HIPERTENSÃO ARTERIAL

Medicina II

R Palma Reis

HTA - Abordaremos

Definição de HTA Prevalência e controlo da HTA em Portugal As repercussões por órgãos – alvo Causas de HTA Quando investigar o D. Hipertenso Como investigar o D. Hipertenso Quando tratar o D. Hipertenso Como tratar o D. Hipertenso

Prevalência de HTA por valor-limite

Definição de HTA

Difícil pela variabilidade da PA de momento a momento

HTA se PA > 140 / 90 mm Hg na média de 2 ou mais medições em 2 ou mais visitas

Mais significativa – se há sofrimento nos órgãos - alvo

Prevalência, conhecimento & controlo da HTA em Portugal

Espiga Macedo et al, J Hypertension 2005

Prevalência da Hipertensão em Prevalência da Hipertensão em Portugal Portugal (PA > 140 / 90 mm Hg)

Prevalência da Hipertensão em Prevalência da Hipertensão em Portugal Portugal (PA > 140 / 90 mm Hg)

Total

42,1 %

Hipertensão em PortugalConhecimento, Tratamento e Controlo

Idade Conhecimento Tratados Controlados Tratados Controlados

Total 45,7(11,1) 39,9 (1,0) 11,2 (0,7)28,6 (1,5)

< 35 anos 12,1 (0,7) 5,2 (0,5) 2,0 (0,8) 37,5 (1,7)

35-64 y 44,6 (1,1) 36,5 (1,0) 13,0 (1,0) 35,6 (1,6)

> 64 y 63,3 (1,0) 58,0 (1,1) 12,1 (1,2) 20,8 (1,4)

% - Total

Espiga Macedo et al, J Hypertension 2005

HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS

ALVO

Retina

Rim

Coração

Sistema Nervoso Central

RRCN

HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS

ALVO

Retina

1. Fundo normal: Artérias estreitadas

2. Cruzamentos arteriovenosos

3. Hemorragias/exsudados

4. Edema da papila

HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS

ALVO

Rim1. Normal

2. Proteinúria persistente; infecções urinárias repetidas

3. Insuf. Renal compensada

4. Insuf. Renal descompensada

HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS

ALVO

Coração

1. Normal

2. HVE

3. S3; Enfarte do miocárdio antigo

4. Enfarte agudo do miocárdio

HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS

ALVO

Sistema Nervoso Central (SNC)

1. Normal

2. AVC sem sequelas; cefaleias

3. AVC com sequelas

4. AVC agudo

HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS

ALVO

RRCN 2114

R-2: Retina 2. - Cruzamentos arteriovenosos

R-1: Rim 1. - Normal

C-1: Coração1. - Normal

N 4: SNC4. - AVC agudo

Causas de HTA

Frequência das formas de hipertensão secundária

Diagnósticos Rudnik e colab. Sinclair e colab. Anderson e col.

HTA essencial 94.0 92.1 89.5D. renal crónica 5.0 5.6 1.8D. renovascular 0.2 0.7 3.3

S. Cushing 0.2 0.1 0.6Contraceptivos orais

0.2 1.0

Hiperaldosteronismo primário

0.3 1.5

Feocromocitoma 0.1 0.3Coartação da aorta

0.2

Quando investigar um hipertensoHipertensão inapropriada

Início HTA >30 ou >50 anos Valores muito elevados (>180/110mm Hg) Grande repercussão nos O. Alvo (Grau>2) Clínica sugestiva

Sopro abdominal Pulsos assimétricos Hipocaliémia História de surtos, tremores e sudorese

Não controlo com terapêutica (e adesão)

Como investigar o D. HipertensoA Todos

Anamnese Fármacos Adesão à terapêutica

Exame objectivo Pulsos Sopros Abdominais Órgãos- Alvo

Exames complementares ECG; Rx Tótrax; Ecocardiograma; Labº: Hemograma, ureia, creat., glic, ionograma,

colesterol total, Urina II

Como investigar o D. HipertensoA Alguns – exames orientados

Suspeita Ex. Iniciais Ex. Adicionais D Renal Ecografia Renal Renograma isotópico

Biópsia renal

HTA Renovas. Doppler art. Renais Arteriografia renal

Aldosteron. 1º K plasmático baixo TAC supra-renais

K urinário alto Cintigrafia de s-renais

S. Cushing Cortisol plasmático TAC supra-renais

pós dexametasona Cintigrafia de s-renais

Feocromocitoma Metanefrinas Catecolaminas urin

urinárias TAC Cintigrafia s-

renais

Quando tratar o D. Hipertenso

Medidas gerais – sempre

Terapêutica farmacológicaDepende do risco prévio

Estratificação – risco total

ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

HTA – Início da terapêutica

HTA – Objectivos da terapêutica

Diminuir o risco cardiovascular total Reduzir a PA e controlar outros F. Risco PA deve ficar < 140 / 90 mm Hg Nos D. de alto risco PA < 130 / 80 mm Hg

(Pós AVC, E Miocárdio, D renal, proteinúria)

A terapêutica deve ser iniciada antes do desenvolvimento de lesão vascular

ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Como tratar o Doente Hipertenso

TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA DA

HIPERTENSÃO CONTROLO DO SAL

CONTROLO DO PESO

EXERCÍCIO FÍSICO

CONTROLO DE OUTROS

FACTORES DE RISCO

Dieta e HTA

A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA

HIPERTENSÃO DIURÉTICOS

ß-BLOQUEANTES

BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO

IECA

ANTAGONISTAS AII

ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Que terapêutica para a HTA?

ESCOLHA DO ANTI-HTA ESCOLHA DO ANTI-HTA (1)(1)

• Os benefícios da terapêutica anti-HTA devem-se à descida da PA per se

• São indicados para terapêutica da HTA de início ou de manutenção:

•Diuréticos tiazídicos•Antagonistas de Cálcio•I ECAS•ARA•Bloqueadores beta

(Bloqueadores beta, especialmente se combinados com diuréticos não devem ser usados em doentes com S metabólico ou alto risco de diabetes)

Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87

ESCOLHA DO ANTI-HTA ESCOLHA DO ANTI-HTA (2)(2)

• Muitos d. precisarão de mais de um fármaco para o controlo da sua PA – a definição de 1ª linha torna-se fútil.

• A escolha de um fármaco deve depender:• Da experiência prévia do doente com o fármaco• Do efeito do fármaco nos Factores de Risco• Da existência de lesão nos órgãos-alvo• Da presença de outras doenças• Da possível interacção com outros fármacos• Do custo, mas não acima do bem-estar dos doentes (eficácia, tolerabilidade e protecção)

Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87

ESCOLHA DO ANTI-HTA ESCOLHA DO ANTI-HTA (3)(3)

• Deve prestar-se particular atenção aos efeitos secundários dos fármacos, principal causa de não adesão à terapêutica

•Fármacos não são todos iguais em termos de efeitos 2ºs, particularmente no doente individual

• O efeito antihipertensivo deve durar pelo menos 24 h• Avaliado por medições no domicílio ou MAPA

•Devem preferir-se os fármacos que cobrem as 24 h com toma única diária

• Porque favorece a compliance

Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87

MONOTERAPIA VERSUS COMBINAÇÃOMONOTERAPIA VERSUS COMBINAÇÃO

Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Possibilidades de Associação

ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

DiuréticosDiuréticosDiuréticosDiuréticos

Beta-Bloq.Beta-Bloq.Beta-Bloq.Beta-Bloq.

Alfa-Bloq.Alfa-Bloq.Alfa-Bloq.Alfa-Bloq.

IECAIECAIECAIECA

ARA IIARA IIARA IIARA II

AntagonistasAntagonistasdo Cálciodo Cálcio

AntagonistasAntagonistasdo Cálciodo Cálcio

Abordagem prática da HTA?

Depende: Características do doente

Doenças associadas

Características do doente

VELHOS, NEGROS, OBESOS

RENINAS BAIXAS

Diuréticos e Antagonistas do Ca++

NOVOS, DOENTES RENAIS

RENINAS ALTAS

B-bloqueantes e Inibidores da ECA

Terapêutica da

Hipertensão

por

Doenças Associadas

Escolha terapêutica

PREFERIR EVITAR

DPCO

D. Renal

D. Arterial Periférica

Antag Ca+

IECA-Bloqueante

Antag Ca+IECA

-Bloqueantes

-Bloqueantes

-

PATOLOGIA

Escolha terapêutica

Dislipidémia IECAAntag Ca+

Diurético -Bloqueantes

Anginoso -BloqueantesAntag Ca+

Hidralazina

Diabético IECAAntag Ca+

Diurético-Bloqueantes

PATOLOGIA PREFERIR EVITAR

Escolha terapêutica

Bradicardica

PREFERIR EVITAR

TaquicárdiaPalpitaçõesFib. Auricular rápida

-BloqueantesVerapamilDiltiazem

DihidropiridinasHidralazinaMinoxidil

IECADihidropiridinas

Hidralazina

-BloqueantesVerapamilDiltiazem

PATOLOGIA

ICC DiuréticoIECA

-BloqueantesVerapamil

Resultado da terapêutica ?

1 FÁRMACO

RESPOSTA ?

Adequada Parcial Reduzida

AU/Dose Associa Substitui

HTA - Não dá sintomas

Terapêutica - Por vezes tem efeitos secundários

Difícil na terapêutica HTA

ADESÃO À TERAPÊUTICA

Desafio na Terapêutica da HTA

ADESÃO À TERAPÊUTICA

Boa relação Médico-Doente

Toma única diária

Fármaco(s) com poucos efeitos secundários

Desafio Terapêutica HTA

HTA - Abordámos

Definição de HTA Prevalência e controlo da HTA em Portugal As repercussões por órgãos – alvo Causas de HTA Quando investigar o D. Hipertenso Como investigar o D. Hipertenso Quando tratar o D. Hipertenso Como tratar o D. Hipertenso