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Pediatria P1FLUXOGRAMA DA
TOSSE
A CRIANÇA COM TOSSE
Sinal de Alerta
Presente em cerca de 40% das consultas
de MGF
Mas… Ansiedade nos pais Uso de terapêutica over-the-
counter
Receptores da tosse
“Centro da tosse”
Nervo Vago (XI par craniano)
Nervo Vago (XI par
craniano)
1. Fase Inspiratória2. Fase
compressiva3. Fase expiratória
PORQUÊ TOSSIR?
Mecanismo é a defesa das vias aéreas inferioresPromove a actividade ciliar Permite a limpeza de secreções
HÁ QUANTO TEMPO DURA A TOSSE?
Tosse Aguda• Duração Inferior a 3-4 semanas
• Aguda Infecciosa – até 2 semanas• Pós-Infecciosa – até 21 dias após a
infecçãoTosse Crónica (Persistente ou Recorrente)
• Duração Superior a 3-4 semanas
SE AGUDA…
Nasofaringite
•Coronavírus•Adenovírus
Pneumonia (viral ou bacteriana)
•Streptococcus pneumoniae < 4 anos•Clamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae > 5 anos
Agudização da Asma Bronqueolite
SE CRÓNICA… Muitas causas possíveis mas muito pouco
comuns!
Alérgica (+ comum)
• Asma• Rinite alérgica
Infecciosa• Infecções recorrentes• Tosse pós-infecciosa• Bronquite bacteriana prolongada
Congénita• Laringo-traqueomalácia,
Broncomalácia• Fístula Traqueoesofágica• Refluxo Gastroesofágico
Doença Sistémica
• Fibrose Quística• Discinésia Ciliar• Hemossiderose Pulmonar Idiopática• Síndromes de Imunodeficiência
TOSSE SECA OU PRODUTIVA?
Tosse Seca e Irritativa
Processos Extrapulmonares – Pleurais, Mediastínicos Ototrinolaringológicos,
Neurológicos e Psicológicos
Processos Broncopulmonares em Fase Inicial
Tosse Produtiva - Expectoração
Processos Broncopulmonares
Hipersecreção Brônquica
SE PRODUTIVA…
Dificuldade em obter expectoração
Expectoração
Mucosa
Fibrinosa
Purulenta
Hemoptóica
SE PRODUTIVA…
PurulênciaCorVolumeCheiro Eosinofilia
Células Polimorfonuclear
esAsma ou
Hipersensibilidade
Infecção
Cultura
Tuberculose PulmonarFibrose Quística
HORÁRIO
CONTEXTO DA TOSSE
Contexto
Sazonalidade
Ambiente
Exercício
Alimentação
SINAIS E SINTOMAS ACOMPANHANTES
Sintomas e Sinais
Febre
Dispneia
Mau desenvolvimen
to E-P
Perda ponderal
Estridor
ClubbingPieira
Sibilos
Fervores
Difícil Alimentação
Hemoptises
FIBROSE QUÍSTICA
Sinais de alerta:
Tosse, respiração sibilante e infecções recorrentes do tracto respiratório
naúseas, vómitos e alterações de sono
Tórax em barril Dedos em baqueta de tambor Suor muito salgado Íleo meconial → prolapso rectal Má progressão ponderal (manifestação crónica) Défice de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) → cegueira
nocturna, raquitismo, anemia e perturbações hemorrágicas
Doença Hereditária Autossómica Recessiva
Produção anormal de secreções pelas glândulas
IMUNODEFICIÊNCIA
Primária → doenças genéticas congénitas
Sinais de alerta no 1º ano de vida: História familiar Reacção adversa à vacina Viva especialmente BCG Atraso do descolamento do cordão umbilical (> 30
dias) Infecções bacteriana, viral ou fúngica grave e / ou
persistente Quadro clínico sepsis-like sem isolamento microbiano Lesões cutâneas extensas Diarreia persistente
Secundária → HIV, neoplasias, terapêuticas imunossupressoras, prematuridade
10% crianças com infecções recorrentes têm algum tipo de imunodeficiência
REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO
1/3 das crianças saudáveis 1/4 motivo das consultas aos 6 meses
Regurgitação e o bolsar Vómitos Irritabilidade Recusa alimentar, disfagia, dor abdominal Pieira, tosse recorrente, odinofagia, rouquidão
Má evolução estaturo-ponderal e mal nutrição
Infecções respiratórias frequentes
Passagem de conteúdo gástrico para o esófago
ATOPIA?
Atopia familiar
Eczema, Rinite, Asma, Urticária, Conjuntivite
alérgica
Variação sazonal
Variação ambiental
Tosse nocturna
TABAGISMO NO SEIO FAMILIAR?
Tabagismo passivo
Fumo do cigarro
Fumo exalado pelo fumador
Exposição às partículas constituintes do cigarro e da sua
queima
Toda a exposição, ainda que a
doses mínimas, acarreta riscos!
TABAGISMO NO SEIO FAMILIAR?
Baixo peso
Imaturidade pulmonar
Morte súbita RN
Infecções respiratórias de novo
Exacerbação patologia pré-existente
Tosse
Tabagismo precoce
E INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS?
Imunossupressão
Contexto familiar, social e cultural
Diagnóstico, tratamento e prognóstico
Anamnese e Exame Objectivo
Febre
Estridor Sibilos e/ou
Pieira
Exposição a Substâncias
Alterações do estado geral do
doente (por exemplo, dedos em
baqueta de tambor)
Infecção Respiratória Aguda
Pneumonia
Expectoração mais abundante
História de engasgamento ou aspiração
Corpo Estranho
DispneiaPiora à noitePiora com o
exercícioA. FamiliaresA. Pessoais
Início Súbito
Asma
Intoxicação
1º episódio ou início de Tosse Crónica
Shields, M.D., Bush, A., Everard, M.L., McKenzie, S., Primhak, R. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008.
Adaptado de: Martins, S., et al. Tosse em pediatria. Rev Port Pneumol 2008, XIV (4): 517-531.
Infecção Respiratória
Alta
Rinorreia Posterior e
Expectoração pouco
abundante
FLUXOGRAMA DA TOSSE AGUDA
Anamnese e Exame Objectivo
Sugestivo de Patologia Específica
Início Súbito ou História de
possível Aspiração
Corpo Estranho
Início Progressivo e com Perda de
Peso
Tuberculose
Manter em Observação
Resolução
Correia, M., Gomes A.L., Oom P., Gomes-Pedro J.C. Protocolos de Urgência em Pediatria. 3º Edição. Lisboa, ACSM Editora, 2011.
Evolução para Tosse Crónica
Sem características sugestivas
FLUXOGRAMA DA TOSSE SUBAGUDA
Tosse não específica?
Reavaliação
Anamnese e Exame Objectivo
Tosse isolada em criança saudável
Indicadores de etiologia
subjacente
História da doença actual sugestiva
Antecedentes pessoais e familiares
Sinais do exame objetivo
FLUXOGRAMA DA TOSSE CRÓNICA
Indicadores de etiologia subjacente
Sintomas acompanhantes
Pieira
AsmaAspiração recorrente
TraqueomaláciaDoença intersticialDoença neonatal
crónica
Dispneia e padrão pulmonar
restritivo
Doença pulmonar
intersticial
PesoFebre
Tuberculose
Engasga-se c/ a comida
Aspiração
recorrente
Qualidade da tosse
Produtiva
Bronquiectasias
Bronquites virais Tosse pós
viralTosse convulsaAsma (Variante)
Renite Tosse
psicogénica
“Ataques de tosse” c/ whoop
inspiratório
Tosse Convulsa
PneumoniaCorpo estranho
retidoTuberculoseHipertensão
pulmonarMalformação AVHemosiderose
pulmonar
Hemoptises Seca
Desencadeantes?
Noite, frio, exercício
Asma
Decúbito dorsal
Rinorreia nasal posteriorRefluxo
gastroesofágico
Alimentação
Aspiração
recorrente
Atenção dos outros
Tosse psicogén
ica
FLUXOGRAMA DA TOSSE CRÓNICA
TOSSE CARACTERÍSTICA DE…
Asma agudizada Aguda, seca, com pieira e sibilos, piora à noite, com frio e exercício, antecedentes pessoais e/ou familiares de atopia
Pneumonia Aguda, produtiva, com sintomas sistémicos, como febre
Infecção respiratória alta Aguda, com pouca expectoração, sintomas sistémicos
Aspiração de corpo estranho
Aguda, início súbito, com sibilos ou estridor à auscultação
Tuberculose Subaguda/crónica, febre, perda de peso, hemoptises
Tosse Convulsa Ataques de tosse com whoop inspiratório
Tosse psicogénica Crónica, seca, desaparece à noite, sem outra causa suspeita
CASO CLÍNICO
GST ♂, 7 meses
Aparentemente saudável até há uma semana,
altura em que inicia quadro de rinorreia anterior
serosa, à qual se associou tosse.
CASO CLÍNICO
Há 4 dias recorre ao SU por dificuldade
respiratória e diarreia. Foi medicado em
ambulatório com Salbutamol em aerossol.
Por ausência de melhorias retorna ao S.U. 4
dias depois por manutenção da dificuldade
respiratória acompanhada de febre.
CASO CLÍNICO
Mãe e irmã com nasofaringite há cerca de uma
semana.
AF:
• Mãe com ligeiros episódios de rinite alérgica
para a qual não toma medicação
• História familiar paterna de eczema
• Irmã de 6 anos saudável
CASO CLÍNICO
EO:
• Atento e reactivo, mucosas coradas e hidratadas
• Tiragem intercostal moderada
• AP: MV rude, aumento do TE, sibilos
bilateralmente
• AC: S1 e S2 rítmicos e regulares, sem sopros ou
extrassons
• Orofaringe hiperemiada.
CASO CLÍNICO
BIBLIOGRAFIA
• http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/secondhand_smoke/health_effects/
• http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/tobacco/Pages/Dangers-of-Secondhand-Smoke.aspx
• http://ntr.oxfordjournals.org/content/15/2/603.abstract• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23527969• http://www.who.int/ceh/capacity/immune_diseases.pdf
• Martins, Susana; Moura, Marta Carneiro de; Neves, Ana Margarida; Trindade, José Costa, Tosse em Pediatria, Revista Portuguesa de Pneumologia, pp. 517-526, vol. XIV nº4, 2008.
• Palminha JM, Noronha FT, A Criança com Tosse, Orientação Diagnóstica em Pediatria, capítulo IX, pp. 294-297.
• Green TP, McColley SA, Distúrbios dos Pulmões e das Vias Aéreas Inferiores, Nelson Textbook of Pediatrics, parte XVIII, cap. 370, pp. 1493-1496
• Chang AB, Landau LI, et al., Cough in Children: definitions and clinical evaluation, MJA, pp. 398-403, vol. 184, 2006.
• Bush A, Paediatric Problems of Cough, Pulmonary Pharmocology&Therapeutics, pp.309-315, vol.15, 2002.