Epistaxe

Diego M. de Carvalho

R1 - ORL-CCF /FHAJ

Maio -2012

Corresponde a alteração da hemostasia nasal relacionada com anormalidades da mucosa, patologias vasculares, ou desordens de coagulação.

Definição

Epistaxe

Vascularização Fossa Nasal

CarótidaInterna

CarótidaExterna

Oftálmica

Etmoidal Anterior

Etmoidal Posterior

Maxilar Esfenopalatina

Nasal LateralPosterior

Septal

Art. etmoidais

Art. esfenopalatina

Ramos da Art. Carótida INTERNA

Ramo da Art. Carótida EXTERNA

Vascularização Fossa Nasal

Figura 1 – Anatomia Vascular nasal. Fonte: Testut, 1983.

Epistaxe (Sistema CE)

Artéria maxilar interna – artéria esfenopalatinaFigura 2 – Anatomia comparativa. Fonte: Barros, 2003.

Figura 3 – Anatomia comparativa. Fonte:?.

Epistaxe (Sistema CE)

Figura 4 – Variações da Anatomia. Fonte:?.

Epistaxe (Sistema CE)

Etmoidal Etmoidal anterioranterior

Etmoidal Etmoidal posteriorposterior

Figura 5 – Anatomia Comparativa. Fonte: Barros, 2003.

Epistaxe (Sistema CI)

Área de Kesselbach

Figura 6 – Anatomia Comparativa.

Incidência14% da população tiveram epistaxe uma vez na vida (3% necessitaram cuidados médico-hospitalares)15% de incidência anual para homens e 9% para mulheres

Epistaxe

Epidemiologia70% dos pacientes tem acima de 50 anosMais freqüente nos meses de clima frio e secoHomem:mulher = 2:1A associação entre hipertensão arterial e aterosclerose aumenta o risco para epistaxe (ainda discutível)

Epistaxe

É anterior em 90% das vezes.Secundária a fatores locais ou sistêmicos.

Etiologia

Epistaxe

Figura 7: Área de fragilidade. Fonte: Corry J, 2005

Epistaxe

Fatores locais Fatores sistêmicos

Trauma: digital, fraturas Desordens vasculares

Uso de sprays nasais Discrasias sangüíneas

Reações inflamatórias Neoplasias

Deformidades anatômicas Alergia

Corpos estranhos Desnutrição

Tumores intranasais Alcoolismo

Inalantes químicos Hipertensão arterial

Uso prolongado de O2, CPAP Drogas

Cirurgia prévia Infecções

Epistaxe / Traumas

Figura 8: TRAUMAS. Fonte: Raza M. Jafri, FRCS. 2004.

Lesões de estruturas adjacentes ao nariz: seios paranasais, órbita e ouvido médio;

Fraturas da base do crânio – seio esfenoidal (a. septal post.);

Fístula entre ACI e seio cavernoso; Fraturas de face (a. maxilar); Acidentes automobilísticos:

pseudoaneurismas da porção cavernosa da ACI;

Fraturas nasoetmoidas: AEA; Crianças: trauma digital da zona de

Kisselbach; Tubos, SNG ou naso-traqueais.

Epistaxe / Tumores

Figura 9: Tumores. Fonte: Raza M. Jafri, FRCS. 2004.

Todos os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais podem cursar com epistaxe (sintoma tardio geralmente)

Nasoangiofibroma juvenil: Tumor clássico com

sangramento nasal; Homem jovem com

sangramento recorrente unilateral.

Epistaxe / HHT (Sind. Rendu-Osler-Weber)

Figura 10: HHT. Fonte: M E Begbie, Postgrad Med J 2003.

Epistaxe / HHT (Sind. Rendu-Osler-Weber)

Figura 11: HHT. Fonte: M E Begbie, Postgrad Med J 2003.

Telangiectasia Hemorrágica Hereditária;

Autossômica dominante 1:100.000;

Causa vascular direta mais comum de epistaxes;

Falta de elementos contráteis nas paredes dos vasos;

Tríade: Teleangiectasias; Epistaxes recorrentes; História familiar de quadros

hemorrágicos. Os primeiros sintomas

aparecem na segunda década de vida;

O comprometimento visceral pode ocorrer em até 25% dos casos;

ABCDE (ATLS)Manejo

Epistaxe

Figura 12: Material utilizado Fonte: Corry J, 2005

Epistaxe

Figura13: Graus de perda volêmica. Fonte: ATLS, 2004

Classe IClasse I Classe IIClasse II Classe IIIClasse III Classe IVClasse IV

Perda Sg (%)Perda Sg (%) 0-150-15 15-3015-30 30-4030-40 >40>40

Vol Perdido Vol Perdido (ml)(ml)

700-750700-750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 >2000>2000

Pulso (bpm)Pulso (bpm) <100<100 100-120100-120 120-140120-140 >140>140

FR (ipm)FR (ipm) 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 >35>35

Pressão Pressão ArterialArterial

normalnormal normalnormal baixabaixa BaixaBaixa

ReposiçãoReposição Ringer Ringer LactatoLactato

Ringer Ringer LactatoLactato

Ringer Lactato Ringer Lactato + Sangue + Sangue específicoespecífico

Ringer Ringer Lactato + Lactato + Sangue O-Sangue O-

História clínica e exame físicoExames complementares (HMG,CGG)Assegurar permeabilidade das vias aérea e estabilidade hemodinâmicaPosicionar o paciente sentado e efetuar a limpeza da cavidadeDeterminar o local de sangramento (vasoconstritores)

Manejo

Epistaxe

Epistaxe - Organograma

Mendonça ML, Andrade NA. Epistaxe. In: Neto SC, Mello Júnior JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial: rinologia, cirurgia craniomaxilofacial e cirurgia plástica da face. 2ª Ed. Vol. 3. São Paulo: Roca, 2011. 276-83.

Anterior:Mais freqüente em criançasGeralmente na área de KisselbachNormalmente de origem venosa

PosteriorMais freqüente em idososGeralmente no septo posterior ou parede lateralNormalmente de origem arterial(esfenopalatina)

Local de sangramento

Epistaxe

Gelo em dorso nasalCompressão digital por 5 a 10 minCauterizaçãoLavagem com água morna

Química (nitrato de prata, ATA)Elétrica (monopolar, bipolar)

Tratamento

Epistaxe

Epistaxe (Cauterização Química)

Nitrato de prata ou o ácido tricloroacético (ATA) para cauterização de vasos superficiais da zona de Kisselbach.

Algodão com solução anestésica e epinefrina (diminuir o sangramento local);

Cauterização da região ao redor do sítio de sangramento (para evitar mais sangramento da região);

Cauterização da região sangrante. Complicações:

Ressangramentos; Ulceração e perfuração septal; Descoloração da pele.

Epistaxe (Cauterização Elétrica)

Indicação: epistaxe refratária à cauterização química Eletrocautério na região do sangramento após anestesia local; Gaze vaselinada com antibiótico tópico.

Complicações: Ulceração; Perfuração septal.

Epistaxe (Cauterização Endoscópica)

Endoscópio flexível ou rígido:

Localização seguida de cauterização da região da a. esfenopalatina e pontos de sangramento na mucosa.

Eficácia entre 82 e 92% dos casos;

Relativamente atraumático, rápido e efetivo, reduz o tempo de permanência dos pacientes em hospital.

Epistaxe (Cauterização VIDEOS )

Não manipular o localNão assoar o narizEspirrar com a boca abertaEvitar esforço físico por 7 diasElevar cabeceiraEvitar salicilatosUsar creme lubrificanteEvitar tabagismo

Cuidados após cauterização

Epistaxe

Tamponamento anteriorIndicado quando falham as medidas anterioresAnestésico localCadarço recoberto com antibióticoSe possível, adicionar uma camada de material absorvível

Pacientes com patologias crônicas devem ser tratados de forma mais conservadora.

Epistaxe / Tamponamentos

Epistaxe

Figura 14: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005

Epistaxe

Figura15: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005

Epistaxe

Figura 16: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005

Epistaxe

Figura 17: Tamponamento anterior, várias possibilidades de materiais. Fonte: www.networkmedical.co.uk

Tamponamento anteriorAntibióticos sistêmicosAnalgesiaSeguimento ambulatorialRemoção em 24 a 48 horas

Epistaxe

Indicado no sangramento posterior ou quando houve falha no tamponamento anteriorAssocia-se ao tamponamento anterior

Tamponamento posterior

Epistaxe

Epistaxe

Figura 18: Tamponamento nasal posterior. Fonte: Corry J, 2005

Epistaxe

Figura 19: Tamponamento nasal posterior. Fonte: Corry J, 2005

Tamponamento posteriorO tampão ideal se localizará firmemente na cavidade nasal posterior contra o septo. Não deve encher a nasofaringe ou deprimir o palato mole, o que aumenta significativamente o desconforto e obstrui a via aérea nasal contralateral.

Epistaxe

Epistaxe

Figura20 : Tamponamento nasal posterior, outros modelos. Fonte: www.networkmedical.co.uk

Tamponamento posteriorAntibióticos sistêmicosAnalgesia, sedação ?Seguimento em internaçãoRemoção em 3 a 5 dias

Epistaxe

Rinorragia Incoercível

Cauteriazação/ligadura Art. Esfenopalatina Ligadura de art. Maxilar interna Ligadura de art. Carótida externa Ligadura das artérias etmoidais

Rinorragia Incoercível

Figura21 : Rinorragia Incoercível. Foto: Botelho,JB 2006.

IncisãoCoagulação

Ligadura de esfenopalatina – via esdoscópica

Figura21 : Ligadura Esfenopalatina..

Ligadura de esfenopalatina – via esdoscópica

Figura22 : Ligadura esfenopalatina, endoscópica..

Ligadura da artéria maxilar

Figura22 : Ligadura da art. Maxilar, por Caldwel.

Ligadura das artérias etmoidais – via externa

Figura23 : Ligadura externa etmoidais.

Incisão externa

Artéria etmoidal anterior

Ligadura das artérias etmoidais – via externa

Figura24 : Ligadura etmoidais..

Ligadura da artéria carótida externa

Figuras 25 e 26 : Ligadura de CE. Foto: Botelho,JB 2006.

Ligaduras cirúrgicas

Rhinology 2005;43(4), :300-304..

1 - Em casos sem resposta aos procedimentos anteriores;

2 – A melhor técnica é discutível na literatura.

Embolização.

Cateterização percutânea da a. femoral sob anestesia local, cateter é guiado sob fluoroscopia, seguindo pela a. carótida externa até alcançar a a. maxilar e seus ramos. Pela a. carótida interna atinge-se a a. oftálmica e seus ramos etmoidais.

Álcool polivinil (Ivalon), ou partículas de gelfoam, ou micro-esferas dextran.

Indicações:1) Insucesso com tampão posterior;2) Contra-indicação para procedimento cirúrgico;3) Falha da ligadura da a. etmoidal anterior.

Embolização.

Figuras 27: Embolização nasal.

Outros.

NEJM, 2011

Outros.