ENDOFTALMITES

Luiz Carlos Molinari

FACULDADE DE MEDICINA UFMG

Lincoln M. S. Freire

Archimedes Theodoro

Nelson R. L. Lobo Martins

ESTE TRABALHO FOI REALIZADO NA LOUISIANA STATE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, NEW ORLEANS, LA, COM AUXÍLIO

DE BOLSA DA CAPES, A NÍVEL DE DOUTORADO – SANDUÍCHE(FAC.MEDICINA-UFMG/LSUMC) – 1997/98

LUIZ CARLOS MOLINARI

PROFILAXIA DE ENDOFTALMITE EM MODELO

EXPERIMENTAL (COELHO) POR PSEUDOMONAS

AERUGINOSA APÓS VITRECTOMIA, USANDO

CEFTAZIDIMA NA SOLUÇÃO DE IRRIGAÇÃO

Orientador : Prof. Dr. Fernando Oréfice

Co-orientador: Prof. Gholam A. Peyman

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

UNIVERSIDADE UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAISBELO HORIZONTE

2001

ENDOFTALMITE

Reação inflamatória intraocular grave, após invasão por bactérias, fungos, parasitos. Se invade a esclera e órbita-pan-oftalmite.

CLASSIFICAÇÃO

1- Pós-operatória (66% de todos os casos; 0,072-0,13% dos olhos operados) – Gram + (75-85%)

- Pós-operatória precoce (< 6 sem): Staphylococcus coagulase(-) S.aureus, Strept. sp, bactérias Gram-neg. - Pós-operatória tardia ( > 6 sem) - P.acnes (60%), S.epidermidis

(15%), Fungos (15%) - Assoc. bolsa filtrante (antimetabólitos): Streptococcus sp (60%), H.

influenzae (25%)

2 - Pós-trauma: Bacillus sp (30-40%), Staph. sp

3 - Endógena (2 a 8%) : Causas: 25% ? - Bactérias: em queda. Fungos: aumento – Candida (30%)

4 -Miscelânea (perf. úlcera córnea): Pseudomonas, Staphylococcus sp

Endoftalmites-Diagnóstico clínico

Pós-operatória precoce: 2º - 7º. dia pós-op.

(2 a 4 dias - S.aureus, Strepto, Gram neg; 5 a 7 dias - Staphylo epidermidis, fungos)

• Dor e baixa de visão(75% pac.)

• Biomicroscopia: hiperemia conjuntival, quemose,reação de CA, hipópio, edema de córnea, perda do reflexo vermelho

Endoftalmite bacteriana – inflamação na câmara anterior, edema de córnea e hipópio

FATORES DE RISCO

• Falhas no pré-operatório

• Técnica cirúrgica inadequada

• Múltiplas cirurgias no mesmo olho

• Presença de tecidos desvitalizados

ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS

• Locais: rompimento do epitélio, lesão da microvasculatura, hipóxia e acidose metabólica → diminui fagocitose

• Deposição de fibrina, liberação de cininas e prostaglandinas com vasodilatação, deposição de complemento, multiplicação de fibroblastos, angiogênese e liberação de enzimas proteolíticas → reparação tecidual

ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS

• Sistêmicas: cirurgia promove liberação de proteínas do hospedeiro - reação auto-imune. Imunossupressão pode durar até 2 semanas no pós-operatório, é mediada por interleucina - 1 e fator de necrose tumoral – redução da quimiotaxia, fagocitose, degranulação e atividade microbiocida dos neutrófilos

Endoftalmites –Diagnóstico diferencial

• Endoftalmite asséptica ou estéril

• TASS- Síndrome tóxica segmento anterior

• Fragmentos retidos do cristalino

• Reativação de uveíte pré-existente

• Partículas de triamcinolona pós-injeção intra-vítrea

• Resíduos de hemorragia vítrea

TASS-Síndrome tóxica do segmento anterior

• Substâncias que entram na CA durante ou após a cirurgia: agentes tópicos, talco, antissépticos, anestésicos, pomadas, preservativos, mitomicina, LIO, preparações intraoculares reconstituídas de forma inapropriada, substâncias irritantes na superfície dos instrumentos cirúrgicos,impurezas de autoclave a vapor.

SÍNDROME TÓXICA DO SEGMENTO ANTERIOR-TASS ( J CATARACT REFRACT SURGERY, 2010 )

Endoftalmite pós-operatória aguda x tardia

DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):391-398

• Incidência de endoftalmite pós-catarata: varia de 0,03% a 0,15% (Wykoff et al, 2010; Freeman et al, 2010; Ravindran et al, 2009)

• 1990s - apesar das técnicas: clear cornea, sem sutura - persistem mesmas características da instalação da endoftalmite aguda (Lalwani et al, 2008)

• Endoftalmite aguda: perda visual súbita, acentuada inflamação

ocular, Staph. coagulase-negativo (Johnson et al, 1997)

• Endoftalmite tardia: insidiosa, menor reação inflamatória, bactérias - P.acnes (+ comum)e fungos - menos agressivos. (Al-Mezaine et al, 2009; Clark et al,1999; Fox et al,1991)

ENDOFTALMITE

Lemley e Han. Endophthalmitis. Retina 27:662-80,2007

Endoftalmite pós-operatória aguda x tardia

Delayed- Versus Acute-Onset endophthalmitis after cataract surgery (Shirodkar AR. et al Am J Ophthalmol 2012; 153:391-398)

- Pós-catarata, instalação aguda < 6 semanas > tardia (se presente na hora da cirurgia = crônica); Bascom Palmer, série de casos consecutivos, Retrospectivo, 118 pac., 2000 -2009

- Endoftalmite de início tardio - ( P. acnes) melhor AV inicial, menos hipópio e melhor resultado visual que endoft aguda –(Staphylococcus spp coagulase neg.)

- Tratamento endofalmite aguda - intra-vítreo: EVS (vancomicina e ceftazidima).

- Mycobacteria (Amicacina) ou fungo (anfotericina B)

ENDOFTALMITE POR P. ACNES

Hipópio e pks granulomatosos – P.acnes.

Esquerda: AV inicial 5/200;

Direita: pós VPP e s/LIO = AV 20/20 com LC afácica.

(Delayed- Versus Acute - Onset endophthalmitis after cataract surgery Shirodkar AR. et al Am J Ophthalmol 2012; 153:391-398)

ENDOFTALMITE POR P. ACNES

Placa brancacenta no saco capsular - endoftalmite por P.acnes. Acima: início – AV 20/40 Abaixo: pós- VPP e capsulectomia parcial- AV 20/25

Endoftalmite fúngicaEndoftalmite fúngica

Vitrectomia e anfotericina-B intravítrea, se Vitreíte grave

Voriconazole: Triazol de 2ª. Geração- (V fend - Pfizer) – V.O. 400mg, 2x dia, 4 meses ou IVI - Candida, Aspergillus (eficaz) não é tóxico para retina (ERG e histologia)

Equinocandinas: mica,caspo e anidula- fungin

pouca penetração ocular

ENDOFTALMITE POR P. ACREMONIUM STRICTUM

FIG.3 – Placa brancacenta no saco capsular –Acima:início -AV 20/200; abaixo: esquerda- recorrência da infecção com hipópio após VPP – AV: MM ; direita: após VPP + CT + remLIO– AV com LC afácica – 20/25.

Endoftalmite fúngica

• Endógena(Candida)- medicação sistêmica –Fluconazol,voriconazole e flucitosina-concentrações terapêuticas no vítreo

(Anf.-B e equinocandinas –não);boa associação:flucitosina +Anfotericina-B.

.Coriorretinite por Candida,sem vitreíte- fluconazole ou voriconazole V.O.(ou IV)

Endoftalmite fúngica exógena com úlcera de córnea

Endoftalmites-Exames Complementares

• Ecografia: ecos vítreos inflamatórios, restos de cristalino, desc.retina e/ou coróide associados

• Semeadura, após coleta de aquoso (+ 30-40%) e vítreo (biópsia - VPP: + 56 a 70%). Endoftalmite endógena: uro e hemocultura seriadas - baixa sensibilidade

• PCR- genoma microorganismos: + rápido

EXAMES MICROBIOLÓGICOS• Gram• Giemsa• Cultura : - A. Sangue - A. Sabouraud

- A. Chocolate- Tioglicolato

• Exames especiais : - Ziehl-Nielsen

- Löewenstein - Jensen (Mycobacterium, Nocardia, Actinomyces )

- Thayer - Martin ( Neisseria )- Agar não nutriente com E. coli (Acanthamoeba)- Cultura de tecidos ( vírus )- Meio para anaeróbios

MEIOS INDICAÇÃO ∆°C INCUBAÇÃO

Ágar sangue Bactérias e fungos 35 – 37 5 - 7dias

Ágar chocolate Neisseria, Haemophylus, Streptococcus

35 – 37 (CO2)

5 - 7dias

Ágar Sabouraud Actinomycetes e Nocardia

25 °C4 semanas

Thayer-Martin Neisseria 35 – 37 (CO2)

5 - 7dias

Ágar-sangue, Sabouraud e Tioglicolato,

Lowenstein-Jensen

Micobactéria não tbc (atípicas)

35 – 37 5 - 7dias; 25° 4

semanas e 35 - 37, 4 semanas

Endoftalmite por Candida spInfiltrados epiretinianos localizados (fluffy creamy

white appearance)

MEIOS INDICAÇÃO ∆°C INCUBAÇÃO

Lowenstein-Jensen Mycobacterium

Ágar não nutriente ou ágar soja

Acanthamoeba spp 25° 4 semanas

Caldo de tioglicolato

Bactérias aeróbicas e anaeróbicas

35 – 37°C 15 dias

Caldo de BHI Bactérias aeróbicas e fungos

35 – 37°C1 semana

Tratamento- EVS

Endoftalmite pós-operatória tardia- TratamentoDELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT

SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):391-398

• Procedimentos cirúrgicos nas endoftalmites de início tardio com LIO

-Injeção de antibióticos intra-oculares (IOAB), vitrectomia pars plana ( PPV), capsulectomia parcial (PC), capsulectomia-remoção total do saco capsular (TC), remoção da LIO (noIOL), ceratoplastia penetrante (PKP), troca da LIO (IOLx).

• Tratamento inicial:

• Punção vítrea + ABS IO

• VITRECTOMIA PARS PLANA + ABS IO

• VPP + CAPSULECTOMIA PARCIAL + ABS IO • Recorrência da infecção após tratamento conservador da LIO –

indica-se capsulectomia total + remoção ou troca da LIO.

TRATAMENTO –EVS Endophthalmitis Vitrectomy Study

• PROTOCOLO PADRÃO DE ANTIBIÓTICOS (EMPÍRICO)

• INJEÇÃO INTRAVÍTREA:

-GRAM POS. VANCOMICINA (1,0 MG/0,1 ML)

-GRAM NEG. CEFTAZIDIMA (2,25 MG/0,1 ML);

-ALERGIA AOS BETA-LACT. - AMICACINA

(400 MCG/ML)

Kernt M & Kampik A. Endophthalmitis: Pathogenesis, clinical presentation,

management, and perspectives. Clinical Ophthalmology 2010;4:121-35

Antibióticos na endoftalmite

• Pós-operatória: sistêmico ciprofloxacino VO

Intravítreo (após aspiração): vancomicina + ceftazidima + dexametasona (fungo-não)

Tópico: quinolona + cefazolina, vancomicin

Subconjuntival: vanco, ceftazidima, dexam

. Póstraumática: EV (vanco,cefta); IVI: vanco, cefta, dexa; tópico (cipro + cefazolina, vanco);

subconjuntival: vanco, cefta, dexametasona

Hipópio posterior na endoftalmite bacteriana

Endoftalmites-prevençãoAvaliação pré-operatória

Identificar paciente alto risco de cirurgia eletiva

• alterações palpebrais• blefarite crônica (flora bacteriana)• anomalias drenagem lacrimal• olho seco• prótese olho contra-lateral• infecção em outro local• pacientes diabéticos, nefropatas, desnutridos,

imunodeprimidos

Endoftalmites-prevençãoMedidas pré-operatórias

• substituir colírios de uso crônico por novos• banho pré-operatório (limpeza rigorosa das pálpebras)• PVPI: na ante-sala e imediatamente antes da cirurgia • clorexidina 0,5% irrigação (irritativa)• campo plástico descartável isolando cílios e margens

palpebrais • Pacotes personalizados (aventais, viscoelásticos, etc)• suspender uso de LC 24h antes

Antibióticos na Prevenção

• antibiótico tópico no pré-operatório 4 X ao dia,

1 ou 3 dias antes, ou 2h antes cada 30 min?

• SC no final da cirurgia ?

• na solução de irrigação: controverso - aparecimento de organismos resistentes, alto custo, risco de toxicidade

• VO ou EV – não atingem níveis na CA

Ácido nalidíxico Ácido axolínico 1

Norfloxacina Ciprofloxacina 2

Ofloxacina

Levofloxacina Grepafloxacina 3

Sparfloxacina

Trovafloxacina Gatifloxacina 4

Moxifloxacina

Evolução das

quinolonas

FLUOROQUINOLONAS DE QUARTA GERAÇÃO

. Moxifloxacino e Gatifloxacino - Excelente atividade contra gram - positivos-topoisomerase IV

• Atividade contra gram-negativos (P. aeruginosa)- DNA girase- inferior à ciprofloxacina - Microrganismo - 2 mutações para ser resistente

• Atividade contra anaeróbios, microrganismos atípicos, maior biodisponibilidade e potência Monoterapia ?? Estudos clínicos

• Aumento resist.bact.(McDonald,2010)

ClorofluroquinolonaBesifloxacin: a topical fluoroquinolone for the treatment of bacterial conjunctivis.

Chang MH e Fung HB Clin Ther. 2010 Mar;32(3):454-71.

• Aprovada pela FDA – May, 2009• Objetivos: farmacologia, eficácia clínica e tolerância da

besifloxacina

• Métodos: Medline (1985 - Dec.2009) e International Pharmaceutical Abstracts (1985 - Dec.2009)

• Besifloxacina - 1 gota 3 x dia, 7 dias• Bem tolerado nas pop. estudadas e eficaz no trato. da

conjuntivite bacteriana

Endoftalmite por S. aureus - leucocórnea

PROFILAXIA ESCRS• European Society of Cataract and Refractive Surgeons • (ESCRS) • 4 grupos de 8750 pacientes (35.000 no total), 24 unidades

cirúrgicas, 9 países

1) cefuroxima intracamerular 1 mg/0,1 ml,2) levofloxacina tópica 0,5% pré e pós, 3) 1 + 2, 4) nenhum antibiótico; Todos: PVPI 5% 3 min antes e levofloxacina 4 X ao dia

por 6 dias no pós-op.

Cefuroxima intracamerular reduziu endoftalmite pós-catarata.

Barry P et al. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 407 – 10. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis cataract surgery. Preliminary report of principal results from a European multicenter study.

Endoftalmites-PrevençãoProphylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: current

status and future directions.

A estratégia antibacteriana ideal para a prevenção de endoftalmite deve ser segura, barata e com amplo espectro de atividade microbiológica, conquanto não exija a adesão do paciente para a sua eficácia.

(EUA: quinolonas; Europa : cefuroxima intracamerular)

Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

• Lavagem das mãos antes e após a instilação da medicação;

• Manter olho operado limpo;• Não coçar ou tocar o olho;• Evitar ambientes contaminados;• Evitar banhos de piscina, sauna e mar; • Instilação do colírio antibiótico até

completa cicatrização.

Endoftalmites-PrevençãoIntracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative

endophthalmitis after cataract surgery: Implementation and results.

A injeção de cefuroxima intracamerular no final

da cirurgia de catarata é um meio de se prevenir endoftalmite.

A principal barreira para a sua utilização parece ser a falta de uma preparação pre-formulada disponível comercialmente.

Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct; 33 (8): 551 – 5, Epub 2010, Set 16.

Antibiótico tópico ANTERIORCHAMBER AND VITREOUS CONCORDANCE IN

ENDOPHTHALMITIS Implications for Prophylaxis. Almeida DRP et al. Arch Ophthalmol/vol.128(No.9,Sep2010)

Conclusões

Há ausência de concordância entre os achados da CA com os do vítreo na endoftalmite.

Abs de amplo espectro esterilizam a superfície ocular e dão níveis terapêuticos na CA, mas não no vítreo - Seu uso não previne endoftalmite.

Endoftalmites-PrevençãoPROFILAXIA DA ENDOFTALMITE PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA DE

CATARATA

• Resultados do estudo multicêntrico ESCRS (Europa) e identificação de fatores de risco:

O uso de cefuroxima intracamerular no final da cirurgia reduziu endoftalmite pós-operatória

Clear cornea e LIO de silicone: fatores de risco adicionais

ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Catarct Refract Surg 2007; 33: 978 – 88.

PROFILAXIA DA ENDOFTALMITE PÓS -OPERATÓRIA APÓS CIRURGIA DE

CATARATA

• 36.743 facectomias• Incidência de endoftalmites : 0,95/1.000• A cefuroxima intracamerular foi mais eficiente

que pela via subconjuntival na redução da incidência de endoftalmites

• Yu-Wai-Man P et al. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 447 – 51.

Endoftalmites –PrevençãoPostoperative nosocomial endophthalmitis: is perioperative antibiotic

prophylaxis advisable? A single centre’s experience. Ness T et all. J Hosp Infect.2011 Jun;78(2):138-42

• (Alemanha) - 26566 Cirurgias de catarata – 12 anos

PVPI + gentamicina em fluido de irrigação (sem cefuroxima intracameral nem Abs tópicos no pré-op) -Baixa taxa de endoft. pós-op

DIRETRIZES DEVEM SER REVISTAS - European Society of Cataract and Refractive surgery.

Endoftalmites – PrevençãoRisk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical

antibiotics are not required: the diabetic retinopathy clinical research network laser – ranibizumab – triamcinolone clinical trials.

Uma baixa taxa de endoftalmite pode ser alcançada por meio do uso de iodo-povidona tópica (PVPI), espéculo palpebral estéril e anestésico tópico, mas não exigem Abs tópicos, luvas estéreis, ou um campo estéril.

( Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec; 127 (12): 1581 – 3.) ar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.

Endoftalmites Pós – IVI - PrevençãoProphylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics

(Wikoff CC et al. Am J Ophthalmol 2011;152:717-719)

1 270 836 IVI (2009) – EUA – Medicare - Ross Brechner, comunicação pessoal, 2011. Endoftalmites -1 em 1000 a 5000 injeções (McCannel, 2011; Moshfeghi et al,2011)

Prevenção: antissepsia e antibióticos.

Antissepsia: PVPI e clorohexidina.

IODO-POVIDONA (PI,PVPI): microbicida de amplo espectro, baixo custo (30 ml - 5% = U$12.00), não há resistência bacteriana, reduz taxa de endoftalmite pós-operatória. Poucas reações adversas (efeito irritativo ou dermatite de contato), não há anafilaxia. Se intravítreo, boa tolerância.

Endoftalmites pós-IVI-PrevençãoProphylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and

antibiotics (Wikoff CC et al. Am J Ophthalmol 2011;152:717-719)

• Exposição da flora ocular e nasofaríngea aos Abs oftálmicos tópicos leva à emergência de cepas resistentes, principalmente em injeções intravítreas com os mesmos colírios repetidos mensalmente (Kim and Toma, 2011).

• Abs tópicos profiláticos pós-injeções intravítrea – entre $8 e $90 (www.redbook.com): polimixina –B/trimetoprim, gentamicina, gatifloxacina e moxifloxacina. Em 2009, USA Plan care gastou entre U$10 e 114 bilhões (Wikoff et al, 2011) entre $10 e 114 milhões.

Endoftalmites pós-IVI x pós-catarata-Prevenção

Endophthalmitis following intravitreal injection versus endophthalmitis following cataract surgery: clinical features, causative organisms and post-treatment outcomes. (Simunovic

PM et al. BJO On line March 24,2012

• Endoftalmite pós-catarata – 0,04% (Miller et al,2005) até 0,3% (Barry et al, 2006) Germe: Staphylococcus spp coagulase negativo

. Endoftalmite pós-IVI (anti-VEGF) – 0,019% (Mason et al, 2008) até 0,54% (Scott et al, 2007) Germe: Staph. ; Strepto - 3 x > cirurgias intra-oculares - Aerossol (saliva); evitar conversar, tossir; usar máscaras cirúrgicas.máscarastrept Streptococcus spp.

• Complicação mais grave após cirurgia ocular, inj.intravítrea, trauma e pós-infecção sistêmica (endógena)

• Diagnóstico e tratamento precoces (visão). Desafio: níveis drogas no vítreo

• Endoft.exógena-Vitrectomia (EVS-imediata) + IVI + EV (?).

• Endógena (foco 1ário.fora olho) - EV ou VO, VPP ? + IVI ?

• Pré-op – PVPI melhor que Abs.

Endophthalmitis following intravitreal injection versus endophthalmitis following cataract surgery: clinical features,

causative organisms and post-treatment outcomes. (Simunovic PM et al. BJO On line March 24,2012

• Endoftalmite após injeção intravítrea está associada a uma incidência aumentada de infecção por Streptococcus spp., é mais precoce e apresenta resultados visuais mais pobres, quando comparados com endoftalmite pós - catarata

OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN

PEDIATRIC EYES

• FINALIDADE: avaliar se a triancinolona intracameral tem efeito na inflamação do segmento anterior e no escurecimento do eixo visual após cirurgia de catarata pediátrica com implantação de LIO.

LOCAL: Catarata Iladevi e Instituto de Pesquisa IOL, Ahmedabad, na Índia

Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.

OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN

PEDIATRIC EYES

• MÉTODOS: estudo comparado retrospectivo caso-controle de idade, composto por olhos de criança após facoaspiração, capsulectomia posterior, vitrectomia e implante de LIO.

• No grupo de estudo, os olhos receberam uma

suspensão padronizada de triancinolona intracameral sem conservantes. No grupo controle, pareados por idade, os olhos consecutivos foram submetidos a uma técnica semelhante, mas sem triancinolona

Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.

OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN

PEDIATRIC EYES

• RESULTADOS: A idade média dos pacientes no momento da cirurgia foi de 9,15 meses+/- 5,04 (DP) no grupo de estudo (41 olhos) e 9,34 meses +/- 5,10 no grupo controle (83 olhos) (P= 0,91). O eixo visual não foi obscurecido em qualquer olho no grupo de estudo, enquanto que 9 olhos (10,8%) no grupo controle tiveram um obscurecimento do eixo; a diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa (P <0,029). Seis olhos (7,2%) no grupo controle exigiu membranectomia secundária com vitrectomia.

Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.

OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN

PEDIATRIC EYES

Houve uma diferença estatisticam. significativa entre os dois grupos em relação à presença de sinéquias posteriores e depósitos de células (ambos P <0,033) e nenhuma diferença significativa na PIO pré ou pós-operatória (P=0,29 e P =0,50, respectivamente).

Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.

ANTERIOR CHAMBER AND VITREOUS CONCORDANCE IN ENDOPHTHALMITIS Implications for Prophylaxis. Almeida

DRP et al. Arch Ophthalmol/vol.128(No.9 ),Sep 2010.

• Objetivos: analisar a relação entre esterilização da câmara anterior (CA) e taxa de vítreo positividade em casos de endoftalmite.

Desenho : estudo caso-controle retrospectivo. Uma revisão de todos os casos consecutivos de endoftalmite (N = 758) entre 01 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2008, identificou 229 amostras pareadas de CA e vítreo. (Bascon Palmer Eye Institute)

Anterior Chamber and Vitreous Concordance in Endophthalmitis

• As amostras foram avaliadas quanto à sensibilidade e especificidade, e o valor preditivo negativo e razão de verossimilhança positiva e negativa.

• Os principais desfechos foram sensibilidade e especificidade das amostras de CA e do vítreo em casos de endoftalmite. São dados perfis de resistência a antibióticos em casos de endoftalmite com cultura positiva

Anterior Chamber and Vitreous Concordance in Endophthalmitis

Resultados: microrganismos Gram-positivos foram responsáveis por 124 dos 154 (80,5%) isolados de endoftalmite com cultura positiva (146 de 229 [63,8%]). Gram-positivos isolados demonstraram resistência in vitro à moxifloxacina (47,1%), ciprofloxacina (43,4%), gatifloxacina (36,8%), levofloxacina (29,0%), gentamicina (19,2%) e ceftazidima (16,7%).

DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012

Mar;153(3):391-398

• Pacientes com endoftalmite de início agudo e de início tardio após cirurgia de catarata(critérios: EVS- Johnson et al., ,1997). Série retrospectiva de casos consecutivos de pacientes tratados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2009 com endoftalmite comprovada por cultura após cirurgia de catarata.  2 grupos de endoftalmite: aguda,de início ≤ 6 semanas após a cirurgia e de início tardio (> 6 semanas após a cirurgia).

• P. acnes - endoft. de início tardio (> 6 semanas de pós-op) – originalmente descrito por Meisler et al.,1986. OBS:Não sendo possível deteminar se o organismo infectante estava presente na hora da cirurgia -endoftalmite crônica.

DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012

Mar;153(3):391-398

• 118 pacientes: 26 casos de início tardio e 92 de início agudo. Tardios x Agudos: 1) apresentar acuidade visual ≤ 5/200 em 31% vs 89%; 2) hipópio 46% vs 80%; 3) Propionibacterium acnes (11/26) versus Staphylococcus coagulase-negativo (57/92), e 4) pacientes com o isolado mais freqüente com AV ≥ 20/100 em 91% vs 56%. Em casos de início tardio,a lente intra-ocular foi removida ou substituída em 19 de 26 casos (73%). Destes 19 casos, 13 alcançaram AV ≥ 20/100.CONCLUSAO:Endoftalmite de início tardio: melhor AV inicial, menor freqüência de hipópio, e melhor AV em relação ao de início agudo.

Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract

surgery: Implementation and results.

•A Sociedade Européia de Catarata e Cirurgia Refrativa (ESCRS) demonstrou redução significativa nas taxas de endoftalmite pós-operatória com cefuroxima intracamerular durante a cirurgia de catarata.

Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5) Epub 2010 Set 16.

Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract

surgery: Implementation and results.

• METODOLOGIA: Todos os pacientes operados de catarata entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008 nos departamentos de oftalmologia do Hospital Universitário Pellegrin em Bordeaux e o Hospital da Universidade Lariboisière, em Paris receberam uma injeção intracameral de cefuroxima no final da cirurgia. A cefuroxima foi preparada em seringas prontas para uso pela farmácia central do hospital.

Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5)

Epub 2010 Set 16.

Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract

surgery: Implementation and results.

• RESULTADOS: Um método simples e prático de preparação e acondicionamento de cefuroxima com preservação estável que dura mais de uma semana foi criada naqueles hospitais. Entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008, dos 3.316 pacientes que tiveram uma cirurgia de catarata, duas apresentaram endoftalmite (0,06%).

Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5) Epub 2010 Set 16.

Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical antibiotics are not required: the diabetic

retinopathy clinical research network laser – ranibizumab – triamcinolone clinical trials.

OBJETIVO: Relatar a incidência de endoftalmite após a injeção intravítrea de drogas por meio de um procedimento padronizado, que não necessite de antibióticos tópicos, luvas estéreis, ou um campo estéril.

• Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.

Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical antibiotics are not required: the diabetic

retinopathy clinical research network laser – ranibizumab –triamcinolone clinical trials

MÉTODOS: injeções intravítreas de conservante livre de triancinolona ou ranibizumabe foram administradas em dois estudos clínicos randomizados realizados pelo Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. O procedimento padrão para estes ensaios requer o uso de um produto de aplicação tópica de iodopovidona, um espéculo palpebral estéril e anestésico tópico, mas não exigem o uso de antibióticos tópicos antes, no dia, ou após a injeção.

Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.

Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical antibiotics are not required: the diabetic

retinopathy clinical research network laser – ranibizumab – triamcinolone clinical trials.

RESULTADOS: em 23 de fevereiro de 2009, um total de 3.226 injeções intravítreas de ranibizumabe e 612 injeções de triancinolona sem preservativo tinham sido administradas. Os antibióticos tópicos foram dados no dia da injeção em 361 (9,4%) dos 3.838 casos, por vários dias após a injeção em 813 casos (21,2%), no dia da injeção e após a injeção em 1388 casos (36,2%), e nem no dia da injeção, nem após a injeção em 1276 casos (33,3%). Ocorreram três casos de endoftalmite com cultura positiva após as injeções de ranibizumabe (0,09%), e nenhum dos casos ocorreu após as injeções de triancinolona. Em todos os três casos de endoftalmite, foram dados antibióticos tópicos por vários dias após a injeção, mas não antes da injeção.

Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.

Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am J

Ophthalmol 2011;152:717-719)

• Abs imediatamente antes inj. intra-vitrea, tempo insuficiente para um efeito biológico (Hyon et al.2009)

. Fluroquinolonas antes e depois das injeções intra-vítrea – discutível – não dá níveis terapêuticos no vítreo(Costello et al.,2006)

. Sensibilidade dos organismos - 85% S à gentamicina, 42% à cipro, 39% à levo e 22% à gati(Moss et al. 2010)

• Nas endoftalmites,alta taxa de resistência às fluoroquinolonas (Fintelmann et al.,2011), que está

aumentando(Miller et al.,2006), e em um relato recente retrospectivo de cultura + de endoftalmites foram usados quinolonas após a injeção(Moshfeghi et al.,2011).

FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS

Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2

• Medidas de Prevenção – Aiello et al.,2004.• Agente causal – Streptococcus sp. – 15%-42% -

contaminação no local da IVI por gotículas úmidas provenientes da nasofaringe –uso de máscaras cirúrgicas e evitar conversar no preparo e administração das IVI (McCannel, 2011; Moshfeghi et al.,2011;Schimel,2011).

• Incidência aumentada de Streptococcus spp., sinais mais precoces, e resultados visuais mais pobres quando comparadas a endoftalmites pós-catarata.(Simunovic et al,2012)

FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS

Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2

. Abs no pré-IVI podem aumentar o risco de resistência do

agente causal;Abs têm efeito bactericida mais demorado que o PI, e quando usados imediatamente no pré-operatório, o tempo é insuficiente para o efeito biológico correto(Hyon et al.,2009). Os Abs não são geralmente recomendados nem no dia anterior nem no pré-IVI imediato.

• O uso de Abs(quinolonas) pós-IVI é comum. Devido aos efeitos colaterais benignos e amplo espectro de atividade antimicrobiana, o real valor profilático é discutível, e deve-se reavaliar esta prática.

• As fluoroquinolonas usadas topicamente não atingem níveis terapêuticos na cavidade vítrea(Costello et al., 2006).

Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am J

Ophthalmol 2011;152:717-719)

• Antibiótico: no dia anterior à injeção, não reduz a taxa de endoftalmite pós-operatória e nem a contagem bacteriana conjuntival mais do que o PVPI na hora da injeção(Moss et al.2009);moxi 0,5% não é melhor que PVPI tópico na redução da flora conjuntival(Halachmi-Eyal et al.,2009)

• Quando há endoftalmite, abs pré-injeção aumentam resistência ao microorganismo causador da infecção

Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am J

Ophthalmol 2011;152:717-719)

• Antibióticos após injeções intravítreo-não é rotina; ensaios clínicos importantes contra- indicam seu uso(Bhavsar et al.,2009).

• Antissepsia – eficaz no preparo procedimentos intra-oculares – catarata ou IVI.

• PVPI – baixo custo, amplo espectro, facilmente disponível, taxa bactericida rápida e ausência de resistência

• Antibióticos tópicos pré ou pós- injeção intra-vítrea – desnecessários, oneram o sistema de saúde, e aumentam a resistência bacteriana.

Endoftalmites –PrevençãoENDOPHTHALMITIS FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION:

ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2

ANTISSEPSIA• IODO-POVIDONA(PI)- microbicida de amplo espectro; a

povidona é hidrofílica e age como um carreador, transferindo o iodo(bactericida) para a membrana celular procariótica,causando rápida citotoxicidade – 15 a 120 segundos, concentrações de 0,1% a 10%(Berkelman et al.,1984).

• É barato- em média, frasco de 30 ml de solução oftálmica a 5%=$12.00(www.redbook.com)

• PI antes da cirurgia de catarata – reduziu a endoftalmite pós-operatória em um trabalho prospectivo( Speaker e Menikoff,1991) , não havendo relatos de resistência aos efeitos bactericidas. Dados mais recentes – PI no per-op. de catarata traz benefícios adicionais ao seu uso no pré-op.(Shimada et al.,2011)

ENDOPHTHALMITIS FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS

Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2

– ANTIBIÓTICOS

• O uso profilático de Abs tópicos é frequente no pré- IVI. Seu uso no dia anterior não reduz a taxa de endoftalmite pós-IVI e nem a contagem de bactérias na conjuntiva, em relação ao uso de PI no pré-IVI imediato: PI associado ao gatifloxacino = PI isolado (Moss et al., 2009).

• Moxifloxacino 0,5% não trouxe efeito adicional na redução da contagem bacteriana conjuntival além do PI 5% sozinho(Halachmi-Eyal et al., 2009)

Endophthalmitis after intravitreal injections:should the use of face masks be the standard of care? (Schimel et al., Arch

Ophthalmol; 129(12): 1607-9, 2011.

Endoftalmite pós- injeção(15 a 42%)-contaminação no local por Streptococcus proveniente de aerossol com gotículas úmidas  da nasofaringe

Usar máscaras cirúrgicas e minimizar conversas durante preparo e administração das injeções intra-vítreo

FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS

Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2

• PI – reações adversas – efeito irritativo ou dermatite alérgica de contato.(Wykoff et al,2011-vol 151(1). Não existe reação anafilática ao iodo e nem ao seu uso oftálmico. Entrada inadvertida de PI no vítreo- improvável que cause problemas; modelo animais(coelhos) mostraram boa tolerância a significativos volumes de PI no vítreo(Whitacre e Crockett,1990).

• CLOROHEXIDINA –mais eficaz que o PI na redução de infecções nos sítios operatórios –cirurgia geral (Darouiche et al.,2010). É tóxica para o endotélio corneano e é potencialmente ototóxico. Não deve ser usada no preparo de pálpebras e superfície ocular.

FLUOROQUINOLONAS COLÍRIO

• Ciprofloxacina - Ciloxan

- Biamotil

• Ofloxacina - Oflox

• Gatifloxacina 0,3% - Zymar (Allergan)

• Moxifloxacina 0,5% - Vigamox (Alcon)

Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: current status and

future directions.

• Endoftalmite- infecção intra-ocular rara, devastadora, pós- catarata.

• Endoftalmite aguda pós-operatória- maioria Gram-positivo, introduzidos no momento da cirurgia a partir da colonização da conjuntiva adjacente ou pele da pálpebra.

• Fatores de risco -idade do paciente, doenças pré-existentes, complicações cirúrgicas intra-operatórias e má técnica operatória .

Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.

Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: current status and

future directions.

Várias estratégias antibacterianas utilizadas para prevenir endoftalmite pós-operatória : mais comuns as vias tópica, intracamerular e subconjuntival. Parece haver variação regional significativa no tipo e método de regimes de profilaxia antibacteriana: fluoroquinolonas tópicas nos EUA, enquanto a cefalosporina intracamerular é na Europa.

Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.

Endoftalmites –PrevençãoOcular complications after anti-vascular endothelial growth

factor(anti-VEGF) therapy in Medicare patients with ARMD. Day S. et all.Am J Opthalmol 2011

. Taxas de endoftalmite, uveite e hemorragia vítrea foram mais altas no grupo tratado com injeção anti-VEGF que no grupo controle, embora raras em ambos os grupos

• Tratamento de DMRI

OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL

TRIANCINOLONE IN PEDIATRIC EYES

CONCLUSÃO

Os olhos pediátricos recebendo triancinolona intracamerular intra-operatória apresentaram inflamação significativamente menor do segmento anterior e menor obscurecimento do eixo visual após cirurgia de catarata com implante de LIO

Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.