Sarcomas de Partes Moles

THIAGO REGO 08.06.2011

INCIDÊNCIA

originados de uma célula mesenquimal primitiva

1% de todos os casos de câncer do adulto

Na infância, correspondem a cerca de 7%.

mortalidade anual corresponde a 4.400 casos.

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Acometimento linfonodal (5%)

Angiosarcoma / sarcoma sinovial / sarcoma cels claras / rabdomiosarcoma(15-20% comprometimento linfonodal)

Local + freqüente metástase: pulmão

INCIDÊNCIA

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

FATORES PROGNÓSTICOS

Grau: alto grau – risco de metástases > 50%

Tamanho da lesão ( > 5cm)

Profundidade da lesão

Sítio

Clark MA et al. N Engl J Med, 2005

Fibrohisticitoma maligno (24%),leiomiossarcoma (21%), lipossarcoma (19%), sarcoma sinovial (12%)

TIPOS HISTOLÓGICOS MAIS FREQÜENTES

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

TIPOS HISTOLÓGICOS

POTENCIAL METASTÁTICO BAIXO: Tumor desmóide,Dermatofibrossarcoma protuberans,

POTENCIAL METASTÁTICO ALTO: Sarcoma alveolar,Angiossarcoma, Sarcoma de células claras, Sarcoma epitelióide,Lipossarcoma ,Leiomiossarcoma,Schwanoma maligno,Rabdomiossarcoma,Sarcoma sinovial.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Massa ou nódulo indolor, com aumento de tamanho relativamente rápido.

Sintomas ocorrem quando as lesões comprimem estruturas vitais

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Ressonância magnética

Tomografia Computadorizada de Torax

RM de coluna total para lipossarcoma mixóide,

RM de SNC para pacientes com Sarcoma alveolar de partes moles e angiossarcomas

O (PET) scan pode ser útil para classificação de prognóstico e para avaliar a resposta a quimioterapia

EXAMES COMPLEMENTARES

DIAGNÓSTICO

PAAF - é o método simples e efetivo

Punção por Tru-Cut ou "core-biopsy" - é tão eficiente quanto a incisional.

Incisional - é o método comumente indicado para os tumores profundos, devendo ser bem planejada.

Excisional - é a remoção de todo tumor, indicada nas pequenas lesões superficiais.

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Tumor Primário

TX O tumor primário não pode ser avaliado

T0 Não há evidência de tumor primário

T1 Tumor com 5 cm ou menos em sua maior dimensão

T1a Tumor superficial *T1b Tumor profundo*

T2 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão

T2a Tumor superficial *T2b Tumor profundo*

N - Linfonodos Regionais

NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliadosN0 Ausência de metástase em linfonodos regionaisN1 Metástase em linfonodos regionais

M - Metástase à Distância

MX A presença de metástase à distância não pode seravaliadaM0 Ausência de metástase à distânciaM1 Metástase à distância

Grupamento por Estádios

Estádio IA T1a N0, NX M0 Baixo grau T1b N0, NX M0 Baixo grau

Estádio IB T2a N0, NX M0 Baixo grau T2b N0, NX M0 Baixo grau

Estádio IIA T1a N0, NX M0 Alto grau T1b N0, NX M0 Alto grau

Estádio IIB T2a N0, NX M0 Alto grau

Estádio III T2b N0, NX M0 Alto grau

Estádio IV Qualquer T N1 M0 Qualquer grau Qualquer T Qualquer N M1 Qualquer grau

TRATAMENTO

Multidisciplinar

A Cirurgia é a principal forma de tratamento

Margens de segurança de aproximadamente 2,0 cm, no sentido tridimensional.

Margens livres

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Local da biópsia deverá ser ressecado em bloco.

Dissecção deve ser feito através do tecido normal não contaminada pelo tumor

Cirurgia conservadora é recomendado para a maioria dos pacientes.

Princípios da cirurgia

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Se as margens cirúrgicas forem positivas devera ser fortemente considerada a re-ressecção .

RT adjuvante deve ser considerada após ressecções com margem exigua (menor de 1 cm) ou com margem positiva.

A amputação devera ser decisão do paciente, ou se a ressecção total do tumor tornar o membro não-funcionais

Princípios da cirurgia

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Cancer 106:1776, 2006.

Como tornou-se evidente que a amputação não melhora as taxas de sobrevivência, o interesse em abordagens de salvamento de membros tem aumentado.

TNF-α e melfalan podem representar o salvamento do membro em cerca de 80%

ILP representa o mais eficaz método de tratamento neo-adjuvante de sarcoma.

ILP deveria ser fortemente considerado indicado em sarcoma para evitar amputações e melhorar a ressecabilidade

No Brasil, assim como na maioria dos países fora da Europa, só existe perfusão isolada com melfalana exclusiva (sem TNF) ou infusão isolada de membro (infusão hipóxica de baixo fluxo e normotérmica)

Mesmo com a indisponibilidade do TNF no Brasil, deve-se considerar a perfusão antes da amputação, principalmente em tumores quimiossensíveis.

Princípios da cirurgia

PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA

RT adjuvante está indicada a pacientes com tumores de alto grau (G3 e G4), tumores G2 grandes e proximais e tumores das regiões de cabeça e pescoço ou margem < 1cm

Melhora na sobrevida livre de doença (embora não melhorem a sobrevivência global).

44 pacientes com sarcomas de baixo grau foram randomizados após a cirurgia sozinha.

47 sarcomas de alto grau tratados com quimioterapia adjuvante pós-operatório > RT

RANDO MIZAÇÃO

N=91Seguimento médio de 9,6 anos,

Diminuição Recidiva local (P = 0,0028) Nenhuma diferença em OS foi mostrado.

J Clin Oncol. 1998 Jan;16(1):197-203.

44 pacientes com sarcomas de baixo grau foram randomizados após a cirurgia sozinha.

47 sarcomas de alto grau tratados com quimioterapia adjuvante pós-operatório > RT

RANDO MIZAÇÃO

N=91Seguimento médio de 9,6 anos,

Piora da força dos membros, edema e amplitude de movimento, mas esses déficits foram geralmente transitórias e teve poucos efeitos mensuráveis sobre a qualidade de vida global

J Clin Oncol. 1998 Jan;16(1):197-203.

J Clin Oncol. 1998 Jan;16(1):197-203

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

N 66 pacientes

Elegibilidade incluiu um sarcoma de alta Grau> 8 cm

Os pacientes receberam três ciclos de quimioterapia neoadjuvante MAID ( mesna, doxorubicina, ifosfamida e dacarbazina , radioterapia (RT, 44 Gy), e três ciclos MAID ) pós-operatória.

44 Gy divididos em cursos de 22 Gy em 11 dias (de segunda a sexta-feira) frações de 2 Gy.

MAID (mesna 2500 mg/m2/d dias 1 a 4, doxorrubicina 20 mg/m2/dias 1 a 3, ifosfamida 2500 mg/m2/d dias 1 a 3, e 225 dacarbazina mg/m2/ dia a linha central 1-3. (filgrastim) 5 mg / kg / d, começando no dia 5 e continuar diariamente até contagem de leucócitos recuperados (contagem de granulócitos> 1.500 / mm3).

Long-term results of a phase 2 study of neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy in the management of high-risk, high-grade, soft tissue sarcomas of the extremities and body wall: Radiation Therapy Oncology Group Trial 9514.Kraybill WG, Harris J, Spiro IJ, Ettinger DS, DeLaney TF, Blum RH, Lucas DR, Harmon DC, Letson GD,

Longo prazo (≥ 5 anos) de seguimento em pacientes com alto grau de risco alto e sarcomas de partes moles tratados com quimioterapia neoadjuvante, quimioterapia radioterapia pré-operatória (RT) e adjuvante.

Estimativa da taxa de 5 anos de sobrevida livre de doença , e a sobrevida global foram 56,1% (95% IC, 43,9-68,3), e 71,2% (95 % IC, 60,0-82,5), respectivamente.

Embora toxicidade significativa, foi limitado no seu curso e para a maior parte resolvida em um ano.

O resultado a longo prazo foi melhor do que se poderia esperar em tais tumores de alto grau.

O tumor pode ou não regredir com RT pré-operatório, mas a pseudocápsula pode engrossar e tornar-se acelular, facilitando a ressecção e diminuindo o risco de recorrência.

O melhor momento para a realização da RT em relação à cirurgia não é totalmente claro.(Pré ou pós operatório

RT adjuvante está indicada a pacientes com tumores de alto grau (G3 e G4), tumores G2 grandes e proximais e tumores das regiões de cabeça e pescoço.

PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA

Estudo randomizado fase III realizado pelo grupo de Sarcoma canadense,

Taxas de recidiva locais similares, mas com diferença no perfil de morbidade para RT neo e RT adjuvante

Enquanto os pacientes tratados com RT neoadjuvante tiveram maior taxa de complicações com a ferida operatória (35 versus 17%, p=0,01),

Os pacientes submetidos a RT adjuvante tiveram mais complicações tardias, com rigidez articular e fibrose do subcutâneo (68 versus 36%, p<0,0001)

Lancet 359:2235, 2002

PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA

um intervalo de 3-6 semanas é necessário antes da ressecção para diminuir o risco de complicações da ferida.

A dose usual do RT no pré-operatório é de 50 Gy.

Se as margens são obtidos, a radiação adicional não,e necessária.

Braquiterapia, IORT ou XRT é recomendado para margens positivo ou exigua.

RADIOTERAPIA

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

BOOST pode ser uma alternativa à braquiterapia ou IORT para margens positivas ou estreitas

Muitas instituições não estão mais dando Boost após irradiação pré-operatória para pacientes que têm margens negativas.

RT pós-operatória melhora o controle local em pacientes com Sarcomas de extremidade de alto grau com margem cirúrgica positiva

RADIOTERAPIA

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Preoperative RT

50 Gy external-beam RT

Surgery with clips

Consider boost whenever feasible for positive or close margins :Brachytherapy> Low-dose rate 12-20 Gy based on margin status or high dose rate equivalentIntraoperative RT(10-16 Gy based on margin status)External-beam RT>Grossly positive margins (16-26 Gy)>Microscopically positive margins (16-20 Gy)>Boost for close margins (10-14 Gy)

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Modalidades RT pós- cirúrgica = braquiterapia, IORT ou XRT

IMRT, ou terapia de prótons pode ser usada para melhorar o efeito terapêutico.

A maioria instituições incluem todo o leito operatório dentro do campo de radiação.

Total de doses do RT deve ser sempre determinada pelo tolerância do tecido normal

A RT não é substituto para a ressecção cirúrgica subótima, e ressecção pode ser necessária.

RADIOTERAPIA PÓS OPERATÓRIA

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

IMRT Pós-operatório de cirurgia conservadora de membro está associado excelente controle local em pacientes selecionados com características de alto risco.

Em uma análise retrospectiva, a taxa de controle local em 5 anos foi de 94% em pacientes com margens negativos, positivo ou estreita.

O risco de complicações como edema e rigidez articular também foram favoráveis quando comparada com a RT convencional.

IMRT Pós-operatório

NCCN Clinical Practice Guidelines 2010

Obrigado !regothiago@yahoo.com.br