UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ESCOLA SUPERIOR DE AGRICULTURA “LUIZ DE QUEIROZ”SERVIÇO DE ADMINISTRAÇÃO PATRIMONIAL

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FORMULÁRIO 10 - TERMO DE RESPONSABILIDADE DE EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO

Docente Solicitante:       Nº Funcional:      

Departamento/Setor:        Ramal para contato:      

Dados dos bens:N.º Patrimônio Material Marca Modelo N.º de série                                                                                                                                                                          

Data do empréstimo:       Data da devolução:      

Finalidade:      

Dados do Destinatário do(s) bem(s):

Instituição:        CNPJ:      

Responsável:       RG:      

Município:       UF:      

Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada do(s) bem(s) acima reportado(s); neste caso, providenciarei o reparo ou a reposição do(s) iten(s) emprestado(s) no prazo de 30 dias, a contar da data de devolução. Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o(s) equipamento(s) encontrava(m)-se:

em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):__________________________________

_______________________________________________________________________________________.

Assino o presente Termo em 3 (três) vias de igual teor.

Nestes termos, solicito deferimento.

Piracicaba, ___/___/______.

__________________________ ______________________________ Docente Solicitante Chefe do Departamento ________________________________ Responsável - Destinatário do(s) Bem(s)

( ) DEFERIDO

( ) INDEFERIDO ______________________________ Data: ____/____/________.

Diretor da ESALQ