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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM SAÚDE PÚBLICA
GESTÃO ESTRATÉGICA DA MATERNIDADE DA FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ: A DÉMARCHE STRATÉGIQUE EM QUESTÃO
José Carlos Penin Favacho
Outubro/2001
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM SAÚDE PÚBLICA
GESTÃO ESTRATÉGICA DA MATERNIDADE DA FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ: A DÉMARCHE STRATÉGIQUE EM QUESTÃO
José Carlos Penin Favacho
Orientador
Francisco Javier Uribe Rivera
Dissertação de Mestrado apresentada para obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública
Outubro/2001
IV
AAGGRRAADDEECCIIMMEENNTTOOSS
Aos meus pais, pelo dom da vida e pelos ensinamentos recebidos.
Ao Prof. Dr. Francisco Javier Uribe Rivera, orientador deste estudo, pela ajuda
inestimável.
Aos Drs. Hélio Franco de Macedo Jr., Neila Maria Dahas Rocha, Sheila Muniz
Furtado e Alípio Augusto Bordalo, da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará,
pela colaboração prestada.
Aos colegas do mestrado, pela amizade e compreensão demonstradas..
A todos quanto, direta ou indiretamente, tornaram possível a realização deste
trabalho.
V
“Não, não tenho caminho novo O que tenho de novo é o jeito de caminhar Aprendi (o caminho me ensinou) a caminhar cantando como convém a mim e aos que vão comigo Pois já não vou mais sozinho”
Thiago de Mello
VI
SSUUMMÁÁRRIIOO
Introdução ................................................................................................................. IX
I. Assistência à saúde ..........................................................................................1
II. A Santa Casa de Misericórdia do Pará, ontem e hoje . ..................................26
III. A Démarche estratégica . ...............................................................................31
IV. Aplicando a Démarche. ..................................................................................46
Conclusâo. ................................................................................................................77
Referências bibliográficas. ........................................................................................80
Anexo I . ....................................................................................................................83
Anexo II . ...................................................................................................................97
VII
RREESSUUMMOO
Este trabalho apresenta a aplicação do enfoque metodológico
Démarche Stratégique à Maternidade da Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará, o qual será testado pela primeira vez em nosso estado, daí sua importância.
Tal método de gestão estratégica hospitalar propõe uma alternativa de definição
racional da missão do hospital, através da análise do seu ambiente externo, no
entendimento de que o hospital é uma organização aberta. A Démarche Stratégique,
ao conferir um enfoque de custo-oportunidade ao gerenciamento dos serviços de
saúde ofertados à população, objetiva melhorar a qualidade dos mesmos, tornando-
os mais eficientes e eficazes. Por ser um modelo novo de gestão hospitalar, torna-se
relevante testar sua aplicabilidade em um contexto local, adequando-o à nossa
realidade e às políticas de saúde vigentes, caso venha a ser empregado em nossas
instituições públicas de saúde.
Palavras-chave: Gestão Hospitalar; Démarche Stratégique; Atenção à Saúde;
Gravidez; Maternidade-Escola
VIII
AABBSSTTRRAACCTT
This work presents an application of the “Démarche Stratégique”
methodology at the Maternity of the “Santa Casa de Misericórdia do Pará”
Foundation. This methodology is tested for the first time in our state, and therefore, it
proves itself to be of great importance. Through an analysis of the surroundings, this
methodology puts forth a strategic hospital management by offering an alternative,
rational definition of the hospital mission: it considers the hospital as an open
organization. To improve the quality and efficiency of the public health institutions,
the “Démarche Stratégique” follows a cost-opportunity approach to the management
of public health services. Because this methodology is relatively recent, it needs to be
tested within the context of our reality and according to the current health policies.
Key words: Hospital Management; “Démarche Stratégique”; Health Care; Pregnancy;
Maternity School
IX
IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
O século que findou trouxe significativos avanços para a saúde da
mulher e da criança, tanto assim que hoje a expectativa de vida é muito maior, a
taxa de fertilidade mais baixa e a mortalidade infantil menor. Embora em muitas
nações essas tendências tenham ocorrido paralelamente ao crescimento econômico
e ao desenvolvimento social, os benefícios não foram uniformes em todo o planeta,
no dizer de Gluch & Sachs (2000).
Segundo estatísticas da Organização Mundial de Saúde (OMS), a
expectativa de vida da população em geral e da mulher, em particular, aumentou de
modo significativo durante os últimos vinte anos e, atualmente, em muitos países
desenvolvidos as pessoas podem viver mais de oitenta anos. Em total contraste, no
entanto, em muitas nações em desenvolvimento, particularmente as africanas, tal
realidade inexiste.
Por outro lado, prosseguem Gluch & Sachs (2000), o constante declínio
da taxa de fertilidade mundial, que passou de 3,9 criança/mulher em 1978 para 2,7
criança/mulher em 1998, também contribuiu para melhorar a saúde da mulher e da
criança. Argumenta-se que taxas de fertilidade mais baixas, além de diminuírem a
mortalidade materna, também dão às mulheres maiores oportunidades de instrução
e ingresso no mercado de trabalho, contribuindo deste modo para melhorar sua
saúde geral.
A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução
se dá na maior parte dos casos sem intercorrências. Apesar desse fato, há pequena
parcela de gestantes que, por terem características específicas, ou por sofrerem
algum agravo, apresenta maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto
para o feto como para a mãe, constituindo o grupo chamado de gestantes de alto
risco.
De acordo com Rezende & Montenegro (1996), esse alto risco,
conquanto intimamente associado à evolução fetal pode, latu sensu, estender-se ao
prognóstico materno, e costuma ser denominado sofrimento fetal crônico,
insuficiência placentária ou insuficiência uteroplacentária.
X
As normas de assistência devem diferir segundo o grau de risco que o
indivíduo apresenta. Assim, o controle pré-natal da gestante de baixo risco será
diferente daquela dita de alto risco, seja em objetivos, conteúdos, número de
consultas e tipo de equipe que presta a assistência.
Quase a metade das mulheres que vivem nos países em
desenvolvimento não recebe nenhum tipo de assistência profissional por ocasião do
parto, de acordo com dados divulgados pela Organização das Nações Unidas (ONU)
sobre a situação da população mundial, os quais demonstram que 47% dos
nascimentos, cerca de cinqüenta milhões, não são assistidos por profissionais de
saúde nesses países. Deste modo, afirma Serra (2000), ao não se garantir o acesso
seguro ao evento da maternidade, impõe-se às mulheres o mais sério limite ao
exercício dos direitos reprodutivos e, portanto, à condição de cidadania.
A falta de atendimento pré-natal e de assistência ao parto são as
principais responsáveis pelas quinhentas mil mortes maternas registradas a cada
ano nos países em desenvolvimento. Segundo dados da ONU, aproximadamente
61% das mortes maternas ocorre após o parto, devido hemorragias, distúrbios
relacionados à hipertensão arterial e septicemia, enquanto que 24% destes óbitos
ocorrem durante a gestação, ressaltando-se a importância da presença de
profissionais de saúde durante o parto, bem como do pré-natal, de cuidados com a
higiene e do planejamento familiar.
De acordo com o Ministério da Saúde, entende-se por óbito materno
aquele ocorrido durante a gestação ou até quarenta e dois dias após seu término,
independentemente da duração ou localização da gravidez, por qualquer causa
relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a
ela, porém não por causas acidentais ou incidentais.
Durante muito tempo, o óbito materno foi considerado um fato natural e
inerente à condição feminina. No entanto, cerca de 98% dessas mortes seriam
evitáveis, caso fossem asseguradas condições dignas de vida e de saúde à
população.
No manual Urgências e Emergências Maternas (2000), do Ministério da
Saúde, lê-se que: “A comparação entre as taxas de mortalidade materna em países
desenvolvidos da Região das Américas – tais como Canadá e Estados Unidos, cujos
XI
valores são inferiores a nove óbitos por 100.000 nascidos vivos – e a de países
como Brasil, Bolívia, Peru e Paraguai – com valores superiores a cem óbitos por
100.000 – evidencia a disparidade entre esses dois blocos. Entretanto, países em
desenvolvimento dessa região, como Cuba e Costa Rica, apresentam taxas de
mortalidade materna substancialmente inferiores, demonstrando que a morte
materna pode ser um indicador da determinação política de garantir a saúde da
população.”
No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, a
mortalidade materna é subenumerada, devido diversos fatores tais como a
existência de cemitérios clandestinos, a ocorrência de partos domiciliares em áreas
rurais, a dificuldade de acesso aos cartórios, dentre outros; em 1997, a razão de
morte materna no país, obtida a partir de óbitos declarados, foi de 51,6 óbitos por
100.000 nascidos vivos, segundo dados do Ministério da Saúde.
Visando a redução da mortalidade materna no Brasil, o Ministério da
Saúde, através do manual Urgências e Emergências Maternas (2000), propõe as
seguintes medidas:
Planejamento familiar: prevenção da gravidez indesejada
O acesso a informações e aos métodos anticoncepcionais
incluem-se entre os direitos básicos dos cidadãos, na medida em que
auxiliam as pessoas a melhor adequar sua vida reprodutiva no contexto
de um projeto de vida.
Para uma grande parcela das mulheres brasileiras, o acesso ao
planejamento familiar é questão vital, pois na ausência de condições
materiais, conjugais e até existenciais para arcar com uma gravidez,
recorrem ao aborto ilegal e portanto, inseguro, representando tal prática a
quarta causa de morte materna no país, sendo em algumas capitais a
mais freqüente.
Assistência pré-natal: maior acesso e mais qualidade
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS)
realizada em 1996, aproximadamente 13% das mulheres que tiveram
filhos nos últimos cinco anos, no Brasil, não haviam realizado nenhuma
consulta de pré-natal. Essa percentagem foi de 9% nas regiões urbanas e
32% no meio rural.
XII
São relatados pelo menos três indicadores da má qualidade do
atendimento pré-natal no país: o primeiro se refere à alta incidência de
sífilis congênita, que por ocasião da referida pesquisa encontrava-se ao
redor de 24/1.000 nascidos vivos no Sistema Único de Saúde (SUS), e
cuja prevenção depende do diagnóstico e tratamento durante a gravidez;
o segundo, é o fato de a hipertensão específica da gravidez ser a causa
mais freqüente de morte materna, sendo o meio mais eficiente de redução
desse tipo de morte o adequado controle ao longo da gestação;
finalmente, o terceiro é que 37% das gestantes no Brasil não recebem
nenhuma dose de vacinação antitetânica, segundo a PNDS-96.
Assistência ao parto: melhor acompanhamento
Aproximadamente 60% dos óbitos maternos declarados no país
ocorrem na internação para o parto. A busca itinerante por uma vaga, o
insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do pós-parto
imediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade da
assistência, isto é, a identificação tardia de uma complicação faz com que
se perca a oportunidade de intervir quando ainda é possível salvar a vida
da mãe.
Consulta puerperal: a identificação de complicações tardias
A atenção sistemática ao ciclo gravídico-puerperal inclui, no
mínimo, uma consulta ao pós-parto, a qual é fundamental para a
manutenção da amamentação, a introdução da contracepção necessária
para o devido intervalo entre as gestações, e a detecção de
intercorrências próprias desse período, como anemia ou depressão
puerperal.
Assistência às urgências maternas: atendimento pronto e eficaz
A morte materna decorre, em geral de um conjunto de eventos
malsucedidos. Esse processo inclui desde o manejo da própria gestante
com sua sintomatologia, o maior ou menor suporte familiar e social a suas
necessidades e, em especial, a resposta dos serviços de saúde.
As urgências e emergências maternas, ao mesmo tempo que nos
permitem identificar os casos críticos, nos oferecem a oportunidade de
interrupção ao processo. Para tanto, são fundamentais o pronto
XIII
atendimento e a precisa avaliação do quadro e das alternativas de
suporte disponíveis no âmbito do serviço.
Muitos casos, sem dúvida; requerem procedimentos só
disponíveis em hospitais de maior complexidade, mas, na maioria das
vezes o mais importante é instituir todos os cuidados possíveis em cada
contexto, e só realizar o encaminhamento mediante condições seguras de
remoção e com destino garantido.
No contexto brasileiro, a grande maioria dos hospitais e serviços
médicos especializados, tanto na área de diagnósticos como na de tratamentos
clínicos e/ou cirúrgicos, ainda são gerenciados segundo métodos tradicionais,
centralizados e pouco competitivos, o que os torna verdadeiras ilhas de ineficiência
e ineficácia, mormente quando fazem parte da rede pública de serviços de saúde.
Por outro lado, apesar da grande oferta de cursos de especialização
em administração hospitalar para profissionais da área da saúde, observa-se em
nosso meio que os dirigentes e executivos hospitalares são resistentes a mudanças,
seja por desinteresse ou por um elenco de outros fatores, inclusive de natureza
política e econômica.
Promover mudanças significativas, antes de mais nada, é avançar, ir
além, seja em termos quantitativos ou qualitativos em relação a uma dada situação.
Um desafio permanente resulta de se questionar as instituições de saúde sobre
quão tímidos tem sido os processos de mudança, vivenciados até agora em nossa
realidade. Na opinião de Goulart (1988), trata-se de um debate já plenamente
instalado, com prováveis desdobramentos para o futuro.
A questão das mudanças tem que ser pensada a partir da construção
de sua viabilidade, isto é, dentro de uma perspectiva política. Por isso, ensina
Goulart (1988), torna-se fundamental pensar-se no fortalecimento das organizações
existentes, bem como na busca de uma nova institucionalidade. isto é, no
desenvolvimento de uma base social consciente e organizada, seja no interior das
instituições do setor, seja nas instâncias da organização comunitária, levando no
dizer de Testa (1985), o poder quotidiano a se transformar em poder societal.
Segundo afirma Machado (1996), as muitas mudanças ocorridas no
setor saúde estão sendo operadas em vários segmentos da área, desde o
XIV
reordenamento de metas e objetivos, redistribuição de clientela, racionalização de
custos até a redução da participação do Estado na prestação destes serviços,
tornando-se fato incontestável o empresariamento na área, ao mesmo tempo em
que se vislumbra a possibilidade de aplicação de novos modelos de gestão no
referido setor.
De acordo com Uribe (1997), as organizações e serviços sanitários
apresentam uma tendência natural de atomização em suas estruturas internas, em
decorrência de uma exagerada especialização do trabalho e de divórcio com o
exterior, surgindo daí a necessidade de aplicação de uma nova perspectiva
gerencial segundo o enfoque metodológico denominado Démarche Stratégique –
gestão estratégica, desenvolvido no Centro Hospitalar Regional Universitário de Lille,
França.
A Démarche Stratégique é um método de gestão que se propõe a
definir racionalmente a missão de um hospital, situando-o na perspectiva ideal de
uma rede coordenada de cuidados de saúde, dentro e fora do hospital, e a adaptar,
sob uma nova lógica, um enfoque empresarial ao setor público de serviços de
saúde, prossegue Uribe (1997).
A fim de testar a aplicabilidade da Démarche Stratégique em um
contexto local, escolheu-se a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
(FSCMP), por ser um hospital público de grande porte a nível estadual, onde há
décadas os alunos do curso médico da Universidade Federal do Pará recebem
treinamento prático em grande número de disciplinas, tanto no curso de graduação
como na residência médica em diversas especialidades.
Elegeu-se a Maternidade da FSCMP, como serviço onde será testado
o método da gestão estratégica, devido o mesmo situar-se a nível de referência
estadual, constituindo-se atualmente no mais importante serviço de Obstetrícia do
Pará, além de apresentar características próprias de uma maternidade-escola.
O capítulo inicial deste trabalho versa sobre a assistência à saúde, no
qual, após breve resenha histórica, abordaremos alguns aspectos concernentes às
organizações, à política nacional de saúde e ao planejamento das ações em saúde,
bem como à gestão hospitalar.
XV
Prosseguindo, apresentaremos o panorama atual da Santa Casa de
Misericórdia do Pará, após rápida incursão ao seu passado, dada a grande
importância histórica que o antigo Hospital da Caridade, como era denominado,
representa para a medicina paraense.
A seguir, discutiremos a aplicabilidade da Démarche Stratégique na
Maternidade da FSCMP, adaptando à realidade local o enfoque metodológico
original deste novo modelo de gestão de serviços de saúde, o qual será testado pela
primeira vez em nosso estado, daí advindo a relevância deste estudo.
No presente trabalho, aventamos a hipótese de que, sendo implantado
este novo modelo de gerenciamento na Maternidade da FSCMP, este serviço venha
a se tornar mais competitivo dentro de um contexto local, objeto maior da proposta
da Démarche Stratégique, segundo preconiza Cremadez (1992).
Deste modo, ao interagir com seus competidores no ambiente externo
do hospital, transformando-os em parceiros, a Maternidade da FSCMP poderá vir a
apresentar um melhor desempenho quanto à eficácia e à eficiência dos serviços que
presta, conforme propõe este novo modelo de gestão, o qual pretendemos testar
em uma maternidade-escola.
Como objetivos específicos pretendemos estudar, adaptar e
demonstrar a aplicabilidade da gestão estratégica como instrumento de mudança
organizacional, bem como redefinir critérios que viabilizem a proposta de
aplicabilidade de sua metodologia em um contexto local, visando a implementação
futura deste modelo gerencial em nossas organizações de saúde.
1
II.. AASSSSIISSTTÊÊNNCCIIAA ÀÀ SSAAÚÚDDEE
UM POUCO DE HISTÓRIA
Os seres humanos sempre estiveram sujeitos a doenças e a problemas
de saúde, e as batalhas travadas contra tais inimigos documentam tanto a saga da
humanidade quanto um relato da história da Medicina, íntima e estreitamente
interligadas num contexto histórico-cultural que deva levar, também, a uma visão
sócio-econômica dos acontecimentos.
A preocupação de proteger a saúde acompanha os homens através
dos tempos e os maiores problemas de saúde que enfrentaram sempre estiveram
relacionados com a natureza da vida em comunidade. Conforme ensina Rodrigues
(1967), nos períodos históricos eram os patriarcas, ao tempo em que legislavam
sobre aspectos gerais, que estabeleciam preceitos visando à higiene dos seus
povos; Moisés e Maomé assim o fizeram.
Por outro lado, a observação popular, embora sem as bases científicas
de que hoje dispomos para interpretar os fenômenos, participava, igualmente com
sua contribuição empírica na proteção da saúde coletiva. São conhecidas, como
longevos exemplos, as referências de Heródoto de que a peste que dizimou cerca
de duzentos mil soldados dos exércitos de Senaqueribe era associada aos ratos,
bem como as formas de contágio da hanseníase e da gonorréia citados no Levítico.
Segundo Rosen (1994), foi apenas sob o governo de Augusto que
Roma veio a se ocupar com a saúde de seus cidadãos, quando a administração dos
vários serviços públicos de saúde se organizou em um sistema, inclusive tendo este
governante criado uma Câmara para cuidar do suprimento de água. Uma moeda de
prata desta época traz a inscrição M’Acilius triumvir valetudinis (Acilius, um dos três
homens da saúde), o que indica a existência de uma comissão de saúde. Assim,
entre as glórias da Roma imperial, insere-se a criação de um sistema público de
saúde, o qual sobreviveu à sua queda, em 476 d.C.
Durante longo tempo, a arte de curar ficou entregue a ambulantes,
curandeiros e barbeiros que, agregados a casas nobres ou recebendo donativos
2
pelos seus serviços, davam assistência às populações, de acordo com o empirismo
reinante, afirma Coelho (1995).
O começo da Medicina moderna pode situar-se no século XVI e teve
duas origens: primeiramente, a invenção da imprensa, colocando ao alcance dos
médicos os conhecimentos dos gregos; em segundo lugar, o surgimento de uma
escola de arte que se dedica ao estudo da Anatomia humana, destacando-se aí da
Vinci e Vesalius, o “Ladrão Sublime”, tido como o fundador da moderna Anatomia
científica.
A revolução comercial que havia desintegrado a ordem medieval, o
movimento de idéias na Renascença e a fragmentação do pensamento filosófico em
uma multiplicidade de correntes e doutrinas, a ascensão da burguesia – camada
social para a qual se vinha deslocando o poder econômico, bem como o prestígio
crescente que daí lhe resultara e que lhe permitia fazer face à aristocracia e à ordem
estatal, e as transformações por que passava a sociedade, criavam um ambiente de
efervescência e ebulição intelectual, extremamente favorável à renovação das idéias
políticas e sociais.
Embora ainda sujeitas a acidentes e desvios no seu desenvolvimento
normal, recebem as novas concepções vigoroso impulso, proveniente do dinamismo
interior dessas mudanças que se refletem no plano da cultura, em que as correntes
filosóficas do empirismo e do naturalismo e os progressos das ciências físicas e
naturais abrem perspectivas à extensão do espírito científico para outras esferas do
pensamento.
As revoluções burguesas, especialmente a de 1789 que na França
quebrou a estrutura da sociedade estatal e, nos fins desse século e começos do
século XIX, a primeira Revolução Industrial, operada pela invenção da máquina a
vapor e descoberta de jazidas carboníferas na Inglaterra, inauguram na civilização
ocidental uma fase nova, inquieta e fecunda, em que das transformações e conflitos
econômicos e sociais emergem problemas de toda a ordem, que convidam à
reflexão e suscitam, com a necessidade de resolvê-los, a esperança de se poder
intervir conscientemente nas mudanças sociais, a fim de controlá-las e orientá-las.
Deste modo, a Revolução Industrial iria determinar profunda
repercussão na estrutura social da humanidade e sobre a saúde coletiva, já que as
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populações foram deslocadas de pequenas comunidades rurais e trazidas em
massa para os centros urbanos em formação, prossegue Rodrigues (1967). A
promiscuidade, a ignorância e a falta de recursos, inevitáveis nesse início da nova
organização social, em que os problemas, dado sua amplitude, escapavam dos
despreparados administradores de então, criaram condições propícias aos graves
surtos de doenças epidêmicas.
As reivindicações sociais se faziam cada vez mais prementes e o povo
não desejava receber apenas a assistência limitada aos indigentes propiciada pelas
Santas Casas de Misericórdia, instituições surgidas na Itália por volta de 1490, que
juntamente com os Hospitais de Caridade procuravam suprir a falta de assistência
médica então existente, de acordo com Bordalo (2000).
Por volta do século XVII começam a ser fundados os hospitais e
dispensários, havendo relato de que cerca de 150 hospitais foram construídos na
Inglaterra entre 1700 e 1825; é importante salientar que então os hospitais começam
a ser vistos sob uma nova óptica, passando de simples locais onde os menos
favorecidos iam morrer para locais de cura, ainda que para lá fossem principalmente
os desvalidos, surgindo daí a concepção das Casas de Misericórdia.
Segundo Coelho (1995), a profissionalização da medicina ocorreu no
século XIX, independente do progresso do conhecimento médico, e os
conhecimentos acumulados pouco foram utilizados até o século XX, quando
avançaram as aplicações bacteriológicas e a medicina passa a ser realmente
curativa.
Freidson, citado por Machado (1996), observa que: “Paralelo ao
desenvolvimento de um adequado fundamento científico para o trabalho médico,
desenvolveu-se uma base sociológica para criar uma ocupação tão bem
estabelecida na sociedade, que tornou-se uma profissão de consulta, com controle
dos critérios que qualificam as pessoas para trabalhar na cura, com competência
absoluta para definir os conteúdos apropriados e os métodos efetivos para realizar o
trabalho médico e livremente consultada por aqueles que supostamente necessitam
de sua ajuda”.
De acordo com Costa (1997), as poucas investigações existentes
acerca do aparecimento e da caracterização das políticas de saúde pública no Brasil
4
apontam o início do século XX como um marco para o surgimento da saúde pública
em bases científicas modernas, e até mesmo a idéia de um processo de
desenvolvimento científico nacional teria nascido nesse momento sob impulso das
investigações médico-sanitárias.
ORGANIZAÇÕES
Ao reconhecer suas limitações físicas, biológicas e psíquicas, os
homens procuram se agrupar e cooperar uns com os outros, a fim de suprir suas
necessidades e atingir seus objetivos comuns. Chamamos de organizações aos
agrupamentos humanos, intencionalmente construídos e reconhecidos, visando
atingir aqueles objetivos.
A nossa sociedade é uma sociedade de organizações e a civilização
atual delas depende em grande parte. Nascemos em organizações, nossa educação
é feita em organizações, trabalhamos para organizações, enfim, quase todas as
nossas atividades, sejam elas de caráter político, social ou econômico, são
executadas dentro de organizações e para organizações.
Os indivíduos, face ao seu próprio desenvolvimento e ao
desenvolvimento da sociedade em geral, procuram novas e cada vez mais
complexas formas de organizações, visto que as mais simples passam a não
atender satisfatoriamente as suas necessidades, principalmente as secundárias. Daí
o surgimento de organizações bastante complexas, de cunho social, econômico,
religioso, etc.
O termo organização é empregado, comumente, como sinônimo de
empresa para denominar somente as unidades produtoras de bens e serviços, com
finalidade de lucro (aí incluindo-se também os serviços de saúde), sendo as outras
formas de organização como a Igreja, o Estado, os clubes esportivos, os partidos
políticos, etc., denominados de Instituições.
As empresas podem ser definidas como tipos específicos de
organizações, criados para atender às necessidades de bens e serviços da
sociedade, e proporcionar lucro a seus empreendedores.
5
Todas as organizações, sejam elas com ou sem fins lucrativos,
necessitam gerir sua estrutura organizacional de forma a alcançar os objetivos a que
se propõem. Apesar de os propósitos de ambas se distinguirem, já que têm missões
e objetivos totalmente diferentes, desenvolvem produtos ou serviços a partir do
trabalho de pessoas e da utilização de recursos, conforme afirma Souza (1999).
Nesse sentido, convivem com situações semelhantes e enfrentam
desafios também semelhantes. Ambas se defrontam com um mundo em constante
processo de mudanças, cada vez mais rápidas, envolvendo uma diversidade e uma
complexidade cada vez maiores, prossegue Souza (1999).
As empresas privadas têm enfrentado essas mudanças empregando
sistemas de gestão cada vez mais flexíveis, ágeis e capazes de se adaptarem às
novas situações, conseguindo não apenas enfrentá-las, como também criar novas
demandas que, por sua vez, aceleram ainda mais esse processo.
A administração pública e as organizações da sociedade civil que
atuam no campo social não poderiam escapar dessa realidade, uma vez que o
agravamento das questões sociais acarreta a necessidade de responderem à
sociedade de forma imediata e eficaz. Por outro lado, a sociedade tem exigido cada
vez mais participação nas definições de prioridades e transparência na gestão dos
recursos públicos, principalmente daqueles utilizados em programas e projetos
sociais.
Isso tem levado as organizações a procurar rever, quando necessário,
a forma com que desempenham suas funções, reestruturando-se ou modernizando-
se administrativamente.
Segundo Dussault (1992), a popularidade do uso de analogias e de
metáforas para explicar o funcionamento das organizações ilustra, de modo
eloqüente, a dificuldade de teorização de uma realidade tão complexa. Morgan,
citado por Dussault (1992), propõe uma síntese da literatura segundo oito metáforas,
quais sejam: a organização como máquina, organismo, cérebro, cultura, sistema
político, “presídio psíquico”, fluxo e transformação e como instrumento de
dominação, tendo qualquer organização a possibilidade de assumir várias
dimensões, exigindo várias maneiras de “pensá-las”.
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Outra estratégia de explicação do funcionamento das organizações é
considerá-las em termos de configurações, isto é, de sistemas típicos de relações
entre atributos básicos, prossegue Dussault (1992), cada uma tendo características,
modo de funcionamento e problemas específicos.
Mintzberg (1995), nesta linha de raciocínio, propõe que qualquer
organização, incluindo-se aí os serviços de saúde, pode ser descrita como
constituída de um centro operacional (operating core), que produz bens e serviços;
de um centro de decisão (strategic apex); de gerentes intermediários (middle line),
mais numerosos à medida que a organização cresce; de especialistas, técnicos ou
analistas, que planejam o trabalho dos operadores (technostructure); e de um setor
logístico ou de apoio (support staff). São os componentes básicos da organização,
ligados (ou divididos) por crenças, representações, tradições que compõem a cultura
da organização.
Configurações organizacionais, enfatiza Dussault (1992), são
combinações típicas de atributos básicos, resultando da interação das forças que
influenciam a organização. Tipicamente, hospitais e universidades, dentre outras,
são organizações que dependem de seus operadores, em primeiro lugar, para
funcionar de forma eficiente. Mintzberg (1995) as denomina de organizações
profissionais, onde o mecanismo dominante de coordenação é a padronização das
qualificações, ou seja, o saber e as habilidades são formalizados através do
processo de formação e normas definidos pelas associações profissionais.
As organizações profissionais, dentre as quais se encontram as
hospitalares e de saúde em geral, caracterizam-se por uma grande autonomia do
centro operacional (mais importante relativamente aos outros elementos
constituintes da organização) e uma enorme diferenciação do mesmo, decorrente da
especialização. Nestas organizações, haveria uma diferenciação entre a gestão
estratégica e o comando assistencial, este último baseado no conhecimento. A
tecnoestrutura não teria tanta importância nesta configuração, e o trabalho não
obedeceria a uma padronização mecanística, bem como haveria uma baixa
preocupação com o meio externo.
7
POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE
Entende-se por política de saúde, o conjunto de ações sanitárias
desenvolvidas numa determinada região, em um dado momento. A ausência de
uma composição sistêmica e coordenação intra e inter-setorial, permite o surgimento
de inúmeros serviços de saúde que atuam de modo independente e paralelo,
duplicando funções, atribuições e responsabilidades, o que resulta em grande
desperdício de recursos.
Assim, em termos de Brasil, a política de saúde engloba os serviços
sanitários estatais, a nível federal, estadual e municipal, além de fundações públicas
e privadas, organizações de prestação de serviço assistencial, entidades
filantrópicas e com finalidade lucrativa, serviços médicos das forças armadas e das
instituições universitárias, empresas de medicina de grupo e cooperativas médicas,
bem como serviços médicos próprios dos sindicatos e empresas, cujo objetivo
principal nem sempre é a prestação de cuidados com vistas à prevenção da doença,
e sim a adoção de medidas terapêuticas quando a entidade mórbida se instala.
A normalização das ações básicas de assistência à saúde é, sem
dúvida, uma atividade estratégica dentro do processo de organização de um sistema
nacional de saúde, haja vista tornar possível que distintas instituições
governamentais, mesmo ligadas a diferentes órgãos, trabalhem sob orientação
única. A normalização das ações de saúde, necessárias ao controle dos agravos de
maior prevalência, permite que os serviços de saúde orientem suas atividades de
forma a obter um significativo impacto sobre a ocorrência desses agravos, ao invés
de responder passivamente à demanda espontânea e desordenada.
A Política Nacional de Saúde compreende um conjunto de princípios e
diretrizes destinados a orientar a ação e decisão do governo, e define os postulados
básicos a serem observados na institucionalização e implementação de um sistema
nacional de saúde.
A existência de uma Política Nacional de Saúde é condição primordial
ao desenvolvimento correto das ações responsáveis pela preservação e
recuperação da saúde, principalmente quando essas ações se apresentam de forma
organizada, constituindo um sistema de saúde, afirma Cherubin (1977).
8
Sobre a necessidade de uma Política Nacional de Saúde e sua
fundamentação, como instrumento imprescindível de desenvolvimento de um país, o
Ministério da Saúde, em sua publicação Política Nacional de Saúde (1973), expressa
que “a magnitude e a complexidade dos problemas do setor saúde resultam,
fundamentalmente, da própria conceituação de saúde como área dinâmica da
economia em suas múltiplas correlações inter-setoriais de causa-efeito-causa, na
condição de componente básico do processo global de desenvolvimento sócio-
econômico”.
De acordo com essa conceituação doutrinária, a saúde, síntese do
equilíbrio ecológico do indivíduo, prossegue Cherubin (1977), abrange a totalidade
do ser e adquire a categoria e a universalidade de um direito fundamental do
homem. Entretanto, a saúde em si mesma, constitui um bem individual e interessa
principalmente aquele que a possui..
Trata-se, todavia, de um direito que, pela sua origem e natureza, gera
um compromisso social tácito de retribuição social: ninguém tem o direito de possuí-
la sem o dever conseqüente e necessário de usá-la em benefício de todos,
entendendo-se, assim, que a saúde do indivíduo é patrimônio inalienável da
comunidade, figurando entre os componentes do processo de desenvolvimento, com
as suas características de progressividade, proporcionalidade e contemporaneidade.
De conformidade com o que determina a Constituição da República
Federativa do Brasil ora em vigor, em seu Artigo 196, a saúde é um direito de todos
e não um privilégio de alguns e deveria constituir-se em grande preocupação dos
nossos governantes proporcionar a toda a população o acesso a esse bem.
Entretanto, a disparidade entre a demanda e a oferta de serviços de saúde vem se
acentuando pela influência de diversos fatores agravantes da situação vigente.
De um lado, o avanço da ciência e o progresso da tecnologia,
conquistando novos métodos de diagnóstico e terapêutica, elevam o custo e tornam
mais complexa e onerosa a capacitação de pessoal; de outro lado, o rápido
crescimento demográfico, avoluma os grupos etários que habitualmente são os
maiores consumidores de atenção médica e sanitária, quais sejam as crianças e os
idosos, grande parte sem poder aquisitivo para custear a assistência médica e
hospitalar de que necessita.
9
A estratégia para solução dos problemas de saúde tem se apoiado nos
seguintes conceitos: o baixo padrão de saúde representa um desperdício sócio-
econômico; o custo da elevação do nível de vida de uma população não implica
custos reais para a sociedade; o melhor padrão de saúde tenderá sempre a
melhorar os demais fatores componentes do plano de vida; os programas de saúde
devem estar racionalmente integrados em todo o sistema de reforma econômica,
social e educacional.
Por outro lado, sendo a saúde um estado de completo bem estar físico,
mental e social, torna-se evidente que o nível de saúde de um país é determinado
por todos os fatores ambientes que afetam as condições de vida de seus habitantes,
e somente as coletividades capazes de assegurar a seus componentes boas
condições de alimentação, educação, transporte, moradia, assistência médica,
trabalho e lazer, podem desfrutar de elevado nível de saúde, o que, infelizmente,
não ocorre em nosso país.
Visto o problema desta forma, a política sanitária brasileira apresenta-
se como “conglomerado de ações sanitárias”, sem um sentido de organização
propriamente dito, como afirma Campos (1993). A administração moderna, pelos
instrumentos técnicos de que dispõe, não postula que um cargo de executivo seja
necessariamente ocupado por um técnico da área, porque na realidade, a sua base
doutrinária estará sempre ligada ao exercício de uma função puramente burocrática.
As idéias que nortearam os políticos da época da criação dos antigos
órgãos previdenciários, originariamente como Caixas Beneficentes e posteriormente
transformadas em Institutos de Previdência, não foram vinculadas à prestação de
serviços assistenciais médico-hospitalares e sim à previdência social propriamente
dita, incluindo-se aí aposentadoria, seguro-doença, seguro-invalidez, pensão e
outros afins.
A legislação pertinente, capitaneada pela Constituição da República
Federativa do Brasil, nos Capítulos I e II do Título VIII da Ordem Social, procura
minorar os problemas decorrentes da má distribuição da renda nacional e os efeitos
do incorrigível modelo de capitalismo selvagem em que vivemos, ficando
determinado em seu Artigo 198 que “o Sistema Único de Saúde (SUS) será
financiado, nos termos do Artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade
10
social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras
fontes.”
Na teoria e na intenção, afirma Roumié (2001), a criação do Sistema
Único de Saúde foi boa, mas, como quase tudo nesse país, o gerenciamento é um
fracasso, promovendo uma gritante injustiça para com os usuários e para os
profissionais da área de saúde.
Lamentavelmente, prossegue Roumié (2001), o que hoje vemos no
Brasil é um Sistema Único de Saúde falido, inoperante, decadente, sucateado,
indigente e injusto, não adiantando as vultosas campanhas publicitárias plantadas
na mídia nacional dizerem que tudo vai bem, até porque, quem presta serviço ao
SUS e aqueles que dele usufruem estão aí para testemunhar o contrário.
A Previdência Social, ao que parece, foi melhor interpretada, porque a
Constituição de 1988, ao mudar a filosofia política, econômica e social do país,
mostrou-se mais democrática e liberal que a de 1946, já que a de 1967 não passou
de um mera adaptação aos interesses dos militares. Os Planos de Custeio da
Previdência Social - PCPS (Lei nº8.212/91) e o de Benefícios da Previdência Social
- PBPS (Lei n° 8.213/91) implementaram a Carta Magna, no que diz respeito à
Previdência Social. Estes planos foram regulamentados, respectivamente, pelo
Regulamento do Custeio (Decreto n° 356//91) e Regulamento dos Benefícios
(Decreto n° 357/91). Assim, a legislação previdenciária ficou completa, segundo o
contexto constitucional. As irregularidades ficam por conta dos responsáveis pela
aplicação das normas e não podem ser a elas vinculadas.
O problema sanitário brasileiro, independente dos sistemas de saúde
propostos, é mais profundo, depende de conscientização. Só pelo fato de ser
estatal, no Brasil, o modelo já pressupõe problemas de efetividade, eficácia e
eficiência, sendo fato incontestável que o problema de gerenciamento da coisa
pública é muito grave em nosso país.
A VIII Conferência Nacional de Saúde, propôs um sistema de saúde
totalmente estatizante como se as suas possíveis imperfeições estivessem atreladas
ao financiamento, e não à falta de consciência sanitária por parte de todos,
principalmente dos governantes A IX Conferência Nacional de Saúde insistiu
naquele discurso.
11
As discussões para a elaboração da Carta Magna de 1988 receberam
inúmeras propostas e, ao final, prevaleceu a aprovação das que melhor se
propunham a satisfazer as necessidade básicas da população brasileira. Ninguém
pode ser contrário à exigência de que o Estado cumpra o seu papel: promover o
bem estar social. Porém, uma coisa é a teoria, e outra, a prática. A necessidade de
utilizar os recursos do modo mais efetivo e eficiente possível, leva ao conceito de
administração de resultados, sendo estes os parâmetros de avaliação moderna.
O empresário está mais preocupado com os resultados da política
administrativa posta em prática pelos executivos, do que com quaisquer outros
fatores em questão. Isto tem gerado uma discussão sobre o aspecto humanístico da
empresa, reeditando a atualidade do enfoque político do filme Tempos Modernos, de
Chaplin. Mesmo na área da saúde, prossegue Campos (1993), os empresários
podem, decerto, ter uma visão distorcida do problema, ao deixar de reconhecer que
a assistência sanitária tem outras implicações tão importantes quanto o lucro,
principalmente as de alcance social.
A mentalidade sanitária brasileira chega ao alvorecer do século XXI
ainda totalmente contraditória. Não se investe em saneamento ambiental, por não
considerá-lo um instrumento político eficaz. Não se implementa um programa de
habitação de massa, porque a população mais carente só consegue sobreviver
biologicamente e não tem sobra de recursos para pagar uma prestação mensal por
menor que seja. Os programas de suplementação alimentar, além de incipientes,
são inadequados, até sob o ponto de vista biológico, pela falta de continuidade.
Dentre os países que pretendem ingressar no primeiro mundo, o Brasil
desponta como o que apresenta maior complexidade em termos de estrutura
sanitária. A partir da pouca conscientização por parte dos dirigentes brasileiros
acerca da problemática da saúde pública, além da “teimosia histórica” de se atrelar
saúde única e exclusivamente à assistência médico-hospitalar, conforme afirma
Campos (1993), o fato é que, em pleno início do século XXI, doenças de há muito
erradicadas na maioria dos outros países aqui são consideradas endêmicas e com
elevado índice de prevalência.
Mesmo os médicos, que durante muitos anos foram responsabilizados
pelas nossas mazelas sanitárias, não saem preparados das faculdades com uma
concepção adequada da problemática da saúde coletiva. Aqueles profissionais que
12
se dedicavam à saúde pública foram, durante algum tempo, considerados clínicos
fracassados que, por falta de outras oportunidades, se burocratizavam e passavam a
fiscalizar colegas, configurando-se numa visão distorcida das atividades
desenvolvidas por aqueles que devotam-se ao exercício daquela especialidade.
O assunto saúde pública, colocado nos termos de uma doutrina
coerente, parece tabu nos discursos dos parlamentares. E não é por falta de
conhecimento do problema, já que um número significativo destes nossos
representantes tem ligação com profissões da área da saúde. Mas ao que parece,
investimentos nas áreas de saneamento ambiental, reforma agrária e distribuição de
renda são, ao que tudo indica, considerados prejudiciais para a manutenção da já
tão tênue democracia brasileira.
No Informe Epidemiológico do SUS (out/dez 1999), citado por Roumié
(2001), lê-se que: “A conformação do Sistema de Saúde brasileiro, dinâmica em sua
essência, está consubstanciada no modelo de desenvolvimento político e econômico
determinado no país. Em vários momentos desse século que finda, verificamos a
ocorrência de proposições de execução de projetos de reforma para o setor de
saúde, que ocorreram em função de pressões e interesses de classes sociais ou
categorias profissionais.”
Prosseguindo, indaga Roumié (2001): Para haver transformações ou
reformas sociais, o governo precisa ser pressionado? Por que os responsáveis
constitucionais pela saúde no Brasil não cumprem, ou tem dificuldade de cumprir as
determinações emanadas da Carta Magna?
O povo organizado é o garantidor, por excelência, dos seus direitos e,
em especial, do direito à saúde, podendo o Brasil ser tão democrático quanto sua
Constituição, afirma Dallari (1990), não havendo necessidade de mudança
constitucional para que o povo possa controlar o governo, o que se torna
especialmente verdadeiro no que concerne ao sistema de saúde, onde a
participação popular é indispensável.
13
PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE
Entendemos por planejamento estratégico um conjunto de tomada
deliberada e sistemática de decisões envolvendo empreendimentos que afetam, ou
deveriam afetar toda a instituição por longos períodos de tempo e que é
desenvolvido nos níveis hierárquicos mais elevados da mesma.
É um processo contínuo de tomada de decisões estratégicas, não se
preocupando em antecipar decisões a serem tomadas no futuro, mas sim, de
considerar as implicações futuras de decisões que devem ser tomadas no presente.
O planejamento estratégico apresenta as seguintes características:
É projetado a longo prazo, pelo menos em termos de seus efeitos e
conseqüências.
Está voltado para as relações entre a instituição e seu ambiente de tarefa e,
portanto, sujeito à incerteza a respeito dos eventos ambientais.
Envolve a instituição como um todo, abarcando todos os seus recursos, no
sentido de obter efeito sinérgico de todas capacidades e potencialidades da
mesma.
Enquanto a estratégia empresarial está voltada para o que a instituição
deve fazer para alcançar seus objetivos, o planejamento estratégico procura
especificar como fazer para alcançar aqueles objetivos, através de cinco etapas:
Determinação dos objetivos institucionais
Análise ambiental externa
Análise organizacional interna
Formulação de alternativas estratégicas
Implementação através de planos táticos e planos operacionais
O planejamento estratégico, como vimos, lida com decisões globais,
genéricas e amplas. Para que possa ser executado em todos os demais níveis da
empresa, precisa ser adequadamente detalhado e desdobrado. Assim, no nível
intermediário ele será desdobrado em planos táticos para cada departamento da
empresa e, no nível operacional, cada plano tático será desdobrado e detalhado em
planos operacionais relacionados com as tarefas e operações a serem realizadas.
14
Para Machado & Belisário (1992), o planejamento e,
consequentemente, a programação são gerados, quase sempre em meio ao caos,
ou ao avizinhamento de um caos, ou à perplexidade sócio-político-econômica de
uma dada realidade, ou seja, a programação tanto normativa quanto estratégica
norteia o planejamento.
Uribe, citado por Machado & Belisário (1992), propõe que da análise da
conformação do enfoque estratégico da planificação em saúde pode-se extrair três
vertentes: a do pensamento estratégico de Testa, a planificação situacional de
Matus e a vertente do enfoque estratégico da programação em saúde, inspirada na
Escola de Medellin.
Prosseguindo, Machado & Belisário (1992) destacam como pontos
principais do método estratégico-situacional de pensar o planejamento e a
programação o seguinte:
• O ator que planeja não é algo exterior à realidade; ele é componente ativo da
realidade.
• Não há diagnóstico único, não há realidade única, estática, mas multi-
causalidades.
• Não se reduz aqui o processo social a uma possibilidade objetiva; há, sim, uma
previsão estratégica que admite várias possibilidades de condutas e saídas.
• A planificação aqui não se confunde com o “deve ser”, mas se identifica com o
“pode ser”, a vontade de fazer.
• O planejamento estratégico-situacional não dispensa inteiramente o método
normativo; utiliza-o no momento em que há necessidade de estabelecer normas,
regras e procedimentos.
O planejamento das ações de saúde permite identificar os problemas
numa situação concreta, escolher as prioridades e propor as atividades visando sua
solução, inclusive com a definição dos recursos necessários para a sua implantação,
bem como o desenvolvimento de meios de avaliação, que se realiza a cada
momento do processo de implementação de uma determinada ação.
De acordo com Uribe (1989), o ato de planejar requer o conhecimento
mais detalhado possível da realidade na qual se vai intervir, pois a situação da
15
saúde e dos serviços não é estática, já que a mesma apresenta uma dinâmica
própria que é preciso conhecer.
Quem planeja é quem tem a responsabilidade político-administrativa
direta e indireta de resolver o problema e garantir a saúde da população; é quem
conhece e tem experiência (técnico) e quem sofre os problemas (usuário). Existem
outros grupos sociais que também planejam, interpretando a realidade de forma
diferenciada, e não necessariamente fazem parte do setor saúde. Todos aqueles
que estão envolvidos na ação devem participar do planejamento, cada um com seus
conhecimentos específicos.
A elaboração de um plano de saúde viável deve associar o
conhecimento do perfil epidemiológico da população à análise dos fatores
geográficos, demográficos, políticos, econômico-sociais, culturais e institucionais que
condicionam e determinam a saúde dos indivíduos e da comunidade.
Deve-se planejar considerando as ações tanto de promoção e proteção
á saúde, quais sejam educação em saúde, saneamento básico, trânsito, meio
ambiente, ações legislativas, entre outras, quanto as de tratamento e reabilitação.
Deve-se planejar ações integradas onde a atenção à saúde não se restrinja à
assistência aos doentes, estendendo-se, prioritariamente, aos fatores de risco que
afetam a saúde da população.
A viabilização de um plano de saúde se dá através da elaboração de
planos de ação, cujas bases são as seguintes:
• O plano de ação é um momento de planejamento, um espaço no qual os diversos
grupos sociais viabilizam suas propostas de mudanças.
O plano de ação deve ter uma direção, um objetivo a seguir, uma direcionalidade
importante na definição de problemas.
A escolha dos problemas depende do ponto de vista de quem está vivendo
aquela situação, e deve levar em consideração o entendimento que os outros
grupos sociais fazem da mesma situação.
Na elaboração do plano de ação, o dirigente não deve limitar-se a conhecer os
fenômenos superficialmente, mas aprofundar-se no conhecimento das causas
16
para melhor definir e explicar os problemas, pois muitos deles têm explicações e
soluções que ultrapassam o setor saúde.
O plano de ação deve expressar o processo de descentralização institucional,
como condição para garantir a participação efetiva da população.
O plano de ação deve garantir a redefinição constante das metas, a
inseparabilidade entre planejamento e gerência, a criação de um sistema de
avaliação e a busca ativa da sua viabilidade através da análise dos grupos
sociais e dos seus interesses.
Atualmente, na elaboração de um plano de saúde utiliza-se o conceito
de momento, em lugar de etapa, para se referir às distintas ocasiões pelas quais
passa o planejamento, já que este, como se sabe, é contínuo, dinâmico e com
situações em que os diversos grupos sociais estão presentes.
Deste modo, o processo de planejamento, em consonância com o
pensar estratégico, deve ater-se aos seguintes momentos:
Determinação dos problemas
Definição das operações ou das ações para o enfrentamento dos problemas e
dos pontos críticos
Análise de viabilidade das operações
Implementação das operações
GESTÃO HOSPITALAR
Muito embora as tarefas administrativas variem de complexidade,
conforme o tipo de unidade sanitária, nem por isso deixarão de obedecer à filosofia e
á técnica geral administrativa já estabelecida. Assim é que podemos definir
administração como sendo a ciência e arte de alcançar, com os recursos existentes,
o máximo de rendimento com o mínimo de custo na solução dos problemas
identificados ou no atingir os objetivos da instituição, segundo afirma Duarte (1976).
17
De acordo com Dussault (1992), os serviços de saúde têm
características que geram exigências particulares, em termos de organização e de
gestão. Primeiro, eles atendem a necessidades complexas e variáveis que
apresentam dimensões (biofísicas, psicossociais), e cuja definição varia em função
da classe social e das respectivas representações da saúde, da doença, da morte;
da clientela (crianças, idosos, homens, mulheres) e do tipo de problema (agudo,
crônico).
A prestação de serviços de saúde também comporta uma dimensão
ética e moral importante: há problemas de ética biomédica, como os ligados ao
sigilo, ao direito do usuário à informação sobre a sua condição, à garantia de
continuidade do tratamento, intervenções experimentais, eutanásia. Há também
problemas de ética administrativa relativos à escolha de prioridades, à alocação de
recursos, o que sempre implica custos de oportunidade num contexto de recursos
limitados, ao acesso de serviços, ao respeito dos usuários, ao uso da informação
relativa à eficácia das intervenções.
Por causa da sua importância social e econômica, prossegue Dussault
(1992), o setor saúde é uma área disputada por atores que têm interesses
divergentes: os usuários, que querem serviços de qualidade, mas de baixo custo; os
profissionais, que querem desenvolver seu conhecimento, suas habilidades, sua
profissão, obter uma boa renda, prestando bons serviços; os seguros e os
estabelecimentos privados, que querem fazer bons negócios; o Governo, que quer
benefícios políticos, etc. A reflexão sobre a organização e a gestão dos serviços de
saúde deve levar em consideração essas particularidades e não pode contentar-se
em tratar o setor saúde como qualquer outro.
Segundo Santos (1977), as organizações que adotam os princípios da
teoria clássica de gestão caracterizam-se por uma divisão de trabalho claramente
definida, com um pessoal muito especializado e pronunciada hierarquia de
autoridade, e os trabalhadores são vistos como motivados somente por
recompensas econômicas.
A divisão do trabalho claramente definida, que representa a base desta
teoria, foi mencionada, um século antes de seu surgimento, por Adam Smith em A
Riqueza das Nações, pregando a necessidade de especialização dos trabalhadores;
18
apresenta também grande relevância para a teoria clássica de gestão a contribuição
de Taylor e Fayol.
Taylor introduziu nesta teoria de gestão a idéia de motivação
econômica do trabalhador, aliando o estudo da capacidade física do mesmo com a
abordagem econômica que considera o homem como um ser impelido para sua
preservação e em busca de lucro; restringiu, porém, a participação do trabalhador na
empresa em termos físicos, enfocando-o como um simples acessório das máquinas
(estudo de tempos e movimentos). Sugeriu, também, uma maior associação entre o
pagamento ao trabalhador e a sua produção; o pagamento em seu entender, deveria
ser feito de acordo com a produtividade, desprezando-se quaisquer outros fatores.
Fayol teve a oportunidade de verificar em fábricas o pouco rendimento
das máquinas e operários, atribuindo acertadamente essa baixa produção à falta de
uma metodologia de produção; passou a estudar, então, as melhores formas de
aperfeiçoar os sistemas de trabalho empregando métodos racionais na sua
pesquisa, chegando a uma série de princípios, métodos e sistemas conhecidos
como organização racional do trabalho, onde se destacava uma estrutura
hierárquica claramente definida com unidades de comando muito bem delimitadas,
aproximando-se mais dos modelos de organizações de saúde.
Numa aproximação maior junto às organizações profissionais, a teoria
de relações humanas surgiu como uma reação à abordagem formal clássica. Mayo,
considerado o criador desta teoria, descobriu que a produção de um trabalhador não
é determinada por sua capacidade física, mas sim por sua capacidade social: as
recompensas não econômicas têm papel principal na determinação da motivação do
trabalhador e a maior especialização não é a forma mais eficiente de divisão do
trabalho.
Esta teoria de gestão, acima de tudo, salienta o papel da comunicação,
da participação e da liderança na obtenção de maior produtividade de mão-de-obra,
podendo haver uma identificação entre os objetivos organizacionais e os objetivos
dos indivíduos ou dos grupos.
Constitui-se também, como uma das características desta teoria, a
aceitação da estrutura informal como forma de melhoria de satisfação dos
funcionários, sendo incentivadas as atividades grupais extra-trabalho como forma de
19
melhor integração dos mesmos, desenvolvendo-se notadamente a idéia de
assistência social, agremiações esportivas, benefícios, etc.
Dentro deste raciocínio, acredita-se que a melhoria de satisfação dos
empregados diminui a resistência à autoridade formal na organização, eliminando os
conflitos., daí a teoria de reações humanas tender a ser conhecida atualmente como
teoria política.
A teoria estruturalista de gestão vê a organização como uma unidade
social grande e complexa, onde se integram muitos grupos sociais. Aliam a
distribuição de poder numa estrutura hierárquica bem definida (teoria clássica) ao
tratamento dos conflitos de interesses dos diferentes grupos sociais que dela fazem
parte (teoria política).
Max Weber, talvez o mais influente dos estruturalistas, procurou
mostrar uma forma pela qual o poder de uns possa ser reconhecido e aceito pelos
outros e desta maneira minimizar os conflitos. Denominou as organizações de
burocracias, que estabelecem normas e precisam impô-las, que possuam regras e
regulamentos e dão ordens que devem ser obedecidas, a fim de que a organização
funcione com eficiência.
Esta modalidade de organização utiliza o poder para designar a
capacidade de provocar aceitação de ordens, a legitimidade para designar a
aceitação do exercício do poder, e a autoridade para designar a combinação dos
dois, isto é, o poder que é considerado legítimo, quando as ordens dadas ou as
regras estabelecidas obedecem a valores respeitados pelos subordinados em
função de vários tipos de autoridade (tradicional, legal, carismática, etc.).
Tal motivação pode vir, em parte, do íntimo do empregado e em parte
dos seus superiores, de seus associados e do ambiente de seu grupo. A auto-
motivação pode ser obtida através do processo de seleção e estimulada através dos
processos de treinamento e instrução.
Na opinião de Weber, para que uma estrutura de organização seja
eficiente e competente como instrumento da administração, precisa ter autoridade
burocrática. Portanto, nesta linha de pensamento, as burocracias são as unidades
sociais mais adequadas para as organizações.
20
As teorias de administração acima relatadas tratavam das
organizações isoladas de seu meio ambiente, dando maior ênfase às condições
gerais internas de seu funcionamento, sem se preocupar com a sua interação com
esse ambiente. A visão sistêmica, ao contrário, mostra a instituição como um
sistema aberto..
De forma genérica, entende-se por sistema aberto um conjunto de
partes interrelacionadas que funcionam dentro de um ambiente do qual recebem
provisões (inputs) e no qual lançam seus produtos (outputs), sendo capazes de
regular seu funcionamento através de retro-informação (feedback).
As organizações são flagrantemente sistemas abertos, visto que o
input de energia recebida (capital, mão de obra, recursos naturais, know how) e a
sua conversão em output (bens e serviços), bem como sua utilização como novo
input de energia, são o que consiste das transações entre a organização e o seu
meio ambiente.
Quando conceituamos organização, dissemos que elas são
agrupamentos humanos intencionalmente construídos e reconstruídos para atingir
objetivos comuns de seus componentes. Podemos concluir, então, que a atuação do
elemento humano é parte fundamental da interação da instituição com o ambiente, e
na continuidade e reajustamento do sistema.
A instituição é composta por partes interrelacionadas e o
comportamento dos membros responsáveis por cada uma dessas partes são
interdependentes da organização formal, das tarefas a serem executadas, das
personalidades dos indivíduos e das regras não escritas relativas ao adequado
comportamento de um membro.
Por outro lado, ao tratar com seus ambientes externos (outras
organizações), as instituições vão se segmentando em unidades, denominadas
subsistemas (tecnológico, estrutural, comportamental, administrativo, político, etc.),
cada uma das quais tendo como principal tarefa a de tratar com uma parte das
condições existentes fora dela, sendo o subsistema comportamental ou psico-social
considerado o mais importante para perfeita interação da instituição e dos seus
membros com seu ambiente externo e interno.
21
O hospital é uma empresa prestadora de serviços, do ramo social,
devendo ter seus componentes sistematizados. Os elementos que a compõem
devem estar intimamente ligados para que produzam o resultado final, perseguido
como um todo e se constituindo na meta individual de cada elemento: a cura do
paciente.
Atualmente, o hospital é considerado uma das escolas mais completas,
pois oferece campo de ensino e pesquisa à gama talvez mais expressiva das
ciências, a bio-médica-social, complementando-a com a assistência. Podemos
inclusive afirmar que, enquanto os hospitais se aperfeiçoam recebendo estudantes,
o hospital-escola deveria alargar seus horizontes, sob a forma de parcerias e
sinergias, e ao invés de se restringir a uma determinada instituição, utilizar todos os
recursos de uma região, propiciando assim contornos mais completos e variegados
à formação.
Torna-se relevante, também, não existir conflitos entre as atividades
didáticas, de pesquisa e as assistenciais. È evidente que várias distorções devem
ser corrigidas, como a de que o hospital-escola permaneça com capacidade ociosa
acentuada por querer receber só casos especiais, como também os hospitais
assistenciais não queiram servir de campo de ensino, por terem o custo do
paciente-dia elevado e não conseguirem correspondente cobertura por parte de
quem lhes contrata o serviço, máxime a Previdência Social.
Deste modo, deve ser encontrado um ponto de equilíbrio, pois com isto
teriam ganhos expressivos os estudantes, que conseguiriam seu aprendizado com
atividades práticas mais prolongadas e diversificadas; o hospital, com a presença
constante de numerosos profissionais como os professores e preceptores, que por
sua vez teriam seu trabalho mais facilitado e os pacientes, que poderiam contar com
um serviço de elevado padrão.
A inserção do hospital-escola na rede hospitalar, como instituição de
vanguarda, faz-se necessária por numerosas razões, dentre as quais podemos citar:
São os que possuem as instalações mais adequadas e os equipamentos mais
avançados
22
Contam com numerosos profissionais e os que mais se destacam em geral na
profissão, podendo equacionar e solucionar os problemas assistenciais mais
complexos e difíceis
Mantém em seus quadros todas as especialidades médicas, condição básica
para se situar no topo de uma rede hospitalar
Cabe-lhes amalgamar o estudante ao meio e o profissional à sua futura
comunidade de trabalho
As características do hospital-escola, para tanto, deverão ser
claramente definidas. Para que possa exercer a contento a tríplice função de ensino,
pesquisa e assistência, o hospital-escola deverá ser um hospital geral com todas as
especialidades médicas, organizado de acordo com os padrões mais avançados,
utilizar profissionais específicos e especializados e não valer-se dos próprios
médicos para realizar a administração, além de possuir ambulatórios amplos e
descentralizados e um serviço de emergência bem montado; por outro lado, deverá
ser capaz de exercer toda a ação comunitária de saúde e proceder ao treinamento
do pessoal de nível médio e auxiliar.
Nas atividades de saúde pública, a ação cooperativa e a racionalidade
dos métodos e técnicas adotados são fundamentais à tomada de decisões por
aqueles que têm a responsabilidade de fazê-lo, obedecendo aos critérios da boa
norma administrativa, conforme ensina Rodrigues (1967).
A racionalidade da estrutura organizacional onde se deve desenvolver
a ação administrativa propiciará a que as decisões sejam adequadas aos problemas,
o que não ocorre quando o empirismo e a improvisação imperam.
Para Cherubin (1977), os conceitos administrativos que devem ser
aplicados nos hospitais não podem ser os de épocas passadas, cujos
administradores ignoravam os avanços científicos, a expansão dos programas e
serviços, a educação, a pesquisa, o progresso das relações humanas e outros
aspectos da cultura moderna. Sob um ponto de vista mais atual, a complexidade da
gestão hospitalar é uma decorrência da multiplicidade das suas unidades
administrativas, atividades, grupos profissionais e relacionamentos que supõe e
estabelece.
23
Longe de ser uma instituição administrativamente estratificada, com
veios formados pela mesma matéria, o hospital é visto hoje como um agrupamento
de unidades, muitas delas autônomas ou semi-autônomas, que devem ser
organizadas, relacionadas e dirigidas de modo a desempenhar harmoniosamente
sua função.
Em um hospital, a administração superior atem-se ao planejamento dos
serviços de saúde da comunidade, estabelecendo as condições em que ela deve ser
prestada; procura os meios que a viabilizam; envolve a própria comunidade no
empreendimento; forma a equipe de saúde; organiza o hospital; delega autoridade
para a execução das políticas; estabelece os critérios para elaboração e análise dos
dados que revelem o desempenho dessa execução.
A direção executiva de um hospital é a que se destina à tradução, na
prática, das políticas. Estuda as metas estabelecidas pela administração superior e
implanta os dispositivos para atingi-las; organiza o hospital; implanta os padrões de
atendimento adequados às exigências locais.
O gestor hospitalar responde pela execução das políticas gerais,
cabendo a implantação, organização e controle das atividades a cargo de delegados
seus que, segundo a forma de gestão, poderão ser designados de diretores, chefes
ou encarregados. O instrumento da direção executiva revela a vontade dos
responsáveis pela entidade mantenedora e se denomina Regulamento do Hospital.
Conforme afirma Lopes (1997), tornar eficiente e eficaz, hoje, o sistema
de saúde é o grande desafio para equacionar a crise no setor saúde. No campo da
gestão, para alcançar os objetivos e metas organizacionais, não basta apenas
administrar adequadamente os recursos físicos, humanos e financeiros.
A complexificação constante das organizações sanitárias impõe uma
prática gerencial que defina com clareza os objetivos institucionais, sistematize a
avaliação de resultados, utilize mecanismos participativos de coordenação e alcance
maior descentralização para que possa dar conta das necessidades e demandas da
população.
Segundo Rodrigues (1967), a avaliação é o termômetro do
administrador para conduzir com segurança o trabalho programado, sendo ela que
24
justifica a manutenção das atividades e dos métodos em andamento, impondo a
modificação parcial ou total do esquema anteriormente traçado.
Para que a avaliação dos resultados possa ocorrer, ensina Cherubin
(1977), há que existir condições prévias claras e definidas, senão vejamos:
A primeira envolve o texto jurídico da instituição, observando-se suas
finalidades e demais propósitos constantes do estatuto, face a realidade que se
renova continuamente.
A segunda pressupõe a existência de um regulamento geral da
instituição, com seus principais capítulos bem definidos, com a descrição
pormenorizada de cada um de suas unidades administrativas, fixação das funções,
descrição das atribuições e delimitação de competências, política de pessoal e
órgãos de assessoria.
A terceira condição atrela-se à existência de instrumentos de
organização aplicáveis a cada uma das unidades administrativas, contendo
orientações e informações muito mais detalhadas do que a anterior, contendo a
descrição particularizada das finalidades de cada uma das unidades nos seus
diversos componentes, bem como as ações a serem desenvolvidas nas unidades, a
delimitação da hierarquia, o quadro de pessoal e as normas e rotinas de cada uma
das atividades propostas.
Finalmente, como quarta condição, temos a elaboração de relatórios
pormenorizados e periódicos, cujos aspectos quantitativos, qualitativos e
econômicos possam ser comparados.
Já no dizer de Ávila (1999), a avaliação pode ser considerada como um
processo crítico de identificação, monitoramento e aferição de situações, processos
e resultados, ressaltando-se os critérios e as técnicas aplicadas, a fim de atingir os
objetivos propostos ou seja, proceder a melhorias gradativas e constantes dos
serviços e, em última análise, da própria instituição.
Em 1992, através dos estudos de Cremadez, Grateau, Thevenet,
Porter e outros autores, surge um novo método de gestão hospitalar denominado
Démarche Stratégique, baseado na análise estratégica das melhores alternativas de
racionalização da missão do hospital, num ambiente de competição, que se
25
pretende regular no sentido de uma maior coordenação, para desta maneira
incrementar a eficiência e a eficácia de seus serviços.
Cremadez (1992), destaca três importantes aspectos que orientam a
Démarche Stratégique, quais sejam: a abertura para o ambiente externo, a
elaboração de estratégias de desenvolvimento das especialidades e a proposta de
uma mudança cultural organizacional.
A Démarche Stratégique, ou gestão estratégica, apresenta como
principais objetivos:
Estabelecer mecanismo de comunicação entre a gerência e o centro operacional
Definir a missão do hospital de acordo com o critério de oportunidade
Integrar o hospital em uma rede de oferta de serviços de saúde eficiente e eficaz
Promover aproximação entre atores e serviços para a construção de um projeto
coletivo
Promover um processo de transformação cultural progressiva
26
IIII.. AA SSAANNTTAA CCAASSAA DDEE MMIISSEERRIICCÓÓRRDDIIAA DDOO PPAARRÁÁ,, OONNTTEEMM EE HHOOJJEE
BREVE VISITA AO PASSADO
Segundo informa Vianna (1902), a Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia do Pará foi fundada em 1619, sendo desconhecidos seus fundadores.
Pouco a pouco, principalmente através de doações, seu patrimônio foi-se
consolidando, e em 11 de novembro de 1650 a Irmandade conseguiu erguer o seu
primeiro hospital, um simples albergue construído em taipa e pilão, tendo anexo uma
pequena igreja, localizado na antiga rua Santo Antônio dos Capuchos com o Largo
da Misericórdia, atual Praça Barão de Guajará, em Belém.
Em 12 de julho de 1650, D. Afonso VI, rei de Portugal, conferiu à
Irmandade da Misericórdia do Pará diploma concedendo as mesmas isenções,
graças e privilégios de que gozava a Irmandade as Santa Casa de Misericórdia de
Lisboa.
“Permanece ainda ignorado nos archivos de Hespanha ou
Portugal ou perdido talvez para sempre, o termo de installação da
Confraria da Santa Casa de Misericordia do Pará, acto sollenissimo que
se teria realizado nos primeiros dias do anno de 1619, logo após á
destituição e prisão do capitão-mor Francisco Caldeira de Castello
Branco, fundador da cidade de Nossa Senhora de Belem do Grão-Pará,
sendo provavel que a festiva cerimonia se tenha effectuado no recinto
fortificado, chamado Presepio e tambem Castello.
Foi, nos seus primordios, uma simples associação religiosa que,
com a constituição de seu patrimonio, provindo de diversas doações, se
consolidou, a ponto de a 11 de Novembro de 1650, poder levantar o seu
primeiro hospital para tratamento de enfermos pobres, tendo annexo ao
humilde edificio a pequena egreja de Santa Luzia, localizados ambos no
quarteirão formado pelas ruas de S. Antonio, Padre Prudencio e 13 de
Maio, com frente para o actual Largo da Misericordia, então denominado
Largo de Santa Luzia.
A humilde irmandade de Belem, regia-se desde os seus principios
pelo Compromisso da Santa Casa de Misericordia de Lisbôa, baixado em
19 de Maio de 1618, com todos os deveres e regalias, incompativel, em
27
alguns pontos com o meio onde ia exercer a sua benefica influencia.
Cumpriu-lhe assistir aos enfermos, defender os accusados perante juizes
e tribunaes, proteger os fracos, amparar as orfãs, impor á população
caridade e moralidade e acompanhar os condemnados á execução da
pena ultima.” (Pará-Medico, 1922:301-302)
Em 18 de abril de 1807, após sérios desentendimentos políticos entre o
Bispo do Pará, D. Manoel d’Almeida Carvalho, e as autoridades civis da Província,
prossegue Vianna (1902), a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia do Pará toma
posse de todos os bens da Confraria da Caridade, instituída por D. Caetano
Brandão, 6º Bispo do Pará, inclusive o Hospital Senhor Bom Jesus dos Pobres,
inaugurado em julho de 1787, no antigo Largo da Sé.
De acordo com Bordalo (2000), o Hospital Senhor Bom Jesus dos
Pobres é considerado o primeiro nosocômio construído em alvenaria no Pará, tendo
atendido a população carente durante as epidemias de cólera-morbus, varíola e
febre-amarela ocorridas durante o século XIX, funcionando ininterruptamente desde
sua inauguração até o ano de 1900.
Durante o primeiro governo republicano, de Justo Leite Chermont, em
20 de novembro de 1890, foi decretada a primeira intervenção estadual junto à
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia do Pará, com ampla reforma dos seus
estatutos, passando a mesma a ser denominada Associação Civil de Caridade Santa
Casa de Misericórdia do Pará.
À esta época, o centenário Hospital Senhor Bom Jesus dos Pobres, já
não mais atendia as necessidades de assistência aos desvalidos, advindo a
necessidade de se construir um novo prédio, amplo o bastante para suprir a
demanda da população da então crescente capital paraense.
Após demorada polêmica acerca do local onde seria construído o novo
hospital, venceu a opinião dos membros da Mesa Administrativa e do Conselho da
confraria, que preferia o bairro do Umarizal, entre as ruas Oliveira Belo, 2 de
Dezembro (atual Generalíssimo Deodoro), 14 de Março e Bernal do Couto, tendo o
terreno sido adquirido em 1886.
28
No alvorecer da República, a Junta Governativa do Estado do Pará,
presidida por Justo Leite Chermont, autoriza a Provedoria da Santa Casa de
Misericórdia do Pará a iniciar as obras do novo Hospital da Caridade, cuja pedra
fundamental foi lançada em 1/1/1890, em cerimônia solene que contou com a
presença dos notáveis da época, representando a sociedade paraense de então.
Os recursos oriundos das loterias, cerca de 310.555$000, permitiram
que as obras do majestoso prédio prosseguissem até 1893, quando os trabalhos
cessaram devido a escassez de recursos. Em 1896, as obras do hospital são
reiniciadas, através do denodo do Senador e Vice-Provedor Antonio José de Lemos,
ocasião em que foram adquiridos o mobiliário e a aparelhagem hospitalar.
Ao findar-se o governo de José Paes de Carvalho, em 15 de agosto de
1900, foi inaugurado o novo, amplo e bem equipado Hospital da Santa Casa de
Misericórdia do Pará, em cerimônia presidida pelo governador do estado, estando
presentes o Conselho Administrativo, autoridades políticas, militares e religiosas,
além de membros associados da irmandade.
“O Hospital da Caridade, pela excellencia do seu plano, pela
solidez da sua construcção, pela montagem de seus serviços internos,
pela sua ordem e irreprehensivel asseio, é hoje um dos primeiros, senão o
primeiro dos estabelecimentos de Belem. Em 1º de Agosto desse anno,
fez-se a transferencia de cento e setenta e seis doentes, do antigo para o
novo hospital, permanecendo apenas no velho edificio aquelles cujo
estado grave impedia a mudança. Ao senador Antonio Lemos, provedor
da Santa Casa, coube a honra de presidir a installação da Misericordia no
seu novo edificio, vasto palacio, onde foram empregados mais de
2.000:000$000 e do qual nos devemos orgulhecer.
( . . . )
A Maternidade de Belem teve a sua construcção iniciada a 23 de
Agosto de 1910 a expensas da Associação da Santa Casa de
Misericordia a que ella pertence. Em Junho de 1911, exgotado o
numerario que para esse fim aquella instituição destinara, paralysaram-se
as obras até Setembro de 1913, quando, com o auxilio de verba votada
pelo Congresso do Estado, o governo chamou a si a responsabilidade dos
trabalhos, completando-os no que havia de mais urgente e necessario
29
conseguindo, então que a Maternidade fosse inaugurada a 15 de Agosto
de 1914
Amplo e arejadissimo edificio de forma circular, annexo por um
passadiço ao Hospital da Caridade, de cujas installações se utiliza, a
Maternidade dispõe de cerca de 60 leitos para indigentes,collocados em
tres grandes salas, separadas por uma menor de refeições. Além de
outras dependencias necessarias á uma casa deste genero, taes como
sala de consulta, de banco, portaria, gabinete medico, etc., possue a
Maternidade duas modernas e commodas salas de trabalho, uma para o
parto aseptico e outra para a divisão de infectadas, construidas ambas em
1920 com o socorro da caridade publica.
Ocupando uma ala inteira do predio, separado do serviço de
indigentes por um grande jardim, funcciona o pensionato com 10 quartos
de primeira e segunda classes, onde a parturiente encontra todo o
conforto possivel e onde tambem se internam senhoras para tratamento
gynecologico. Nesta secção existe uma bem cuidada sala de trabalho de
uso exclusivo das pensionistas.
A Maternidade acolhe e trata toda e qualquer parturiente, puerpera
ou gestante cujo estado exige internação, crescendo os seu movimento
de anno para anno. De I de Junho de 1920 a 31 de Maio de 1922
passaram pela Maternidade 1182 mulheres, tendo-se praticado
numerosas intervenções, entre as quaes 11 cesareanas abdominaes
tardias com dois obitos maternos e tres fetaes. Trataram-se de 66
infecções puerperaes contrahidas fora do serviço e dentro dele.” (Pará-
Medico, 1922:326-328)
Em meio a uma grave crise financeira decorrente da gestão
incompetente e corrupta de sucessivas diretorias, o governo do estado do Pará
decreta, em outubro de 1990, intervenção na Santa Casa de Misericórdia; em
dezembro do mesmo ano, a mesma deixa a condição de entidade filantrópica e se
transforma em Fundação Pública, ligada à Secretaria de Estado de Saúde Pública
do Pará, após três séculos e meio de funcionamento ininterrupto a serviço da
população carente, o que dá, conforme afirma Cecilio (1994), um grau de
reconhecimento e tradição para o hospital quase ímpar em nosso país.
30
PANORAMA ATUAL
Atualmente, a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP)
dispõe de trezentos e vinte e três leitos operacionais, assim distribuídos: sessenta e
quatro leitos na Clínica Médica, trinta e quatro leitos na Clínica Cirúrgica, cento e
quatro leitos na Clínica Pediátrica (incluindo-se aí a Neonatologia), cento e quatro
leitos na Clínica Toco-Ginecológica e dezessete leitos na Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI), dos quais cinco estão na UTI adulto e doze na UTI neonatal, a qual
encontra-se no momento em fase de ampliação, devendo passar para vinte e três
leitos.
Como suporte para as atividades que desempenha, a FSCMP conta
com serviço de nutrição e dietética, laboratório de análises clínicas, farmácia, serviço
social, radiologia, processamento de roupas, arquivo médico, estatística, informática
e ambulatórios.
Assim, a FSCMP assume as características de um hospital geral,
dotado das clínicas básicas, mas que pode ser visto com vocação para terciário, no
dizer de Cecilio (1994), seja porque recebe os casos mais complicados, em todas as
áreas, seja pela incorporação de tecnologia de ponta e alta capacitação técnica.
Além disso, pelo importante afluxo de clientela de todo o estado do Pará e de
estados vizinhos, pode ser visto como tendo características de hospital regional.
Outra característica importante do hospital, prossegue Cecilio (1994), é
ser hospital de ensino, campo de estágios, treinamento e residência médica de duas
universidades, além de ainda ser visto como “Santa Casa” no sentido de persistir
uma certa representação no imaginário popular de ser um hospital para pobres e
que recolhe pessoas portadoras de doenças incuráveis, em estado terminal, sem
família, ou seja, conserva um pouco aquelas características das misericórdias
originais.
A Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará é considerada
referência materno-infantil para o Sistema Estadual de Saúde, funcionando as
demais clínicas com demanda espontânea, não recebendo urgências cirúrgicas
devido realizar apenas cirurgias programadas, com exceção da Maternidade.
31
IIIIII.. AA DDÉÉMMAARRCCHHEE EESSTTRRAATTÉÉGGIICCAA
O MÉTODO
Com a finalidade de elaborar a análise das estruturas e da dinâmica
das organizações, Cremadez encontra apoio em Mintzberg, que identifica os
serviços de saúde – em particular as organizações hospitalares – na configuração de
organização profissional, à qual anteriormente fizemos menção.
No dizer de Uribe (1997), a démarche, no sentido de processo, trâmite,
gestão, tenta contrabalançar as tendências próprias das organizações de saúde – a
desconsideração do ambiente externo e a atomização das estruturas internas,
decorrente da especialização – incentivando a concepção de um projeto gerencial
estratégico, integrador e voltado para fora. Pelo seu aporte metodológico, este
projeto envolve os atores na perspectiva de uma nova visão, mais solidária,
possibilitando ultrapassar as barreiras internas do jogo de poder.
A Démarche Stratégique compreende a organização hospitalar
interagindo com a ambiência externa, considerando-a como recurso e não como
restrição. Neste sentido, busca uma política de coordenação da oferta de serviços,
em termos de rede.
Ao mesmo tempo, prossegue Uribe (1997), a Démarche aposta na
aproximação do centro operacional ao processo gerencial, definindo a missão
compatível com a necessidade da saúde da população por meio de um projeto
institucional coletivo e dentro de uma rede de oferta de serviços eficaz e eficiente.
No propósito de ajudar a definir a missão hospitalar pela via negociada,
este enfoque de gestão estratégica se apóia na realização de uma avaliação
prospectiva micro-econômica do custo-oportunidade das funções hospitalares, tendo
em vista estimular aquelas que apresentam a melhor relação de custo-oportunidade
e negociar com a rede aquelas mais desfavoráveis.
Isto corresponde a estimular as atividades que permitam maior
diferenciação de cada serviço, ou seja, as que representem um tipo de oferta única,
singular e diferente, de vanguarda. Tratar-se-ia de atividades de maior potencial de
32
atração de clientela por meio de uma percepção, por parte da mesma, de sua maior
qualidade relativa.
Deste modo, a Démarche Stratégique busca, a longo prazo,
desencadear uma transformação de natureza cultural no interior das organizações,
que se traduz por:
Abertura para o exterior através de uma perspectiva em rede
Integração entre o comando estratégico e o assistencial
Incorporação de um raciocínio estratégico pelos operadores
Estímulo a uma cultura de avaliação dos objetivos livremente acordados no
interior dos serviços
De acordo com Lopes (1997), as organizações hospitalares são
consideradas de grande complexidade no que diz respeito à definição de seus
objetivos. Ao mesmo tempo em que se prestam ao cuidado de pacientes, atendendo
a necessidades variadas, desenvolvem também atividades de ensino e pesquisa.
Estas atividades diversificadas convertem-se em produtos diferentes, com resultados
de difícil mensuração.
Para Mintzberg, citado por Lopes (1997), a autonomia não somente
permite a certos profissionais ignorar as necessidades de seus clientes, como
também encoraja muitos deles a ignorar as necessidades da organização.
Por seu lado, no dizer de Lopes (1997), a Démarche Stratégique
resgata a necessidade de preservação da autonomia, mas tenta equacionar os
efeitos negativos – a tendência à satisfação individual em detrimento dos objetivos
gerais da organização – ao trabalhar um projeto de organização de baixo para cima,
a partir de um centro operacional, apostando na aproximação com a gerência e nas
interfaces ativas com o ambiente externo.
Quanto à dinâmica das organizações, Cremadez enfatiza dois
conceitos importantes que vão tornar possível identificar a posição estratégica de
cada estabelecimento e seus concorrentes, quais sejam: a diferenciação e a
integração.
Ainda segundo Lopes (1997), a diferenciação ocorre à medida em que
cada serviço tem meio ambiente próprio, o que contribui para delimitar sua forma de
33
organização do trabalho e suas relações interpessoais, elementos que vão distingui-
lo dos outros; por outro lado, a integração estratégica proposta por Cremadez é
aquela em que a lógica dos meios é suplantada pela escolha racional dos objetivos,
a qual passa a ter influência direta no ambiente externo, determinante importante na
eficácia das organizações
GUIA METODOLÓGICO
Neste estudo, utilizaremos uma adaptação do guia metodológico da
Démarche Stratégique idealizada por Cremadez e Grateau (1992), no qual é
apresentado o roteiro de preenchimento das principais matrizes ou formatos.
Estes formatos referem-se às principais fases do método, quais sejam:
• Análise do Existente
• Segmentação Estratégica
• Análise da Posição Estratégica (Valor e Competitividade) dos Segmentos
• Portafólio de Atividades e Estratégia
• Plano de Ação
• Monitoramento do projeto
1. Análise do Existente
É a primeira fase da Démarche estratégica. É um diagnóstico que
consiste de vários elementos:
uma descrição das patologias tratadas e das tecnologias atualmente utilizadas na
especialidade, assim como de suas relações;
uma descrição das modalidades assistenciais da oferta de atividades por
especialidade;
uma descrição da distribuição da oferta de atividades por especialidade e por
segmento (quando necessário), considerando a rede de serviços de saúde da
área;
34
uma descrição dos parceiros e dos concorrentes por segmento.
1.1 Levantamento de Patologias e Tecnologias
Patologias (formato 1)
Este inventário permite conhecer as atividades do serviço. Devem ser
descritas todas as patologias tratadas desde as mais simples até as mais
complexas. Pode-se indicar o tipo genérico de atividade envolvido no enfrentamento
das patologias. Por exemplo: diagnóstico, acompanhamento, tratamento, atividade
pedagógica, nível de complexidade pertinente, etc.
Tecnologias (formato 2)
Este inventário inclui equipamentos, técnicas de apoio diagnóstico e
terapêutico, técnicas pedagógicas ou atividades educativas, tecnologias de trabalho
assistencial em equipe multiprofissional, o parecer de experts de outras
especialidades ou ainda, para os serviços de Medicina, o savoir-faire de um
cirurgião cuja colaboração represente uma competência distintiva da especialidade
(suporte em conhecimento de outras especialidades).
1.2 Distribuição da oferta de atividades por especialidade pela rede de serviços (formatos 3 e 4)
Consiste em relacionar as atividades realizadas na especialidade do
hospital-sede da aplicação do enfoque, aquelas atividades realizadas fora da
especialidade (embora pertinentes a mesma) mas no mesmo hospital, aquelas
realizadas fora do hospital e finalmente as atividades não disponíveis na área de
referência, que podem ser necessárias. Dada a especificidade do projeto de
aplicação do enfoque na cidade de Belém (PA), o formato de levantamento de
informação proposto (formato 3) consta de 4 quadrantes: um referente à listagem
dos conjuntos agregados de atividades realizadas na especialidade do hospital-sede
(Santa Casa), o segundo e o terceiro quadrantes referem-se às atividades dos
outros hospitais concorrentes (se necessário discriminar) e o quarto, referente à
atividades não disponíveis, porém necessárias. Consiste, ainda, em determinar as
atividades típicas do hospital, as atividades típicas da concorrência, o que é comum
e as atividades não disponíveis na área (formato 4).
35
1.3 Cruzamento entre Patologias e Tecnologias (formato 5)
Este quadro estabelece a relação existente entre patologias e
tecnologias a partir dos subconjuntos identificados nos quadros anteriores,
especificamente os formatos 1 e 2.
Indicaremos aqui as tecnologias específicas a determinadas patologias
dentro da matriz correspondente.
Para tanto utilizaremos a simbologia conforme segue:
D Tecnologia utilizado no diagnóstico e/ou acompanhamento
T Tecnologia utilizada no tratamento
Poderemos também representar a freqüência da utilização da
tecnologia da seguinte maneira:
D+/T+ Utilização quase sistemática
D±/T± Utilização freqüente (em torno de 50%)
D−/T− Utilização excepcional
1.4 Análise das Modalidades de Atendimento
Esta matriz está destinada a identificar as características assistenciais
das diferentes atividades das tabelas anteriores e definir subgrupos homogêneos de
atividades em termos da prática médica. Os critérios da análise das modalidades
são:
a) Programabilidade
Eletivo - Podemos considerar como eletivo todo ato que possa ser previsto com três
dias de antecedência ou articulado a um ato que possa ser previsto com três dias de
antecedência.
Não Eletivo - Podemos considerar não eletivo todo ato que não possa ser previsto
ou programado com três dias de antecedência
36
b) Necessidade de Hospitalização
H Hospitalização de um ou mais dias necessária
NH Hospitalização não necessária
c) Duração da hospitalização
D Hospitalização igual ou inferior a 24 horas
S Hospitalização superior a 24 horas e inferior a 5 dias
SS Hospitalização superior a 5 e inferior a 15 dias
P Hospitalização superior a 15 dias
d) Necessidade de Tecnologia
IN Tecnologia disponível no Serviço
EX Tecnologia não disponível no Serviço, compartilhada com outros Serviços de
dentro ou fora do hospital
A análise das modalidades assistenciais implica no preenchimento
prático de duas matrizes:
- matriz de segmentação de patologias (formato 6)
- matriz de segmentação de tecnologias (formato 7)
1. Parceiros e Concorrentes por Segmento (formato 9)
Consiste em relacionar as instituições que realizam atividades comuns
ou específicas referidas ao segmento. classificando-as em parceiras ou
concorrentes.
É importante destacar que 1.5 pressupõe a realização da segmentação
estratégica (fase seguinte).
37
2. A Segmentação Estratégica (formato 8)
O objetivo desta etapa é definir subgrupos homogêneos de atividade,
chamados segmentos. Estes seriam os produtos básicos de uma especialidade
(formato 6).
A segmentação é uma análise multicritérios, que visa avaliar as
similitudes e diferenças entre as atividades existentes em uma especialidade. Cada
um dos subgrupos escolhidos deve compreender um grupo de atividades
caracterizadas pelas semelhanças em função dos critérios de análise. Estes
critérios, embora numerosos a priori, são reduzidos, na prática, a um elenco mais
limitado. Este recorte é situacional.
Os critérios de segmentação são:
as patologias: tipo e localização da patologia, nível de complexidade,
imbricações.
as condições de atendimento: necessidade de internação convencional ou
específica (leitos de isolamento), programabilidade.
as tecnologias implementadas: necessidade de dispor de uma capacidade
técnica específica.
as competências requeridas: grau de sofisticação dentro da especialidade,
recurso à competência de diversos especialistas.
a concorrência: número de profissionais exercendo a atividade e meios a sua
disposição.
tipo de população envolvida (idade...)
lugar da atividade em uma rede de cuidados: emergência, diagnóstico,
tratamento, acompanhamento, educação e prevenção.
No final do processo de segmentação, será necessário verificar que
nenhum elemento importante de heterogeneidade subsista dentro de cada segmento
definido, e que, ao contrário, não exista similitude muito flagrante entre dois
segmentos.
Um segmento estratégico validado estará composto de atividades que
podem ser avaliadas globalmente sob o prisma do interesse que elas representam
38
para o hospital e sob o ângulo das competências necessárias para se ter uma
posição de excelência.
3. Análise do Valor ou da Capacidade de Atração do Segmento formato 10)
A análise do valor supõe uma análise multi - critérios, orientada por
perguntas específicas. Os critérios valorados são:
a) Possibilidade de Crescimento (importância social do segmento e capacidade de desenvolvimento tecnológico)
A aplicação deste critério supõe a seguinte pergunta básica: Quais são
as possibilidades de progressão da atividade no futuro:
- em função dos fatores de risco (idade, sexo, grupo social, situação
epidemiológica...)
- em função da evolução tecnológica ou do savoir-faire (novas terapêuticas)?
Aqui deve considerar-se o potencial de crescimento teórico em função
dos cenários epidemiológico e tecnológico que condicionam a demanda potencial.
Restrições ao crescimento como a capacidade instalada, os equipamentos e outros,
deveriam ser contempladas por referência a outros critérios.
Nota forte: Forte crescimento
Nota fraca: Diminuição importante
b) Intensidade da Concorrência
Neste caso, trata-se de saber a quantidade de concorrentes existentes
na área de referência. Perguntas como as seguintes devem ser formuladas: Quantas
instituições públicas e privadas exercem uma atividade similar na zona de influência
do hospital? Qual é a sua contribuição à rede de cuidados (o que fazem)? Quantos
concorrentes estão já instalados? Quais são seus meios materiais e financeiros ?
Qual é a previsão da instalação de novos concorrentes?
39
Nota forte: poucos concorrentes
Nota fraca: muitos concorrentes
c) Investimento ( como barreira à entrada)
Aqui procuramos saber se o investimento necessário (em instalações,
equipamentos e competências médicas específicas) para ser competitivo no
segmento específico, constitui ou não uma barreira à nossa entrada e à de
concorrentes eventuais. Quando o tamanho do investimento a ser feito é grande e
não há previsão (ou condições) de realizá-lo, considera-se difícil penetrar no
segmento ou continuar a desenvolvê-lo. Neste caso, de não controle de um
investimento necessário elevado, haveria uma desvalorização do segmento no
tocante a este critério. Em relação a este critério, teria que ser dada uma nota baixa
ao segmento. Quando se considera que não haveria barreiras à nossa entrada pelo
fato de controlarmos o investimento necessário elevado, a nota a ser dada teria que
ser forte. Neste caso, o grande investimento realizado e a ser complementado no
futuro, opera como uma vantagem competitiva nossa e como eventual barreira á
entrada de concorrentes.
Nota forte: Investimento necessário elevado controlável
Nota fraca: Investimento necessário fracamente controlável
Quando o investimento necessário não é considerável (não constitui
uma barreira) e é controlado por nós, prefere-se uma nota mais intermediária,
menor relativamente à nota dada a um tipo de investimento necessário elevado
controlado. Isto porque nesse caso todos podem realizar com facilidade o
investimento necessário, isto é, o tamanho do investimento necessário também não
é barreira à entrada dos outros, configurando-se uma situação em que nosso nível
de investimento não representa uma provável vantagem comparativa.
d) Sinergias
Procura-se saber:
- se ao nível da atividade existe (ou poderia existir) alguma forma de integração ou
de política de colaboração com outros serviços do hospital (competências
compartilhadas)
40
- se ao nível de atividade é possível a utilização em comum de locais e de meios
logísticos com outros serviços (do hospital)
Nota forte: colaboração elevada / equipamentos e infra -estruturas compartilhados
Nota fraca: não colaboração / não há utilização comum
e) Motivação Interna
Interessa a vocês particularmente a atividade do segmento? Estão
vocês dispostos a transferir recursos para desenvolver estas atividades?. Há um
nível de comprometimento razoável em relação ao segmento?
Nota forte: motivação forte
Nota fraca: motivação fraca
f) Possibilidades Parceria Externa
A atividade permite estabelecer uma rede de colaboração com instituições ou
profissionais externos ou com outros especialistas da disciplina específica? (incluir
aqui os serviços que referem pacientes para o hospital)
Nota forte: potencial elevado
Nota fraca: não colaboração prevista
g) Potencial Regional
Este segmento compreende uma atividade importante de atração de
clientela municipal?
Nota forte: atratividade municipal
Nota fraca: atratividade somente local (área)
h) Potencial Local
O Segmento desenvolve uma atividade local importante (dentro da
área programática)?
Nota forte: Forte atratividade local
Nota fraca: Baixa atratividade local
41
i) Potencial de Ensino e Pesquisa
Este segmento compreende um volume de atividade importante de
ensino e de pesquisa?
Nota forte: Atividade de ensino e pesquisa
Nota fraca: Rotina
j) Contribuição para o Projeto Político (ou para o Projeto de Missão) do Hospital
Em que medida o desenvolvimento do segmento é coerente com a
definição geral da missão do hospital? O desenvolvimento do segmento foi pensado
como prioritário para o projeto geral defendido para o hospital? Neste caso,
considerar a natureza do Hospital, se é geral ou especializado ou uma combinação
específica.
Nota forte: Segmento funcional ao projeto geral de missão
Nota fraca: Segmento redundante, não prioritário
l) Contribuição para a Imagem Externa
Este segmento permite criar ou desenvolver uma imagem positiva
diante da ambiência (sistema de referência, redação de jornais científicos, grande
público, decisores locais....)?
Nota forte: Contribuição à imagem forte
Nota fraca: Sem impacto sobre a imagem
Cada critério tem um peso percentual (p) definido anteriormente. Este
peso percentual corresponderia ao grau de aplicabilidade, à importância ou à
pertinência de cada critério em função das características concretas da
Especialidade, tais como a natureza político-administrativa do hospital onde se
insere, o nível de complexidade, o nível de concorrência na área, a visão política da
direção estratégica, etc. Este peso é dado situacionalmente pelo grupo em função
da Especialidade e é um peso uniforme para todos os Segmentos da Especialidade.
A cada critério corresponde uma nota de 0/20 (n), dado a cada Segmento da
42
Especialidade. O valor global do segmento dependerá dos escores específicos, é o
somatório dos mesmos (S = p x n).
Na definição do peso (ou distribuição de 100 pontos pelos
critérios),algumas perguntas podem ser formuladas:
• É o crescimento um objetivo que faça parte de seu projeto de trabalho? Em que
medida se espera um crescimento relevante ou não da especialidade no futuro?
• Em que medida a concorrência afeta a sua especialidade? Aplica-se este critério
a sua realidade? Quando não há muita concorrência , é indicado atribuir pouco
peso ao critério. Correlativamente, o critério possibilidade de crescimento pode
ganhar mais importância.
• O investimento necessário à sua especialidade é elevado? (em tese, não
importa se você o controla ou não). Priorize equipamentos e tecnologias. Quando
a especialidade não precisa de um investimento muito elevado (pouco peso),
pode ganhar importância relativa o fator motivação dos recursos humanos.
• O potencial de sinergias e parcerias externas é elevado? Ou a sua especialidade
dispensa ou precisa de poucas sinergias e parcerias?
• Que tipo de potencial de atração de clientela a sua especialidade prioriza?
• Em que medida a sua especialidade é vista pela direção estratégica como um
dos carros–chefe do Hospital? Contribui ela de maneira decisiva para melhorar a
imagem externa do Hospital?
• As atividades de ensino e de pesquisa adquirem relevância dentro da
especialidade?
43
4. Análise da Posição Competitiva (da Detenção dos Fatores Estratégicos de Êxito) do Segmento (formato 11)
Consiste em:
a) Listar, sem rigidez, fatores estratégicos de êxito do segmento em pauta. São
vantagens, condições positivas que é necessário possuir para ter êxito no
desempenho da atividade, por exemplo:
- a existência de um bom sistema de emergência que atenda no domicílio e nas
ruas, para a Neurologia, onde o fator tempo é essencial no transporte de pacientes;
- um bom relacionamento com profissionais e instituições da rede, capazes de
encaminhar pacientes;
- um bom sistema de acolhimento, aumentando a qualidade de atendimento;
- a disponibilidade de equipamentos, como um tomógrafo computadorizado;
- um bom sistema laboratorial; etc...
São condições cuja posse permite discriminar entre estabelecimentos
em termos de posição de vanguarda. Em geral, são capacidades ou competências
profissionais, capacidades tecnológicas e financeiras, relacionais, de efeito
discriminante. Estas condições ou recursos não são necessariamente controlados
por nós. São fatores necessários idealmente ao desenvolvimento de um tipo de
atendimento de alto nível de qualidade, de ponta.
b) Avaliar, dando nota (0/20), o grau de controle de cada um destes fatores por parte
do hospital.
c) Estimar o valor global da posição competitiva do segmento, considerando que a
cada fator deve ser atribuído um peso (%) determinado.
d) Fazer o mesmo em relação aos concorrentes.
44
5. Portafólio de Atividades (formato 12)
É um gráfico cuja abcissa corresponde à posição competitiva e a
ordenada, ao valor dos segmentos. Os segmentos são posicionados neste gráfico,
dividido em quatro quadrantes. A partir da análise do portafólio deve ser definida a
estratégia que consiste em estabelecer três possibilidades de objetivos por
segmento:
a) desenvolver, priorizar um segmento;
b) estabilizar um segmento;
c) diminuir o recrutamento de clientela para um segmento (formato 13).
O portafólio permite, através de uma visão de conjunto da
especialidade, comparar a posição estratégica dos segmentos e estabelecer
prioridades entre os mesmos. Ele possibilita uma reflexão sobre o plano de
desenvolvimento específico de cada segmento, sobre o tipo de estratégia a ser
seguida em cada caso: diferenciação; custos e/ou focalização de atividades.
6. O plano de Ação (formato 14)
Inclui as atividades visando o cumprimento da estratégia derivada da
análise do portafólio. Precisa recursos, produtos, resultados e indicadores de
acompanhamento das ações
Os Formatos, em número de 14 (Anexo I), estão assim relacionados:
• Descrição das atividades – patologias
• Descrição das atividades – tecnologias
• Matriz de patologias/tecnologias
• Matriz de segmentação de patologias
• Matriz de segmentação de tecnologias
• Quadro de oferta (1) por segmento
• Quadro de parceiros e concorrentes por segmento
45
• Segmentação estratégica
• Quadro de oferta (2) por segmento
• Análise de valor dos segmentos
• Análise da posição competitiva dos segmentos
• Portafólio de atividades
• Estratégias de atuação
• Quadro de ações e acompanhamentos
46
IIVV.. AAPPLLIICCAANNDDOO AA DDÉÉMMAARRCCHHEE
O enfoque metodológico da Démarche Stratégique pressupõe a
existência de uma rede de oferta de serviços de saúde na região onde se localiza o
hospital, tornando possível identificar-se concorrentes e vislumbrar futuras parcerias,
o que ocorre com a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP), cuja
Maternidade foi escolhida para testar-se esse modelo de gestão.
Conforme foi anteriormente referido, a Maternidade da FSCMP é
referência estadual a nível de assistência materno-infantil, encontrando-se em
situação de retaguarda no sistema de saúde do Pará, já que para ela converge a
demanda da capital e de municípios vizinhos, distanciando-se bastante de outros
serviços concorrentes, como a Maternidade do Hospital D. Luiz I (Beneficente
Portuguesa), por exemplo.
Após a aprovação do projeto da presente pesquisa, estabeleceu-se
contato com a Direção da FSCMP, a qual prontamente concedeu autorização para a
coleta de dados; em seguida, fez-se uma reunião com a chefe do Serviço, que
designou uma médica obstetra e uma enfermeira para auxiliar na aplicação da
metodologia proposta, o que foi de grande utilidade, principalmente nas discussões
em que se buscava um consenso visando a racionalização de técnicas e
procedimentos, constantes do protocolo utilizado no referido serviço.
As resistências encontradas inicialmente, devido ao desconhecimento
total que o grupo possuía em relação ao método, principalmente quanto à sua
aplicabilidade, foram pouco a pouco sendo superadas, à medida em que iam sendo
assimilados os principais aspectos conceituais da Démarche.
Devido a exiguidade do tempo disponível para a aplicação do método,
além de tentar simplificá-lo e adaptá-lo a um contexto local, não foram preenchidos
todos os formatos previstos no mesmo, originalmente em número de quatorze; no
entanto, durante as discussões, fez-se referência a alguns tópicos de formatos não
preenchidos, principalmente em relação a concorrentes e possíveis parceiros.
47
De acordo com o grupo, foi elaborada uma listagem das patologias
mais comumente atendidas pelo serviço, as quais foram agrupadas visando a futura
segmentação:
Hemorragias pré-parto
Abortamento
Prenhês ectópica
Descolamento prematuro de placenta
Distúrbios hipertensivos da gestação
Alterações no líquido amniótico
Amniorrexe prematura
Polidramnia
Oligodramnia
Patologias clínicas associadas à gestação
Parto normal
Parto cirúrgico
Puerpério
Doença trofoblástica gestacional
A seguir, apresenta-se os principais formatos preenchidos, a fim de que
seja possível delimitar linhas de ação estratégica, referentes a aplicação da
Démarche Stratégique na Maternidade da FSCMP.
48
MATERNIDADE DA FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ Formato 1
PATOLOGIAS ABORTAMENTO
PRENHÊS ECTÓPICA
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO
AMNIORREXE PREMATURA
POLIDRAMNIA
OLIGODRAMNIA
PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO
PARTO NORMAL
PARTO CIRÚRGICO
PUERPÉRIO
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
49
Formato 2 TECNOLOGIAS
MATERNIDADE
AMNIOSCÓPIO
SONAR
CARDIOTOCÓGRAFO
VÁCUO ELÉTRICO
ULTRASSONOGRAFIA
CENTRO OBSTÉTRICO
BANCO DE LEITE
MÃE-CANGURU
ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
HOSPITAL
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
ANESTESIOLOGIA
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO (UTI) ADULTO E INFANTIL
PARECER DE ESPECIALISTAS
ATIVIDADES EDUCATIVAS
EXTERNO
RADIOLOGIA
ECOCARDIOGRAFIA
BANCO DE SANGUE
50
Formato 5 MATRIZ PATOLOGIAS/TECNOLOGIAS Tecnol. Patol.
Amnioscópio Sonar Cardiotocógrafo Ultrassonografia Vácuo elétrico Centro obstétrico
Abortamento
D+ T- T+
Prenhês ectópica
D+ T+
Desc. Prem. de placenta
D+ D+ T+
Patol. Clínicas da gestação
Dist. Hipert. da gestação
D± D+ D± D+ T±
Poli/ Oligodramnia
D± D+ D± D+ T+
Parto normal
D± D+ D± D T+
Parto cirúrgico
D± D+ D± D T+
Puerpério
T-
Doença trofob. gestacional
D+ T- T+
D Tecnologia utilizada no diagnóstico e/ou no acompanhamento T Tecnologia utilizada no tratamento D+ / T+ Utilização quase sistemática D± / T± Utilização frequente (ao redor de 50%) D- / T- Utilização excepcional
51
MATRIZ PATOLOGIAS/TECNOLOGIAS Tecnol. Patol.
Banco de leite Mãe-canguru Aspir.Manual intra-uterina
Atividades educativas
Lab. Análises Clínicas
Anestesiologia
Abortamento
T± D+ T+
Prenhês ectópica
D+ T+
Desc. Prem. de placenta
D+ T+
Patol. Clínicas da gestação
D+
Dist. Hipert. da gestação
T- D+ T±
Poli/ Oligodramnia
D+ T+
Parto normal
T- T- D+ T-
Parto cirúrgico
T- T- D+ T+
Puerpério
T- T- T+ D+ T-
Doença trofob. gestacional
T± D+ T+
D Tecnologia utilizada no diagnóstico e/ou no acompanhamento T Tecnologia utilizada no tratamento D+ / T+ Utilização quase sistemática D± / T± Utilização frequente (ao redor de 50%) D- / T- Utilização excepcional
52
MATRIZ PATOLOGIAS/TECNOLOGIAS Tecnol. Patol.
UTI Nutrição e Dietética
Parecer de especialista
Radiologia Ecocardiografia Banco de sangue
Abortamento
T- D+ T-
Prenhês ectópica
T- D+ T±
Desc. Prem. de placenta
T- D+ T-
Patol. Clínicas da gestação
T- D+ D+/T+ D- D- T-
Dist. Hipert. da gestação
T- D+ D- D- T-
Poli/ Oligodramnia
T- D+
Parto normal
T- D+ D- T-
Parto cirúrgico
T- D+ D- T-
Puerpério
T- D+ D- T-
Doença trofob. gestacional
T- D+ D- T±
D Tecnologia utilizada no diagnóstico e/ou no acompanhamento T Tecnologia utilizada no tratamento D+ / T+ Utilização quase sistemática D± / T± Utilização frequente (ao redor de 50%) D- / T- Utilização excepcional
53
Formato 6
MATRIZ DE SEGMENTAÇÃO DE PATOLOGIAS
COMPONENTES
1)E/NE 2)H/NH 3) D/S/SS/P 4)IN/EX
Abortamento NE H D IN
Prenhês ectópica NE H D IN
Desc. prem. de placenta NE H D IN
Dist. hipert. da gestação NE H S/SS IN/EX
Alt. no líquido amniótico NE H S IN
Pat. clínicas da gestação NE H D/S IN/EX
Parto normal NE H D IN
Parto cirúrgico NE H D/S IN
Puerpério NE H D/S IN/ES
Doença trofob. da gestação NE H D IN
1) Eletivo/Não Eletivo 2) Necessidade de Hospitalização (Hospitalização/Não Hosp.) 3) Duração da Hospitalização - dia (D), semanal (S), até duas semanas (SS),
prolongada (P) 4) Disponibilidade interna ou externa (à especialidade) das tecnologias necessárias
ou implementadas.
54
Formato 7
MATRIZ DE SEGMENTAÇÃO DE TECNOLOGIAS
COMPONENTES
1)E/NE 2)H/NH 3) D/S/SS/P 4)S/H/E
Amnioscópio NE H D S Sonar E/NE H D S Cardiotocógrafo NE H D S Ultrassonografia E/NE H D S Vácuo-elétrico NE H D S Centro obstétrico NE H D S Banco de leite NE H D/S H Mãe-canguru E H D/S H Ativ. Educativas E H D H Lab. Anál. Clín. E/NE H D H/E Anestesiologia NE H D S UTI NE H D/S H Nut. e Dietética NE H D/S H Parecer especial. E/NE H D H Radiologia E/NE H D H/E Ecocardiografia E/NE H D H Banco de sangue E/NE H D/S E 1) Eletivo/Não Eletivo 2) Necessidade de Hospitalização (Hospitalização/Não Hosp.) 3) Duração da Hospitalização - dia (D), semanal (S), até duas semanas (SS),
prolongada (P) 4) As tecnologias necessárias estão disponíveis no Serviço (S), no Hospital (H) ou
externamente (E)
55
Formato 8
SEGMENTAÇÃO ESTRATÉGICA
SEGMENTOS 1. HEMORRAGIAS PRÉ-PARTO
2. DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO 3. ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO 4. PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO 5. PARTO NORMAL 6. PARTO CIRÚRGICO 7. PUERPÉRIO 8. DOENÇA TROFOBLÁSTICA DA GESTAÇÃO
56
Formato 10
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 1. HEMORRAGIAS PRÉ-PARTO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento 10 10 1
Intensidade da Concorrência 10 5 0,5
Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5
Motivação Interna 10 10 1
Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25
Potencial Regional 20 15 3
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 10 1,5
Contribuição para a Imagem Externa 10 10 1
Valor Segmento 100 11,5
57
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 2. DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento 10 10 1
Intensidade da Concorrência 10 15 1,5
Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5
Motivação Interna 10 10 1
Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25
Potencial Regional 20 15 3
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5
Contribuição para a Imagem Externa 10 15 1,5
Valor Segmento 100 13
58
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 3. ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento 10 10 1
Intensidade da Concorrência 10 5 0,5
Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5
Motivação Interna 10 10 1
Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25
Potencial Regional 20 15 3
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5
Contribuição para a Imagem Externa 10 10 1
Valor Segmento 100 11,5
59
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 4. PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento 10 15 1,5
Intensidade da Concorrência 10 15 1,5
Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5
Motivação Interna 10 10 1
Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25
Potencial Regional 20 15 3
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5
Contribuição para a Imagem Externa 10 15 1,5
Valor Segmento 100 13,5
60
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 5. PARTO NORMAL
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento 10 10 1
Intensidade da Concorrência 10 5 0,5
Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5
Motivação Interna 10 10 1
Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25
Potencial Regional 20 20 4
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 20 2
Contribuição para a Imagem Externa 10 20 2
Valor Segmento 100 14
61
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 6. PARTO CIRÚRGICO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento 10 10 1
Intensidade da Concorrência 10 5 0,5
Investimento (barreiras à entrada) 5 15 0,75
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5
Motivação Interna 10 10 1
Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25
Potencial Regional 20 15 3
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5
Contribuição para a Imagem Externa 10 20 2
Valor Segmento 100 12,75
62
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 7. PUERPÉRIO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento 10 10 1
Intensidade da Concorrência 10 5 0,5
Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 15 0,75
Motivação Interna 10 10 1
Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25
Potencial Regional 20 15 3
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 20 2
Contribuição para a Imagem Externa 10 20 2
Valor Segmento 100 13,25
63
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 8. DOENÇA TROFOBLÁSTICA DA GESTAÇÃO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento 10 15 1,5
Intensidade da Concorrência 10 15 1,5
Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5
Motivação Interna 10 10 1
Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25
Potencial Regional 20 15 3
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5
Contribuição para a Imagem Externa 10 15 1,5
Valor Segmento 100 13,5
64
Formato 11
AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO 1. HEMORRAGIAS PRÉ-PARTO
FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO % NOTA ESCORE
Qualificação técnica de RH 20 15 3 Atendimento de urgência 20 20 4 Disponibilidade de leitos de UTI 20 10 2 Banco de sangue 25 20 5 Ultrassonografia 15 20 3 100 17
2. DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO
FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO % NOTA ESCORE
Qualificação técnica de RH 20 20 4 Atendimento de urgência 25 20 5 Disponibilidade leitos de UTI 20 10 2 Disponibilidade de especialistas 25 20 5 Credibilidade do Serviço 10 20 2 100 18
65
AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO
3. ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO % NOTA ESCORE
Qualificação técnica de RH 20 20 4 Atendimento de urgência 20 20 4 Disponibilidade de leitos de UTI néo-natal 25 10 2,5 Banco de leite 15 20 3 Ultrassonografia 20 20 4 100 17,5
4. PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO
FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO % NOTA ESCORE
Qualificação técnica de RH 20 20 4 Disponibilidade de especialistas 25 20 5 Radiologia 20 20 4 Ecocardiografia 20 20 4 Ultrassonografia 15 20 3 100 20
66
AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO
5. PARTO NORMAL
FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO % NOTA ESCORE
Qualificação técnica de RH 20 20 4 Atendimento de urgência 25 20 5 Disponibilidade de leitos 20 15 3 Cardiotocógrafo 20 20 4 Credibilidade do Serviço 15 20 3 100 19
6. PARTO CIRÚRGICO
FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO % NOTA ESCORE
Qualificação técnica de RH 20 20 4 Atendimento de urgência 25 20 5 Disponibilidade de leitos de UTI 20 10 2 Banco de sangue 15 20 3 Centro obstétrico 20 20 4 100 18
67
AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO
7. PUERPÉRIO
FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO % NOTA ESCORE
Qualificação técnica de RH 20 20 4 Disponibilidade de leitos de UTI 15 10 1,5 Mãe-canguru 25 20 5 Banco de leite 25 20 5 Ações educativas 15 15 1,5 100 17
8. DOENÇA TROFOBLÁSTICA DA GESTAÇÃO
FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO % NOTA ESCORE
Qualificação técnica de RH 20 20 4 Disponibilidade de leitos 25 5 1,25 Ultrassonografia 20 20 4 Vácuo elétrico 20 20 4 Credibilidade do Serviço 15 15 2,25 100 15,5
68
Formato 12
PORTAFÓLIO DE ATIVIDADES
Porta fólio Ma te rnida de FSCMP
0
10
20
0 10
controle FCS
valo
r
pue rpé rio pa rto norm a lpa rto cirúrgico he m orra gia s pré -pa rtodistúrbios hipe rte nsivos a lte ra çõe s líquido a m nio.pa tologia s clínica s doe nça trofoblá stica
20
69
Formato 13
PRINCIPAIS LINHAS ESTRATÉGICAS
SEGMENTO 1 – HEMORRAGIAS PRÉ-PARTO
1. Estratégia
Expansão – devido demanda reprimida
2. Plano de ação
Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem
Aumentar o número de leitos de UTI adulto
Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras
instituições
Melhorar a sinergia externa com o Hemocentro estadual a fim de melhorar a
eficiência no atendimento
Garantir acompanhamento nas unidades de saúde da rede após a alta
70
SEGMENTO 2 – DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO
1. Estratégia
Manutenção – devido o Serviço encontrar-se em seu limite máximo de
operacionalidade
2. Plano de ação
Aumentar o número de leitos de UTI
Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras
instituições, principalmente as DHEGs leves e moderadas
Garantir o acompanhamento nas unidades de saúde da rede após a alta
71
SEGMENTO 3 – ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO
1. Estratégia
Expansão – devido demanda reprimida
2. Plano de ação
Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem
Aumentar o número de leitos de UTI néo-natal
Aumentar a sinergia interna com a Neonatologia visando melhorar o atendimento
no alojamento conjunto e no berçário
Aumentar o número de leitos destinados ao programa “Mãe-Canguru”
Garantir o acompanhamento nas unidades de saúde da rede após a alta
72
SEGMENTO 4 – PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO
1. Estratégia
Manutenção – devido o Serviço encontrar-se dentro de seu limite máximo de
operacionalidade
2. Plano de ação
Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem
Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras
instituições
Agilizar os procedimentos diagnósticos, a fim de diminuir o tempo médio de
internação e aumentar o número de vagas
Melhorar a sinergia interna com a Clínica Médica visando aumentar a eficiência
do atendimento
Garantir o atendimento nas unidades de saúde da rede após a alta
73
SEGMENTO 5 – PARTO NORMAL
1. Estratégia
Manutenção – devido o Serviço encontrar-se dentro de seu limite máximo de
operacionalidade
2. Plano de ação
Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem
Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras
instituições
Aumentar o número de leitos
Aumentar o número de leitos de UTI néo-natal
Melhorar o acolhimento a fim de aumentar a qualidade do atendimento
74
SEGMENTO 6 – PARTO CIRÚRGICO
1. Estratégia
Manutenção – devido o Serviço encontrar-se dentro de seu limite máximo de
operacionalidade
2. Plano de ação
Aumentar o número de leitos de UTI adulto
Aumentar o número de leitos de UTI néo-natal
Melhorar a sinergia externa com o Hemocentro estadual a fim de melhorar a
eficiência do atendimento
Melhorar o acolhimento a fim de aumentar a qualidade do atendimento
75
SEGMENTO 7 – PUERPÉRIO
1. Estratégia
Manutenção – devido o Serviço encontrar-se dentro de seu limite máximo de
operacionalidade
2. Plano de ação
Aumentar o número de leitos de UTI adulto
Aumentar o número de leitos de UTI néo-natal
Aumentar a sinergia interna com a Neonatologia visando melhorar o atendimento
no alojamento conjunto e no berçário
Aumentar o número de leitos destinados ao programa “Mãe-Canguru”
Aumentar a sinergia interna com a Pediatria visando ampliar a oferta do banco de
leite
Ampliar a oferta de ações educativas
Garantir o acompanhamento nas unidades da rede após a alta
76
SEGMENTO 8 – DOENÇA TROFOBLÁSTICA DA GESTAÇÃO
1. Estratégia
Redução – devido a clientela estar ocupando leitos do Serviço destinados ao
atendimento do ciclo gravídico-puerperal
2. Plano de ação
Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem
Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras
instituições
Agilizar os procedimentos diagnósticos, a fim de diminuir o tempo médio de
internação e aumentar o número de vagas
Garantir o atendimento nas unidades da rede após a alta
Realizar cursos de capacitação e reciclagem para os profissionais de outras
instituições
77
CCOONNCCLLUUSSÃÃOO
Objetivando a adaptação da metodologia da Démarche Stratégique
quanto à sua aplicabilidade em um contexto local, tornou-se imprescindível testá-la
em um de nossos principais hospitais, a Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará (FSCMP), tendo sido escolhido sua Maternidade como Serviço onde iria ser
realizado este estudo, ainda que de forma preliminar dado a exigüidade do tempo
disponível, conforme exposto anteriormente
Durante a fase de diagnóstico, fez-se um levantamento das patologias
associadas ao ciclo gravídico-puerperal que representam a maioria dos
atendimentos realizados pela equipe, acrescentando-se a doença trofoblástica da
gestação, devido a FSCMP possuir um ambulatório específico para esta patologia,
além de realizar a maioria dos atendimentos hospitalares da mesma.
Em seguida, foram relacionadas patologias agrupadas visando a uma
futura segmentação, de acordo com o modo de atenção, tempo de internação e nível
de complexidade na utilização de tecnologias, não sendo utilizado o critério
‘população’ porque todos os segmentos recebem a mulher em idade fértil (15 a 49
anos) como clientela.
Foram definidos oito segmentos, baseados em grupos de patologias
atendidas no Serviço e tecnologias utilizadas para o atendimento, assim
denominados:
1. Hemorragias pré-parto
2. Distúrbios hipertensivos da gestação
3. Alterações no líquido amniótico
4. Patologias clínicas associadas à gestação
5. Parto normal
6. Parto cirúrgico
7. Puerpério
8. Doença trofoblástica da gestação
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Quanto à avaliação do valor (capacidade de atração) dos segmentos,
observa-se que a baixa nota atribuída ao critério ‘possibilidades de parceria externa’,
para exemplificar a resistência a possíveis mudanças no agir e no pensar, expressa
a opinião do grupo em relação aos demais serviços da rede, vendo neles apenas
concorrentes.
O critério ‘potencial local’ não foi utilizado devido o potencial regional
ser muito mais expressivo, de vez que a FSCMP é referência estadual na área
materno-infantil reconhecida em toda a nossa regiâo, principalmente como hospital-
escola de duas universidades, a Universidade Federal do Pará (UFPa) e a
Universidade do Estado do Pará (UEPA), o que reforça as altas notas atribuídas ao
critério ‘potencial de ensino e pesquisa’; cabe assinalar, também, que a FSCMP
edita semestralmente uma publicação científica indexada, a Revista Paraense de
Medicina.
As notas médias atribuídas ao critério ‘motivação interna são um
reflexo da insatisfação gerada pelos baixos salários do grupo, mantidos congelados
há sete anos devido fatores de natureza político-econômica que não cabe discutir
neste trabalho, apesar da alta qualificação e da dedicação que estes profissionais
apresentam, principalmente os obstetras.
Em relação aos critérios ‘contribuição para o projeto político do hospital’
e ‘contribuição para a imagem externa’ foram atribuídas notas altas, principalmente
aos segmentos de número 5 (parto normal) e 7 (puerpério), as quais expressam de
modo preciso a missão da Maternidade, coerente com o seu projeto político, além de
representar a excelente reputação do Serviço junto à população do nosso estado,
máxime a de nível sócio-econômico mais baixo, que depende única e
exclusivamente dos SUS para seu atendimento em saúde.
A análise do portafólio da Maternidade revela que todos os seus
segmentos encontram-se situados no quadrante superior direito, expressando sua
boa competitividade e adaptação, demonstrando que precisam ser feitos apenas
alguns ajustes em suas linhas estratégicas, podendo citar como exemplo o fato de
que praticamente todos os segmentos necessitam aumentar o número de leitos de
UTI adulto; convém ressaltar que a UTI néo-natal está sendo ampliada, passando
em breve a operacionalizar o dobro dos seus atuais doze leitos disponíveis.
As demais ações estratégicas propostas baseiam-se em melhorar as
condições do atendimento, como propiciar um bom acolhimento à paciente, por
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exemplo; outras ações estratégicas, como as parcerias internas e externas, além
das sinergias e das ações educativas, não demandam grandes investimentos,
podendo ser implantadas em tempo relativamente curto, desde que com o aval dos
gestores do sistema.
Seria interessante, a fim de melhorar a receita financeira do Serviço,
em particular, e do Hospital como um todo, pensar-se em parcerias externas com os
convênios e planos de saúde, ofertando-se quartos individuais e enfermarias com
menor número de leitos, pelos quais a instituição receberia os valores tabelados, tal
como ocorre com os seus concorrentes privados; há que ressaltar que durante as
décadas de 40 e 50 haviam os então denominados “Pensionatos”, de cuja oferta a
instituição recebia bom retorno financeiro, não se sabendo as reais causas de sua
desativação.
Finalmente, pode-se afirmar que apesar das resistências encontradas,
o modelo gerencial proposto pela Démarche Stratégique apresenta reais condições
de aplicabilidade em nosso contexto e possui amplas possibilidades de incorporação
aos nossos hospitais, mesmo aqueles que são integrantes da rede pública; no
entanto, este modelo de gestão estratégica necessita ser testado com maior
amplitude em diversos outros segmentos, de várias especialidades médicas, a fim
de que realmente seja possível realizar melhor adequação de sua metodologia e de
sua adaptação às políticas de saúde vigentes em nosso país, buscando incorporar
solidariamente os trabalhadores de saúde e os usuários do sistema no processo de
gerenciamento das instituições do setor, no que seria realmente a consecução do
principal objetivo da Démarche, ou seja, o desencadear de uma transformação de
natureza cultural no interior das organizações.
80
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86
Formato 5
MATRIZ PATOLOGIAS/TECNOLOGIAS
Tecnologias
Patologias
Classificar as tecnologias, utilizando os seguintes símbolos:
D Tecnologia utilizada no diagnóstico e/ou no acompanhamento T Tecnologia utilizada no tratamento Poderá contemplar-se também a freqüência da utilização da tecnologia D+ /T+ Utilização quase sistemática D ±/T± Utilização frequente (ao redor de 50%) D−/T− Utilização excepcional
87
Formato 6
MATRIZ DE SEGMENTAÇÃO DE PATOLOGIAS
COMPONENTES
1)E/NE 2)H/NH 3) D/S/SS/P 4)IN/EX
1) Eletivo/Não Eletivo 2) Necessidade de Hospitalização (Hospitalização/Não Hosp.) 3) Duração da Hospitalização - dia (D), semanal (S), até duas semanas (SS),
prolongada (P) 4) Disponibilidade interna ou externa (à especialidade) das tecnologias necessárias
ou implementadas.
88
Formato 7
Matriz de Segmentação de Tecnologias
COMPONENTES
1)E/NP 2)H/NH 3) D/S/SS/P 4)S/H/E
1) Eletivo/Não Eletivo 2) Necessidade de Hospitalização (Hospitalização/Não Hosp.) 3) Duração da Hospitalização - dia (D), semanal (S), até duas semanas (SS),
prolongada (P) 4) As tecnologias necessárias estão disponíveis no Serviço (S), no Hospital (H) ou
externamente (E)
90
Formato 3
QUADRO DA OFERTA DE ATIVIDADES 1 (por especialidade)
HOSPITAL
CONCORRENTE A
OUTROS HOSPITAIS DA ÁREA
NÃO DISPONÍVEL NA ÁREA
91
Formato 9
QUADRO DE PARCEIROS E CONCORRENTES (por segmento)
INSTITUIÇÃO
P
C
Parceiros : P Concorrentes : C
92
Formato 4
QUADRO DA OFERTA DE ATIVIDADES 2 (por especialidade)
COMUM HOSPITAL / CONCORRÊNCIA
ESPECÍFICO À CONCORRÊNCIA
ESPECÍFICO AO HOSPITAL
NÃO DISPONÍVEL NA ÁREA
93
Formato 10
AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
PESO
%
NOTA /
20
SCORE (= pxn)
Possibilidades de Crescimento
Intensidade da Concorrência
Investimento (barreiras à entrada)
Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas)
Motivação Interna
Possibilidades Parceria Externa
Potencial Regional
Potencial Local
Potencial de Ensino e Pesquisa
Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital
Contribuição para a Imagem Externa
Valor Segmento 100 0,0
94
Formato 11
AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO
CONTROLE DOS FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO
PESO
HOSPITA
L
CONCORRENTES
%
NOTA
A
B
C
D
E
F
G
SCORE SOBRE O SEGMENTO
POSIÇÃO RELATIVA
1)
2)
3)
4)
5)
CONCORRENTES:
95
Formato 12
PORTAFÓLIO DE ATIVIDADES
Serviço ou Especialidade
+
Valor (segmentos)
- Posição Competitiva
(Segmentos) -
99
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
LEITOS OPERACIONAIS – DEZ/2000
TIPO DE LEITO CLÍNICAS Masc. Fem. Misto
Nº DE
LEITOS
Tocoginecologia - 104 - 104 Clínica Médica 36 28 - 64 Clínica Cirúrgica 26 - 8 34 Pediatria - - 36 36 Neonatologia - - 68 68 UTI Neo + UTI Adulto - - 17 17
TOTAL 62 132 129 323
Fonte: Assessoria de Estatística FSCMP
100
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ ESTATÍSTICA ANUAL DA CLÍNICA TOCOGINECOLÓGICA
2000
MÊS INTERNAÇÃO ALTAS TAXA DE OCUPAÇÃO
MÉDIA DE PERMANÊNCIA
ÓBITOS MATERNOS
INFECÇÃO HOSPITALAR
Janeiro 886 862 83,9 3,2 2 1,4Fevereiro 796 776 80,6 3,2 2 1,4
Março 800 799 86,2 3,6 3 1,5
Abril 543 549 71,7 4,2 2 1,3
Maio 770 747 77,8 3,5 4 0,5
Junho 741 740 84,8 3,7 3 0,8
Julho 815 810 83,2 3,4 3 1,6
Agosto 767 770 76,2 3,3 3 1,2
Setembro 736 718 81,4 3,6 3 1,8
Outubro 770 743 84,4 3,8 2 1,9
Novembro 732 735 88,4 3,9 0 1,5
Dezembro 771 763 78,2 3,4 2 0,96
ANUAL 9127 9012 ..... ..... 29 .....
MÉDIA 760,6 751,0 81,4 3,6 2,4 1,3
Fonte: Assessoria de Estatística FSCMP