I CONCURSO DE FOTOGRAFIA IV ENCONTRO DE SADE TERRITRIO: POLTICAS, PRTICAS E SABERES EM SADE

I CONCURSO DE FOTOGRAFIA MINHA IMAGEM DO CENTENRIO

DECLARAO DE CESSO DE USO DE IMAGEM

Eu, _________________________________________________________, CPF n _______________, RG n _______________________, declaro que possuo os direitos autorais de imagem da fotografia intitulada ______ _______________________________________________________________, enviada ao Setor de Cultural e Turismo de So Gotardo, e que autorizo seu uso e veiculao, sem qualquer nus, em quaisquer peas jornalsticas e de divulgao da Prefeitura Municipal de So Gotardo, em qualquer tempo.As imagens podero ser utilizadas para reproduo parcial ou integral, com ou sem edio; distribuio; comunicao ao pblico, tais como exibies e exposies; utilizao no site da Prefeitura Municipal de So Gotardo; e outras modalidades de utilizao existentes ou que venham a ser inventadas.Estou ciente de que o Setor de Cultura e Turismo e a Assessoria de Comunicao da Prefeitura Municipal de So Gotardo, dispe da prerrogativa de utilizao ou no das imagens, e de que a mesma no tem responsabilidade pelo uso indevido de terceiros, que venham a utilizar a imagem em outros veculos sem o consentimento do autor ou da Assessoria de Comunicao da Prefeitura Municipal de So Gotardo.

Local: ________________________ Data: ___/___/______

Assinatura:

I CONCURSO DE FOTOGRAFIA MINHA IMAGEM DO CENTENRIOFICHA DE INSCRIO

Nome:

Data de nascimento: Sexo: M ( ) F ( )

Registro de Identidade: rgo emissor:UF:

Endereo:

Complemento: Bairro:Cidade:

Estado:CEP:

Telefone fixo:Celular:

E-mail:

Funo:

Ttulo da Imagem:

Data: Local:

Tipo de aparelho para a produo da imagem:

Texto explicativo sobre a imagem (mximo de 400 caracteres):

Assinatura: