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II Curso Pós-Graduado de Atualização Cardio-Oncologia
Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, Hospital de Santa Maria
Director de Serviço | Dr. Francisco Sampaio
Lisboa, 25 de Janeiro de 2019
Exercício físico antes, durante e depois da terapêutica
oncológica: o que deve o doente fazer?
ÍNDICE
I. Introdução
Conceitos
Prescrição de exercício
II. O exercício no doente oncológico
III. O exercício antes da terapêutica oncológica
IV. O exercício físico durante a terapêutica oncológica
V. O exercício físico após a terapêutica oncológica
IV. Conclusão / “Take-home messages”
I. CONCEITOS
ACTIVIDADE FÍSICA
Movimento corporal produzido pelos músculos e que resulta em consumo energético acima do valor basal.
EXERCÍCIO FÍSICO
Actividade física executada de um modo regular e estruturado ao longo de um determinado período de tempo com um objectivo específico (condição física, performance, ou saúde).
DESPORTO
Exercício físico realizado com carácter competitivo.
I. CONCEITOS
I. CONCEITOS
( J Am Coll Cardiol 2016)
Relação dose-resposta exercício
Variáveis Evidência dose-resposta Força evidência
Mortalidade Sim Forte
Saúde Cardiorrespiratória Sim Forte
Saúde metabólica Sim Moderada
Perda de peso (PP) Sim Forte
Manutenção peso após PP Sim Moderada
Obesidade abdominal Sim Moderada
Tecido ósseo Sim Moderada
Sistema articular Sim Forte
Músculo Sim Forte
Saúde funcional Sim Moderada
Neoplasia (cólon; mama) Sim Moderada
Depressão Sim Moderada
Bem estar (ansiedade;
saúde cognitiva e sono)
--- Fraca
Adaptado de ACSM Guidelines
I. CONCEITOS
Cardiovascular Respiratório
Muscular Esquelético
Metabólico / Energético
Composição Corporal
Estímulo de Sobrecarga
Ativação de Vias
Metabólicas
Modificação Seletiva da Expressão Genética
Alterações Celulares
(Hipertrofia / Hiperplasia)
. .•Doença cardíaca isquémica
•Morte súbita
•Lesões osteo-articulares
• Tendinopatias
• Fadiga muscular
• Lesão muscular
• Fracturas de fadiga
•Rabdomiólise
MORTALIDADE GLOBAL
QUALIDADE DE VIDA
I. CONCEITOS
•Doenças cardiovasculares (EAM)
•Doenças cerebrovasculares (AVC)
•Diabetes mellitus do adulto
•Dislipidémias
•Obesidade
•Alguns tipo de cancro (colon, mama,
prostata)
•Osteoporose
•Osteoartrose
•Risco de quedas
I. CONCEITOS
A resposta fisiológica ao exercício físico depende de inúmeras variáveis:
• Exercício Físico: Tipo, intensidade, duração.
• Ambiente: Temperatura, humidade, pressão atmosférica.
• Indivíduo: Aptidão física, que por sua vez resulta de vários fatores: Antropológicos: composição corporal;
Mecânicos: força, resistência, velocidade;
Energéticos: nutrição;
Biológicos: género, idade, doença;
Ecológicos: geografia, cultura.
• Stress: Origem exógena e/ou endógena.
TREINO
ADAPTAÇÃO
FISIOLÓGICA
(CRÓNICA)
MODIFICAÇÃO
ANATÓMICA
RESERVA
FUNCIONAL
RESPOSTA
FISIOLÓGICA
(AGUDA)
-
EXERCÍCIO FÍSICO
I. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO
• Individualizada: “tailored prescription”
• Exercício como “fármaco”
• Exercício como meio de “reabilitação”
• Avaliação e acompanhamento
British Medical Journal, 2013
COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF EXERCISE VERSUS
DRUG INTERVENTIONS ON MORTALITY OUTCOMES
PRINCÍPIO FITT
(Frequency, Intensity, Time and Type)
Frequência
Intensidade
Tempo
Tipo de Exercício
I. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO
• Capacidade máxima do organismo captar O2 do aratmosférico, transportá-lo e utilizá-lo a nível celular.
• Melhor parâmetro fisiológico e metabólico para avaliar acapacidade aeróbia (valor absoluto L/min, valorrelativo L/kg/min).
VO2 máximo
• 1 Repetição máxima (quantidade máxima depeso/resistência que o indivíduo consegue realizar paraum determinado exercício).
1 RM
• Medida de gasto energético.
• Repouso: VO2 de 3,5 ml/Kg/min. (1 MET)
MET
AF Ligeira: <3 METs
AF Moderada: 3-6 METs
AF Intensa: >6 METs
I. CONCEITOS
I. CONCEITOS: TIPOS DE EXERCÍCIO
Aeróbio Resistência
FlexibilidadeTreino
Neuromuscular
Thomas, R.J., Holm, M., & Ali-Adhami, A. (2014). Physical activity after
cancer: An evidence review of the international literature. BJMP; 7(1)
Physical activity after cancer - an evidence review
I. OBSTÁCULOS A ULTRAPASSAR
Tempo
Segurança
Inconveniência
Motivação e auto-disciplina
Interesse
Barreiras ambientais
Auto-confiança
Encorajamento
Suporte
Companhia
Familiares / Cuidadores
(…)
O exercício físico no doente oncológico
I. Considerações do exercício antes da terapêutica oncológica
RECOMENDAÇÕES GERAIS DA
ACSM
Mobilidade do membro superior
Força Musc.Fadiga
Medidas prevenção de infecção(ostomia) Exercício intensidade elevada
Nenhumas Avaliação de risco se obesidade;
Avaliação linfedema dos membros inferiores
exercício aeróbio intenso ou de
resistência
- Neuropatia periférica;- Musculo-esquelético (independentemente do tempo de tratamento)- Risco de fractura ( hormonoterapia)- Segurança: metast. óssea; cardiopatia / toxicidade cardíaca
- - Não recomendado em todos os doente: Barreira!
Evitar sedentarismo
Manter AVDs e exercício durante e após tratamentos
Modificar o exercício sempre que necessário: metastização óssea ; lesão cardiovascular
Guidelines de recomendação geral da ACSM Diário
Baixa
intensidade
Progressivo
Guidelines de
recomendação geral
Supervisão: obesidade
Vigiar risco de fractura Avaliação clínica
prévia em caso de
participação em
desportos de
contacto
(ostomia)
Nenhum Evitar sobretreino
(efeitos imunológicos
deletérios do
exercício de alta
intensidade)
Uso de cicloergómetro
em caso de neuropatia
periférica
(vs exercícios de
resistência com cargas
elevadas)
Ver abaixoIniciar programa 16 sessões
sob supervisão:
- Muito baixa intensidade
- Progressão lenta
- Sem limite de carga
Vigiar sinais de linfedema
Vigiar risco de fractura
Se interrupção, redução de
carga na seguinte proporção 1:2
de semanas
(2 semanas de suspensão,
retorno ao programa 4 semanas
antes)
Guidelines de recomendação geral da ACSM
Adicionar
exercícios
pavimento
pélvico
(prostatectomia
radical)
Vigiar risco
fractura
Ostomia:
- baixa
resistência;
- progressão
lenta
Nenhum Exercício de
resistência pode ser
mais importante do
que o exercício
aeróbio em doentes
pós-TM
Não existem dados
de segurança que
suportem o treino
de resistência em
doentes com
linfedema dos
membros inferiores
secundário a
neoplasia
ginecológica;
Proceder com
cautela, se RT ou
excisão ganglionar
Guidelines de recomendação geral da ACSM
Evitar elevação de
Pressão abdominal
(ostomizados)
Yoga: vigiar MSs.
Sem evidência em
desportos organizados ou
Pilates
------------------- Modificações
na natação e
desportos de
contacto
(ostomia)
-------------------------------------------------------------------------------
• Doentes submetidos a cirurgia podem requerer até 8 semanas de recuperação antes de iniciar a prática de exercício físico
• Contraindicações gerais: febre; fadiga extrema; anemia (significativa); ataxia;
• Vigiar risco cardiopulmonar – toxicidade da RT / QT + efeitos a longo prazo da cirurgia
Patologia aguda do
membro superior
Nenhum Doentes com ostomia
necessitam de
autorização clínica prévia
(desportos de contacto e
treino de resistência)
Nenhum Edema ou inflamação nas
regiões:
- Inguinal
- Abdominal
- Membros inferiores
Evitar exercício na metade
superior do corpo em caso de
patologia aguda do membro
superior
Nenhum Hérnia abdominal,
Infecção sistémica
relacionada com a
ostomia
Nenhum Evitar exercício na metade
inferior do corpo em caso de
edema ou inflamação na região
abdominal, inguinal ou
membros inferiores
• Metástases ósseas: necessidade de ajustar o programa dado o aumento do risco de fracturas
• Imunodeprimidos (QT / RT): redução do risco de infecção no local de realização do programa de exercício físico
• Patologia cardíaca: necessidade de ajustar o programa e aumento da supervisão para securização
Programa de prevenção de
lesões
(elevada incidência nos
membros superiores)
Linfedema: manga de
compressão ajustada
Vigiar risco de fractura se:
- Hormonoterapia
- Osteoporose
- Metastização óssea
Risco de fractura:
- Sob privação
androgéneos
(ADT)
- Osteoporose
- Metastização
óssea
Evitar pressão
abdominal elevada
(ostomia)
Mieloma Múltiplo:
Abordagem ↔
Osteoporose
Nenhum Programa de prevenção de
lesões
(edema dos membros
inferiores)
Linfedema: manga de
compressão ajustada
Vigiar risco de fractura se:
- Hormonoterapia
- Osteoporose
- Metastização óssea
FADIGA (MENTAL E FÍSICA)
DOR
COMPLICAÇÕES CARDIO-PULMONARES
ALTERAÇÕES HORMONAIS
FRAQUEZA MUSCULAR
(…)
Considerações do exercício durante a terapêutica oncológica
↑ SOBREVIVÊNCIA AOS 5 ANOS ↑ NÚMERO DE DOENTES SOB TERAPÊUTICA
↑ NÚMERO DE DOENTES COM EFEITOS
ADVERSOS RESULTANTES DO TRATAMENTO
Considerações do exercício durante a terapêutica oncológica
Outcomes fisiológicos
Outcome Tipo de exercício Nível de evidência Observações
Condicionamento (CV+R) Aeróbio A Ex. aeróbio na cardiotoxicidadeinduzida por antraciclinas (animais)
Fadiga/Fraqueza muscular Aeróbio + Resistência A Mama e Pulmão
Caquexia NA Pouco estudado; não atribuem evidência
Composição corporal NA B Em conjunto com dieta adequada
Osteopenia Aeróbio + Resistência Evidência limitada Incluir também em doentes sob antireabsortivos; redução risco queda
Outcomes psico-sociais
Outcome Tipo de exercício Nível de evidência Observações
Fadiga Aeróbio B – MamaA – PróstataB – Hematológicos
Ansiedade Aeróbio B Apenas para mama; evidência limitada para outras localizações
QoL NA B – Mama ; Próstata;
Melhoria para componente funcional e humor
Composição corporal NA; Intensidade Moderada-elevada
B Em conjunto com dieta adequada
Osteopenia Aeróbio + Resistência Evidência limitada Incluir também em doentes sob antireabsortivos; redução risco queda
Considerações do exercício após a terapêutica oncológica
• As adaptações crónicas ao exercício podem reverter o
descondicionamento físico
• Níveis de actividade física reduzem cerca de 2
horas/semana desde o prediagnóstico pós-tratamento
• Aliviar ou reverter as alterações decorrentes do tratamento
oncológico
• Alterar a progressão da doença / envelhecimento precoce
relacionado com o tratamento
Benefícios
Reverter perdas
Efeitos de longo prazo
Promoção de saúde
Funcionalidade
Sobrevivência
Considerações do exercício após a terapêutica oncológica
Linfedema – estadiamento clínico
Estadio 0: sub-clínico (latente)
Estadio 1: edema diminui com elevação do
membro; sinal de “godet”; reversível
Estadio 2: edema não diminui com elevação do
membro; “duro”
Estadio 3: alterações tróficas
Linfedema – medidas de prevenção
PREVENÇÃO
Hidratar a pele.
Manter peso adequado.
Usar luvas nas tarefas domésticas ou de jardinagem.
Se viajar de avião deve usar manga de contenção (grau 1)
Evitar esforços com pesos e movimentos repetitivos.
Evitar lesões cutâneas (cortes, tirar sangue, vacinas, picadas de insectos,
queimaduras, depilação com lâminas, etc.);
Evitar a exposição solar (fora das horas aconselhadas e sem protector
solar), ou outras fontes de calor.
Linfedema – medidas de prevenção
O linfedema NÃO tem CURA,
mas
TEM TRATAMENTO!
Papel importante da Medicina Física e de Reabilitação
DIA MUNDIAL DO
LINFEDEMA6 DE MARÇO
O linfedema NÃO tem CURA,
mas
TEM TRATAMENTO!
Papel importante da Medicina Física e de Reabilitação
DIA MUNDIAL DO
LINFEDEMA6 DE MARÇO
CUIDADOS COM A PELE
MASSAGEM DRENAGEM LINFÁTICA
COMPRESSÃOEXERCÍCIO
FÍSICO
Prevenção de infecçõesERISIPELA
TERAPIA LINFÁTICA DESCONGESTIVA
A aderência do doente ao tratamento é fulcral... O uso de contenção elástica é fundamental para a eficácia do tratamento!!!...
Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas
• Sistema circulatório e cardiovascular
• ↑ Capacidade aeróbia
• Prevenção do descondicionamento
• Melhoria aptidão física
• Redução de factores de risco cardiovasculares
Alterações hematológicas
Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas
• Sistema respiratório
- Nível de evidência A
- Melhoria na FVC e FEV1 ( 6 meses)
• Sistema Nervoso
- Melhoria do equilíbrio e marcha
- Poucos estudos sobre neuropatia periférica
Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas
• Sistema musculo-esquelético
- Nível de evidência A
- Redução de lesões (quedas, fraturas)
- Tipo: resistência
- ↑ Força resultante de adaptações neuromotoras e hipertrofia
- Redução da osteopenia: aeróbio intensidade moderada ou resistência
- Introduzir exercícios de flexibilidade
Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas
• Sistema endócrino e metabólico
• Redução de insulina, IGF >> 150min/s aeróbio intensidade moderada-intensa 6 meses
• Redução de estrogénios circulantes >> aeróbio intensidade moderada
• Importante papel da adiposidade na sobrevivência do doente oncológico
• Aeróbio ntensidade moderada-intensa (sem evidência na actividade ligeira)
• ↓ IMC, gordura abdominal, perfil lipídico
• Sugerem associação com ex. resistência
Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas
• Sistema imunológico
• Tanto a inactividade como a actividade física
extrema pode reduzir a sua função
• Exercícios intensidade moderada. Não
especificam tipo.
Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas
Modelo de prescrição
V. CONCLUSÃO – “Take Home Messages”
A prescrição de exercício físico requer conhecimentos fisiológicos e clínicos para o seu exercício
Deve obedecer a determinados princípios, ajustada individualmente à pessoa
O exercício físico parece associar-se com uma redução da probabilidade de doença oncológica
Os sintomas e efeitos adversos dos tratamentos podem ser reduzidos com o exercício
Melhoria dos outcomes fisiológicos e psico-sociais
São necessários estudos que considerem o continuum da doença oncológica
Dose óptima para redução do risco, melhoria de sistemas fisiológicos específicos, tratamento dos efeitos adversos
Avaliar segurança e custo-efectividade da intervenção
II Curso Pós-Graduado de Atualização Cardio-Oncologia
CÉSAR MAGRO; EVA ALVES
Internos de Formação Específica de Medicina Física e de Reabilitação
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria
Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, Hospital de Santa Maria
Director de Serviço | Prof. Dr. Francisco Sampaio
Lisboa, 25 de Janeiro de 2019
Exercício físico antes, durante e depois da terapêutica
oncológica: o que deve o doente fazer?