Post on 01-Nov-2015
ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM ______________________________________________________________________
Doente A:
Identificação:
Nome:
Sexo:
Idade:
Ocupação Profissional:
Ocupação dos Tempos Livres:
Estado Civil:
Morada:
Fisioterapeuta Responsável:
Diagnóstico Médico:
Data:
DATA:
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Prescrição:
Data:
Início do Tratamento:
Data:
História Clínica:
Principais Problemas:
o Principais limitações?
o Principais dificuldades?
DATA:
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História Clínica Actual:
o A principal queixa do paciente –
o Descrição dos sintomas presentes:
o O que sente? –
o Onde sente? -
o Intensidade dos sintomas –
o Comportamento dos sintomas –
o Actividades que fazem com que os sintomas se acentuem –
o Actividades que fazem com que os sintomas diminuam –
o Execução das AVD, com ou sem auxilio?
o Situação Profissional:
o Continua a trabalhar?
o Descrição ergonómica do ambiente e condições de trabalho -
DATA:
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o Medicação:
o Tipo –
o Frequência -
o Dosagem –
o Portador ou não de patologias, secundárias, do foro:
o Cardíaco –
o Respiratório –
o Neurológico –
o Vascular –
o Metabólico –
o Endócrino –
o Uroginecológico –
o Psicológico -
História Clínica Anterior:
o Quando apareceram os sintomas (data-aproximada)? -
o Como apareceram os sintomas? -
DATA:
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o Como evoluíram? –
o Meios complementares de diagnóstico efectuados -
o Tratamentos anteriores, fez? Não Fez? Qual?
o Existência ou não de episódios semelhantes no passado?
o Patologias diagnosticadas anteriormente (relevantes)?
o Intervenções cirúrgicas efectuadas anteriormente?
Antecedentes Familiares:
Exame Subjectivo:
Observação:
o Face:
DATA:
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o Expressão de dor?
o Postura:
o Face Anterior –
o Face Posterior –
o Perfil –
o Marcha:
o Face Anterior –
DATA:
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o Face Posterior –
o Com ou sem auxiliares?
Inspecção:
o Deformidades òsseas –
o Estado da Pele –
o Sinais Inflamatórios –
o Cor -
o Edema –
o Atrofia –
DATA:
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o À Palpação:
o Contratura?
o Variações de Temperatura?
o Espessamento Sinovial -
Dor:
o Localização anatómica dos locais primários e secundários da dor – Body Chart;
o Descrição das sensações provocadas pela dor:
o Frequência e duração da dor:
o Diferenças de temperatura influenciam a dor? Como?
o Repouso influencia? Como?
o Exigências da ocupação profissional influenciam? Quais? Como?
o AVD’s influenciam? Quais? Como?
Avaliação do estado Psicológico do
Paciente:
DATA:
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Estado de Confusão:
Compreensão para instruções verbais:
Comunicação:
Atenção:
Capacidade de reconhecer erros:
Cooperação
Iniciativa
Estabilidade emocional:
Ansiedade
Motivação
DATA:
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Impulsividade:
Memória:
Memória a Curto Prazo -
Memória a Longo Prazo -
Alterações de humor:
Frequência -
Situações Propícias -
Aspectos a ter em conta na Reabilitação de um
Paciente com Distúrbio Neurológico:
Situação Vocacional:
DATA:
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Situação Económica:
Apoio Familiar:
Controlo dos Esfíncteres:
Execução das AVD’S:
Capacidade de Organização de Ideias:
Capacidade para Manipular Objectos:
Dominância Manual:
Defeito da Linguagem:
Perda Auditiva:
DATA:
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Deficiência Motora:
Distúrbios Visuais:
Desorientação:
Exame Objectivo:
Testes de Sensibilidade Superficial:
O teste de Sensibilidade Táctil foi realizado,
O teste de Sensibilidade Álgica foi realizado
O teste de Sensibilidade Térmica ( Calor ) foi realizado
DATA:
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O teste da Sensibilidade Térmica ( Frio ) foi realizado
Nota: durante a realização de todos estes testes, o paciente encontrou-se com os olhos
fechados;
MEMBROS INFERIORES:
Sensibilidade
Zona Testada
Táctil Álgica Térmica (Calor) Térmica (Frio)
Lateralmente Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé Coxa Perna Pé
Medialmente
DATA:
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Anteriormente
Posteriormente
Legenda:
Sem alteração de Sensibilidade;
Sensibilidade diminuída (Hipoanestesia);
Sensibilidade aumentada (Hipersensibilidade);
MEMBROS SUPERIORES:
Sensibilidade
Zona Testada
Táctil Álgica Térmica (Calor) Térmica (Frio)
Lateralmente
Braço Ante-
-Braço
Mão Braço Ante-
-Braço
Mão Braço Ante-
-Braço
Mão Braço Ante-
-Braço
Mão
DATA:
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Medialmente
Anteriormente
Posteriormente
Legenda:
Sem alteração de Sensibilidade;
Sensibilidade diminuída (Hipoanestesia);
Sensibilidade aumentada (Hipersensibilidade);
Testes de Sensibilidade Profunda:
O teste de Sensibilidade Cinestésica foi realizado da seguinte forma:
o O Fisioterapeuta movimentou passivamente a articulação em teste,
enquanto o paciente, estando de olhos fechados, descrevia o movimento
feito pelo Fisioterapeuta;
o Previamente à execução do teste foi feita uma demonstração do
procedimento, visando assegurar uma concordância entre o paciente e o
Fisioterapeuta, relativamente à descrição da direcção do movimento
executado durante o teste;
DATA:
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Resultado:
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O teste de Sentido de Posição foi realizado, pedindo ao paciente que, de olhos
fechados, descrevesse a posição em que se encontra a articulação em teste e
posteriormente reproduzisse a mesma posição com o membro contra-lateral. Á
medida que o paciente foi descrevendo uma posição, o Fisioterapeuta movimentou
passivamente a mesma articulação, colocando-a numa posição diferente, repetindo o
procedimento anterior;
Resultado:
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Testes de Sensibilidade Combinada ( Cortical ):
O teste de Estereognosia foi realizando, colocando, individualmente, na mão do
paciente determinados objectos (de fácil obtenção e culturalmente familiares),
pedindo-lhe que, posteriormente ao seu manuseamento/exploração, os identificasse
estando de olhos fechados. Previamente à realização deste teste fez-se, com o
paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstração dos procedimentos;
Resultado:
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DATA:
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O teste de Discriminação entre Dois Pontos foi realizado, tocando com dois dedos
em locais diferentes das áreas a testar e pedindo que o doente identificasse uma ou
ambas as zonas tocadas pelos dedos, estando este com os olhos fechados. A cada
sucessiva aplicação os dois dedos foram, gradativamente, aproximadas entre si até
que o estímulo seja sentido como único.
Resultado:
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O teste de Sensibilidade Vibratória foi realizado, colocando um telemóvel a vibrar
nas proeminências ósseas das áreas em teste, intercalando com a aplicação de
estímulos não vibratórios. No decorrer da elaboração deste teste o paciente esteve de
olhos fechados e foi-lhe colocado um protector de orelhas, visando a redução de
pistas auditivas provenientes do estímulo vibratório;
Resultado:
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Como os testes de Estereognosia e de Discriminição entre dois pontos deram
positivos, pensou ser-se relevante realizar testes adicionais de sensibilidade
combinada, tais como: o Teste à Barognosia e de Reconhecimento da Textura.
O teste de Barognosia foi realizando, colocando nas mãos do paciente dois objectos
do mesmo tamanho mas com pesos diferentes (um objecto em cada mão), pedindo-
lhe que dissesse qual dos objectos é o mais pesado. Todo o teste foi realizado
estando o paciente com os olhos fechados. Previamente à realização deste teste fez-
se, com o paciente, um pequeno ensaio, visando a demonstração dos procedimentos;
Resultado:
DATA:
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O teste de Reconhecimento da Textura foi realizando, colocando,
individualmente, na mão do paciente determinados objectos de diferentes texturas
(algodão, seda ou lã), pedindo-lhe que, posteriormente ao seu
manuseamento/exploração, os identificasse estando de olhos fechados. Previamente
à realização deste teste fez-se, com o paciente, um pequeno ensaio, visando a
demonstração dos procedimentos;
Resultado:
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Reflexos Patológicos:
Cutâneo Plantar:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:
Tromner:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:
Reflexos Ostio-Tendinosos:
DATA:
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Bicipital:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:
Tricipital:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:
Patelar:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:
Aquiliano:
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:
Testes de Equilíbrio:
Teste de Romberg Bilateral em Superfície Dura ( estável ) :
Teste de Romberg Unilateral em Superfície Dura ( estável ) :
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:
Teste de Tandem em Superfície Dura ( estável ) :
DATA:
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Teste de Romberg Bilateral em Dinadiscs ( instável ) :
Teste de Romberg Unilateral em Dinadiscs ( instável ) :
o Membro Afectado:
o Membro Não Afectado:
Teste de Tandem em Dinadiscs ( instável ) :
Objectivos do Tratamento:
Objectivos a Curto Prazo:
Objectivos a Longo Prazo:
DATA:
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Plano de Tratamento Proposto:
Modelos de Intervenção Utilizados:
Técnicas a utilizar para alcançar os objectivos
Objectivos Principais dos Modelos de Intervenção
Utilizados:
Descrição dos objectivos das técnicas referidas anteriormente, ou seja, explicar o
DATA: