EM BUSCA DA ETIOLOGIA DO DERRAME PLEURAL

Bernardo H. F. MaranhãoTE SBPT

Professor da Disciplina de PneumologiaUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO

Declaro não possuir conflitos de interesses para esta apresentação

Derrames Pleurais- principais mecanismos

_____________________________________________

↑Permeabilidade

↑Pr. hidrostática ↓Pr.espaço pleuralAção de mediadores

químicos

Transudato Exsudato

Analisando o líquido…

____________________________________

ExsudatoTransudato

Causas de transudatos

___________________________________

ICC

Embolia pulmonar

Atelectasias

Hipoalbuminemia

Diálise peritoneal

Cirrose hepática

Síndrome nefrótica

Glomerulonefrite

Neoplasias

Iatrogenia - infusão de solução pobre

em PTN no espaço pleural

Pericardite constritivaUrinotóraxObstrução da v. cava superiorMixedemaDesnutriçãoFístula liquórica para a pleuraProcedimento de FontanOutras...

M

A

I

S

C

O

M

U

N

S

M

E

N

O

S

C

O

M

U

N

S

Causas de exsudatos

___________________________________Hemotórax

Trauma torácico, iatrogênico, complicação de

anti-coagulação na tromboembolia pulmonar,

hemotórax catamenial, rupturas vasculares

Quilotórax

Cirurgias cardiovasculares, pulmonares e

esofágicas, linfoma, outras neoplasias, traumas

torácicos ou cervicais

Outras

Após infarto miocárdico ou pericardiectomia,

pós cirurgia de revascularização miocárdica

Exposição ao asbesto

Síndrome de Meigs, síndrome das unhas

amarelas, após

transplante pulmonar, uremia, radioterapia,

pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose,

queimadura elétrica, iatrogênico

Doenças cardíacas

Após cirurgia de revascularização miocárdica,

doenças do pericárdio, síndrome de Dressler

(pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma

de aorta

Doenças gastrintestinais

Pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso

intrahepático,

abcesso esplênico, perfuração de

esôfago, hérnia diafragmática, esclerose

endoscópica de varizes de esôfago, após

transplante hepático

Colagenoses e outras condições imunológicas

Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico,

febre familiar do Mediterrâneo, granulomatose de

Wegener, Sjögren, Churg-Strauss

Drogas

Nitrofurantoína, dantrolene, metisergide,

amiodarona, bromocriptina, procarbazina,

metotrexate, interleucina 2

Etiologia dos DPs(n = 469)

Tuberculose

39%

Neoplasia

19%

Miscelânea

5%

DPCI

24%

Infecção

8%

Transudato

5%

AIDS = 11%

Chibante AMS, Miranda S. UNIRIO 2006

Maranhão BHF, Silva Junior CT & cols. J Bras Pneumol. 2010;36(4):468-474

Aspectos do líquido pleural

_____________________________________________

Espessamento em moeda

Sugere TB pleural

Reflexões

> 40 anos de consagração

Falso exsudato em 30% ICC e 20% hidrotóraxhepático1

↑ sensibilidade; ↓ especificidade para exsudatos2

Requer coleta de sangue e líquido pleural-opções...

1.Bielsa S. & cols. Respirology 2012; 17: 721-62.Maranhão BHF, Silva Jr CT, Cardoso GP. Pulmão RJ 2005;14(4):315-320

Critério de Light

___________________________________

DPP- generalidades_____________________________________________

Pneumonia, abscesso, bronquiectasia

20 a 57% dos pacientes com pneumonia

40%- DPP complicado ou empiema

Chalmers JD & cols. Thorax.2009:64:592-7

DPP- fatores de risco_____________________________________________

Extremos etários

Imunodeficiência- DM/ etilismo

Câncer de pulmão

Bronquiectasias

TB prévia

DPOC

Condições para aspiração

Vilhena VG & cols Arch Bronconeumol. 2014;50:235–249

Amarelo-citrino

Concentrado

Espesso, claro, esverdeado

Pus

Odor fétido

DPP- sobre o aspecto_____________________________________________

Radiologia simplesUSGTomografia

9ª Enfermaria- HUGG/UNIRIO

USGO que permite?

Para onde avança?

USG tórax

Alvéolo Intersticial

Achado unilateralDerrame

TC tórax

Pneumonia

-

+

+

n=144

Bourcier J-E & cols. Am J of Emerg Med 2014;32:115–118

Outros diagnósticos-

USG x pneumonia_________________________________________

Contribuições TC- DPP

_____________________________________________

Contribuições TC- DPP

_____________________________________________

n= 59

Sens 84%; Esp 75%; Acurácia 81%

Score Captação pleural de contraste (3 pts)

Microbolhas pleurais (1 pt)

Volume ≥ 400 ml

Maior atenuação gordura extrapleural (1 pt)

Porcel JM et al. Respirology 2017 doi: 10.1111/resp.13040

Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013

Tudo muito bom,mas.........

DPP,

é complicado?

pH

PMN

Glicose

ADA

Neoplasia 10%TB

TB 10%Neoplasia

20%TEP 60%

Boa alternativa

ao pH, TB?, AR?

40% DPP complicados

› 7.20

Técnica

Tung A & cols. US Respiratory Disease, 2011;7(1):26–31

As armadilhas_____________________________________________

Exsudato x Transudato

Inflamação x Neoplasia

Parapneumônico x Tuberculose

Neoplasia x Tuberculose

Valor prognóstico espessamento

futuro?Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389Chen SC & cols. Lung 2006; 184:141–145Skouras V & cols. Respirology 2012 17, 308–314

Proteína C reativa_____________________________________________

Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389

PCRtX

Procalcitoninano LP

E a TB Pleural?

Principais características

_____________________________________________

n= 177, retrospectiva de 5 anos

Média de idade 36,3 anos

Sexo masculino

Dor torácica 70,9%

Mais comum à D

ADA- sens 87,5%

Galvis N, Neves DD, Maranhão BHF. Pulmão RJ 2004; 13 (3) 153-159

Diagnóstico

_____________________________________

Líquido - Baixo rendimento

BAAR - BACTEC no HIV ↑ positividade1

Escarro 2

Histopatologia- Associada à cultura 90% de + 3

Bioquímica- ADA (DP linfocítico > .75)

1.Luzze H & cols. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5: 746–532.Conde MB & cols. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):723-53. III Diretrizes Brasileiras para Tuberculose. J Bras Pneumol . 2009 35 (10):1018-48

Choi H et al. PLoS ONE 2016; 11 (10): e0165428.

O liquido é sempre linfocítico?

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Achados tomográficos n %

Micronódulos 299 77

Espessamento septalinterlobular

202 75

Consolidação 120 44

Cavitação 49 18

Ko MJ & cols. CHEST 2014; 146(6):1 604 - 1611

Imagem é (quase) tudo…

_______________________________

n= 315

Ko MJ & cols. CHEST 2014; 146(6):1 604 - 1611

Diagnóstico diferencial desafiador

____________________________________________

Tuberculose Neoplasia

Idade Jovens >40 anos

Evolução Possível remissão

espontânea

Recidiva pós

drenagem

Lateralidade Uni Uni ou bilateral

M. clínicas Inflamatórios

consumptivosVariáveis

Biópsia percut. Melhor rendimento Pode ser negativa

Citologia do liq. Linfocítica (rel

linf/PMN > 0,75)

+ Células Neopl.Varia rendimento com o tipo

Marcadores ADA, PCR, IFN-ү CEA, Cyfra-21, NSE,

Ca 15.3...

“Cancer ratio”

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Relação LDH S/ ADA LP, >20

Sensibilidade 98%,

Especificidade 94%.

RVP 32,6

RVN 0,03

Light RW et al. Lung 2016 194:147–153

A análise do líquido pleural requer avaliação sistemática dos exames a fim

de se obter o melhor rendimento diagnóstico em cada uma das doenças

que afetam a pleura.

Concluindo...

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Muito obrigado !