Eletrocardiograma

IndicaçõesDiagnóstico e acompanhamento:Diagnóstico e acompanhamento:

Arritmias cardíacasArritmias cardíacas Sobrecarga de pressão das câmaras cardíacasSobrecarga de pressão das câmaras cardíacas Insuficiência coronarianaInsuficiência coronariana Infarto do miocárdioInfarto do miocárdio

Avaliação clínica de atletasAvaliação clínica de atletas

Avaliação de pacientes que se submeterão à Avaliação de pacientes que se submeterão à cirurgiacirurgia

Os batimentos cardíacos são iniciados e Os batimentos cardíacos são iniciados e coordenados pela complexa atividade coordenados pela complexa atividade elétrica originada no nó SAelétrica originada no nó SA

Fenômeno eletromecânico

A onda elétrica, ao espalhar-se, inicia a A onda elétrica, ao espalhar-se, inicia a contração miocárdicacontração miocárdica

Fenômeno eletromecânico

Eixo Elétrico do Coração

Linhas Equipotenciais

Dipolos e Vetores

As ondas de despolarização e repolarização que se propagam ao longo das fibras cardíacas podem ser consideradas dipolos em movimento como momentos dipolares variáveis.

Estes dipolos determinam campos elétricos variáveis que podem ser detectados pela medida da diferença de potencial através de eletrodos colocados na superfície cutânea.

Desta forma, os potenciais gerados pelo coração durante o ciclo sístole-diástole (contração/relaxamento) podem ser registrados aplicando-se eletrodos em diferentes posições do corpo.

Derivações Eletrocardiográficas

O ECG é um registro extracelular contínuo da O ECG é um registro extracelular contínuo da atividade elétrica do coraçãoatividade elétrica do coração

Pode-se registrar a atividade elétrica do Pode-se registrar a atividade elétrica do coração em qualquer ponto do superfície do coração em qualquer ponto do superfície do corpocorpo

Na prática, existem pontos já convencionadosNa prática, existem pontos já convencionados

Derivações BipolaresDerivações Bipolares

Registros unipolares são de difícil obtençãoRegistros unipolares são de difícil obtenção

Portanto, são feitos registros bipolares, isto é, Portanto, são feitos registros bipolares, isto é, registros nos quais se mede a ddp entre dois registros nos quais se mede a ddp entre dois pontos na superfície corporalpontos na superfície corporal

O valor absoluto do potencial no ponto A é O valor absoluto do potencial no ponto A é dado:dado:

Derivações Bipolares Derivações Bipolares

Se dois pontos (A e B) são ligados aos pólos Se dois pontos (A e B) são ligados aos pólos de um galvanômetro, a ddp será:de um galvanômetro, a ddp será:

cos 2d

MKVV AA

coscos

MKVV A

Isto significa que a ddp registrada na Isto significa que a ddp registrada na modalidade bipolar, é o dobro, em valor modalidade bipolar, é o dobro, em valor absoluto, de cada um dos registros unipolares.absoluto, de cada um dos registros unipolares.

Vantagem técnica: dobro do sinal, sem alteração do ruído

Einthoven que imaginou o coração no centro Einthoven que imaginou o coração no centro de um triangulo eqüilátero cujos vértices de um triangulo eqüilátero cujos vértices estariam representados pelo braço direito (R), estariam representados pelo braço direito (R), braço esquerdo (L), e perna esquerda (F)braço esquerdo (L), e perna esquerda (F)

Derivações Bipolares – Triângulo de EinthovenDerivações Bipolares – Triângulo de Einthoven

Essa orientação foi baseada na Segunda Essa orientação foi baseada na Segunda Lei de Kirchoff que diz que num circuito Lei de Kirchoff que diz que num circuito fechado, a soma das diferenças de fechado, a soma das diferenças de potencial é igual a zero.potencial é igual a zero.

As ligações feitas são:As ligações feitas são:

DI=VL-VR (braço esquerdo - braço direito)DI=VL-VR (braço esquerdo - braço direito)DII=VF-VR (perna esquerda - braço direito)DII=VF-VR (perna esquerda - braço direito)DIII=VF-VL (perna esquerda - braço esquerdo)DIII=VF-VL (perna esquerda - braço esquerdo)

Neste triângulo, Einthoven inverteu a Neste triângulo, Einthoven inverteu a polaridade de DII a fim de obter registro polaridade de DII a fim de obter registro positivo da onda R nas três derivaçõespositivo da onda R nas três derivações

Para medir o potencial elétrico absoluto em Para medir o potencial elétrico absoluto em cada extremidade do corpo, WILSON et al cada extremidade do corpo, WILSON et al (1934) idealizaram um ponto, cujo potencial (1934) idealizaram um ponto, cujo potencial elétrico fosse sempre elétrico fosse sempre nulonulo

Terminal nuloTerminal nulo: Lei de Kirchoff (num circuito : Lei de Kirchoff (num circuito elétrico fechado, a soma de elétrico fechado, a soma de todas as diferenças de todas as diferenças de potenciais é nula)potenciais é nula)

O potencial de cada ponto, VO potencial de cada ponto, Vll, V, Vrr e V e Vff, é , é

medido com referência ao terminal. O medido com referência ao terminal. O terminal de Wilson é obtido unindo-se os terminal de Wilson é obtido unindo-se os vértices do triangulo de Einthoven a um vértices do triangulo de Einthoven a um terminal central através de resistências terminal central através de resistências iguais de 5000W.iguais de 5000W.

0 DIIIDIIDI

Pela lei de Ohm, as correntes que circulam Pela lei de Ohm, as correntes que circulam pelas resistências são:pelas resistências são:

VVi rtR

VVi ltL

VVi tfF

Por outro lado, pela Primeira Lei de Kirchoff, a Por outro lado, pela Primeira Lei de Kirchoff, a corrente que flui por um condutor que se corrente que flui por um condutor que se divide é igual a soma das correntes que saem divide é igual a soma das correntes que saem dos ramos de divisão. Tem-se, portanto:dos ramos de divisão. Tem-se, portanto:

LRF iii

VVltrttf

ltrttf VVVVVV

flrt VVVV 3

Como:Como:

0 flr VVV

Então:Então:

Com o intuito de amplificar o sinal Com o intuito de amplificar o sinal registrado, Goldberger modificou o terminal registrado, Goldberger modificou o terminal de Wilson ligando apenas dois vértices do de Wilson ligando apenas dois vértices do triângulo de Einthoven através de triângulo de Einthoven através de resistências iguais e desconectando o resistências iguais e desconectando o vértice correspondente ao membro cujo vértice correspondente ao membro cujo potencial seria medido. potencial seria medido.

No caso do registro de aVL, por exemplo, o eletrodo positivo deve estar ligado a L e o eletrodo negativo ao cabo que une R e F como ilustra a figura ao lado.

tr VVVR

VVVVVR

Determinação de VR:Determinação de VR:

2 flr VVVVR

Mr VVaVR

Determinação de aVR:Determinação de aVR:

VVi Mff

VVi lMl

Como:Como:

lMMf VVVV

Então:Então:

Mr VVaVR 2

lf VVVraVR

2 lfr VVVaVR

Dividindo VR por aVR, temos:Dividindo VR por aVR, temos:

VRaVR 23

Com estas modificações, Goldberger Com estas modificações, Goldberger conseguiu ampliar em 50% os registros em conseguiu ampliar em 50% os registros em relação aos obtidos por Wilson. relação aos obtidos por Wilson.

Derivações Bipolares – Círculo de EinthovenDerivações Bipolares – Círculo de Einthoven

Derivações UnipolaresDerivações Unipolares

Mas para que servem tantas derivações?Mas para que servem tantas derivações?

Traçado do ECG

O ECG é o registro da atividade elétrica do O ECG é o registro da atividade elétrica do coração obtido à partir de eletrodos coração obtido à partir de eletrodos posicionados na superfície da pele.posicionados na superfície da pele.

O traçado representa a soma dos potenciais O traçado representa a soma dos potenciais elétricos gerados por todas as fibras cardíacas.elétricos gerados por todas as fibras cardíacas.

Traçado do ECG

A deflexão (positiva ou negativa) depende de:A deflexão (positiva ou negativa) depende de:

como estão ligados os eletrodoscomo estão ligados os eletrodos direção do vetor dipolodireção do vetor dipolo projeção do vetor sobre a derivaçãoprojeção do vetor sobre a derivação

Traçado do ECG

Onda P

Corresponde a despolarização dos átrios. A primeira parte corresponde a despolarização do átrio direito e a parte final a despolarização da átrio esquerdo.

Características:

1. Duração - varia conforme a idade e a frequência cardíaca - normal 0,10 s em adultos e 0,09s em crianças até 10 anos.

2. Morfologia - arredondada, monofásica, podendo apresentar pequenos entalhes desde que não ultrapasse 0,03s.

3. Amplitude - a voltagem máxima situa-se entre 0,25 a 0,3 mV (2,5 a 3 mm), medida em D2.

4. Eixo elétrico - Normal entre + 30º e + 70º, podendo variar com a posição do coração no tórax. A orientação normal média é considerada como estando ao redor de + 60º, determinando o registro de onda P positiva em D1, D2 e D3, com maior voltagem em D2. É sempre negativa em aVR e em aVF é variável.

Complexo QRS

Correspondente à despolarização dos ventrículos.

1. Duração - o período de tempo durante o qual se inscreve o complexo QRS, representa a duração total da despolarização dos ventrículos, desde o início da ativação septal (início da onda Q) até o final da despolarização das porções basais do septo e dos ventrículos ( fim da onda S). Duração normal 0,05 a 0,10 s.

2. Morfologia - É extremamente variável conforme a derivação avaliada. Plano frontal - varia com o eixo elétrico e as posições elétricas do coração no tórax. Plano horizontal - de V1 a V6, tende a crescer a onda R e decrescer a onda S.

3. Amplitude - variável. Existem critérios estabelecidos para baixa voltagem (amplitude menor que 5mm nas derivações bipolares e menor que 8 mm no plano horizontal). Os critérios para altas

voltagens não são universalmente aceitos.

4. Eixo - O vetor médio do QRS está dirigido normalmente para baixo, para a esquerda e algo para trás, normalmente em torno de 60º, podendo variar de - 30º até + 120º.

Onda T

É a primeira onda positiva ou negativa que surge após o segmento ST. Representa a repolarização ventricular com voltagem menor que a do QRS.

1. Duração - A duração não é medida, e sim incluída na medida do QT.

2. Morfologia - a onda T normal é assimétrica, com o ramo ascendente lento e o descendente rápido.

3. Amplitude - Não há critérios para a amplitude normal de T. Geralmente menor que o QRS.

4. Eixo - o vetor médio de T se dirige para baixo, para a esquerda e um pouco para diante. Variação média é de 0º a 90º. Será sempre positiva em D1, D2 e aVF, negativa em aVR e com polaridade variável em D3 e aVL, dependendo da posição elétrica do coração. No plano horizontal, situa-se a esquerda e um pouco para frente, quase paralela a V6, sendo obrigatoriamente positiva em V5 e V6, normalmente positiva ou difásica ou até negativa em V3 e V4 e extremamente variável em V1 e V2 .

Interpretação do ECGInterpretação do ECG

As áreas importantes a serem consideradas As áreas importantes a serem consideradas na interpretação do ECG são:na interpretação do ECG são:

FreqüênciaRitmoEixoHipertrofiaInfarto

FreqüênciaFreqüência

A freqüência cardíaca é determinada pelo A freqüência cardíaca é determinada pelo nó AS, porém outras áreas do coração nó AS, porém outras áreas do coração também têm capacidade de gerar um também têm capacidade de gerar um estímulo.estímulo.

Sob condições normais, eles são Sob condições normais, eles são eletricamente “mudos” e não funcionam.eletricamente “mudos” e não funcionam.

Freqüências:Freqüências:

>100 bpm Taquicardia sinusal>100 bpm Taquicardia sinusal

< 60 bpm Bradicardia sinusal< 60 bpm Bradicardia sinusal

Com uma simples observação do ECG, Com uma simples observação do ECG, podemos determinar aproximadamente a podemos determinar aproximadamente a freqüência cardíaca.freqüência cardíaca.

RitmoRitmo

O ECG registra os fenômenos elétricos do O ECG registra os fenômenos elétricos do coração que não podem ser vistos, sentidos coração que não podem ser vistos, sentidos ou ouvidos ao exame clínico. Portanto, ou ouvidos ao exame clínico. Portanto, fornece um meio preciso para determinar as fornece um meio preciso para determinar as alterações do ritmo cardíaco.alterações do ritmo cardíaco.

Arritmia é o termo utilizado para indicar Arritmia é o termo utilizado para indicar ritmo anormal ou interrupção na ritmo anormal ou interrupção na regularidade do ritmo normal.regularidade do ritmo normal.

ArritmiasArritmias

As arritmias podem ser divididas em 4 As arritmias podem ser divididas em 4 categorias:categorias:

Ritmo variávelRitmo variávelExtra-sístoles e PausasExtra-sístoles e PausasRitmo rápidoRitmo rápidoBloqueios cardíacosBloqueios cardíacos

ArritmiasArritmias

EixoEixo

Como a atividade elétrica cardíaca tem Como a atividade elétrica cardíaca tem sentido e direção, ela pode ser sentido e direção, ela pode ser representada por um vetorrepresentada por um vetor

É possível determinar a posição do vetor É possível determinar a posição do vetor médio do QRS em alguma parte do círculo médio do QRS em alguma parte do círculo em torno do coração, sendo o centro do em torno do coração, sendo o centro do círculo o nó AV. círculo o nó AV.

EixoEixo

InfartoInfarto

O IM aparece quando uma artéria coronária O IM aparece quando uma artéria coronária que serve o ventrículo esquerdo se torna que serve o ventrículo esquerdo se torna ocluída, ficando uma área do miocárdio sem ocluída, ficando uma área do miocárdio sem suprimento de sangue.suprimento de sangue.

A tríade clássica de um infarto é:A tríade clássica de um infarto é:

InfartoInfarto

IsquemiaIsquemia

Lesão (Injúria)Lesão (Injúria)

InfartoInfarto

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