CRTR 5ª Região/SP Rua Herculano, nº 169 - Sumaré - CEP 01257-030 - São Paulo - SP - Tel.: (0XX11) 2189-5400 / 2189-5402 / 2189-5411

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CONSELHO REGIONAL DE TÉCNICOS EM RADIOLOGIA 5ª REGIÃO SÃO PAULO

Serviço Público Federal

INDICAÇÃO DO SUPERVISOR DAS APLICAÇÕES DAS TÉCNICAS RADIOLÓGICAS

EMPRESA OU ENTIDADE INDICADORA DO SUPERVISOR Razão Social_______________________________________________________________________________ CNPJ____________________________________________Setor de__________________________________ Endereço_______________________________________________________________________nº_________ Complemento____________________________________Bairro_____________________________________ CEP______________________Cidade________________________________________________UF________ Tel. fixo (___)_______________Tel. celular (___)_______________e-mail_____________________________ Requer o credenciamento de Supervisor das Aplicações das Técnicas Radiológicas, conforme Resolução CONTER nº 11, de 11 de novembro de 2011, de: Profissional indicado(a)______________________________________________________________________ CRTR nº_____________________CPF nº________________________________________________________ Tel. fixo (___)_______________Tel. celular (___)_______________e-mail_____________________________ Relação empregatícia ou contratual: Funcionário CLT Funcionário Público Prestador de Serviços

EMPRESA OU ENTIDADE ONDE SERÁ PRESTADO SERVIÇO Razão Social_______________________________________________________________________________ CNPJ____________________________________________Setor de__________________________________ Endereço_______________________________________________________________________nº_________ Complemento____________________________________Bairro_____________________________________ CEP______________________Cidade________________________________________________UF________ Tel. fixo (___)_______________Tel. celular (___)_______________e-mail_____________________________ Nestes termos, pede Deferimento. ______________________________,______de______________________de___________. ____________________________________________________________ Carimbo e assinatura do(a) Responsável legal da Empresa indicadora ____________________________________________________________ Carimbo e assinatura do(a) Profissional indicado(a)

Fls. ______________

Proc. _____________