Post on 13-Jan-2016
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HEMOSTASIA
SÉRIE VERMELHA
TRATAMENTO DE ANEMIA
Bruna B. Medeiros
HEMOSTASIA
HEMOSTASIA
• O que é?
– É o mecanismo fisiológico de defesa destinado à interrupção de um sangramento
HEMOSTASIA
• Fases da hemostasia– Primária
• Parada do sangramento através da formação de tampão• Responsáveis: plaquetas
– Secundária • Estabilização do coágulo por rede de fibrina• Não deixar que volte sangramento• Responsáveis: fatores de coagulação
– Terciária • Lise do coágulo pelo processo de fibrinólise• Responsáveis: fatores fibrinolíticos
HEMOSTASIA
• Primária– Avaliação
• Tempo de sangramento e contagem de plaquetas
– Antiagregantes plaquetários• AAS• AINE• Bloqueadores dos receptores de ADP
– Ticlopidina (Ticlid), Clopidogrel (Plavix)
• Antagonistas do GPII b/IIIa– Abciximab (Reopro), Tirofiban (Agrrastat), Eptifibatide (Intergrilin)
HEMOSTASIA
• Secundária– Fatores de coagulação– A maioria é sintetizada pelo fígado– Síntese depende da vit K: II (protrombina), VII, IX, X– 2 vias com a mesma função: convergir para via comum
• Através da ativação do fator X
– Avaliação • Via intrínseca: PTTa• Via extrínseca: TAP ou TP ou RNI
HEMOSTASIA
FATOR NOME ORIGEM
I Fibrinogênio Fígado, SRE
II Protrombina Fígado
III Tromboplastina Plaquetas, tec. em geral
IV Cálcio Tecidos em geral
V Fator lábil ou pró-acelerina Fígado
VI Pró-fator V Fígado
VII Fator estável ou pró-acelerina Fígado
VIII Fator anti-hemofílico A* Fígado (Fator VIII)
IX Fator anti-hemofílico B ou de Christmas Fígado
X Fator de Stuart Fígado
XI Fator anti-hemofílico C Fígado
XII Fator de Hagerman Fígado
XIII Fator estabilizador da fibrina Fígado, megacariócitos
Pré-calicreína Fígado
Cininogênio de alto peso molecular (CAPM) Fígado
FATOR NOME ORIGEM
I Fibrinogênio Fígado, SRE
II Protrombina Fígado
III Tromboplastina Plaquetas, tec. em geral
IV Cálcio Tecidos em geral
V Fator lábil ou pró-acelerina Fígado
VI Pró-fator V Fígado
VII Fator estável ou pró-acelerina Fígado
VIII Fator anti-hemofílico A* Fígado (Fator VIII)
IX Fator anti-hemofílico B ou de Christmas Fígado
X Fator de Stuart Fígado
XI Fator anti-hemofílico C Fígado
XII Fator de Hagerman Fígado
XIII Fator estabilizador da fibrina Fígado, megacariócitos
Pré-calicreína Fígado
Cininogênio de alto peso molecular (CAPM) Fígado
FATOR NOME ORIGEM
I Fibrinogênio Fígado, SRE
II Protrombina Fígado
III Tromboplastina Plaquetas, tec. em geral
IV Cálcio Tecidos em geral
V Fator lábil ou pró-acelerina Fígado
VI Pró-fator V Fígado
VII Fator estável ou pró-acelerina Fígado
VIII Fator anti-hemofílico A* Fígado (Fator VIII)
IX Fator anti-hemofílico B ou de Christmas Fígado
X Fator de Stuart Fígado
XI Fator anti-hemofílico C Fígado
XII Fator de Hagerman Fígado
XIII Fator estabilizador da fibrina Fígado, megacariócitos
Pré-calicreína Fígado
Cininogênio de alto peso molecular (CAPM) Fígado
FATOR NOME ORIGEM
I Fibrinogênio Fígado, SRE
II Protrombina Fígado
III Tromboplastina Plaquetas, tec. em geral
IV Cálcio Tecidos em geral
V Fator lábil ou pró-acelerina Fígado
VI Pró-fator V Fígado
VII Fator estável ou pró-acelerina Fígado
VIII Fator anti-hemofílico A* Fígado (Fator VIII)
IX Fator anti-hemofílico B ou de Christmas Fígado
X Fator de Stuart Fígado
XI Fator anti-hemofílico C Fígado
XII Fator de Hagerman Fígado
XIII Fator estabilizador da fibrina Fígado, megacariócitos
Pré-calicreína Fígado
Cininogênio de alto peso molecular (CAPM) Fígado
HEMOSTASIA
• Secundária– Anticoagulantes orais• Warfarin (Marevan, Coumadin)
– Age inibindo gama-carboxilase, enzima necessária para síntese dos fatores de coagulação vit. K dependentes
– TAP aumenta antes do PTTa no uso de Warfarin• Fator VII
– Menor meia vida, 1º a ser depletado após início do Warfarin– Justifica alargamento precoce do TAP
HEMOSTASIA
• Secundária– Anticoagulantes• Heparina não fracionada
– Aumenta atividade da ATIII– Aumenta PTTa
• Heparina de baixo peso molecular– Enoxaparina (Clexane), Dalteparina (Fragmin)– Inibe fator Xa– Não aumenta PTTa
HEMOSTASIA
• Terciária– Ação dos fatores fibrinolíticos
• Trombina da via comum→ se liga ao fibrinogênio e ao fator de ativação do plasminogênio tPA
• tPA transforma fibrinogênio que estiver ligado à rede de fibrina em plasmina→ quebra a rede de fibrina
• Destruição da rede de fibrina pela plasmina, faz aparecer seus “restos” no sangue: PDF’s
• PDF mais conhecido: D dímero
HEMOSTASIA
• Terciária– Fármacos trombolíticos• rtPA ou alteplase
– Age apenas no plasminogênio ligado à rede de fibrina
• Estreptoquinase– Não é fibrinolítico-específico– Pode causar hipofibrinogenemia: ↑ risco de sangramento
SÉRIE VERMELHA
SÉRIE VERMELHA
HOMEM MULHER
HEMATIMETRIA 4 A 6 milhões
HEMOGLOBINA 13,5 – 17 12 – 15
HEMATÓCRITO 39- 50% 36 – 44%
VCM 80 A 100 fL
HCM 28 A 32 pg
CHCM 32 A 35 g/dl
RDW 10 A 14%
SÉRIE VERMELHAHipocromia: hemácia pouco corada, isto é ↓ da quantidade de hemoglobina
Normocromia: coloração normal
Microcitose: diminuição no tamanho (volume) da hemácia
Macrocitose: aumento no tamanho (volume) da hemácia
Anisocitose: variação no tamanho das hemácias
Poiquilocitose ( pecilocitose): variação na forma das hemácias
Policromatofilia: indica hemácias imaturas, traduzindo na maior parte das vezes uma boa resposta da medula óssea
Eritroblastos: hemácias nucleadas as quais aparecem no sangue periférico e indicam uma regeneração da medula óssea e também uma proliferação da medula óssea.
SÉRIE VERMELHA
• Contagem de reticulócitos
– Células imediatamente precursoras das hemácias– 0,5 a 2% ou núm. absoluto: 40.000 a 100.000– Correção do número de reticulócitos (IRC) Ht/40 x % reticulócitos Ou Hb/15 x % reticulócitos
SÉRIE VERMELHA
• Correção de reticulócitosEx: Um paciente com hemácias de 2.0 milhões, Ht= 25% e
reticulócitos =5%, poderia ser classificado como anemia hiperproliferativa
Mas... 5% de 2.0 milhões é igual 100.000= número absoluto de
reticulócitos normais
Ht/40 x % reticulócitos Hb/15 x % reticulócitos
SÉRIE VERMELHA
ANEMIA HIPOPROLIFETARIVA ANEMIA HIPERPROLIFERATIVA
ANEMIAS CARENCIAS
DESORDES DA MEDULA
MIELOSSUPRESSÃO
BAIXOS NÍVEIS DE HORMÔNIO
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA/ ANEMIA INFLAMATÓRIA
• ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA, ANEMIA FALCIFORME, TALASSEMIA MINOR
• ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS ANEMIA HEMOLITICA AUTO-IMUNE, PTT-SHU, MALÁRIA, HIPOTIREOIDISMO
• SANGRAMENTO AGUDO EVIDENTE OU INDUZIDO
ANEMIA
ANEMIA
OMS define anemia como:
– Hb < 12 g/dl para mulheres– Hb < 13 g/dl para homens– Gestantes < 11 g/dl
ANEMIAANEMIAS MICROCÍTICAS HIPOCRÔMICAS
Microcítica: VCM <80 fl Hipocrômica: HCM <28 pg ou CHCM <32 g/dlCausas: anemia ferropriva talassemia anemia sideroblástica forma hereditária anemia de doença crônica (VCM não é < 75 fL) anemia do hipotireoidismo
ANEMIASNORMOCÍTICAS NORMOCRÔMICAS
Normocítica: VCM 80 a 100 flNormocrômica: 28 a 32 g/dlCausas: anemia ferropriva fase inicial anemia de doença crônica anemia de IRC anemia de hepatopatia crônica anemia de endorcrinopatias- hipotireidismo anemia aplásica mielodisplasias ocupação medular- mielofibrose, leucemias, metástase anemia por sangramento agudo anemia multicarencial
ANEMIA
ANEMIAS MACROCÍTICAS
Macrocitose: VCM>100 flCausas: anemia megaloblástica (são os maiores valores de VCM) síndromes mielodisplásicas anemia aplásica etilismo drogas: AZT, metrotexate anemia da hepatopatia crônica anemia do hipotireoidismo anemia hemolítica- exceto talassemias* anemia da hemorragia aguda*
*cursam com reticulocitose, e os reticulócitos são hemácias de tamanho maior, justificando serem eventualmente macrocíticas
EXAME 1
Eritrócitos 2,1 milh/mm³Hb 7,8 g/dlHt 23,9 %VCM 95,0 fLHCM 30,8 pgCHCM 32,1 g/dlRDW 18,5%
EXAME 1
Eritrócitos 2,1 milh/mm³ Ferritina 14Hb 7,8 g/dl Sat. Transferrina 13%Ht 23,9 % TBIC 400VCM 95,0 fL Reticulócitos 4%
HCM 30,8 pgCHCM 32,1 g/dlRDW 18,5%
ANEMIA FERROPRIVA
• Anemia ferropriva
– 1º há depleção de todos estoques de ferro do corpo– Há diminuição do ferro medular e ferritina sérica– Começa a haver restrição da síntese de hemoglobina– Detecta-se anemia normocítica normocrômica
ANEMIA FERROPRIVA
• Anemia ferropriva– Fase mais avançada
• Anemia microcítica e hipocrômica• Ferro sérico < 30 µg/dl 60-150 mcg/dl• Ferritina sérica < 15 ng/dl 20-200 ng/dl• TIBC > 360 µg/dl 250-360 mcg/dl• Saturação da transferrina < 15% 30-40%• RDW elevado ~ 16%• Hemoglobina mais baixa: 8 a 10 mg/dl• Anisopoiquilocitose
ANEMIA FERROPRIVA
• Tratamento– Via oral• 60 mg de Fe elementar= 300 mg de sulfato ferroso• 3 a 4 vezes ao dia• Melhor administrado com estômago vazio 1 a 2 horas
antes das refeições e com suco de laranja ou vit C– Avaliar resposta• Contagem de reticulócitos• Manter por 3 a 6 meses após normalizar Ht• Controle com ferritina sérica com valores > 100 ng/dl
ANEMIA FERROPRIVA• Tratamento parenteral
– Quando?Má absorção, intolerância ao preparo oral, a. ferropriva refratária ao tto oral,
necessidade de reposição imediata de estoques de ferro– 50 mg Fe/mililitro Déficit de ferro na hemoglobina- dose do Fe parenteral + 1000 no homem (15- Hb) x peso x 2,3 + 600 na mulher
Pode ser administrado em dose única em SF ou Glicosado 5%
EXAME 2
Eritrócitos 3,3 milh/mm³Hb 9,1 g/dlHt 29,2%VCM 94,5 fLCHCM 29,2g/dlRDW 15,1%
Equinócitos
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
• Exemplos– Infecções subagudas ou crônicas Abscesso pulmonar, empiema, tuberculose, PNM bact prolongada, EI,
osteomielite, DIP, HIV...
– Doenças inflamatórias não infecciosas Artrite reumatóide, LES, vasculites, DII, sarcoidose, trauma severo
– Neoplasias malignas Carcinomas, neoplasias hematológicas
– Idiopática
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
• Apresentação mais comum é normo-normo– Pode ser normocítica-hipocrômica, micro-hipo
• Laboratório– Ferro sérico baixo <50 µg/dl– Ferritina sérica normal ou elevada entre 50-500 ng/dl– TIBC normal ou baixo <300 µg/dl– Sat. transferrina levemente baixa 10-20%
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
• Anemia da insuficiência renal– Geralmente com taxa de filtração
glomerular<30-40ml/min– Principal causa: deficiência na produção de eritropoietina
• Laboratório – Ht pode chegar a 15-30%– Reticulócitos normal– Equinócitos ou hemácias crenadas
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
• Anemia da insuficiência renal– Tratamento• Eritropoietina recombinante SC ou IV
– 50 a 150 U/kg 3 vezes na semana– Objeivo: Ht > 33 a 36%
• Ferro
Esquema de reposição
Ferro IV 1000 mg divididos em 10 aplicações em sessões consecutivas de HD
Transferrina<20% ou ferritina <200 ng/dl
Esquema de manutenção
Ferro IV 25-100 mg 1 x/semanaInterromper apenas se sat de transferrina >50% ou ferritina>500
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Um dos tipos de anemia macrocítica• Causas mais comuns– deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico– Drogas como metotrexato, anticonvulsivantes
Principal causa de deficiência de B12 no nosso meio? Anemia perniciosa
Principal fator associado à deficiência de folato? Alcoolismo
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Laboratório
– VCM pode atingir valores até 140 fL– Anisocitose com aumento do RDW– Sangue periférico: hipersegmentação dos neutrófilos– Macroovalócitos – LDH aumentado– BI aumentada– Reticulócitos normal ou baixo
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Laboratório
– Vit B12 VR: 200-900 pg/ml• Se >300 pg/dl torna improvável o diagnóstico• Dosagem <200 pg;dl praticamente confirma diagnóstico
– Folato VR: 2,5 a 20 ng/ml• Folato < 2 torna provável o diagnóstico• Folato >4 praticamente exclui diagnóstico
Ácido metilmalônico está elevado na deficiência de cobalamina
Homocisteína está elevada na deficiência de cobalamina e folato
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Tratameto– Deficiência de cobalamina• Problema na má absorção • Administrar via parenteral
– 1000 unidades por dia por 7 dias IM– 1000 unidades 1 a 2 x/semana por 4 semanas– Se a. perniciosa ou causa irreversível: dose mensal
• Via oral– 2 mg/dia de cobalamina
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Tratameto– Deficiência de folato• 1 a 5 mg/dia VO• Se problema na absorção: até 15 mg/d
• Complicações do tratamento– Hipocalemia
• Pelo consumo de K pelas céls. em multiplicação exagerada
– Falsa melhora na reposição de ác. fólico • No pcte com def de vit. B12 o quadro neurológico não melhora
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Profilaxia
– Vegetarianos • Reposição de cobalamina em dose baixa 5-10 g/d
– RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina– Disabsorção crônica de vit. B12
• Gastrectomizados, a. perniciosa, acloridria, insuf. pancreática • Dose 2000 g/dia
ANEMIA APLÁSICA
• Principais causas de pancitopenia
• Associado à biópsia de MO acelular ou hipocelular
• Menos de 30% do espaço celular ocupado por células hematopoiéticas– Restante da medula contém apenas céls. adiposas
ANEMIA APLÁSICA
• Causas
– 50% das a. aplásicas adquiridas não tem causa conhecida
– Fator agressor: Radiação ionizante, benzeno ou outros produtos químicos, drogas como
cloranfenicol, fenilbutazona, ag. quimioterápicos, infecções virais como hepatite, mononucleose infecciosa, HIV, reação transfusional
ANEMIA APLÁSICA
• Laboratório– Pancitopenia é a regra– Pode ser normocítica ou macrocítica– Macrocitose é comum com valores < 115 fL– Ht < 25%– Plaquetas <50.000– Leucócitos de 150 a 1.500/mm³– Queda de neutrófilos
• Neutropenia < 1.000/ mm³• Neutropenia grave < 500/mm³
ANEMIA APLÁSICA
• Tratamento– Sem tto 25% evoluem com forma agressiva e fulminante
• Sobrevida de 4 meses
– Outros casos evoluem progressivamente para o óbito• Sobrevida média de 30% em 5 anos
– 10% apresentam evolução favorável– Com terapia sobrevida de 90% em 5 anos
• Pacientes jovens candidatos ao alotransplante de MO
ANEMIA APLÁSICA
• Tratamento– Suporte• Transfusão de plaquetas quando < 10.000/mm³
– Definitivo• Transplante de MO alogênico
– Esse paciente é candidato?– >40 anos, transplante de MO não está indicado– Sem doadores totalmente compatíveis, com terapia
imunossupressora ineficaz: TMO com doador parcialmente compatível
ANEMIA APLÁSICA
• Tratamento– Definitivo • Terapia imunossupressora
– Não candidatos ao alotransplante– Globulina antitimócito+ ciclosporina– 60 a 80% de boa resposta– Destes, 1/3 normalizadas contagens hematológicas– E nesse grupo, a sobrevida é de 90% em 5 anos– Outros 2/3 mantêm citopenias sem necessidade de transf.– E nesse grupo, a sobrevida é de 50%