AUSCULTA E PALPAÇÃO DO FÍGADO Semiotécnica da Observação Clínica Prof. José Ramos Jr

3 — AUSCULTA — A ausculta é o método propedêutico mais pobre em informações na propedêutica física do fígado. Somente o atrito, quando presente na área hepática sobre o gradeado costal correspondente e sobre o epigástrio indica a inflamação fibrinosa da cápsula de Glisson e do peritônio correspondente nos processos inflamatórios ou neoplásicos do parênqui-ma hepático, ou fazendo parte da péritonite generalizada. 4 — PALPAÇÃO — É o método de exploração clínica mais informativo para a exploração propedêutica do fígado, sem diminuir o valor dos métodos da inspeção, percussão e ausculta. Todos os processos de palpação do fígado baseiam-se na sua mobilidade respiratória, que ocorre no sentido axial, assim como um movimento de báscula em torno do seu eixo transversal, que se observa quando o paciente ocupa o decúbito dorsal. Na inspiração o fígado desce obliquamente de cima para baixo, e um pouco de fora para dentro, devido ao impulso diafrag-mático. Na expiração o fígado volta para a sua posição primitiva, seguindo uma trajetória inversa. a) Os processos da palpação — na ordem dos mais úteis para os menos úteis — são:

1.° — Processo de Mathieu — É um ótimo processo. O paciente na mesma posição da exploração do tubo gastro-intestinal, o médico sentado na cama ou na mesa de exame voltando o dorso para a cabeça do doente. As mãos paralelas, no abdome, dispostas com os dedos "em garra", pesquisando, desde a fossa ilíaca direita, a borda inferior do fígado durante as inspirações. A cada linha de pesquisa ou de colocação das mãos no abdome deve-se esperar que a bordado fígado toque os dedos que palpam na inspiração e esta deverá ser mais ou menos profunda, sem incorrer no "vício" muito comum de fazer inflexões dos "dedos em garra", e ainda, sem "esperar" a inspiração. Obtida a sensação da borda anterior do fígado na linha axilar anterior, acompanhá-la até o hipocôndrio esquerdo e também, até o hipocôndrio direito, (Fig. VII-38).

clin

ica

med

ica

puc

clinica medica puc

clinica medica puc

2.° — Processo de Lemos Torres — O doente em posição idêntica ao processo anterior, com o médico sentado na cama do lado direito com o seu dorso para o lado dos pés do paciente. A

mão esquerda do médico, pela extremidade digito-palpar, fará pressão no ângulo lombo-cos-tal, com o fim de elevar a borda inferior do fígado, de fora para dentro a fim de exagerar o deslocamento inspiratório do fígado. A mão direita será colocada espalmada sobre a parede anterior do abdome de modo que as bordas radiais das terceiras falanges do indicador e do médio se contraponham ao movimento inspiratório do fígado, exercendo então, uma pressão de baixo para cima, e de dentro para fora e um pouco de trás para diante. Como em todos os processos, a pesquisa com a mão direita deva ser feita desde a fossa ilíaca direita,

(Fig. VII-39). 3. ° — Processo de Gilbert — O paciente, na mesma posição dos processos anteriores, o médico em pé, à direita do paciente, com as mãos aplicadas, justapostas, pelas suas extremidades distais na parede do abdome. O ângulo formado pelos braços e antebraços deve ser menor que 90°. A palpação é realizada nos movimentos inspiratórios, iniciando-se a pesquisa desde a fossa ilíaca direita. Em nossa prática temos realizado com vantagens, em fígados bem aumentados (em fígados normais este processo não é sempre útil), e que se queira no mesmo tempo palpar a borda an-terior correspondente ao lobo direito e ao lobo esquerdo, colocando as extremidades digitais da mão esquerda "em garra" como no processo de Mathieu na borda esquerda e a mão direita com as extremidades digitais na pesquisa da borda do lobo direito. Seria uma variante do processo de Gilbert, (Fig. VI1-40). 4. ° — Processo de Soupault — O paciente e o médico situados de maneira idêntica à do processo de Mathieu. A mão direita, disposta de maneira idêntica ao processo de Mathieu, sobre o abdome, é a que vai palpar, enquanto que a mão esquerda se apoiará na região lombar, fazendo pressão de cima para baixo, com o fim de elevar a borda inferior do fígado. 5. ° — Processo de Fleckel — Médico e paciente situados de maneira idêntica ao processo de Lemos Torres. A mão esquerda comprimirá em "garra" todo o hipocôndrio para diminuir a sua cavidade. A mão direita será colocada no abdome de maneira semelhante ao processo de Lemos Torres. A palpação realiza-se no fim das inspirações profundas quando a borda hepática tocar as pontas dos dedos da mão direita. Sempre iniciar a palpação na fossa ilíaca direita e esperar a borda anterior do fígado tocar as extremidades dos dedos, (Fig. VII-41). 6.° — Processo do Rechaço Hepático — O paciente e o médico nas posturas do processo de Lemos Torres. O médico, sentado, ficará à direita do paciente e com a mão direita, tendo os dedos reunidos pelas extremidades distais aplicará pequeno; choques na parede anterior do abdome, no intuito de impulsionar o fígado para a região profunda que volta depois a se chocar no plano resistente posterior. Realizando o choque, a mão direita ficará na posição aprofundada que imprime o choque à espera do contrachoque do rechaço. Toda vez que esta

clin

ica

med

ica

puc

clinica medica puc

clinica medica puc

manobra for positiva, seja na palpação do fígado, ou de qualquer tumor pode ser garantida a presença da ascite. 7.° — Processo de Chauffard ou do Rechaço Hepático — Deverá ser realizado depois do anterior. O paciente e o médico nas mesmas posições dos processos anteriores. A mão esquerda do médico fará pressão no ângulo lombo costal e a mão direita ficará espalmada sobre a parede anterior do abdome, logo abaixo da reborda costal. Com a mão esquerda serão realizados pequenos choques bruscos de trás para diante, a fim de aproximar o fígado da parede anterior e torná-lo acessível à mão direita, que deverá avaliar a sua consistência e sensibilidade; tem a mesma expressão propedêutica do processo anterior. Nas ascites não muito volumosas, o processo de Chiray e Pavel, que se usa habitualmente para a palpação da vesícula biliar, é melhor do que estes dois últimos, para a palpação da borda anterior do fígado (ver pág. 704). 8º — Processo de Glenard (do polegar) de, — O objetivo principal é a verificação dos ca-racteres da borda anterior e da face inferior do fígado. As posições do paciente e do médico são as do processo de Lemos Torres. A palpação é realizada em quatro tempos, (Fig. VII-42):

1.° tempo: colocar os quatro últimos dedos da mão esquerda espalmada e justaposta no ângulo lombo-costal direito, fazendo pressão de trás para diante, a fim de manter esta região comprimida no sentido póstero-anterior. Esta manobra tem por fim aproximar o fígado da parede anterior do abdome, durante a descida inspiratória. 2.° tempo: a mão direita, espalmada sobre o hipogástrio e região umbilical, comprime a massa intestinal em direção ao hipocôndrio direito com o fim de alevantar a borda anterior do fígado. Esta pressão deve ser constante e forte porém, a ponto de não provocar a dor. 3.° tempo: com o polegar esquerdo, a parede abdominal anterior é deprimida abaixo da sede presumível da borda inferior do fígado.

4.° tempo: isto feito, procura-se fazer saltar a borda inferior do fígado durante a inspiração, graças a movimentos semicirculares realizados pelo polegar esquerdo seguindo a direção de baixo para cima, e de trás para diante, justamente em movimentação oposta àquela da descida inspiratória do órgão, palpando a borda anterior do fígado. O fígado normal projeta-se pela face superior e pela borda anterior diferentemente, nos adultos, dependendo do tipo constitucional. No astênico, a borda inferior do lobo direito acha-se até a 2 cm abaixo da reborda costal e o lobo esquerdo avança obliquamente, passando pelo epigástrio até o hipocôndrio esquerdo, aí se situando per debaixo das 5ª e 6ª costelas esquerdas. Nos pícnicos, o fígado tem o seu lobo direito recoberto pela parede costal, e a borda e face anterior do lobo esquerdo situa-se mais baixo do que no tipo astênico, em direção quase horizontal, no epigástrio. Ao nível da região situada entre a linha hemiclavicular direita e a borda externa do

clin

ica

med

ica

puc

clinica medica puc

clinica medica puc

músculo reto anterior do abdome, acha-se a projeção da chanfradura do fígado correspondente à topografia da vesícula biliar. b) A palpação do fígado normal apresenta os seguintes caracteres propedêuticos em toda a extensão da borda anterior, desde o lobo direito até a projeção epigástrica do lobo esquerdo: b1) borda anterior fina, lisa e mole; b 2 ) Não se palpa, normalmente, a chanfradura hepática na projeção da vesícula biliar; b3) a superfície da face superior é lisa; b4) indolor; b5) a franca descida inspiratória; b6) a falta de fixabilidade expiratória. Nas crianças de tenra idade e nos recém-nascidos, normalmente a borda anterior ultrapassa bastante a reborda costal anterior direita, às vezes até a linha umbilical, diminuindo pro-gressivamente à medida que a criança chega até 1 ano de idade. É importante este conheci-mento porque nesses primeiros meses não se deve concluir por anormalidade somente pelo caráter palpatório do volume do fígado. Os 8 processos descritos apresentam cada um a sua utilidade defendida pelos seus autores. Porém, esta utilidade é melhor concebida, por ser mais fácil a exploração e indicando informações em maior extensão, nos processos de Mathieu e de Lemos Torres. A seguir, está o processo de Gilbert com a nossa variação de semiotécnica. Os dois métodos do "rechaço he-pático" são úteis quando a ascite presente e volumosa não permite a palpação do fígado por um dos três processos anteriormente citados; nas ascites menos volumosas o processo de Chiray e Pavel é bastante útil conforme a nossa experiência. O processo de Fleckel não tem, a nosso ver, real utilidade, porque é preciso comprimir com força os dedos da mão esquerda "em garra" na loja hepática, tal como se fosse uma pinça, com o único propósito de projetar para dentro o fígado. Pois bem, a força realizada já retira, de certa forma, conforme a nossa experiência, uma parte da sensibilidade táctil e barestésica da mão direita, pela atenção que se presta àquela compressão da mão esquerda. O processo de Glenard somente explora uma li-mitadíssima extensão da borda anterior e face inferior do fígado, além de incorrer no mesmo defeito do processo anterior, ou seja, a compressão do hipogástrio e da região umbilical, diminuindo, de certa forma, a percepção táctil e barestésica do polegar. Em qualquer dos processos recomendados, logo depois da identificação da borda anterior do fígado em toda a sua extensão, procede-se obrigatoriamente à palpação superficial da face anterior do fígado com a mão direita espalmada em movimentos pouco compressivos para não perder as percepções táctil e barestésica e assim verificar a superfície da face superior do fígado que é normalmente lisa, e com a informação, inquirido o paciente, se acompanhada ou não de dor. A superfície granulosa da face anterior é muito comum na cirrose hepática tipo-porta ou de Laennec, e a superfície "em saco de batatas" com nódulos grandes e irregulares é a expressão do fígado neoplásico, geralmente por metástases de câncer do tubo gastrointestinal. Exceto o processo do rechaço e o de Chauffard, todas as outras técnicas usadas, em geral, exploram o limite inferior do fígado, que se apresenta sob a forma de uma borda fina, cortante ou romba, duro ou mole, regular ou irregular, dolorosa ou indolor. Raramente são identificadas as duas chanfraduras: a primeira, mais pronunciada, denominada chanfradura colecística, e a outra menos evidente, situada nos limites dos lobos direito e esquerdo. Normalmente nos astênicos ou longilíneos palpa-se a borda anterior do fígado abaixo da reborda costal (1 ou 2 dedos transversos) e nos pícnicos, essa borda se acha debaixo ou ao nível da reborda costal nas inspirações executadas para a sua palpação. É preciso ter bem presente estes caracteres na consideração de um fígado aumentado ou não de volume.

clin

ica

med

ica

puc

clinica medica puc

clinica medica puc