para VS, recto, bexiga

RM em tempo real +++ sim Em desenvolvimento

Alterações do fraccionamento

Alternative fractionation

Ângelo Oliveira

HIPOFRACCIONAMENTO

- Baixa relação α/β ( < orgãos risco )

-Tumor com alta sensibilidade à dose por fracção.

Bases radiobiológicas no cancro da próstata:

órgão α/β

próstata ~1.5

recto 4

Ritter 2008

dose equivalente: EQD2 = D x {(d+α/β)/ 2 Gy+ α/β)}

SBRT hipofraccionmento convencional

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At the present time then, should moderate hypofractionation be considered the standard of care?

Numerous phase I-II trials suggest that moderate hypo is safe

There is simply no strong evidence that moderate hypofractionation is superior to conventional fractionation.

IF non inferiority trials suggest that moderate that hypofractionation is no worse than conventional fractionation…

…for patient convenience and cost reasons, moderate hypofractionationshould be the standard of care.

Structures Constraints

PTV 36.25

(D near min ) D98% >= 34,4 Gy (95%)

(D near max D2% )<= 38,8 Gy (107%)

Homogenity index (D2% - D98% /D50 ) tending to 0

Dice Similarity Coeficient close to 1

Urethral PRV 32.5

D98 >= 30,9 Gy (95%)D50 <= 32,5 Gy (100%)D5 <= 34.8 Gy (107%)

D2 <= 35,8 Gy (110%)

Rectal Wall

V100 < 5%

V90 < 10%

V80 < 20-25%

Bladder Wall

V100 < 10-15%

V90 < 20%

V50 < 50%

Penile Bulb D mean <= 27.2 Gy (50%)

Left Hip Joint D2 < 18,1 Gy (50%)

Right Hip Joint D2 < 18,1 Gy (50%)

SBRT (ACR / ASTRO)

“an external beam radiation therapy method used to very precisely deliver a

high dose of radiation to an extracranial target within the body, using either a

single dose or a small number of fractions.”

The technique requires specialist positioning equipment and imaging to

confirm correct targeting. It allows sparing of the surrounding healthy normal

tissues

Radioterapia Hipofraccionada Extrema (SBRT)

SBRT well-tolerated.

Early results suggest bDFS similar to standard therapy.

Similar Toxicity.

Late urinary symptom flares. PSA bounces. 79% maintained potency.

Morbilidade aguda e tardia / Qualidade de vida

Acute and tate Morbidity / QoL

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Self referal “beliefs”

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Futuro:

- Avanços nos estudos de imagem e funcional.

- Definição mais precisa do alvo (dose painting?)

- Avanços no planeamento e tratamento.

- Minimizar efeitos aos tecidos normais.

- Controlo variabilidade e mobilidade diária.

- Definição de esquema de fraccionamento “individual”.

- Associação RTE + terapêuticas sistémicas (HT / QT).

- Utilização criteriosa dos recursos /equidade nos cuidados.

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Obrigado

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$$ $$ $

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Cancer control - equivalent

Slightly increase in G2 toxicity in Hipo arm

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Hypo was not inferior to conventional (BCF)

No significant difference in G3 GI GU toxicity

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.

Biochemical or clinical failure

Hypo 60 Gy in 20 fractions is non-inferior to conventional fractionation

Long-term side-effects were similar in the hypofractionated groups compared with

the conventional group

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.Hypo was not superior to conventional RT with respect to RFS

Late genitourinary toxicity was significantly higher in the hypo

Cannot be regarded as the new standard of care

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Mantaining erectile fuction propability

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Dose to the trigone / bladder neck

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- Toxicity exist and is treatable

- Ask /quantify / baseline evaluation / FW / QoL questionaire

- Patient aware

- Radiation techniques change - toxiciy changes

Present: Dose to bladder neck / neurovascular sparing (?) / spacers

Future: Non dosimetric risk factorsDosimetric / Clinical / Genetic Models

Qualidade de vida - QoL

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IMRT+IGRT vs IMRT-IGRT

Radioncologia?

Quem somos? Onde estamos

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Radioterapia Hipofraccionada Extrema (SBRT) - Radiobiologia

Immune reactions

Irradication of

Cancer stem cells

total cell death in high-dose hypofractionated radiotherapy

direct cytotoxicity

Indirect cell death

vascular damage

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• Quem somos, onde estamos.

• RTE - CaP localizado /localmente avançado.

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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques