GLOMERULONEFRITE PÓS GLOMERULONEFRITE PÓS INFECCIOSA INFECCIOSA

Anna Rita Aguirre Anna Rita Aguirre

set/2005set/2005

Epidemiologia Epidemiologia

• Têm diminuído nos países Têm diminuído nos países desenvolvidos , mantendo-se com desenvolvidos , mantendo-se com alta incidência nos países em alta incidência nos países em desenvolvimento desenvolvimento

• 2 x mais comum em homens que em 2 x mais comum em homens que em mulheresmulheres

• afeta principalmente crianças , dos 2 afeta principalmente crianças , dos 2 aos 14 anos de idade aos 14 anos de idade

PatogênesePatogênese

• Após infecção estreptocócica da pele Após infecção estreptocócica da pele ( M 47 , 49 , 57 ) ou do trato ( M 47 , 49 , 57 ) ou do trato respiratório superior ( M 1 , 2 , 4 , 12 )respiratório superior ( M 1 , 2 , 4 , 12 )

• Complexo antígeno-anticorpo circulante Complexo antígeno-anticorpo circulante e no glomérulo leva à ativação da e no glomérulo leva à ativação da cascata do complemento , com cascata do complemento , com liberação de citocinas inflamatórias e liberação de citocinas inflamatórias e fatores quimiotáticos , amplificadores fatores quimiotáticos , amplificadores da lesão e, atração de plaquetasda lesão e, atração de plaquetas

Patogênese Patogênese

• Dois antígenos isolados de estreptococos Dois antígenos isolados de estreptococos nefritogênicos estão em investigação : o nefritogênicos estão em investigação : o zimogênio precursor da exotoxina B e o zimogênio precursor da exotoxina B e o GAPDH GAPDH

• Foram isolados em glomérulos , e induzem Foram isolados em glomérulos , e induzem resposta antigênica específica e duradouraresposta antigênica específica e duradoura

• Além deles , foi também isolado um fator Além deles , foi também isolado um fator reumatóide anti-IgG , provavelmente reumatóide anti-IgG , provavelmente estimulado pela neuraminidase anti-estimulado pela neuraminidase anti-estreptocócica , que facilita infiltração estreptocócica , que facilita infiltração renal pelos leucócitos renal pelos leucócitos

PatologiaPatologia

• A biópsia renal mostra uma glomerulonefrite A biópsia renal mostra uma glomerulonefrite endocapilar proliferativa difusa exsudativa . endocapilar proliferativa difusa exsudativa . Há infiltração glomerular e intersticial de Há infiltração glomerular e intersticial de monócitos e linfócitos . Ocasionalmente , monócitos e linfócitos . Ocasionalmente , aparece vasculite das artérias intrarrenais aparece vasculite das artérias intrarrenais

• A IF mostra depósitos de C3 ( 100% ) , IgG A IF mostra depósitos de C3 ( 100% ) , IgG ( 62% ) , IgM ( 76% ) , MAC ( 85%) nas ( 62% ) , IgM ( 76% ) , MAC ( 85%) nas alças capilares e no mesângio alças capilares e no mesângio

• À ME , são vistos os À ME , são vistos os humps humps , , correspondentes aos depósitos subepiteliais correspondentes aos depósitos subepiteliais de imunocomplexos , que não são de imunocomplexos , que não são patognomônicos , mas são muito patognomônicos , mas são muito característicos da GNDAcaracterísticos da GNDA

PatologiaPatologia

PatologiaPatologia

Manifestações clínicas e Manifestações clínicas e laboratóriolaboratório

• Hipertensão ( 80%) , edema ( 80% ) e Hipertensão ( 80%) , edema ( 80% ) e hematúria micro ou macroscópica ( 100%) hematúria micro ou macroscópica ( 100%) de instalação súbita , várias semanas após de instalação súbita , várias semanas após infecção cutânea ou cerca de 2 semanas infecção cutânea ou cerca de 2 semanas após infecção de orofaringe após infecção de orofaringe

• Geralmente , mais grave em adultos/ Geralmente , mais grave em adultos/ idosos , com alta incidência de insuficiência idosos , com alta incidência de insuficiência cardíaca congestiva e alta mortalidade cardíaca congestiva e alta mortalidade

• Em menos de 1 % dos casos , ocorre forma Em menos de 1 % dos casos , ocorre forma rapidamente progressiva , com crescentes rapidamente progressiva , com crescentes

Manifestações clínicas e Manifestações clínicas e laboratóriolaboratório

• Uremia também é mais comum em Uremia também é mais comum em adultos , com maior necessidade de adultos , com maior necessidade de diálisediálise

• ASLO , anti-DNAse B , anti-hialuronidase ASLO , anti-DNAse B , anti-hialuronidase e anti-estreptoquinase: consegue-se e anti-estreptoquinase: consegue-se demonstrar a infecção pelo demonstrar a infecção pelo estreptococo em cerca de 80% dos estreptococo em cerca de 80% dos casos , com a combinação desses Acs casos , com a combinação desses Acs

Manifestações clínicas e Manifestações clínicas e laboratóriolaboratório

• C3 : consumido em 90 % dos casos , C3 : consumido em 90 % dos casos , com normalização rápida ( até 2 com normalização rápida ( até 2 meses ) . C4 normal meses ) . C4 normal

• IgM e IgG séricas elevadas em até 80 IgM e IgG séricas elevadas em até 80 % %

• FR e crioglobulina positivos em 1/3 FR e crioglobulina positivos em 1/3 dos casosdos casos

• Ocasionalmente , ANCA positivo Ocasionalmente , ANCA positivo

CondutaConduta• A biópsia renal está indicada apenas A biópsia renal está indicada apenas

se houver fatores de confusão , como se houver fatores de confusão , como doenças associadas , síndrome doenças associadas , síndrome nefrótica, achados laboratoriais nefrótica, achados laboratoriais inesperados inesperados

• Tratamento : Tratamento : – erradicar o possível foco de infecção , erradicar o possível foco de infecção ,

com penicilina ou eritromicina com penicilina ou eritromicina – manejo da síndrome nefrótica , com manejo da síndrome nefrótica , com

diuréticos e restrição hidrossalinadiuréticos e restrição hidrossalina– tratamento da hipertensão tratamento da hipertensão – diálise ( até 30% dos adultos )diálise ( até 30% dos adultos )

CondutaConduta

• Não há evidências de benefício com Não há evidências de benefício com imunossupressão em altas doses imunossupressão em altas doses ( corticóide ou ciclofosfamida ) , ( corticóide ou ciclofosfamida ) , mesmo em caso de doença mesmo em caso de doença crescêntica crescêntica

EvoluçãoEvolução

• Na maioria dos casos , a resolução das Na maioria dos casos , a resolução das manifestações clínicas é rápida , com manifestações clínicas é rápida , com aumento da diurese , em média , em 1 aumento da diurese , em média , em 1 semana e normalização da creatinina semana e normalização da creatinina em cerca de 1 mês . A melhora da em cerca de 1 mês . A melhora da hematúria varia de 3 a 6 meses e a hematúria varia de 3 a 6 meses e a proteinúria ainda pode ser proteinúria ainda pode ser demonstrada em 15 % dos pacientes demonstrada em 15 % dos pacientes após 3 anos e , em 2 % após 7 a 10 após 3 anos e , em 2 % após 7 a 10 anos anos

EvoluçãoEvolução• Em crianças , essa resolução costuma ser Em crianças , essa resolução costuma ser

completa . Muitos casos sem resolução da completa . Muitos casos sem resolução da proteinúria se devem à glomerulosclerose proteinúria se devem à glomerulosclerose secundária , demonstrável em biópsia . secundária , demonstrável em biópsia . Outros podem ter sido glomerulonefrite Outros podem ter sido glomerulonefrite membrano-proliferativa , sem diagnóstico na membrano-proliferativa , sem diagnóstico na fase aguda fase aguda

• Nos pacientes que desenvolvem glomerulos-Nos pacientes que desenvolvem glomerulos-clerose , tratamento antihipertensivo pode clerose , tratamento antihipertensivo pode lentificar a progressãolentificar a progressão

• Adultos costumam ter evolução pior que Adultos costumam ter evolução pior que crianças , tanto do quadro agudo , como da crianças , tanto do quadro agudo , como da função renal a médio e longo prazofunção renal a médio e longo prazo