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SERGIO BIGOLIN
ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APÓS APLICAÇÃO
TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO, EM OVELHAS
Tese apresentada à Universidade Federal deSão Paulo – Escola Paulista de Medicina, paraobtenção do Título de Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
2005SERGIO BIGOLIN
ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APÓS APLICAÇÃO
TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO, EM OVELHAS
Tese apresentada à Universidade Federal deSão Paulo – Escola Paulista de Medicina, paraobtenção do Título de Mestre em Ciências.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
UNIFESP-EPM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIRURGIA E EXPERIMENTAÇÃO
COORDENADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
TESE DE MESTRADO
AUTOR: Sergio Bigolin
ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
TÍTULO: Estudo da perviedade das tubas uterinas após a aplicação transvaginal de n-butil-2-
cianoacrilato, em ovelhas.
BANCA EXAMINADORA:
1- Presidente: Prof. Dr. Djalma José Fagundes
Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.
MEMBROS EFETIVOS:
2 - Prof. Dr. Eduardo Paldolfi Passos
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal do RioGrande do Sul.
3 - Prof. Dr. Pr of. Dr. Luiz Kulay Juni or
Professor Titular do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP-EPM.
4 -. Profa. Dra. Nabiha Saadi Abrahão Taha
Doutora em Medicina pelo Depar tamento de Ginecologia da UNIF ESP-EPM.
MEMBRO SUPLENTE
1 – Prof. Dr. César Orlando Peralta Bandeira
Professor Associado da Clínica Cirú rgica da Universidade Estadua l de Maringá.
“Os sonhos são como vento, você os sente, mas não sabe de onde eles vieram e nem para onde vão. Eles
inspiram o poeta, animam o escritor, arrebatam o estudante, abrem a inteligência do cientista, dão ousadia
ao líder. Eles nascem como as flores nos terrenos da inteligência e crescem nos vales secretos da mente
humana, um lugar que poucos exploram e compreendem”.
(Cury, Augusto “Nunca Desista de Seus Sonhos” - 2004)
DEDICATÓRIA
A Deus que nos deu a vida e a sabedoria para seguir o caminho da verdade.
A meu pai Germano que em suas palavras sempre obtive o estimulo em buscar novos
conhecimentos.
A minha mãe Vanildes que com seu amor maternal me fez homem capaz de amar.
Aos meus filhos Sergio Jr .e Pedro Henr ique dois meninos que fazem renascer a cada dia o
desejo de simplicidade, de amor e de conviver com suas descobertas.
A minha esposa Llillian por renovar a cada dia o verdadeiro significado de amar, pela sua
dedicação, incentivo e amizade, fazendo despertar em mim a busca constante do conhecimento
através da pesquisa.
Ao meu colega Henri pelo seu incansável espírito de grupo e estimular a participação
cientifica em cada um de nós, mas em especial pela sua dedicação em minha pesquisa e sua
amizade.
Ao meu Orientador pela sua dedicação, inteligência e respeito humano.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Professor Doutor Djalma José Fagu ndes, Coordenador do Programa de Pós-graduação
em Cirurgia e Experimentação da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo,
o meu agradecimento especial, por ter despertado em mim a busca pela pesquisa, por acreditar numa
seqüência de trabalho por mim proposta, por mostrar-me os verdadeiros passos que um pesquisador
deve seguir para atingir seu objetivo, acompanhando, interferindo com sua sabedoria e inteligência
nos momentos de incertezas e dúvidas e por aceitar ser meu orientador, mostrou-me que a ciência
verdadeira é o raciocínio crítico e a lealdade na pesquisa.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor MsC. Henri Chapli n Rivoire, Professor Assistente II do Departamento de
Cirurgia da Fundação Universidade Federal do Rio Grande por ter estado presente durante toda a
pesquisa contornando minhas dúvidas e ansiedade incentivando para sempre dar seqüência aos
trabalhos, ou seja, o mestre e amigo que faz a diferença quando se inicia algo ainda desconhecido
que é a arte da pesquisa cientifica e experimental.
Ao Professor Doutor Arnaldo Nogaro , Diretor Acadêmico da Universidade Regional
Integrada do Alto Uruguai e Missões Campus de Erechim que disponibilizou as dependências e
funcionários desta Universidade para que a pesquisa fosse executada.
A Estaticista Sandra Malagutti pela atenção com que analisou os dados do trabalho e pela
orientação no estudo estatístico.
Aos Médicos André Fernan do Detoni, Luiz Felipe Leães e Michel João Tomé, por terem
auxiliado na execução dos procedimentos operatórios, enriquecendo o trabalho experimental.
As Secretarias Clar ice Valentini, Nerlice Gempka, Isandra Antonioli e a Técnica de
Enfermagem Jaqueline Gempka, por terem preparado, cuidado do material, e auxiliado nos
procedimentos cirúrgicos experimentais, com interesse cientifico.
Ao Médico Patologista Clóvis Klock, por ter realizado o estudo morfométrico
computadorizado, digitalizado desta pesquisa.
A Médica Veterinária Juliana Ferr eira por ter participado dos procedimentos operatórios,
demonstrando conhecimento cientifico em pesquisa de animais de grande porte.
Ao Médico Fabrício Valandro Rech por seu incentivo para o ingresso e continuidade de
minha pesquisa.
LISTA DE FIGUR AS
Figura 1 - Fluxograma mostrando a distribuição dos animais nos diversos grupos
e subgrupos..............................................................................
7Figura 2 -u-r Foto mostrando instrumental de videohisteroscopia: microcâmera
(MC), óptica 4mm/30° (OP), camisa operatória com canal de trabalho
(CO), cateter 5F (C), cabo de fibra óptica (CF), tuba flexível para
insuflação de CO2 (TF)...................................................
10Figura 3 - Foto mostrando torre de videohisteroscopia: monitor (M), histeroflator
(H), fonte de luz (FL), processadora de imagem (PI).....
11Figura 4 - Foto representativa de cavidade uterina (CAU), com presença de
carúnculas uterinas (CTU), distendida pelo CO2................................
12Figura 5 - Foto mostrando cavidade uterina, observar presença do óstio tubário
(OT).....................................................................................................
13Figura 6 - Foto mostrando cateter 5F de polietileno flexível com as respectivas
marcas (em centímetros) que permitiram avaliar o posicionamento
correto do mesmo no lúmen tubário....................................................
13Figura 7 - Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário esquerdo (OTE)...... 14Figura 8 - Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário direito (OTD).......... 14Figura 9 - Foto do adesivo cirúrgico de n-butil-2-cianoacrilato........................... 15Figura 10 - Foto com a pinça de Kelly tracionando a tuba uterina direita com a
formação de uma alça junto ao istmo (TUD) e ovário direito (OD)...
15Figura 11 - Foto com dupla ligadura (DL) da tuba uterina esquerda (TUE) com
categute simples 000, ovário esquerdo (OE) e corno uterino esquerdo
(CUE)...................................................................................
16Figura 12 - Foto depois de seccionado a porção do istmo onde foi realizada a
dupla ligadura (DL).............................................................................
16Figura 13- Quadro com a classificação das aderências segundo Montz et al....... 18Figura 14- Foto monstrando cateter de duas vias: via para inflar balonete com ar
(VB), via para injetar na cavidade uterina (VCU) e balonete (B)...
19
Figura 15- Foto do cateter introduzido no corpo uterino (CCU) para o teste de
perviedade............................................................................................
20Figura 16- Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno
uterino direito (CUD), corno uterino esquerdo (CUE), tuba uterina
esquerda (TUE) e ovário esquerdo (OE).............................................
20
Figura 17- Foto monstrando teste de pressão de rompimento através de injeção de
ar na cavidade uterina, imerso em solução salina. Corpo uterino
(CUT); corno uterino esquerdo (CUE); corno uterino direito (CUD);
ausência de bolhas de ar nas fimbrias a esquerda (ABAE); ausência de
bolhas de ar nas fimbrias a direita (ABAD) e adesivo cirúrgico em
tuba uterina direita (AD)................................................................
21Figura 18- Foto mostrando área de aderência vascularizada (ADV) no local da
operação, na tuba uterina esquerda (TUE)..........................................
30Figura 19- Foto mostrando aderências opacas não vascularizadas em área operada
(ADO), granuloma no local da operação (GO)......................
30Figura 20 - Foto mostrando local da aplicação do adesivo cirúrgico em tuba
uterina direita e esquerda (AC), demonstrando ausência de
aderências............................................................................................
31Figura 21 - Foto mostrando granuloma (GR) no local da ligadura, após 90 dias do
procedimento operatório, tuba uterina direita (TUD), ovário direito
(OD).........................................................................................
33Figura 22 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno
uterino esquerdo dilatado (CUE) e tuba uterina esquerda (TUE)........
35Figura 23 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno
uterino direito (CUD), tuba uterina direita (TUD) e adesivo cirúrgico
(AC)......................................................................................
35Figura 24 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina
direita (TUD) e a tuba uterina esquerda (TUE) sem emitir bolhas de
ar..........................................................................................................
Figura 25 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina
direita (TUD), onde se nota a extremidade das fimbrias (EFA) com
saída de ar, formando bolhas (BAL) no líquido..................................
37Figura 26 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à montante
da ligadura, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de
aspecto conservado e normal para a espécie. (HE –
5X).......................................................................................................
42Figura 27 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à montante
do adesivo cirúrgico, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio
tubário (ET) de aspecto conservado e normal para a espécie (HE -
20X)...........................................................................................
42Figura 28 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à jusante
da ligadura, mostrando mucosa (MUC) e miosalpinge (MIO). (HE -
40X).....................................................................................................
43
Figura 29 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à jusante
do adesivo cirúrgico, mostrando a mucosa (MUC) e o miosalpinge
(MIO). (HE - 20X)..........................................................
43Figura 30 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, à jusante
do adesivo cirúrgico, mostrando achatamento das pregas da mucosa
(MUC), e o miosalpinge (MIO). HE - 50X............................
44Figura 31 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando
adesivo cirúrgico (ADE) no lúmen tubário, mucosa (MUC) e o
miosalpinge (MIO). (HE - 20X)........................................
44Figura 32 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando
mucosa (MUC), miosalpinge (MIO) e a presença de reação
inflamatória crônica.(HE - 100X)............................................
45Figura 33 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando
o predomínio de eosinófilos (EO) do infiltrado crônico. (HE -
400X).........................................................................................
45Figura 34 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando
a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE -
100X).............................................................................
46Figura 35 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando
a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE -
100X).............................................................................
46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Ovelhas do Grupo I (simulado - vídeo soro) segundo o peso em
quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia
30; P60= dia 60; P90= dia 90; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio
padrão)......................................................................................
24Tabela 2 - Ovelhas do Grupo II (Pomeroy) segundo o peso em quilogramas nos
tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60;
P90= dia da eutanásia; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio
padrão)..................................................................................................
25Tabela 3 - Ovelhas do Grupo III (vídeo adesivo) segundo o peso em quilogramas
nos tempos do estudo (PO = dia do procedimento; P30 = dia 30; P60 =
dia 60; P90 = dia da eutanásia; MEDIA = media dos pesos; DP =
desvio padrão)..................................................................
26Tabela 4 - O tempo em minutos (T) despedido para realização das operações nas
ovelhas do Grupo I (GI), do Grupo II (GII), do Grupo III (GIII), com a
Média (MED).............................................................................
28Tabela 5 - Ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III segundo a avaliação
clínica quanto a presença ou não de gestação, in vivo (SIM= presença
de gestação; NÃO= ausência de gestação)............................
29Tabela 6 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo a presença macroscópica
de aderências no local dos procedimentos operatórios (SIM=
aderências; NÃO= ausência)....................................................
29Tabela 7 - Ovelhas do Grupo II segundo a presença macroscópica de granuloma e
abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ =
ausência).........................................................................
32Tabela 8 - Ovelhas do Grupo III segunda a presença macroscópica de granuloma
e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ =
ausência).........................................................................
34
Tabela 9 Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das
tubas uterinas através da aplicação, in vitro, de azul de metileno nos
cornos uterinos (SIM= perviedade; NÃO= obstrução)..................
34Tabela 10 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das
tubas uterinas através do teste de pressão de rompimento, in vitro
(SIM= perviedade; NÃO= obstrução).........................................
36
Tabela 11 - Ovelhas do Grupo II segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm),
da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo
com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo)....................
38Tabela 12 - Ovelhas do Grupo III segundo a morfometria do diâmetro tubário
(cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de
acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo)....................
39Tabela 13 - Demonstrando a relação da morfometria do diâmetro das tubas
uterinas (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) entre o Grupo
II (GII) e o Grupo III (GIII)......................................................
40
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Evolução do peso médio, em quilogramas, das ovelhas no período do
experimento, de acordo com o dia da aferição e a técnica
utilizada................................................................................................
27Gráfico 2 - Média do tempo (T) de duração, em minutos, para a realização dos
procedimentos operatórios nas ovelhas do Grupo I, Grupo II e do
Grupo III..............................................................................................
28Gráfico 3 - Perviedade (SIM) ou não (NÃO) da porcentagem de tubas (%) do
Grupo II e do Grupo III.......................................................................
36Gráfico 4 - Valores médios da morfometria do diâmetro, da mucosa e do
miosalpinge das tubas uterinas das ovelhas do Grupo II e do Grupo
III..........................................................................................................
41
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% = porcento
° = grau
µg = micrograma (s)
µm = micrometro (s)
cm = centímetro (s)
COBEA = Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
D = direita
E = esquerda
et al = et allies
F = French
g = grama (s)
HE = coloração por Hematoxilina-Eosina
Kg = quilograma (s)
m = metro (s)
mg = miligrama (s)
mL = mililitro (s)
mm = milímetro (s)
mmHg = milímetro (s) de Mercúrio
N = número de tubas uterinas no estudo
n = número de tubas uterinas nos subgrupos
OMS = Organização Mundial de Saúde
ONU = Organização das Nações Unidas
PNDS = Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
RS = Rio Grande do Sul
SIH/SUS = Sistema de Informações Hospitalares/Sistema Único de Saúde
UNIFESP-EPM = Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
URI = Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões
X = vez (es)
RESUMO
Objetivo: estudar a perviedade da tuba uterina de ovelhas submetidas à aplicação transvaginal de n-
butil-2-cianoacrilato. Métodos: foram utilizados 12 animais ovinos da raça Texel, distribuídos em
três grupos, I (simulado), II (controle) e III (experimento), e divididos em seis subgrupos: simulado
a direita e a esquerda (GI-D e GI-E), controle a direita e a esquerda (GII-D e GII-E) e experimento a
direita e a esquerda (GIII-D e GIII-E), sendo 6 tubas (n=6) nos subgrupos I e II, e 12 tubas (n=12) no
subgrupo III. O grupo I (simulado) e o grupo III (experimento) teve a aplicação de 0,5mL do adesivo
cirúrgico n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário por via transvaginal e o grupo II (controle) foi
submetido a técnica operatória para esterilização pelo método proposto por Pomeroy. Após noventa
dias e acasalamento permanente e o diagnóstico clínico da presença de gestação, foram submetidos
a 2 testes de perviedade: teste de perviedade com corante azul de metileno (in vitro) e teste de
pressão de rompimento (in vitro). Foi realizada a morfometria computadorizada digitalizada para
medir o diâmetro tubário, a mucosa e o miosalpinge. A análise estatística foi feita pelo teste de
Friedman para os pesos dos animais, teste de Kruskal-Wallis para os tempos de duração dos
procedimentos entre os grupos e a presença ou não de gestação, teste exato de Fisher para comparar
os grupos II e III em relação a aderências, abscessos e granulomas, e a morfometria foi avaliada pelo
teste de Wilcoxon para grupos independentes e teste de Mann-Whitney para comparar entre os
grupos. Resultados: mostraram perviedade em somente uma tuba uterina do grupo III, embora o
adesivo estivesse presente no lúmen tubário, o que foi não significante estatisticamente. Apresentou
significância estatística a morfometria que mostrou aumento nas medidas do diâmetro tubário, e
mesmo não tendo significância estatística observou-se aumento da mucosa e do miosalpinge, pela
provavél presença do polímero formado pelo adesivo, não havendo danos celulares. Conclusão: a
aplicação transvaginal pela videohisteroscopia de n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de
ovelhas é tão eficaz para esterilização quanto o método de Pomeroy.
ABSTRACT
Objective: to study the perviousness of the uterine tube of the sheep submitted to the transvaginal
application of n-butyl-2-cyanocrilate. Methods: 12 animals of the Texel breed were used,
distributed in three groups, I (simulated), II (control) and III (experiment), and divided in six
subgroups: simulated to the right and to the left (GI-R and GI-L), control to the right and to the left
(GII-R and GII-L) and experiment to the right and to the left (GIII-R and GIII-L), being 6 tubes
(n=6) in the subgroups I and II, and 12 tubes (n=12) in the subgroup III. Group I (simulated) and
group III (experiment) had the application of 0.5ml of the surgical adhesive n-butyl-2-cyanocrilate
at the tubarian lumen by transvaginal way and group II (control) was submitted to the surgical
technique for sterilization by the method proposed by Pomeroy. After ninety days of permanent
coupling and the clinical diagnosis of the presence of gestation, they were submitted to 2 tests of
perviousness: perviousness test with methylene blue coloring (in vitro) and disruption pressure test
(in vitro). The digitalized computer morphometrics was made to measure the tubarian diameter, the
mucous and the myosalpinge. The statistical analysis was done by Friedman’s test for the weight of
the animals, the Kruskal-Wallis test for the duration of the procedures among the groups and the
presence or not of gestation, Fisher’s exact test to compare groups I and II regarding the adherences,
abscesses and granulomas, and the morphometrics was assessed by Wilcoxon’s test for independent
groups and the Mann-Whitney test to compare among the groups. Results: showed perviousness in
only 1 uterine tube of group III, although the adhesive was present in the tubarian lumen, which was
not statistically significant. The morphometrics presented statistical significance that showed
increase in the measures of the tubarian diameter, and even not having statistical significance an
increase of the mucous and the myosalpinge was observed, which I consider to be due to the
presence of the polymer formed by the adhesive, with no cellular damage. Conclusion: that the
transvaginal application through hysteroscopic video of n-butyl-2-cyanocrilate in the tubarian lumen
of female sheep is as effective for sterilization as the Pomeroy method.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 12. OBJETIVOS....................................................................................................... 53. MÉTODOS......................................................................................................... 64. RESULTADOS.................................................................................................. 245. DISCUSSÃO...................................................................................................... 476. CONCLUSÃO.................................................................................................... 597. REFERÊNCIAS................................................................................................. 608. NORMAS ADOTADAS.................................................................................... 64 APÊNDICE......................................................................................................... 65
1. INTRODUÇÃO
O controle da natalidade tem sido uma busca incessante de procedimentos para que se
possibilite eficiência e segurança àquelas pessoas que o procuram. Com tal intuito
desenvolveram-se vários métodos que promovem a contracepção.
A Organização das Nações Unidas (ONU) declara que o planejamento da família, o
número de filhos e o espaço interpartal constituem “direito humanos” e, em decorrência disto,
pode o indivíduo dispor de seu próprio corpo e decidir de qual maneira realizará a
contracepção1.
Em 1948, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou o conceito de Saúde
Reprodutiva1: é um estado de bem estar completo, físico, mental e social, e não simplesmente
a ausência de enfermidade, em todas as áreas do sistema reprodutivo e seus processos de
funcionamento.
Portanto, saúde reprodutiva implica em que as pessoas sejam capazes de ter uma vida
sexual satisfatória e segura, que tenham a capacidade de reproduzir-se e a liberdade de decidir
quando e quantas vezes. Implícito a esta última condição é um direito do homem e da mulher
ter acesso a métodos de regulação da fertilidade, seguros, efetivos e aceitáveis, e terem o
direito ao acesso dos serviços de saúde que lhes proporcionem a possibilidade de realizar o
desejo de ter um filho saudável.
Existe uma generalização pela procura de métodos com baixo índice de falha, visto
que uma gravidez indesejada em uma sociedade em desenvolvimento pode ser uma questão
de vida ou morte.
A contracepção tem um argumento muito importante além do controle demográfico:
salva a vida de mulheres e crianças1.
O controle responsável da natalidade é um dos meios mais eficazes e menos
dispendioso para melhorar a qualidade de vida, tanto agora como no futuro, e um dos maiores
erros de nossa época é o de não aproveitar este potencial.
O uso de métodos contraceptivos, por mulheres em idade fértil, que era de 9% nos
anos sessenta nos países em desenvolvimento subiu para 51% nos anos noventa, enquanto na
América Latina subiu de 14 para 60%1.
2
A prevalência mundial de esterilização feminina em 1983 era de 26% e, já em 1987,
era de 29%. Das mulheres latino-americanas, 23,2% delas preferem a esterilização para
prevenir a gravidez1.
Os múltiplos modos de contracepção variam de acordo com os diversos países. No
Japão predomina o condom e os métodos tradicionais. Nos Estados Unidos da América um
terço dos casais utiliza a esterilização cirúrgica. Na China também ocorre o predomínio da
esterilização cirúrgica. De acordo com estudo realizado em 1974 nas mulheres porto-
riquenhas entre 30 e 34 anos, cerca de 30% delas haviam sido esterilizadas cirurgicamente1.
A esterilização humana é um ato premeditado, para que se possa suprimir a fertilidade,
devendo ser realizado por médico, com o consentimento livre e esclarecido da paciente
(Resolução CNS nº.196/96, Capítulo IV), que se submeterá à interrupção do trajeto genital ou
à extirpação de órgãos sexuais, que venha impedir a fecundação ou a ovulação2.
A ligadura das tubas uterinas é um destes métodos de esterilização em que, através da
obstrução do trajeto tubário, se promove o impedimento da fecundação, voluntariamente, sem
que ocorra interferência nas funções sexuais ou endócrinas da mulher. É considerado como o
método de planejamento familiar mais amplamente usado no mundo, por sua simplicidade de
execução, eficácia e segurança3.
Os objetivos da ligadura das tubas uterinas são: impedir a concepção, protegendo a
vida da mulher em caso de doenças debilitantes ou em doenças potencialmente letais; evitar
transmissão de doenças genéticas; fornecer uma opção para o casal que deseja limitação de
sua prole, utilizando-a como método contraceptivo (planejamento familiar).
De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS-1996) 40,2%
das mulheres casadas encontram-se esterilizadas, e em 21% delas a esterilização foi realizada
antes dos 25 anos. Sendo que, nesta faixa etária, a taxa de arrependimento é mais elevada que
nas pacientes com idade mais avançada. Estudo feito no Brasil mostrou índice de 19,4% na
faixa etária média de 26,3±3,9 anos4. Isto implica que o método contraceptivo ideal é aquele
que possa oferecer alguma possibilidade de reversão futura.
No Brasil, a esterilização, na sua grande maioria, tem sido realizada por ocasião do
parto (74%) e 71% de todos os procedimentos foram feitos no setor público, sendo esta uma
das causas atribuídas pelo elevado índice de partos operatórios.
3
Nenhuma das técnicas desenvolvidas com a finalidade de esterilização, através da
ligadura das tubas uterinas, é considerada 100% satisfatória. Todas podem apresentar algum
grau de complicação operatória e/ou pós-operatória, tanto imediata como tardia.
O método proposto por Pomeroy é um método executado por via laparotômica, que
apresenta elevado grau de segurança, com baixo índice de falhas. Estudos relatam a incidência
de 2 a 4 gestações para cada 10.000 casos, enquanto outros estudos referem 1 a 4 gestações
para cada 1000 ligaduras com esta técnica5.
Entretanto, buscam-se métodos mais eficientes, de baixo custo, de rápida e fácil
execução, com morbidade pós-operatória (dor pélvica, diminuição do desejo sexual,
distúrbios menstruais, psicoses pós-esterilização) inexpressiva, proporcionando a paciente
confiança no meio utilizado para promover o controle de sua prole.
O Código de Ética Médica não se pronuncia especificamente sobre a esterilização, mas
diz em seu artigo 67 que: “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecer sobre a indicação, a
segurança, a reversibilidade e o risco de cada método”6.
Em seu livro "Direito Médico", no capítulo de que trata de Esterilização Humana,
França7 diz que: “Se a esterilização estiver incluída num conjunto de atos de uma política de
saúde em favor das condições orgânicas da mulher, não há o que censurar, pois tal prática
passa a ser considerada como uma conduta lícita e necessária, justificada pelos mais diversos
fatores de risco gestacional...”.
No Brasil, em 22 de março de 2005 o Ministério da Saúde lançou a Política de
Direitos Sexuais e Reprodutivos, visando reunir e disciplinar ação de planejamento familiar
para um período que vai de 2005 a 2007. É uma forma de democratizar acesso da população
de baixa renda, assumindo a compra de 100% dos métodos anticoncepcionais para os usuários
do SUS. Também faz parte da meta aumentar em 50% o número de serviços de saúde
credenciados para a realização de cirurgias voluntárias de esterilização8.
Existe no Brasil uma legislação específica sobre a esterilização cirúrgica, desde
19967,9.
Visando o planejamento familiar e promover a saúde reprodutiva, diminuindo assim a
incidência de operações cesarianas eletivas e desnecessárias, foi aprovada a Lei Federal nº.
9.263, de 12 de janeiro de 19969, e incluída pela Secretaria de Assistência à Saúde, através da
Portaria nº.144, de 20 de novembro de 1997, na Tabela do Sistema de Informações
4
Hospitalares, do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS10 - tornando, desta maneira, a ligadura
das tubas uterinas, um procedimento legal de planejamento familiar no Brasil, desde que a
mulher tenha mais de 25 anos de idade com, no mínimo, dois filhos e que esteja fora do ciclo
grávido-puerperal.
O Brasil, como um país em desenvolvimento, e pelas condições sócio-econômicas da
população, necessita procurar o desenvolvimento de técnicas operatórias de fácil e rápida
execução, de baixa morbidade e com segurança comprovada, com uma relação custo-
benefício que não onere mais o setor público.
Diante do exposto pareceu pertinente, a procura de um procedimento que possa
realizar a obstrução das tubas uterinas, eventualmente em regime ambulatorial ou hospital-dia.
A proposição aventada foi a da aplicação transvaginal de adesivo cirúrgico de
cianoacrilato, de uso consagrado em diversos procedimentos operatórios em outras áreas.
Dentro desta linha de pesquisa no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia
Experimental, um trabalho anterior em coelhas demonstrou que do ponto de vista morfológico
e funcional o método proposto é eficiente e eficaz11,12. A limitação deste trabalho diz respeito
ao porte do animal, embora a coelha seja considerada um bom modelo animal de
experimentação na literatura biomédica para tais estudos.
Deste modo optou-se pela ovelha como modelo por tratar-se de animal
filogeneticamente superior e, principalmente, pelo seu porte que simula as condições
encontradas em seres humanos13-15.
2. OBJETIVOS
Geral:
Estudo do uso de adesivo cirúrgico na produção de obstrução tubária.
Específico:
Estudo do uso de n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de ovelhas pelo método
videohisteroscópico.
3. MÉTODOS
Amostra
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
São Paulo - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina com a
referência CEP nº. 1352/04 e ratificada pelo Comitê de Bioética em Pesquisa da Universidade
Regional Integrada do Alto Uruguai e Missões - Campus Erechim (URI) com a referência.
nº.160-1/PIA/04.
Foram utilizados doze ovinos, fêmeas (N = 24 tubas uterinas), da raça Texel, outbreds
com média de idade de três anos, peso entre 50 e 60Kg, com gestações e partos anteriores e
sem antecedentes mórbidos. Estes ovinos foram procedentes de produção de rebanho
particular, que se destina para abate, supervisionado pela Secretaria da Agricultura conforme
lei nº 2581 de 15 de dezembro de 199316.
Previamente ao experimento, os animais foram submetidos à desverminação, avaliação
clínica e laboratorial para obtenção de unidades experimentais clinicamente homogêneas. Fez
parte da avaliação a exclusão de possíveis gestações em curso.
Após serem transportados em condições adequadas ao local da pesquisa, os animais
permaneceram por um período de 40 dias para adaptação ao local do experimento, sendo
acompanhados por médico veterinário para tratamento de ecto e endoparasitoses e
acompanhamento do estado nutricional.
O local para a realização da experimentação foi a sede da fazenda, em sala onde se
realizou anti-sepsia com hipoclorito de sódio a 1%.
Os animais foram mantidos em regime semi-aberto, cercado, vigiado, para evitar
fugas, e contato com outros animais ou predadores. No estábulo, os animais foram mantidos
em cama com serragem de pinho branco.
Este local mantinha temperatura ambiente, luz natural, umidade não controlada, ruído
não controlado, porém mínimo por ser local de fazenda. À noite, os animais ficavam
confinados e, durante o dia, soltos em área de aproximadamente 1 hectare para ter um bom
pastoreio. Foram adicionados suplementos com silagem de cereais como: milho e sorgo para
aumentar a oferta de proteínas, melhorando, com isto, a fertilidade. Os animais tinham acesso
7
à água natural livre, sal comum 2/3 com farinha de osso 1/3. Os cuidados foram realizados
pelo tratador e supervisionados pelo pesquisador.
Os animais tiveram seu peso aferido, foram distribuídos aleatoriamente e identificados
de acordo com o grupo e por número seqüencial, ficando estipulado que: Grupo I (GI), com
03 animais (06 tubas), foi o Grupo Simulado-Videohisteroscopia Soro, Grupo II (GII), com
03 animais (06 tubas), foi o Grupo Controle-Pomeroy, Grupo III (GIII), com 06 animais (12
tubas), foi o Grupo Experimento-Videohisteroscopia Adesivo (Figura 1).
GRUPO I G.S. VÍDEO SORO
(n = 06 TUBAS)
GRUPO III G.E. VÍDEO ADESIVO
(n = 12 TUBAS)
GRUPO II G.C. POMEROY (n = 06 TUBAS)
GI – E (n= 3T)
GII – D (n= 3T)
GII – E (n= 3T)
GIII - D (n= 6T)
GIII–E (n= 6T)
GI – D (n= 3T)
12 OVELHAS
(N= 24 TUBAS UTERINAS)
Figura 1 - Fluxograma mostrando a distribuição dos animais nos diversos grupos e subgrupos.
Observam-se desta maneira seis subgrupos:
Grupo I-D - 03 tubas uterinas direitas numeradas de 01 a 03, com a utilização do método
videohisteroscópico e aplicação de soro;
Grupo I-E - 03 tubas uterinas esquerdas numeradas de 01 a 03, com a utilização do método
videohisteroscópico e aplicação de soro;
Grupo II-D - 03 tubas uterinas direitas numeradas de 04 a 06, com a utilização do método de
Pomeroy;
8
Grupo II-E - 03 tubas uterinas esquerdas numeradas de 04 a 06, com a utilização do método
de Pomeroy;
Grupo III-D - 06 tubas uterinas direitas numeradas de 07 a 12, com a utilização do método
videohisteroscópico e aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-
cianoacrilato;
Grupo III-E - 06 tubas uterinas esquerdas numeradas de 07 a 12, com a utilização do método
videohisteroscópico e aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-
cianoacrilato.
Procedimento anestésico
Os animais foram submetidos a 24 horas de jejum para sólido e 12 horas de jejum
hídrico antecipadamente ao ato operatório, e tiveram seu peso aferido antes do procedimento.
Os ovinos foram submetidos a um protocolo anestésico dissociativo, com a associação
de xilazina 0,2mg.Kg-1, cumprindo-se um tempo de latência de quinze minutos, e
tiletamina/zolazepan 125mg na dose de 3mg.Kg-1. Quando se fez necessário à
complementação, esta foi realizada através da administração da metade da dose inicial. Essa
associação anestésica foi aplicada na musculatura lombar e os animais permaneceram em
baias individuais até assumirem o decúbito lateral.
Pré-operatório
Após o procedimento anestésico, os animais foram posicionados sobre a mesa
operatória, em decúbito ventral ou dorsal, conforme técnica operatória específica.
Foi realizada a tosquia da região cervical e punção da veia jugular externa com um
cateter de polietileno rígido, por meio do qual foi administrado Ringer com lactato de sódio à
5ml.Kg-1.h-1 como fluidoterapia de manutenção trans-operatória.
Foi usada profilaxia antimicrobiana com ampicilina sódica na dose de 20mg.Kg-1 por
via intravenosa.
9
Procedimento operatório
O tempo registrado para a realização dos procedimentos nos Grupos
Vídeohisteroscópico (GI, GIII) foi desde a colocação do espéculo à retirada da óptica e no
Grupo Pomeroy (GII), desde a incisão da pele à sutura da ferida operatória.
A anti-sepsia foi feita com solução de polivinilpirrolidona a 1% e na assepsia
utilizaram-se panos fenestrados esterilizados para delimitar a área do procedimento
operatório.
Procedimento operatório GI e GIII
Para o Grupo I (G.S. Vídeo Soro), e Grupo III (G.E. Vídeo Adesivo) o animal foi
posicionado em decúbito ventral, na mesa operatória.
O procedimento teve início com a colocação do espéculo na vagina e identificação do
colo uterino. Com pinça de Pozzi pinçou-se e tracionou-se o colo uterino para expor o orifício
cervical externo. Com a óptica de 4mm/30° em camisa operatória ligada ao histeroflator e a
fonte de luz Xenon-300 watts, foi iniciado o procedimento videohisteroscópico (Figuras 2 e
3).
A distensão do canal cervical e do corpo uterino foi por meio de CO2 inflado a
60mmHg e 50mL/minuto, onde foram observadas as carúnculas endometriais, os cornos
uterinos direito e esquerdo com os respectivos óstios tubários (Figura 4 e 5).
Por meio do canal de trabalho presente na camisa operatória, passou-se um cateter
ureteral 5F com o objetivo de cateterizar os óstios tubários (Figura 6).
O cateter flexível possuía marcas a cada 1cm, o que possibilitou a sua correta e
padronizada posição na tuba uterina para os procedimentos de injeção de solução fisiológica
ou de adesivo (Figuras 7,8 e 9).
10
CF
CO C
OP
TF MC
Figura 2 - Foto mostrando instrumental de videohisteroscopia: microcâmera (MC), óptica 4mm/30° (OP), camisa operatória com canal de trabalho (CO), cateter 5F (C), cabo de fibra óp F), tubo flexível para insuflação de CO2 (TF).
tica (COP
OP
C
C
CF
MC
TF
CO
11
M
H
FL
PI
Figura 3 – Foto mostrando torre de videohisteroscopia: monitor (M), histeroflator (H), fonte de luz (FL), processadora de imagem (PI).
12
Procedimento operatório GII
Para o Grupo II (G.C. Pomeroy), o animal foi posicionado em decúbito dorsal.
Foi realizada laparotomia mediana infraumbilical com incisão de 10cm. Iniciando-se a
2cm da sínfise púbica, com bisturi de lâmina 20, incisou-se a linha mediana e procedeu-se
diérese com tesoura, por planos, da parede abdominal até a abertura do peritônio parietal.
Foi realizada inspeção da cavidade abdominal com exposição dos cornos uterinos
direito e esquerdo, da ampola tubária uterina e do istmo tubário uterino.
Foi sistematizada a realização do procedimento primeiramente na tuba uterina
esquerda e a seguir na tuba uterina direita.
O istmo da tuba uterina foi exposto e tracionado com pinça de Kelly (Figura 10),
realizando-se sutura com fio absorvível (categute simples 000), fazendo-se dupla ligadura
com três nós (Figura 11), e logo após resseccionou-se a porção apreendida pela pinça com
extensão de 1cm (Figuras 12).
Finalizou-se o ato operatório com a síntese da parede abdominal em três planos, o
peritônio parietal com categute simples 000 em sutura continua, a aponeurose em sutura com
pontos separados e a pele com pontos simples com fio 4-0 de poliglactina 910.
CUT
CAU
Figura 4 – Foto representativa de cavidade uterina (CAU), com presença de carúnculas uterinas (CUT), distendida pelo CO2.
13
OT
Figura 5 - Foto representativa de cavidade uterina, observar presença do óstio tubário (OT).
Figura 6 – Foto mostrando cateter 5F de polietileno flexível com as respectivas
marcas (em centímetros) que permitiram avaliar o posicionamento correto do mesmo no lúmen tubário.
14
C
OTE
GI-E-01
Figura 7 – Foto mostrando cateter 5F (C), em óstio tubário esquerdo (OTE).
C
OTD
GI – D - 01
Figura 8 – Foto do cateter 5F (C), em óstio tubário direito (OTD).
15
Figura 9 - Foto do adesivo cirúrgico de n-butil-2-cianoacrilato.
TUD
OD
GII – D - 04
Figura 10 - Foto com a pinça de Kelly tracionando a tuba uterina direita com a formação de uma alça junto ao istmo (TUD) e ovário direito (OD).
16
DL TUE
CUE
OE
GII – E - 06
Figura 11 - Foto com dupla ligadura (DL) da tuba uterina esquerda (TUE) com categute simples 000, ovário esquerdo (OE) e corno uterino esquerdo (CUE).
DL
GII-E-05
Figura 12 - Foto depois de seccionado a porção do istmo onde foi realizada a dupla ligadura (DL).
17
Observação pós-operatória
Aguardou-se um período de uma hora e meia até a recuperação total da anestesia,
quando os animais foram liberados para o regime semi-aberto.
Foi realizada revisão diária da ferida operatória no Grupo Controle Pomeroy e curativo
com polivinilpirrolidona aquosa 10%, retirando os pontos no 14º dia do procedimento.
Os animais dos três grupos tiveram seu peso aferido antes do ato operatório e a cada
30 dias até o término do período de observação (P0-30-60-90).
Ao final dos noventa dias, todas as ovelhas foram submetidas a exame clínico para
diagnóstico de gravidez.
Acasalamento
Todos os animais foram acasalados com machos de comprovada fertilidade após 15
dias do procedimento. Este período foi definido em 75 dias, pois o ciclo estral normal em
ovinos é de 17 dias. O cio dura de vinte e quatro a trinta e seis horas e depende de fatores
como: raça, estação do ano e presença do macho.
A ovulação ocorre próximo ao fim do cio, cerca de vinte quatro a setenta e duas horas
após seu início. Geralmente a taxa de ovulação é de um a três óvulos por ciclo. De acordo
com esses dados, no período de acasalamento ocorreram, entre três e quatro ovulações em
cada animal.
Eutanásia
Após um período de 90 dias e teste negativo para gestação, foi realizada a eutanásia
dos animais, pelo método físico do atordoamento com secção das carótidas, em local
adequado e vinculado ao Biotério da URI, exceto dos animais pertencentes ao Grupo I, pois as
três ovelhas apresentaram teste positivo para gestação.
18
Avaliação macroscópica
Após a eutanásia, os animais foram submetidos à laparotomia mediana infra-umbilical
para exposição da cavidade abdominal onde foi feita a verificação macroscópica da cavidade
para detectar gestações extra-uterinas, verificação e classificação da presença de aderências
nas tubas uterinas, segundo os critérios descritos por Montz et al(17) (Figura 14), verificar a
presença de granuloma ou abscessos no local do procedimento ou nos anexos uterinos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ADERÊNCIAS
Extensão Escore
Nenhuma---------------------------------------------------------0
Na área operada-------------------------------------------------1
Em área não operada-------------------------------------------2
Em ambas áreas-------------------------------------------------3
Tipo
Velamentar------------------------------------------------------1 x extensão
Opaca, não vascularizada--------------------------------------2 x extensão
Opaca, vascularizada-------------------------------------------3 x extensão
Densa-------------------------------------------------------------4 x extensão
SOMA=
Figura 13: Quadro com a classificação das aderências segundo Montz et al17.
19
Foram retirados o útero, tubas uterinas e ovários por ressecção em monobloco para
constatação in vitro da perviedade tubária, tendo sido realizados dois testes.
Introduziu-se através do colo uterino um cateter de duas vias, sendo uma com balonete
inflável para obstrução uterina e outra aberta para injeção de ar ou contraste (Figura 14 e 15).
Primeiro testou-se a perviedade injetando 20ml de azul de metileno (Figura 16) e
verificando-se a sua presença nas fimbrias tubárias, considerando positivo se ocorresse a
presença do corante (Teste do Azul de Metileno ou Teste Hidrodinâmico). Após, testou-se a
perviedade, realizando-se a conexão do cateter a uma seringa de 20ml para insuflação de ar e
a um manômetro para medir a pressão intra-uterina aplicada.
A peça operatória foi imersa em uma cuba com solução de cloreto de sódio 0,9%, e foi
insuflado ar sob pressão até 80mmHg (Figura 17). Foi considerado positivo se a tuba testada
emitiu bolhas de ar através da extremidade das fimbrias (Teste de Pressão de Rompimento).
B
VB
VCU
Figura 14 – Foto mostrando cateter de duas vias: via para inflar balonete com ar (VB), via para injetar na cavidade uterina (VCU) e balonete (B).
20
CCU
GII-05
Figura 15 - Foto do cateter introduzido no colo uterino (CCU) para o teste de perviedade.
CUE
CUD
TUE
OE GIII - 12
Figura 16 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino direito (CUD), corno uterino esquerdo (CUE), tuba uterina esquerda (TUE) e ovário esquerdo (OE).
21
CUE
CUD
AD
ABAE
CUT ABAD GIII-09
Figura 17 - Foto mostrando teste de pressão de rompimento através de injeção de ar na cavidade uterina, imerso em solução salina. Corpo uterino (CUT); corno uterino esquerdo (CUE); corno uterino direito (CUD); ausência de bolhas de ar nas fimbrias a esquerda (ABAE); ausência de bolhas de ar nas fimbrias a direita (ABAD) e adesivo cirúrgico em tuba uterina direita (AD).
Análise Histológica
Os úteros, as tubas uterinas e os ovários, após os testes de perviedade, foram
acondicionados em frascos individuais, fornecidos pelo próprio laboratório, com formalina a
10%, e numerados para identificação, segundo o grupo, o lado anatômico e o número, e
enviados para estudo histomorfométrico computadorizado digitalizado das áreas de obstrução
no Laboratório Medicina Diagnóstica na Cidade de Erechim – RS.
A avaliação das tubas uterinas no laboratório de histopatologia foi realizada através de
protocolo para macroscopia que, após a devida identificação, avaliou as condições de
armazenamento e fixação da peça; suas medidas longitudinal, transversa e antero-posterior; o
aspecto da serosa; a medida da parede tubária e a presença do granuloma pelo fio categute
(Grupo II) e do adesivo (Grupo III) em seu lúmen.
22
Foi realizado corte para inclusão em bloco de parafina nos locais em que foi feita
ligadura com fio (Grupo II) e nos locais em que se palpou o polímero formado pelo adesivo
cirúrgico (Grupo III). O clareamento foi realizado com éter de petróleo. O estudo histológico
das tubas do Grupo III seguiu a técnica de preparo para detecção de adesivos de cianoacrilato
que substituí a imersão em xileno, que faz desaparecer 80% do cianoacrilato, por éter de
petróleo, aproveitando as propriedades lipofílicas do adesivo, para realizar a clarificação. O
processamento dos tecidos foi feito por duas imersões em álcool 70% por uma hora cada, uma
imersão em álcool 80% por uma hora, uma imersão em álcool 95% por uma hora, três
imersões em álcool absoluto por uma hora cada, três imersões em éter de petróleo sendo a
primeira por uma hora e as outras duas por duas horas cada, e três imersões em parafina, as
primeiras duas por duas horas e a terceira por meia a uma hora em vácuo.
No Grupo II foram realizados três cortes histológicos (um corte no local da ligadura,
um corte à montante e um corte à jusante), no Grupo III também se realizaram 3 cortes
histológicos (um corte onde se palpava o polímero, um corte à montante e um corte à jusante).
A espessura dos cortes foi de 5µm, sendo que no Grupo III foi utilizado micrótomo de lâmina
de diamante para cortar o polímero no interior das tubas, e a técnica de coloração foi a
hematoxilina-eosina (HE).
As lâminas foram analisadas quanto aos danos causados no epitélio e também quanto a
presença do adesivo.
Foi utilizado o programa Image-pro Plus 3.0 para a morfometria, sendo feita a média
de oito mensurações do diâmetro das tubas uterinas (em cm), da mucosa (em mm) e do
miosalpinge (em mm).
Análise Estatística
De acordo com a natureza das variáveis foram utilizados os seguintes testes:
- Teste de Friedman para observar o peso dos animais em todos os períodos após o
procedimento operatório para os Grupos I, II e III separadamente.
- Teste de Kruskal – Wallis para comparar o tempo de duração dos procedimentos operatórios
entre os Grupos I, II e III e a presença ou não de gestação.
23
- Teste Exato de Fisher para comparar os Grupos II e III em relação a aderências, abscessos e
granuloma.
- Teste de Wilcoxon para comparar os diâmetros tubários, a mucosa e o miosalpinge do lado
direito com as do lado esquerdo, tanto do Grupo II quanto do Grupo III.
- Teste de Mann-Whitney para comparar as medidas dos diâmetros tubários, da mucosa e do
miosalpinge entre os Grupos II e III.
4. RESULTADOS
Tabela 1 - Ovelhas do Grupo I (simulado - vídeo soro) segundo o peso em quilogramas nos
tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia 90; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio padrão).
PO P30 P60 P90
01
02
03
50
59
53
51
61
55
53
63
57
55
65
59
MÉDIA
54
55,6
57,6
59,6
DP
4,6 5,0 5,0 5,0
Teste de Friedman p = 0,029
Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo I.
P90>P60>P30>P0
25
Tabela 2 - Ovelhas do Grupo II (Pomeroy) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia da eutanásia; MÉDIA= média dos pesos; DP= desvio padrão).
PO P30 P60 P90
04
55 53 53 54
05
56 54 55 55
06
54 51 52 54
MÉDIA
55
52,6*
53,3**
54,3
DP
1,0 1,5 1,1 0,6
Teste de Friedman p = 0,044
Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo II.
*P0>P30
**P0>P60
P0=P90
26
Tabela 3 - Ovelhas do Grupo III (vídeo adesivo) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (PO = dia do procedimento; P30 = dia 30; P60 = dia 60; P90 = dia da eutanásia; MÉDIA = média dos pesos; DP = desvio padrão).
PO P30 P60 P90
07
52 53 55 58
08
60 62 62 63
09
49 50 52 54
10
11
12
54
50
51
55
52
52
58
55
55
60
55
57
MÉDIA
52,6
54*
56,1**
57,8***
DP
4,0 4,2 3,4 3,3
Teste de Friedman p = 0,001
Foi encontrada variação estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo III.
*P30>P0
**P60>P0
***P90>P0
27
48
50
52
54
56
58
60
62
P0 P30 P60 P90DIA
Kg
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
Gráfico 1 - Evolução do peso médio, em quilogramas, das ovelhas no período do experimento, de acordo
com o dia da aferição e a técnica utilizada.
28
Tabela 4 - O tempo em minutos (T) despendido para realização das operações nas ovelhas do Grupo I (GI), do Grupo II (GII), do Grupo III (GIII), com a Média (MED).
GI 01 02 03 MED
T
12
14
10
12
GII 04 05 06 MED
T
79
55
50
61
GIII 07 08 09 10 11 12 MED
T
21
18
20
25
20
16
20
Teste de Kruskal-Wallis p = 0,009
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao tempo de
duração das cirurgias onde: Grupo II > Grupo III > Grupo I.
0
10
20
30
40
50
60
70
T
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
Gráfico 2 - Média do tempo (T) de duração, em minutos, para a realizaçãodos procedimentos
operatórios nas ovelhas do Grupo I ,Grupo II e Grupo III.
29
Tabela 5 - Ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III segundo a avaliação clínica quanto a presença ou não de gestação, in vivo (SIM= presença de gestação; NÃO= ausência de gestação).
SIM NÃO TOTAL % DE SIM
GRUPO I 03 0 03 100%
GRUPO II 0 03 03 0,0%
GRUPO III 0 06 06 0,0%
TOTAL
03
09
12
25%
Teste de Kruskal-Wallis p = 0,004
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto a presença de
gestação onde o Grupo I se diferenciou de forma significante dos demais grupos.
Foi atribuído escore 1 para a presença de gestação e 0 para a ausência.
Achados Macroscópicos Tabela 6 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo a presença macroscópica de
aderências no local dos procedimentos operatórios (SIM= aderências; NÃO= ausência).
SIM NÃO TOTAL % DE SIM
GRUPO II 04 02 06 66,6%
GRUPO III 0 12 12 0,0%
TOTAL
04
14
18
22,2%
Teste Exato de Fisher p = 0,005
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os Grupos II e III.
GII>GIII
30
ADV TUE
GII-E-05
Figura 18 - Foto mostrando área de aderência vascularizada (ADV) no local da operação, na tuba uterina esquerda (TUE).
ADO GO GII-D-06
Figura 19 - Foto mostrando aderências opacas não vascularizadas em área operada
(ADO), granuloma no local da operação (GO).
31
AC
AC
GIII-08
Figura 20 - Foto mostrando local da aplicação do adesivo cirúrgico em tuba uterina direita e esquerda (AC), mostrando ausência de aderências.
32
Tabela 7 - Ovelhas do Grupo II segundo a presença macroscópica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ = ausência).
Animal 04 Animal 05 Animal 06 % D+E
GRANULOMA
+ + + 100%
ABSCESSO _ _ _ 0,0%
Teste Exato de Fisher p = 0,012
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os Grupos II e III, em relação a
granuloma.
33
TUD GR
OD
GII-D-04
Figura 21 - Foto mostrando granuloma (GR) no local da ligadura, após 90 dias do procedimento operatório, tuba uterina direita (TUD), ovário direito (OD).
34
Tabela 8 - Ovelhas do Grupo III segunda a presença macroscópica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatório (+ = presença; _ = ausência).
07 08 09 10 11 12 % DE +
GRANULOMA _ _ _ _ _ _ 0,0%
ABSCESSO _ _ _ _ _ _ 0,0%
Dispensa análise estatística, em relação a abscesso. Tabela 9 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas
uterinas através da aplicação, in vitro, de azul de metileno nos cornos uterinos (SIM= perviedade; NÃO= obstrução).
SIM NÃO TOTAL % DE SIM
GRUPO II 0 06 06 0,0%
GRUPO III 0 12 12 0,0%
TOTAL
0
18
18
0,0%
Dispensa análise estatística
35
CUE
TUE
GII-E-06
Figura 22 -Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino esquerdo dilatado (CUE) e tuba uterina esquerda (TUE).
CUD
AC
TUD
GIII-D-10
Figura 23 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino direito (CUD), tuba uterina direita (TUD) e adesivo cirúrgico (AC).
36
Tabela 10 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas através do teste de pressão de rompimento, in vitro (SIM= perviedade; NÃO= obstrução).
SIM NÃO TOTAL % DE SIM
GRUPO II 0 06 06 0,0%
GRUPO III 01 11 12 8,3%
TOTAL
01
17
18
5,5%
Teste Exato de Fisher p = 1,000
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os Grupos II e III.
0
1020
30
40
5060
70
80
90100
%
GRUPO II GRUPO III
SIM NÃO
Gráfico 3 - Perviedade (SIM) ou não (NÃO) da porcentagem de tubas (%) do Grupo II e do Grupo III.
37
TUE TUD
GII-04
Figura 24 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD) e a tuba uterina esquerda (TUE) sem emitir bolhas de ar.
BAL
EFA TUD GIII-D-07
Figura 25 - Foto do teste de pressão de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD), onde se nota a extremidade das fímbrias (EFA) com saída de ar, formando bolhas (BAL) no liquido.
38
Tabela 11 - Ovelhas do Grupo II segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo).
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
OVELHA D E D E D E
04 0,2 0,12 0,352 0,147 0,211 0,453
05 0,2 0,2 0,204 0,326 0,356 0,422
06 0,24 0,21 0,121 0,138 0,345 0,357
MÉDIA
0,21
0,18
0,23
0,20
0,30
0,41
DP 0,02 0,05 0,12 0,11 0,08 0,05
Teste de Wilcoxon
D X E
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
p = 0,180 p = 1,000 p = 0,109
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo
quanto ao diâmetro tubário, mucosa e o miosalpinge no Grupo II.
39
Tabela 12 - Ovelhas do Grupo III segundo a morfometria do diâmetro tubário (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatômico (D= direito; E= esquerdo).
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
OVELHA D E D E D E
07 0,40 0,31 0,182 0,812 0,224 0,908
08 0,62 0,68 0,158 0,752 0,988 0,879
09 0,71 0,64 0,212 0,312 0,311 0,344
10 0,56 0,63 0,351 0,332 0,445 0,522
11 0,72 0,83 0,345 0,314 0,421 0,488
12 0,82 0,84 0,342 0,421 0,588 0,632
MÉDIA
0,64
0,66
0,27
0,49
0,50
0,63
DP 0,15 0,19 0,09 0,23 0,27 0,22
Teste de Wilcoxon
D X E
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
p = 0,674 p = 0,116 p = 0,249
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo
quanto ao diâmetro tubário, mucosa e o miosalpinge no Grupo III.
40
Tabela 13 - Demonstrando a relação da morfometria do diâmetro das tubas uterinas (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) entre o Grupo II (GII) e o Grupo III (GIII).
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
GII GIII GII GIII GII GIII
0,2 0,2
0,24 0,2
0,12 0,21
- - - - - -
0,4 0,62 0,71 0,55 0,72 0,82 0,31 0,68 0,64 0,63 0,83 0,84
0,352 0,204 0,121 0,147 0,326 0,138
- - - - - -
0,182 0,158 0,212 0,351 0,345 0,342 0,812 0,752 0,312 0,332 0,314 0,421
0,211 0,356 0,345 0,453 0,422 0,357
- - - - - -
0,224 0,988 0,311 0,445 0,421 0,588 0,908 0,879 0,344 0,522 0,488 0,632
MÉDIA 0,195 0,650 0,215 0,380 0,355 0,565
DP 0,04 0,16 0,10 0,20 0,08 0,25
Teste de Mann-Whitney
Grupo II x Grupo III
DIÂMETRO MUCOSA MIOSALPINGE
p = 0,001* p = 0,061 p = 0,092 *GIII>GII GII=GIII GII=GIII
Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao diâmetro tubário, e não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à
mucosa e o miosalpinge.
41
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
DIÂMETRO MUCO SA MIO
GRUPO II GRUPO III
Gráfico 4 - Valores médios da morfometria do diâmetro, da mucosa e do miosalpinge das tubas uterinas
das ovelhas do Grupo II e do Grupo III.
42
Achados Microscópicos
LT ET
GII-E-06
Figura 26 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à montante da ligadura, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de aspecto conservado e normal para a espécie. (HE – 5X).
LT ET
GIII-D-08
Figura 27 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à montante do adesivo cirúrgico, mostrando o lúmen tubário (LT) e epitélio tubário (ET) de aspecto conservado e normal para a espécie (HE - 20X).
43
MUC
MIO
GII-D-04
Figura 28 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, à jusante da ligadura, mostrando mucosa (MUC) e miosalpinge (MIO). (HE - 40X)
MIO
MUC
GIII-D-12
Figura 29 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III à jusante do adesivo cirúrgico, mostrando a mucosa (MUC) e o miosalpinge (MIO). (HE - 20X)
44
MIO
MUC
GIII-D-09
Figura 30 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, à jusante do adesivo cirúrgico, mostrando achatamento das pregas da mucosa (MUC), e o miosalpinge (MIO). HE - 50X
MIO
MUC
ADE
GIII-E-07
Figura 31 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando adesivo cirúrgico (ADE) no lúmen tubário, mucosa (MUC) e o miosalpinge (MIO). (HE - 20X)
45
MUC MIO
GIII-D-11
Figura 32 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando mucosa (MUC), miosalpinge (MIO) e a presença de reação inflamatória crônica.(HE - 100X)
EO
GIII-D-10
Figura 33 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando o predomínio de eosinófilos (EO) do infiltrado crônico. (HE - 400X)
46
Figura 34 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando a
morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE - 100X)
0,356mm MIO
0,204mm MUC
GIII-E-12
GII-D-05
0,632mm MIO
Figura 35 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupomorfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO).
0,421mm MUC
III mostrando a (HE - 100X)
5. DISCUSSÃO
A procura de um método de esterilização humana que atenda aos preceitos éticos e
legais vigentes, que seja eficiente e eficaz, que traga mínima agressão ao ser humano e que
privilegie o baixo custo operacional, é um ideal a ser buscado.
Os diversos métodos operatórios existentes implicam em hospitalização da paciente,
que deverá ser submetida a cuidados pré e pós-operatórios, a indução anestésica e uso de
drogas analgésicas, assim como a exposição da cavidade abdominal, tanto no método
convencional como no laparoscópico.
O avanço tecnológico que propiciou o aparecimento das fibras ópticas e o uso de
adesivos cirúrgicos permitiu a formulação de uma proposta de procedimento que, por via
transvaginal, acessasse as tubas uterinas e com o uso de cateteres pudesse obstruir a tuba
uterina depositando em seu interior um adesivo cirúrgico.
O procedimento ora proposto, se exeqüível em seres humanos, tem as vantagens
eventuais de ser de execução rápida, baixo risco de morbidade, facilidade de execução por via
transvaginal, prescindindo de uma laparotomia (convencional ou laparoscópica). Poderá ser
realizado em regime ambulatorial ou de hospital-dia com uso de anestesia de curta duração ou
talvez simples sedação, levando a uma diminuição dos custos operacionais com inegável
contribuição aos programas de saúde comunitários.
Dentro da linha de pesquisa em adesivos do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia
e Experimentação o procedimento já foi testado anteriormente em coelhas mostrando que é
um procedimento viável e eficaz para produzir esterilização reprodutiva no período observado
de trinta dias11,12. A coelha é considerada na literatura biomédica como modelo experimental
para pesquisa em reprodução, pela semelhança histológica e funcional de suas tubas uterinas
com a das tubas humanas18,19. No entanto, a idéia foi dar prosseguimento ao estudo utilizando
um animal de maior porte e que, pelas características anatômicas, estivesse mais próximo das
condições encontradas em seres humanos. Também se ampliou o tempo de observação para
noventa dias, procurando estabelecer o controle em médio prazo.
A ovelha foi o modelo experimental escolhido por apresentar um colo uterino de
aproximadamente 6cm, útero de 3cm, dois cornos uterinos de aproximadamente 6cm e duas
tubas uterinas de 5 a 6cm; sendo um modelo in vivo da tuba uterina humana20,21. Apresenta
48
ainda a vantagem de ser animal de grande porte e filogeneticamente superior, facilitando a
videohisteroscopia no procedimento operatório.
Foram selecionadas ovelhas fêmeas de uma única procedência com idade e peso
médio equivalente (Tabelas 1, 2 e 3). Os machos usados para testar a fertilidade também
seguiram os mesmos padrões de seleção. A higidez da amostra foi atestada por um médico-
veterinário que seguiu os critérios de saúde animal próprios para animais de abate para
consumo humano.
Todas as ovelhas selecionadas para o experimento já haviam procriado uma vez
anteriormente, o que foi tido como teste válido de fertilidade. Os machos também já tinham
cruzado com outras fêmeas e produzido uma ou mais proles.
O experimento foi realizado em doze ovelhas, usando um total de vinte e quatro tubas
uterinas. Nos animais do Grupo I (simulado) foi realizada a videohisteroscopia com aplicação
de solução salina, considerada em princípio como substância inócua para os tecidos. Com isto
procurou-se evidenciar qualquer alteração da tuba uterina que pudesse advir somente do
procedimento de passagem do cateter. Nos animais do Grupo II foi utilizado a ligadura tubária
pelo método proposto por Pomeroy, que é considerado como “gold standard”, pela sua
comprovada eficácia e freqüência de uso no meio especializado22-30. Nos animais do Grupo III
foi utilizado videohisteroscopia com aplicação de adesivo cirúrgico sintético de n-butil-2-
cianoacrilato, substância escolhida para promover a obstrução tubária.
Foi avaliada a evolução ponderal das ovelhas durante os noventa dias de observação.
O Grupo II (Tabela 2), que foi submetido a procedimento operatório convencional, apresentou
perda de peso no pós-operatório, não apresentando retomada de ganho ponderal significante,
enquanto que nos Grupos I e III (Tabela 1 e 3), submetidos a procedimento
videohisteroscópico, não houve perda de peso no período pós-operatório imediato e sim
progressivo ganho de peso (Gráfico 1). O trauma anestésico e operatório maiores da
laparotomia podem ser responsabilizados pelo aumento da morbidade expressada pela curva
de evolução ponderal.
Na anestesia, foi utilizado um protocolo anestésico dissociativo, com xilazina 0,2
mg.Kg-1 e tiletamina/ zolazepan 3 mg.Kg-1 31, o qual se mostrou eficiente e eficaz por um
período médio de 90 minutos. Quando necessário foram realizados reforços anestésicos,
equivalentes à metade da dose inicial. As drogas foram administradas por via intramuscular32,
evitando-se tanto a aplicação endovenosa de anestésicos como a anestesia inalatória, pois a
49
ovelha apresenta instabilidade na dose-resposta aos agentes anestésicos comumente usados e
dificuldade na intubação traqueal33,34. Não ocorreu óbito de animais com o uso deste
protocolo para anestesia (Tabela A-1- Apêndice).
Apesar dos cuidados de assepsia e anti-sepsia foi instituída a antibioticoprofilaxia
baseada em dados da literatura que demonstraram diminuição dos índices de infecção pós-
operatória31. Nenhuma ovelha apresentou sinais ou sintomas de infecção durante todo o
período de observação.
Lungren efetivou a primeira esterilização cirúrgica pelo método de Pomeroy usando
fio de seda, e Haighton em 1809 realizou o primeiro estudo experimental de secção tubária
em coelhas para a esterilização22. Desde então algumas variações técnicas foram introduzidas,
mas basicamente todas implicam em a dupla ligadura da tuba uterina (proximal e distal) e
ressecção de um segmento da mesma. O istmo tubário é a área de escolha para realizar a
ligadura, tendo em vista uma eventual futura reversão19. É tida como uma técnica operatória
eficiente, eficaz e de uso consagrado19,22,30,35.
A técnica preconiza que sejam realizadas a ligadura com a utilização de fio de
categute simples, pela sua rápida absorção e menor reação tissular inflamatória, fazendo com
que os cotos tubários se afastem, prevenindo também a hemorragia no mesosalpinge35. O fio
categute simples, tem meia vida, em termos de força tênsil, de menos de uma semana36,
embora produza uma reação tecidual exsudativa sua autólise não propicia a formação de
granulomas tipo corpo estranho37. O fio categute simples é uma proteína estranha ao
organismo, o que ocasiona uma resposta inflamatória acentuada nos tecidos em que é
utilizada, sendo degradado rapidamente por enzimas proteolíticas liberadas pelos leucócitos,
perdendo mais de 70% de sua força tênsil em sete dias, sendo ideal para ligaduras tipo
Pomeroy30.
A utilização de fio inabsorvível está relacionada com falhas do método, podendo
proporcionar a formação de fístulas30 ou recanalização da tuba38. No entanto há relato do uso
de fio de náilon e o seguimento por dois anos sem ter ocorrido nenhuma gestação39.
Ao final de noventa dias de observação desta pesquisa não se verificou a presença do
fio utilizado (categute simples 000) tendo apresentado absorção completa nas seis tubas. A
observação microscópica evidenciou reação granulomatosa típica do estágio final do processo
de cicatrização nas tubas uterinas. A escolha do fio mostrou-se adequada no modelo
experimental proposto e coerente com outros relatos da literatura.
50
O primeiro cateterismo de tubas uterinas humanas foi realizado em 197740, sendo que
o primeiro cateterismo experimental em coelhas foi em 198841, estabelecendo a coelha como
modelo experimental para estudos em reprodução. Em ovelhas, não se encontrou na literatura
relatos deste procedimento.
A revisão da literatura do método de cateterização de tuba uterina com a finalidade de
esterilização mostra um primeiro trabalho em coelhas em que se aplicou etanol, hidrogel e
uma emulsão oclusiva, sendo que o etanol atingiu a cavidade peritoneal de todos os animais.
Aos trinta dias o etanol obstruiu uma de seis tubas, o hidrogel obstruiu três de seis tubas, e a
emulsão oclusiva obstruiu cinco de seis tubas42. Os autores relatam na ocasião a dificuldade
em obter uma substância que não atingisse todo trajeto da tuba e que não atingisse a cavidade
uterina causando peritonite localizada ou generalizada.
Na mesma época há relato da utilização de esferas para obstruir as tubas uterinas de
coelhas, 34% dos animais expulsaram as esferas, permanecendo o restante no local de
colocação, entretanto a prevenção da gestação foi de 84%, com divisão dos grupos para
eutanásia entre cinco e dez semanas, entre vinte e seis e trinta e sete semanas e entre vinte e
trinta e oito semanas43. Os autores referem que o uso de substância ou corpo sólido na luz
tubária estimula os movimentos peristálticos e sua conseqüente expulsão.
O raciocínio é válido também para um trabalho que utilizou um tampão de silicone em
dezenove tubas de coelhas, por via abdominal, tendo um índice de falha de 5,4%, tendo
estabelecido o período de trinta dias para a observação do experimento44.
Também há relato do emprego do hidrogel com substância esclerosante, fazendo um
tampão dentro do lúmen de oito tubas de oito coelhas, com um tempo entre 25 a 28 dias para
a observação. Uma coelha eliminou totalmente o tampão, em quatro o hidrogel estava na tuba
e no ovário, provocando aderências entre estes e o intestino, e em um animal estava envolvido
também o peritônio parietal. Não ocorreu gestação em seis úteros, mas apresentou salpingite
em todas as tubas que continham o hidrogel45.
Quanto ao adesivo de fibrina há relato de sua aplicação em tuba de coelha de modo
isolado e em associação à coagulação bipolar, por via abdominal e estudada do terceiro ao
vigésimo quarto dia de pós-operatório. Nas tubas em que aplicou coagulação mais o adesivo
ocorreu obstrução em 71,4%, enquanto que em nenhuma das tubas em que utilizou somente o
adesivo de fibrina ocorreu a obstrução46.
51
Em relação ao uso de adesivo cirúrgico sintético, há relatos do uso do metil-
cianoacrilato, no istmo da tuba uterina, através de cateterização tubária pela via transvaginal,
em quatorze coelhas, demonstrando oclusão em todos os animais, entretanto ocorreu absorção
do adesivo, no tempo estudado que foi de seis meses47. Outra pesquisa fez a aplicação de
metil-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas, e após seis semanas todas as tubas estavam
obstruídas; no estudo histológico foi comprovada a destruição do epitélio tubário com extensa
área de fibrose e ausência do adesivo, notando partículas do polímero nos macrófagos48.
No tocante ao uso do adesivo de n-butil-2-cianoacrilato encontrou-se uma referência
de seu uso em seres humanos, em que duas mulheres foram submetidas à aplicação
transvaginal e após quatro anos de seguimento e controladas por histerosalpingografia,
permaneciam com a obstrução tubária49. Não foi possível localizar informações posteriores de
seguimento destas pacientes ou de outras publicações do grupo de pesquisadores.
Trabalho experimental de obstrução da tuba uterina em coelhas pela aplicação
transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato, realizado na linha de pesquisa, mostrou que após um
período de trinta dias houve ausência de gestação no grupo em que foi usado o adesivo, os
testes de perviedade tubária, por pressão ou instilação de corante, mostraram-se negativos e o
estudo histológico demonstrou a presença do cianoacrilato circunscrito ao local da aplicação
na luz da tuba uterina11,12.
O adesivo derivado do cianoacrilato não apresenta histotoxicidade, citotoxicidade e
genotoxicidade, nem toxicidade sistêmica, apresentando uma biocompatibilidade satisfatória;
estudo realizado em coelhos não mostrou atividade irritativa, reação eritematosa ou edema,
tendo produzido uma leve e transitória reação inflamatória em tecidos subcutâneos
vascularizados50. Apresenta propriedades bactericidas e bacteriostáticas derivadas de seus
produtos da degradação51,52. Apresenta também as propriedades exigidas para um bom
material adesivo: estabilidade no armazenamento, polimerização em camadas pouco espessas,
polimerização rápida, produção mínima de calor, aderência firme e flexível, fácil aplicação,
ausência de efeitos antigênicos e carcinogênicos53-55. A polimerização do adesivo forma um
corpo sólido (cilíndrico) no interior da tuba uterina que não é absorvido pelo organismo56.
As desvantagens do uso do cianoacrilato são de ordem técnica, devendo ter um manejo
cuidadoso, pois em contato com as luvas cirúrgicas provoca rápida adesividade devido a sua
velocidade alta de polimerização. Deve-se ter cuidado para não atingir os olhos ou tecidos
corpóreos que não estejam protegidos, pois podem provocar adesividade quase que
52
instantânea e dermatite de contato57. Não devem ser autoclavados repetidamente e não podem
manter contato com água58.
Na pesquisa constatou-se outra desvantagem no que diz respeito a sua polimerização
no interior dos cateteres utilizados para sua aplicação que não podem ser reutilizados. O fato
aumenta os custos da aplicação. A prévia lubrificação do lúmen do cateter com substâncias
oleosas, usada no projeto piloto, impediu a polimerização do adesivo em seu interior
melhorando o reaproveitamento do cateter utilizado59. Porém o uso de lubrificantes poderia,
teoricamente, prejudicar a fixação do adesivo na tuba, deste modo optou-se na pesquisa pela
aplicação do adesivo na sua forma pura, sem outras substâncias, e não se encontrou
dificuldades, apesar da necessidade de descartar os cateteres utilizados uma só vez.
No tocante ao tempo dos procedimentos houve uma demora maior para a execução da
operação pela via laparotômica (Grupo II) quando comparado ao método videohisteroscópico
(Grupo I e III). O procedimento histeroscópico não requer os tempos operatórios mais
prolongados como a abertura e fechamento da parede abdominal. Convém ressaltar que as
ovelhas apresentam três anéis fibrosos no colo uterino e cotilédones na cavidade uterina o que
dificulta a identificação do óstio tubário e provavelmente o tempo poderá ser ainda menor
quando realizada em seres humanos. O cateterismo tubário e a injeção do adesivo cirúrgico é
um procedimento simples e rápido.
A média de tempo utilizado para a realização das operações (Tabela 4) apresentou
significância estatística, sendo menor no Grupo I e III do que no Grupo II (Gráfico 2). A
aplicação do adesivo, no entanto demorou mais que a simples instilação de solução salina
devido aos cuidados exigidos na manipulação do adesivo. Um tempo operatório curto é
importante para que o procedimento possa ser realizado em regime ambulatorial utilizando-se
anestesia de curta duração ou mesmo somente sedação.
O diagnóstico clínico de gestação (Tabelas 5 e A3-Apêndice) foi feito através da
palpação abdominal das ovelhas ao final dos noventa dias. Estabeleceu-se que estas seriam
acasaladas em tempo integral após o procedimento (Tabela A4-Apêndice) com machos de
comprovada fertilidade. No tempo de observação de noventa dias ocorreram no mínimo três
ciclos ovulatórios, pois o ciclo estral é de vinte e um dias15.
As ovelhas são poliéstricas estacionais, de modo de que os filhotes nascem durante a
época mais favorável do ano: a primavera. A duração da estação sexual varia com a duração
do dia, raça e nutrição. Esta sazonalidade é governada pelo fotoperiodismo, com a atividade
53
estral começando durante o período em que a duração de luz diária começa a diminuir. A
ovelha normalmente ovula próximo ao fim do cio, cerca de vinte e quatro a vinte e sete horas
após seu início. Este é pouco pronunciado e não evidente na ausência do reprodutor15.
A taxa de ovulação é, em média, de um a três óvulos por ciclo, tendo como fator que
influenciam a nutrição, idade e raça. Em todas as raças de grande fecundidade existe uma
associação positiva entre a taxa de ovulação e o hormônio folículo estimulante plasmático no
período periovulatório. Os óvulos permanecem viáveis por dez a vinte e cinco horas. O ovo
entra na cavidade uterina cerca de setenta e duas horas após a ovulação. A duração normal da
gestação é cerca de cento e quarenta e nove dias, podendo variar em até treze dias em
diferentes raças. A ovelha é uma espécie placenta-dependente quanto à produção de
progesterona13-15.
A eutanásia foi realizada após exame físico negativo para gestação, através do método
do atordoamento com secção das carótidas, procedimento que é recomendado em animais de
grande porte e usado de rotina no abate de animais para consumo humano.
Foi realizada laparotomia para identificação e classificação (Tabela 6 e A5-Apêndice)
dos processos aderenciais, segundo a classificação elaborada por Montz et al.17 (Figura 13), e
a identificação de granulomas no local operatório (Tabela 7 e 8).
As aderências pélvicas têm como fatores determinantes a presença de corpo estranho,
sangue, lesão de tecidos, exposição de áreas cruentas, endometriose, infecção e isquemia
tecidual3. Não havendo áreas cruentas ou hemorrágicas e não expondo o endossalpinge, ou
seja, os principais fatores determinantes, não há aderências. Isto pode ser evidenciado em
trabalho realizado em coelhas com obstrução cirúrgica das tubas uterinas, em que havia
constrições pontuais nas tubas, com isquemia restrita a ponto de constrição e pequena
extensão de lesão tubária3.
No Grupo II foram encontradas aderências em dois animais (Figuras 18 e 19). No
Grupo III não se encontrou aderência nas tubas uterinas, tendo sido palpado o polímero no
interior de todas as tubas (Figura 20). Os processos aderenciais apresentaram significância
estatística quando se compararam os Grupos II e III, sendo que no Grupo II, onde foi
realizada cirurgia convencional com exposição da cavidade abdominal, apresentou escore
total maior (Escore=23), quando comparado ao encontrado no Grupo III (Escore=0). (Tabela
A5 – Apêndice).
54
Os processos aderenciais aumentam a morbidade no procedimento operatório
convencional. Uma vantagem do uso do adesivo é a sua aplicação pela via transvaginal, não
havendo a necessidade de exploração da cavidade abdominal não ocasionando o aparecimento
de áreas cruentas ou hemorrágicas.
Nos animais do Grupo II foi observada a presença de granuloma no local do
procedimento em todas as áreas da ligadura (Figura 21). O fato era esperado uma vez que o
fio age como corpo estranho, apesar do tempo de noventa dias seja considerado um tempo
suficiente para a absorção total. O achado demonstra que a ligadura mantém um processo
inflamatório em médio prazo e pode ser motivo de alterações funcionais e causar sintomas
dolorosos.
O teste de perviedade das tubas uterinas através da injeção de azul de metileno no
corpo uterino foi realizado por meio de uma sonda de duas vias com balonete sendo
conhecido como teste hidrodinâmico e confiável para os fins propostos48. Nas dezoito tubas
estudadas, não houve saída do azul de metileno pelas fimbrias tubárias (Tabela 9, Figuras 22 e
23), atestando a eficácia semelhante da ligadura tipo Pomeroy ou da aplicação do adesivo.
Outro teste de perviedade executado foi o teste de pressão de rompimento, através da
injeção de ar nos corpos uterinos com a tuba submersa em solução salina de cloreto de sódio a
0,9% (Figura 24). Foi injetado ar até uma pressão de 80mmHg. Relato da literatura refere que
a amplitude da pressão intraluminal dos ovidutos de coelhas, quando de sua contração, atingiu
uma média de 40mmHg enquanto a pressão intra-uterina apresentou uma média de
12mmHg60. Outro estudo para testar a perviedade das tubas, considerou a pressão de
80mmHg como sendo o dobro da máxima necessária para se conseguir passagem de ar pelas
tubas de coelhas normais já testadas previamente3. Os resultados da pesquisa empregando a
pressão de 80mmHg demonstraram que uma tuba (Figura 25) do animal do Grupo III (Tabela
10), quando se atingiu uma pressão de 40mmHg, permitiu a passagem de algumas bolhas de
ar. Verificou-se que o adesivo permaneceu na luz tubária não sofrendo movimentação. Isto
pode ser explicado pelo fato de que o adesivo não fez destruição epitelial e não penetrou
intimamente nas camadas da tuba, atuando apenas como um tampão. Deve-se também
considerar que a manipulação sofrida pela peça operatória no teste com corante e no preparo
para o próprio teste de perviedade à pressão podem ter contribuído para o desprendimento do
adesivo.
55
Os testes de perviedade demonstraram que a aplicação do adesivo sintético é altamente
eficaz (100% no teste do corante e 91,7% no teste da pressão) no que diz respeito a obstrução
da luz tubária.
O estudo histológico detectou que o adesivo estava presente no lúmen tubário de todas
as tubas e não houve migração do local original da aplicação (istmo tubário). Não foram
detectadas falhas na aplicação nem houve mobilização do polímero à jusante ou à montante.
O fato de não ter sido absorvido até os noventa dias de observação concorda com
achado de outro trabalho que estudou o tempo de permanência do adesivo em diferentes
tecidos56. Também resistiu à cerca de 6,0±0,5 contrações em cada minuto em direção ao corno
uterino60, não sendo expelido de nenhuma das tubas. Embora tenha ocorrido a perviedade no
teste de pressão de rompimento de uma tuba, o adesivo se encontrava presente no lúmen do
istmo tubário.
A avaliação histológica mostrou que tanto à montante (Figuras 26 e 27) como à
jusante (Figuras 28 e 29), quer no grupo de ligadura quer no grupo de adesivo, a mucosa ou o
miosalpinge não sofreu alteração na sua estrutura morfológica. As alterações histológicas do
istmo tubário foram restritas ao local da ligadura ou da aplicação do adesivo, demonstrando
que a 0,25cm tanto à montante como à jusante a morfologia se compara às tubas não
manipuladas. Os achados estão em conformidade com estudo realizado em coelhas observado
por um período de 30 dias11,12 .
Na área específica onde foi aplicado o adesivo notou-se um achatamento das pregas da
mucosa (Figura 30) e uma tendência à desestruturação da mesma (Figura 31). Compreende-se
que a presença do adesivo colocado como um corpo estranho e mantido como uma rolha na
tuba tenha comprimido a mucosa levando às alterações observadas. Notou-se a presença de
algumas células de processo inflamatório crônico (Figura 32), com predomínio de eosinófilos,
neutrófilos e basófilos (Figura 33). Não ocorreram alterações que demonstrassem toxicidade
celular, nem destruição do epitélio tubário. Também como não ocorreu adesão da substância
ao epitélio, nem foram encontradas porções do adesivo no interior de macrófagos, como na
utilização de metil-cianoacrilato58. Não foram detectadas áreas hemorrágicas ou focos
infecciosos.
Relatos da literatura sobre o n-butil-2-cianoacrilato são coincidentes com os
encontrados nesta pesquisa60,61. O estudo histológico do n-butil-2-cianoacrilato aplicado em
diversos órgãos de cães não demonstrou áreas necrose em nenhum deles, sendo que os sinais
56
inflamatórios foram mais acentuados na primeira semana, apresentando ação bactericida e
hemostática62. Com o uso de n-butil-2-cianoacrilato em cirurgia pélvica de cães ficou
demonstrado um bom efeito hemostático e sem complicações na forma líquida, já na forma de
aerossol, embora tendo bom efeito hemostático apresentou 75% de complicações como
necrose e infecção tecidual63. Estudo sobre a citotoxicidade do n-butil-2-cianoacrilato, in
vitro, usando diluição de extrato de culturas celulares, foi demonstrado que não ocorrerem
modificações na morfometria celular e apresentou menor quantidade de linfócitos em sangue
periférico, que os demais cianoacrilatos55. Estudo experimental anterior nesta linha de
pesquisa utilizando n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas e após quatro semanas
mostrou que não ocorreram alterações significantes na constituição morfológica da tuba
uterina e nem a absorção do adesivo11,12.
Por sua vez o metil-2-cianoacrilato é associado a diversas intercorrências e
complicações. O uso do metil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas levou em seis
semanas à destruição do epitélio tubário que foi substituído por uma extensa fibrose e reação
giganto-celular com numerosas células inflamatórias crônicas, também encontraram pequenas
partículas de material basofílico no interior de macrófagos, que correspondia ao adesivo48. A
esterilização tubária de coelhas utilizando a aplicação transvaginal de metil-cianoacrilato, nos
cortes histológicos foi notada a presença de necrose celular, células inflamatórias, fibrina e
fibrose no tempo de duas semanas. Após dois e seis meses, além dos achados descritos, foi
observada a total absorção do adesivo, e em todas as tubas havia fibrose de segmentos da
parede tubária e processo inflamatório crônico47.
Assim o n-butil-2-cianoacrilato mostrou-se um adesivo que causou pouca reatividade
tecidual, manteve a integridade morfológica tubária, não foi degradado ou absorvido e
manteve-se firme ao local de implantação. Estes fatos são promissores na eventual
necessidade de restabelecer o trânsito tubário, uma vez que os danos teciduais são mínimos.
Fica no entanto a dúvida sobre a permanência do tampão de adesivo em longo prazo, uma vez
que ela não causa retração cicatricial ou não se integra de modo mais íntimo às camadas da
tuba.
A avaliação morfométrica foi embasada em dados da literatura sobre a técnica
histológica de preparo, de corte, de coloração e de execução da morfometria em investigação
de adesivos tissulares em vários órgãos de animais de experimentação64.
57
No Grupo II as medidas do diâmetro tubário e da espessura da mucosa (em
centímetros) e da espessura do miosalpinge (em milímetros) (Tabela 11) demonstraram que
não ocorreu alteração significativa em nenhum dos segmentos estudados (Figura 34), sendo
comparáveis com as medidas de tubas uterinas não manipuladas.
No Grupo III (Tabela 12) ocorreu aumento significativo de todas as medidas (Figura
35), o que se relacionou com a presença do adesivo no lúmen tubário, provocando a sua
obstrução e conseqüente aumento do peristaltismo tubário na tentativa de expulsar o adesivo
(Gráfico 4). A hipertrofia do miosalpinge levou ao aumento de sua espessura e conseqüente
aumento do diâmetro da tuba. O aumento relativo da espessura da mucosa foi conseqüência
do aumento absoluto das estruturas da tuba.
Quando se comparou a o diâmetro tubário entre os Grupos II e III (Tabela 13 e Gráfico
4) os animais que usaram adesivo tiveram as medidas significantemente maiores os dos
animais submetidos a ligadura. Quanto à espessura da mucosa e do miosalpinge não houve
significância estatística entre os dois grupos, embora tenha ocorrido um aumento das medidas
nos animais que usaram o adesivo (Tabela 13 e Gráfico 4).
Deste modo a pesquisa pôde comprovar que a aplicação transvaginal de adesivo de n-
butil-2-cianoacrilato: é factível; demora menos tempo que o procedimento laparotômico
convencional com conseqüente menor morbidade; é aplicável em tubas uterinas de animal de
porte grande e que são semelhantes aos diâmetros de tubas humanas; o adesivo é inerte e
mantém-se por um tempo prolongado de até noventa dias; o adesivo é resistente à
mobilização por pressões muito superiores às aquelas a que são submetidas as tubas em
condições fisiológicas e é um procedimento eficaz, pois impediu a fecundação em todos os
animais estudados.
No entanto a linha de pesquisa deve dedicar-se a estudos experimentais por períodos
de tempo mais longos. A persistência do adesivo no lúmen tubário é a única garantia da
obstrução, uma vez que não há uma reação inflamatória exuberante com retração cicatricial
no local da aplicação.
Outros tipos de adesivos também podem ser testados uma vez que modelo
experimental em ovelhas mostrou-se exeqüível e confiável.
Aspectos técnicos também podem ser aprimorados principalmente na cateterização
tubária pela técnica videohisteroscópica, devido às dificuldades causadas pelas presenças dos
anéis fibrosos no colo uterino e dos cotilédones endometriais.
58
Outros parâmetros para comprovar a eficácia deste método e principalmente
avaliações em longo prazo, proporcionarão a possibilidade da aplicabilidade clínica em grupo
selecionado de pacientes, abrindo a perspectiva de um método eficaz, de baixo custo
operacional, seguro, de mínima morbidade, de execução rápida, em regime ambulatorial ou de
hospital-dia, com uso mínimo de anestésicos e procedimento operatório de pequeno porte.
6. CONCLUSÕES
A aplicação videohisteroscópica de n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de
ovelhas (observadas por noventa dias):
1. Foi eficaz para obstruir o lúmen tubário e impedir a fecundação.
2. Não provocou alterações significantes na constituição morfológica da tuba uterina.
3. Não ocorreu a absorção do adesivo.
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APÊNDICE
PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO DO ANIMAL (A) IDENTIFICAÇÃO = ANIMAL Nº GRUPO ANIMAL: Ovinos SEXO: feminino
LINHAGEM: Texel PESO:__________g
DATA DO 1º PROCEDIMENTO:_____________
ANESTESIA:__________________________
POSIÇÃO:____________________________
ANTISSEPSIA:________________________
TÉCNICA NA TUBA UTERINA ESQUERDA:_________________
TÉCNICA NA TUBA UTERINA DIREITA:____________________
REVISÃO-DIA:______________________________________________________________
ACASALAMENTOS:
DATA:____/_____/______ DATA:____/____/_____
REVISÃO 30 DIAS: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HOUVE GESTAÇÃO?
ESTUDO HISTO-PATOLÓGICO:
TUBA ESQUERDA:___________________________________
TUBA DIREITA:______________________________________
66
CONTROLE DE PESO E EVOLUÇÃO (B)
Identificação: Animal nº Grupo
DIA
PESO
ALIMENTAÇÃO
INTERCOR-
RÊNCIAS
1º DIA
PRÉ-OPERAT.
30º DIA
60º DIA
90º DIA
67
ESTUDO DA PERVIEDADE TUBÁRIA (C)
IDENTIFICAÇÃO= ANINAL Nº GRUPO
DATA____/____/______
TESTE COM AZUL DE METILENO (2)
TUBA UTERINA DIREITA: PÉRVIA - SIM:_______
- NÃO:______
TUBA UTERINA ESQUERDA: PÉRVIA - SIM:____
- NÃO:___
68
TESTE DE PRESSÃO DE ROMPIMENTO (3)
TUBA UTERINA DIREITA: PÉRVIA: NÃO:__________ SIM:_________ - PRESSÃO:_________mmHg. TUBA UTERINA ESQUERDA: PÉRVIA: NÃO:__________ SIM:_________ - PRESSÃO:_________mmHg.
69
PROTOCOLO DA ANESTESIA (D)
IDENTIFICAÇÃO= ANIMAL Nº GRUPO
DATA:__/__/____ - PESO:________________
ANESTÉSICO:______________________________________ DOSE:___________________ - VIA:______ - HORA:_______ PLANO ANESTÉSICO: HORA:_________________ DURAÇÃO DA ANESTESIA:__________________ REFORÇO:__________________________________ ANALGÉSICO:______________________________________ DOSE:__________________- VIA:_______- HORA:_________ INTERCORRÊNCIAS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________
71
PROTOCOLO DA MACROSCOPIA E MICROSCOPIA (F)
TUBA UTERINA GRUPO NÚMERO Recebida, [01], tuba uterina [02], medindo [______]x[_____]x[_____] cm. Está
recoberta por serosa [03], [04]. Ao corte, a parede mede [_______] de espessura média e a luz
[05]. [06].
Lacuna [01]
( ) em escassa formalina
( ) fixada em formalina
( ) não fixada
( )...............................
Lacuna [02]
( ) referida como Direita
( ) referida como Esquerda
( ) não referida quanto a lateralidade
Lacuna [03]
( ) lisa e brilhante
( ) lisa e congesta
( ).............................
Lacuna [04]
( ) com presença de [________] cistos de conteúdo [__________], medindo
[_____]x[_____]x[_____]cm.
( ) ...............................................
Lacuna [05]
( ) está dilatada em toda extensão tubária
( ) é virtual em toda extensão tubária
( ) exibe área de oclusão, numa extensão de [_____] cm, distando [______] cm das fímbrias
( ) .................................................
72
Lacuna [06]
( ) Observa-se, ainda, material sintético, de aspecto pétreo, que facilmente se destaca,
obstruindo a luz tubária
( )...................................
DIAGNÓSTICO:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Clóvis Kloch CREMERS 22.939
73
Tabela A-1 - Demonstrando as quantidades em mg dos fármacos utilizados nas ovelhas, pré-anestésico (XILAZINA) e o horário de aplicação (HORA1), anestésico (ZOLETIL) e o horário de aplicação (HORA2), os reforços (REFOR), o antibiótico (AMPI), horário do plano anestésico (PLANO), a duração da operação (DUROP) e o tempo de anestesia (TEPANE).
XILAZINA HORA
1 ZOLETIL HORA
2 REFORÇO AMPI PLANO DUROP TEPANE
1 10,0 8:00 150 8:10 0 1000 8:30 12 50 2 11,8 9:00 177 9:10 0 1180 9:30 14 52 3 10,6 10:00 159 10:10 0 1060 10:30 10 53 4 11,0 11:00 165 11:10 80 1100 11:30 79 75 5 11,2 12:00 168 12:10 80 1120 12:30 55 74 6 10,8 13:00 162 13:10 80 1080 13:30 50 76 7 10,4 14:00 156 14:10 0 1040 14:30 21 56 8 12,0 15:00 180 15:10 0 1200 15:30 18 55 9 9,8 16:00 147 16:10 0 980 16:30 20 50 10 10,8 17:00 162 17:10 0 1080 17:30 25 56 11 10,0 18:00 150 18:10 0 1000 18:30 20 54 12 10,2 19:00 153 19:10 0 1020 19:30 16 55 Tabela A-2 - Discriminação do peso (Kg) dos animais (N=12) dos grupos I (GI), II (GII) e III
(GIII) de acordo com a técnica operatória Pomeroy (POM), Vídeo Soro (VIS) e Vídeo Adesivo (VIA), com a data do procedimento operatório (PR-OP), e a medida do peso no pré-operatório (PO), peso no 30º, 60º e 90º PO (PES30, PES60 e PES90).
TECN PR-OP PO PES30 PES60 PES90
GI-01 VIS 14/08 50 51 53 55 GI-02 VIS 14/08 59 61 63 65 GI-03 VIS 14/08 53 55 57 59 GII-04 POM 14/08 55 53 53 54 GII-05 POM 14/08 56 54 55 55 GII-06 POM 14/08 54 51 52 54 GIII-07 VIA 14/08 52 53 55 58 GIII-08 VIA 14/08 60 62 62 63 GIII-09 VIA 14/08 49 50 52 54 GIII-10 VIA 14/08 54 55 58 60 GIII-11 VIA 14/08 50 52 55 55 GIII-12 VIA 14/08 51 52 55 57
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Tabela A-3 - Demonstrando a ocorrência de gestação em acordo com a técnica operatória e o lado correspondente (POM-DIR=Pomeroy à Direita; POM-ESQ=Pomeroy à Esquerda; VIS-DIR= Soro a Direita; VIS-ESQ= Soro a esquerda; VIA-DIR= Adesivo a direita; VIA-ESQ= Adesivo a esquerda) com os respectivos n (número de tubas em cada subgrupo).
GESTAÇÃO GESTAÇÃO
TECN-LADO n SIM NÃO TOTAL VIS-DIR 03 03 0 0 VIS-ESQ 03 0 03 03
Total 06 03 03 03 POM-DIR 03 0 03 03 POM-ESQ 03 0 03 03
Total 06 0 06 06 VIA-DIR 06 0 06 06 VIA-ESQ 06 0 06 06
Total 12 0 12 12 TOTAL GERAL 24 03 21 21
Tabela A-4 - Demonstrando os Grupos I, II e III (GI, GII e GIII), o lado anatômico considerado
(D=direito e E=esquerdo), a técnica utilizada (POM= Pomeroy, VIS= Vídeo Soro e VIA= Vídeo Adesivo), dia do procedimento operatório (PR-OP), acasalamentos permanentes (AC-I = Início acasalamento, AC-T= Término acasalamento) e a presença ou não de gestação (GEST).
TECN PR-OP AC-I AC-T GEST GI-D-01 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-E-01 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-D-02 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-E-02 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-D-03 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GI-E-03 VIS 14/08 14/08 11/11 SIM GII-D-04 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-E-04 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-D-05 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-E-05 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-D-06 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GII-E-06 POM 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-07 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-07 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-08 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-08 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-09 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-09 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-10 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-10 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-11 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-11 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-D-12 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO GIII-E-12 VIA 14/08 14/08 11/11 NÃO
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Tabela A-5 - Demonstrando a classificação das aderências de acordo com os Grupos II e III (GII e GIII), NEN=nenhuma, AROP=na área operada, ARNOP=em área não operada, AMBAS=em ambas as áreas, VELAM=velamentar, OPNVA=opaca não vascularizada, OPVAS=opaca vascularizada, DENSA=densa, ESCO= escore.
NEN AROP ARNOP AMBAS VELAM OPNVA OPVAS DENSA ESCO
GII-D-04 0 0 1 0 0 0 0 1 8 GII-E-04 0 1 0 0 0 0 1 0 3 GII-D-05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GII-E-05 0 0 0 1 0 0 1 0 9 GII-D-06 0 1 0 0 0 1 0 0 2 GII-E-06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-D-12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GIII-E-12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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Tabela A-6 - Demonstrando o Grupo I (GI) com o respectivo lado (D e E), com a técnica utilizada (POM=Pomeroy), com os testes de perviedade (PERM1=injeção de azul de metileno; PERM2=teste de pressão de rompimento).
TECN PERM1 PERM2 GII-D-04 POM NÃO NÃO GII-E-04 POM NÃO NÃO GII-D-05 POM NÃO NÃO GII-E-05 POM NÃO NÃO GII-D-06 POM NÃO NÃO GII-E-06 POM NÃO NÃO
Tabela A-7 - Demonstrando o Grupo III (GIII) com o respectivo lado (D e E), com a técnica
utilizada (VIA=vídeo adesivo), com os testes de perviedade (PERM1=injeção de azul de metileno; PERM2=teste de pres são de rompimento).
TECN PERM1 PERM2 GIII-D-07 ADE NAO NAO GIII-E-07 ADE NÃO NÃO GIII-D-08 ADE NÃO NÃO GIII-E-08 ADE NÃO NÃO GIII-D-09 ADE NÃO NÃO GIII-E-09 ADE NÃO NÃO GIII-D-10 ADE NÃO NÃO GIII-E-10 ADE NÃO SIM GIII-D-11 ADE NÃO NÃO GIII-E-11 ADE NÃO NÃO GIII-D-12 ADE NÃO NÃO GIII-E-12 ADE NÃO NÃO
Bigolin, Sergio
Estudo da perviedade das tubas uterinas após a aplicação transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato em ovelhas/Sergio Bigolin – São Paulo, 2005.
xvi, 76f
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista deMedicina. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação.
Study of the perviousness of the uterin tubes after the transvaginal applicationof n- butyl-2-cyanocarylate in sheeps . 1. Tuba uterina. 2. Esterilização. 3. Adesivo cirúrgico. 4. Ovelhas.