Marcos BarbosaServiço de Neurocirurgia CHUC

Unidade Curricular Neurocirurgia FMUC

Epidemiologia

1,4% de todos os tumores (ACS)

2,4% das mortes por tumores (ACS)

primitivos 14/100.000/ano (CBTRUS)

1/2 malignos, 1/3 gliomas(4,5/100.000/ano – 450 gliomas/ano)

CBTRUS Statistical Report: (Feb, 2011)

3,7/100.000/ano M

2,6/100.000/ano F

(IARC – globocan project)

Classificação OMS(2007)

Caracterização genética

Tumores Neuroepiteliais

Gliomas

Tumores embrionários

Tumores neuronais

Tumores dos plexos coroides

Tumores da pineal

Tumores astrocitários

Astrocitomas localizadosPilocítico (I)Pilomixoide (I)Subependimario células gigantes (I)Xantoastrocitoma pleomórfico (II/III)

Astrocitomas difusosFibrilhar (II)Gemistocítico (II)Protoplasmico (II)Anaplásico (III)Glioblastoma (IV)Glioblastoma células gigantes (IV)Gliosarcoma (IV)Gliomatose cerebral (IV)

Tumores oligodendrogliais

Oligodendroglioma (II)Oligodendroglioma anaplásico (III)

Tumores oligoastrocitários

Oligoastrocitoma (II)Oligoastrocitoma anaplásico (III)

Tumores ependimários

Subependimoma (I)Ependimoma mixopapilar (I)Ependimoma (II)

Celular PapilarCélulas clarasTanicítico

Ependimoma anaplásico (III)

Álcool

Tabaco

Neoplasias prévias/história familiar

Alergias

Campos magnéticos alta potência

Dieta

Radiações/Telemóveis

Fármacos e drogas

Síndromes hereditários

Factores ocupacionais e industriais

Infecções e imunodepressão

Poluição rodoviária

Textbook of Neuro-oncology

Mitchel Berger, Michael Prados ; Elsevier 2005

OMS - “possivelmente carcinogénicos”(Lancet Oncology 06/2011)

“possivelmente” = não seguramente inócuos

INTERPHONE

“Pooled analysis”

Estudos epidemiológicos e experimentais

INTERPHONE - risco menor nos utilizadores

10% top utilização

OR = 1.40

ipsilateral, lobo temporal

sub-grupo (TCSE)

“pooled analysis” - > 1 ano 30% superior

3.2 x superior > 2000h

ipsilateral

Estudo Dinamarquês, outros

COSMOS, MobiKids, CEFALO, MorPhEUS

p 53

IDH1

p16

PTEN

MDM2

EGFR

BCL2

10 e 19q

MGMT

1p/19q

Canoll P; Goldman JE

Acta Neuropathol; 2008

Berger F, et al

Lancet Oncol; 2004

Persano N et al

Scientific World Journal. 2011;11:1829-41

Clínica

Localização e volume

Edema

Hemorragia

Hidrocefalia

Assintomático – HIC

Défice neurológico (motor, visual, fala…)

Cefaleias

Epilepsia

Imagiologia

TC

RM

PET

27 28

29

27 28

29

Tratamento

• Cirurgia “radical” vs “máxima segura”

• Quimioterapia

• Radioterapia

• Outros

Cirurgia

• Estereotaxia, neuronavegação

• Mapeamento cerebral

• Estimulação cortical

• Fluorescência

• TC e RM intraoperatória

Tratamento

Baixo grau - cirurgia

radioterapia

quimioterapia

Alto grau - cirurgia

radioterapia

quimioterapia

outros

Tratamento

Baixo grau - cirurgiaradioterapiaquimioterapia

EORTC + MCR ( van den Bent MJ et al. Lancet 336, 985-990; 2005)

RxT a seguir cirurgia vs após progressão do tumor

maior intervalo para a progressão (5,3 vs 3,4 anos p<0,0001) sobrevida média não diferente (7,4 versus 7,2 anos)

Tratamento

Baixo grau - cirurgiaradioterapiaquimioterapia

Idade (<40 anos vs ≥ 40 anos)

Dimensão (< 6 cm ou ≥ 6 cm) ≤ 2 = > 7 anosLinha média ≥ 3 =Tipo histológico (oligo/astro)

Presença ou ausência défice

Tratamento

Baixo grau - cirurgia

radioterapia

quimioterapia

PCV; temozolamida

Oligo (1p/19q)

Tratamento

Alto grau - cirurgia

radioterapia

quimioterapia

outros

Radioterapia

Holocraniana

3DCRT

IMRT

Baixo grau

Alto grau

Radioterapia

Radiocirurgia

Radioterapia fraccionada estereotáxica

Braquiterapia

Partículas - protões e iões carbono

Quimioterapia

Carmustina (sistémica, local) ou PCV

Stupp R, et al

“Radiotherapy plus concomitant and adjuvant

temozolomide for glioblastoma”

N Engl J Med 2005 Mar 10;352(10):987-96

BACKGROUND: Glioblastoma, the most common primary brain tumor in adults, is usually rapidly fatal. The current standard of care for newly diagnosed glioblastoma is surgical resection to the extent feasible, followed by adjuvant radiotherapy. In this trial we compared radiotherapy alone with radiotherapy plus temozolomide, given concomitantly with and after radiotherapy, in terms of efficacy and safety

METHODS: Patients with newly diagnosed, histologically confirmed glioblastoma were randomly assigned to receive radiotherapy alone (fractionated focal irradiation in daily fractions of 2 Gy given 5 days per week for 6 weeks, for a total of 60 Gy) or radiotherapy plus continuous daily temozolomide (75 mg per square meter of body-surface area per day, 7 days per week from the first to the last day of radiotherapy), followed by six cycles of adjuvant temozolomide (150 to 200 mg per square meter for 5 days during each 28-day cycle). The primary end point was overall survival.

RESULTS: A total of 573 patients from 85 centers underwent randomization. The median age was 56 years, and 84 percent of patients had undergone debulking surgery. At a median follow-up of 28 months, the median survival was 14.6 months with radiotherapy plus temozolomide and 12.1 months with radiotherapy alone.The unadjusted hazard ratio for death in the radiotherapy-plus-temozolomide group was 0.63 (95 percent confidence interval, 0.52 to 0.75; P<0.001 by the log-rank test). The two-year survival rate was 26.5 percent with radiotherapy plus temozolomide and 10.4 percent with radiotherapy alone. Concomitant treatment with radiotherapy plus temozolomide resulted in grade 3 or 4 hematologic toxic effects in 7 percent of patients.

CONCLUSIONS: The addition of temozolomide to radiotherapy for newly diagnosed glioblastoma resulted in a clinically meaningful and statistically significant survival benefit with minimal additional toxicity.

•

• Stupp R et al; N Engl J Med 2005 Mar 10;352(10):987-96

Quimioterapia

Metilação gene promotor/depleção actividade MGMT(mOS 21,7 meses vs 12,7 e OS 2 anos 46 vs 13,8%)

Múltiplos regimes terapêuticos/exposição prolongada

RTOG 2011 - dose “convencional”vs “intensiva” (RTOG 0525 Phase III Trial )

Terapêutica dirigida

EGFR TKI (gefitinib, erlotinib…)

VEGF (bevacizumab, sunitinib, cilengitide…)

Outros (irinotecan, talampanel, bortezomid…)

Terapêutica dirigida

Terapêutica génica (genes citotóxicos, toxinas,

oncogenes supressores...)

Terapêutica autoimune (modulação citocinas,

vacinas células dendríticas...)

Histologia

Grau de remoção

Localização

Idade

Karnofsky

Factores prognóstico

Factores prognóstico

Histologia - grau I 8-10 anos

- grau II 7-8 anos

- grau III 2-3 anos

- grau IV ±1 ano

Análise molecular

Novas terapêuticas