Av. Marginal, Edifcio Narciso 2775-604 Praia de Carcavelos Tel.: 21 9228914 / Fax: 21 9228915 / Email: fps@surfingportugal.com / Net: www.surfingportugal.com

Utilidade Pblica Desportiva Despacho 49/94, de 9.9.1994

PREENCHER COM LETRAS MAISCULAS Nome Completo Nome de Ranking Clube Endereo Cdigo Postal - Localidade E-mail ______________________________________ Telefone _______________________ Data de Nascimento / / Categoria em 2015 Nome do Pai Nome da Me ______ B. I. ou C.C. n ___ ___ Emitido em / / Arquivo Natural de ______________ Pas Federado 1 vez em Observaes ! ATLETA ! JUIZ ! DIRIGENTE Declaro que os dados acima so actuais e verdadeiros, e incluo o pagamento devido, pelo que solicito F.P.S., a validao da minha inscrio como federado, pelo ano de 2015, a partir desta data.

Data Assinatura ___________ , ____/____/_______ ___________________________________

Exclusivo para menores Declaro que autorizo o meu educando acima mencionado, a inscrever-se na F.P.S e a praticar desporto e competio. Nome: B.I n. Emitido em ____/____/______ Arquivo_____ Assinatura

Esta ficha de inscrio s vlida 10 dias aps a recepo na sede da F.P.S. do processo completo (Atestado Mdico + 1 Fotografia + cpia do B.I. + cpia do B.I. do Encarregado de Educao e Anexo II Reg.

Antidopagem (se menor) + 25 Euros para o Seguro Desportivo/Quota F.P.S.) Estrangeiros enviar certificado de residncia em Portugal

Modalidades pelas quais se federa em 2015: ! SURF ! BODYBOARD ! LONGBOARD !

SKIMBOARD ! KNEEBOARD ! SKATE ! SUP ! BODYSURF ! OUTRAS

FICHA DE INSCRIO DE ATLETA, JUIZ E DIRIGENTE 2015

Federado N.

Seguro Aulas Companhia de Seguros Allianz Aplice N.. 203019894 Prazo de Participao 8 Dias Morte ou Invalidez Permanente: 27.500,00 Euros / Despesas Mdicas ou Repatriamento at 4.500.00 Euros Opo de Coberturas Superiores custo 12: Seguro Aulas Companhia de Seguros Allianz Aplice N 202486806-Prazo de participao 8 Dias Morte ou Invalidez Permanente:55.000/Despesas Mdicas ou Repatriamneto at 10.000 Franquia 120/Ambas aplices

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Carimbo do Clube (obrigatrio)