55 - Valor Unitrio - R$ 56 - Valor Total - R$51 - Qtde. 54 - % Red. / Acresc.

,

,

,

,

,

53 - Tec.52 - Via

41 - Indicador de Acidente

0 - Acidente ou doena relacionado ao trabalho - Trnsito - Outros

2 - N 95GUIA DE RESUMO DE INTERNAO

24 - Carter da Internao

E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia

28 - Tipo Internao

1-Clnica 2-Cirrgica 3-Obsttrica 4-Peditrica 5-Psiquitrica

Dados da Sada da Internao

37 - CID 10 Principal

1 2

38 - CID 10 (2) 40 - CID 10 (4)39 - CID 10 (3)

25 - Tipo Acomodao Autorizada

Dados da Internao

26 - Data/Hora da Internao 27 - Data/Hora da Sada Internao

30 - Internao Obsttrica - (selecione mais de um se necessrio com "X")

34 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo

35 - Qtde. Nasc. Mortos 36 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro

31 - Se bito em mulher

1 - Grvida 2 - at 42 dias aps trmino gestao 3 - de 43 dias a 12 meses aps trmino gestao

32 - Se bito neonatal

- Qtde. bito neonatal precoce - Qtde. bito neonatal tardio

74 - Total Procedimentos R$73 - Tipo Faturamento R$

- Total - Parcial

75 - Total Dirias R$ 76 - Total Taxas e Aluguis R$ 77 - Total Materiais R$ 78 - Total Medicamentos R$ 79 - Total Gases Medicinais R$ 80 - Total Geral R$

3 - N Guia de Solicitao1 - Registro ANS 7 - Data de Emisso da Guia

Dados do Beneficirio

15 - Cdigo CNES

16 - T.L. 17 - 18 - 19 - Logradouro - Nmero - Complemento 20 - Municpio 21 - UF 23 - CEP22 - Cd. IBGE

13 - Cdigo na Operadora / CNPJ Dados do Contratado Executante

14 - Nome do Contratado

11 - Nome

9 - Plano 10 - Validade da Carteira

12 - Nmero do Carto Nacional de Sade

29 - Regime de Internao

1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar

33 - N Decl. Nasc. Vivos

Procedimentos e Exames Realizados

Identificao da Equipe

5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha4 - Data da Autorizao

83 - Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora82 - Data e Assinatura do Contratado

59 - Cdigo na Operadora/CPF 57 - Seq.Ref 58 - Gr.Part. 60 - Nome do Profissional 61 - Conselho Profissional 63 - UF 64 - CPF

45 - Data 50 - Descrio

44 - N Declarao do bito43 - CID 10 bito

- Em gestao - Atend. ao RN na sala de parto- Transtorno materno relacionado a gravidez - Complicao Neonatal - Bx. Peso < 2,5 kg - Parto Normal- Parto Cesreo

::

- Aborto - Complic. Puerprio

42 - Motivo Sada

1-

2-

: :a

: :a

: :a

: :a

: :a

3-

4-

5-

46 - Hora Inicial 47 - Hora Final 48 - Tabela 49 - Cdigo do Procedimento

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,

62 - Nmero Conselho

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7547

-7 (1

/2) Al

mox.

(08/07

)

33967-9

8 - Nmero da Carteira

Preenchimento ObrigatrioPreenchimento Facultativo

Central de Atendimento para clientes que possuem Carto de Identificao com cdigo inicial: "067" Tel. (11) 3265-9495 / Fax (11) 3265-9496 e-mail: autorizacao.sp@cn.unimed.com.br "865" Tel. (11) 3265-9815 / Fax (11) 3265-9503 / 3265-9670 / 3265-9507 e-mail: autorizacoes@cn.unimed.com.br

Central Nacional Unimed - Cooperativa CentralAlameda Santos, 1827 3 andar CEP 01419-909 So Paulo SP

Tel. (11) 3265-9700 Fax (11) 3265-9990www.centralnacionalunimed.com.br

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a

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45 - Data 46 - Hora Inicial 48 - Tabela 50 - Descrio 51 - Qtde. 55 - Valor Unitrio - R$ 56 - Valor Total - R$47 - Hora Final 49 - Cdigo do Procedimento 54 - % Red. / Acresc.Procedimentos e Exames Realizados (continuao)

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

13-

14-

15-

Identificao da Equipe (continuao)59 - Cdigo na Operadora/CPF 57 - Seq.Ref 58 - Gr.Part. 60 - Nome do Profissional 61 - Conselho Profissional 63 - UF 64 - CPF 62 - Nmero Conselho

1-

2-

3-

4-

5-

65 - Tabela 66 - Cdigo do OPM 67 - Descrio OPM 68 - Qtde. 69 - Cdigo de barras 71 - Valor Total R$

,

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,

,

,

70 - Valor Unitrio R$

,

,

,

,

,

OPM Utilizados

72 - Total Geral R$

,

81 - Observao

53 - Tec.52 - Via