Post on 01-Dec-2018
Infecção Urinária
na Gravidez
Profa. Dra. Alessandra Marcolin
Setor de Gestação de Alto Risco – HCFMRP – USP
Introdução
Andriole, 1992; Delcroix, 1994
Doença infecciosa comum entre as mulheres em
idade reprodutiva
Forma mais comum de infecção bacteriana no ciclo
gravídico – puerperal
50%: uma ITU diagnosticada durante sua vida
Complicação clínica mais frequente na gestação
Prevalência na gestação: 5 – 10%
Importância
ITU não tratada: ↑ risco de resultados adversos
Progressão para formas graves (30%)
↑ risco para complicações maternas e perinatais
Avaliação periódica do espectro sensibilidade
Arsenal terapêutico e profilaxia restritos na gestação
Kass, 1962
Etiologia
Transformações anatômicas e funcionais fisiológicas
ITU assintomática
ITU sintomática
Fisiopatologia
Fatores hormonais e mecânicos
Repercussões em rins, bexiga e
vias urinárias
Estrogênio, P4,
HCG, HLP,
corticosteróides,
aldosterona,
prolactina, NO
Aumento
volume
uterino
Alterações anatômicas e funcionais
no organismo materno
■ ↓ tônus muscular e peristalse
■ dextrorrotação uterina
■ hilo ovariano ingurgitado
■ maior angulação do ureter D
■ hipertrofia da musculatura ureteral
■ 6ª semana até o puerpério (12ª semana)
FisiopatologiaDilatação do sistema coletor
■ ↓ tônus vesical
■ ↑ capacidade volumétrica
■ mudança de posição (pélvica → abdominal)
■ esvaziamento incompleto
■ refluxo vesicoureteral
■ favorece estase urinária
FisiopatologiaModificações vesicais
■ ↑ volume renal
■ ↑ taxa de filtração glomerular em 30 – 50%
■ ↓ capacidade de reabsorção tubular
■ ↑ osmolaridade
glicosúria (+)
aminoacidúria
hormônios
■ prejuízo da atividade antibacteriana
FisiopatologiaModificações renais
■ favorece a adesão de cepas “pielonefríticas”
de Escherichia coli ao uroepitélio
■ Bactérias portadoras de adesinas (fímbrias P)
FisiopatologiaHiperestrogenismo
■ colonização bacteriana sem sintomas
■ 2 uroculturas consecutivas positivas
■ > 100.000 UFC do mesmo agente
■ 10% das gestantes (semelhante a de não grávidas)
■ 1 – 2% adquirem bacteriúria na gravidez
■ 20 – 40% terão infecção sintomática
Bacteriúria Assintomática
Definição e Incidência
■ Incidência: 1 – 1.5% das gestantes
■ Sintomas:
■ sintomas irritativos em bexiga e uretra
■ dor em hipogástrio, dor na relação sexual
■ hematúria
■ alterações características da urina
■ ausência de febre ou queda do estado geral
■ gravidez: sintomas sem infecção
Cistite
■ Incidência: 1 – 2% das gestantes
■ Sintomas:
■ febre e queda do estado geral
■ dor costolombar e/ou em BV
■ gastrintestinais
■ bacteremia
■ respiratórios e cardiovasculares
■ sintomas irritativos e urina alterada
■ comprometimento fetal
Pielonefrite
■ Flora perineal
■ Escherichia coli: 75 – 90%
■ Klebsiella pneumoniae: 6 – 7,5%
■ Proteus mirabilis e Enterobactérias: 3 – 5,5%
■ S. saprophyticus: litíase
■ Streptococcus grupo B
■ Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis
e Gardnerella vaginalis
Microbiologia
■ evitar ITU sintomáticas
■ Rastreio baseado na história clínica:
■ antecedentes de ITU prévia e/ou na gestação
■ patologias do trato urinário
■ doenças endócrinas, hipertensão e anemias
■ tabagismo
■ identifica 25% das pacientes
DiagnósticoRastreio da BA
Smaill – Cochrane Library, 2003
Rastreio Universal
■ na primeira consulta pré-natal
■ repetir terceiro trimestre
■ trimestralmente, se fatores de risco presentes
DiagnósticoQuando ??
U.S. Preventative Services Task Force, 1996
ACOG, 1998
■ Urina tipo 1
■ leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindros
■ não equivalem à bacteriúria
■ ↑ taxa de falsos – positivos
DiagnósticoComo fazer ??
■ Testes rápidos bioquímicos
■ fitas reagentes – 60 segundos
■ resultado comparado à padrão
■ elevada taxa de falsos – positivos
■ contaminação infecções vaginais
■ uso associado à outros indicadores
DiagnósticoComo fazer ??
■ Teste do nitrito
■ redução de nitrato em nitrito
■ reação do nitrito com aminas → rosa
■ ação bacteriana
■ Estearase de leucócitos
■ reflete a leucocitúria
■ estearase de granulócito lisa ácido → roxo
DiagnósticoComo fazer ??
DiagnósticoComo fazer ??
1
2
■ Coloração Gram
■ melhor teste rápido
■ ↑ sensibilidade e especificidade
■ caro
■ técnicos especializados
■ Gram +: roxo
■ Gram – : vermelho ou rosa
DiagnósticoComo fazer ??
■ Urocultura
■ método padrão – ouro
■ sensibilidade de 80 – 95%
■ profissional treinado
■ laboratório de qualidade
■ custo elevado
■ tempo: 24 – 48 horas
■ manejo adequado
DiagnósticoComo fazer ??
assepsia perineal rigorosa
urina jato médio
transporte imediato (15’)
refrigeração à 4ºC (24h)
incubar 24h contagem UFC
> 24h agente e ABG
■ Interpretação – BA
■ > 100.000 UFC/ml: infecção
■ 10.000 – 100.000: 50%
■ < 10.000: 2%
■ cateterismo vesical: > 10.000 UFC/ml
■ aspiração suprapúbica: qualquer no bactérias
■ Interpretação – casos sintomáticos
■ considerar infecção mesmo se < 100.000 UFC/ml
DiagnósticoComo fazer ??
Diagnóstico
Considerar o caso com
cuidado / repetir a
urocultura mensalmente
até melhor definição
Como fazer ??
■ Ultrassom de rins e vias urinárias
■ método inócuo, rápido e barato
■ ↑ sensibilidade para litíase, hidronefrose e
cistos ou malformações urinárias
■ ↓ sensibilidade devido às modificações da
gestação
■ ITU complicadas e resistentes à tratamento
DiagnósticoComo fazer ??
■ Hemograma
■ avaliar grau de resposta orgânica à infecção
■ Uréia e creatinina
■ avaliar grau de comprometimento renal
Diagnóstico
0
20
40
60
L < 15 mil
15 - 25 mil
L > 25 mil
% 50,442,2
7,4
Leucocitose em pacientes com pielonefriteDuarte et al., 2002
Como fazer ??Não são essenciais para diagnóstico
■ Medidas gerais:
■ tratamento ambulatorial se BA ou ITU baixa
■ internação se pielonefrite
■ suporte
■ hidratação oral ou EV
■ orientações dietéticas
■ analgésicos
■ antieméticos
■ CTI
Tratamento
■ Bacteriúria assintomática
■ tratamento baseado no antibiograma
■ via oral, por 7 dias (risco de recorrência)
■ preferência para cefalosporinas
■ Cistite
■ tratamento empírico
■ iniciado antes do resultado dos exames
■ via oral, por 7 dias
■ preferência para cefalosporinas
Tratamento
■ Bacteriúria assintomática e Cistite
Tratamento
Antibióticos Dose (mg) Efeitos adversos
Ampicilina 500 – 6/6h Resistência bacteriana
Cefalexina 500 – 6/6h Resistência bacteriana
Cefuroxima 250 – 8/8h –
Ácido pipemídico 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal
Norfloxacina 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal
Clindamicina 600 – 8/8h –
Nitrofurantoína 100 – 6/6h Anemia hemolítica fetal
■ Bacteriúria assintomática e Cistite
Tratamento
Antibióticos Dose (mg) Efeitos adversos
Ampicilina 500 – 6/6h Resistência bacteriana
Cefalexina 500 – 6/6h Resistência bacteriana
Cefuroxima 250 – 8/8h –
Ácido pipemídico 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal
Norfloxacina 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal
Clindamicina 600 – 8/8h –
Nitrofurantoína 100 – 6/6h Anemia hemolítica fetal
■ Pielonefrite
■ deve ser iniciado antes do resultado dos exames
■ via EV, por 10 dias
■ cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxima)
■ via oral ou IM após 48 horas sem febre e com
melhora clínica
■ a droga escolhida deve ser alterada quando:
■ o agente isolado é resistente
■ não houver melhora clínica
Tratamento
■ Pielonefrite
Tratamento
Antibióticos Dose (mg) Efeitos adversos
Cefuroxima 750 – 8/8h –
Ceftriaxone 1000 – 12/12 h _
Ampicilina 1000 – 6/6h Resistência bacteriana
Cefalotina 1000 – 6/h Resistência bacteriana
Norfloxacina 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal
Gentamicina 80 – 8/8h Oto e nefrotoxicidade
■ Pielonefrite
Tratamento
Antibióticos Dose (mg) Efeitos adversos
Cefuroxima 750 – 8/8h –
Ceftriaxone 1000 – 12/12 h _
Ampicilina 1000 – 6/6h Resistência bacteriana
Cefalotina 1000 – 6/h Resistência bacteriana
Norfloxacina 400 – 12/12h Defeitos na cartilagem fetal
Gentamicina 80 – 8/8h Oto e nefrotoxicidade
■ Comportamental:
■ hidratação via oral abundante
■ alimentos ricos em vitamina C, betacaroteno e zinco
■ urinar no primeiro estímulo miccional
■ esvaziar a bexiga completamente
■ prevenir constipação intestinal
■ urinar antes e após a relação sexual
■ higiene perineal adequada (após evacuação)
■ não usar duchas vaginais ou sabonetes íntimos
■ usar lingerie de algodão
■ evitar roupas apertadas e sem aeração
■ evitar banhos de imersão > 30’ ou mais que 2x/dia
Profilaxia
■ Farmacológica:
■ indicações:
■ mais de 2 episódios de ITU baixa na gestação
■ 2 pielonefrites
■ uma ITU alta + fator de risco
■ Droga:
■ Nitrofurantoína 100mg/dia até 36 semanas
■ Cefalexina 500 mg/dia
■ Norfloxacina 400 mg/dia
Profilaxia
■ Urocultura 7 dias após término do tratamento
■ Urocultura mensal por 3 meses
■ Urocultura bimensal até o termo
■ Avaliação por urologista
■ > risco de anomalias estruturais no trato urinário
■ após 10 – 20 anos: 46% com dano renal
■ 1/5 com hipertensão
■ 7% com prejuízo da função renal
Seguimento pós–tratamento
Raz et al., 2003
Complicações
■ septicemia e choque
■ insuficiência respiratória
■ disfunção renal (25%)
■ anemia hemolítica (25 – 30%)
■ HAC/pré-eclâmpsia
■ endometrite
■ hepatite transinfecciosa
■ obstrução urinária
■ abscesso e celulite perinefrética
MaternasDanos mediados por endotoxinas
bacterianas
Complicações
■ trabalho de parto e parto pré – termo
■ corioamniorrexe prematura
■ corioamnionite
■ baixo peso ao nascer
■ RCIU
■ paralisia cerebral
■ retardo desenvolvimento
■ óbito fetal
Schieve et al., 1994; Foxman, 2002
Perinatais
Conclusão■ A ITU pode se manifestar de várias formas, sendo
comum na gravidez
■ O rastreio da BA deve ser universal
■ O rastreio é feito por meio da urocultura
■ BA não tratada se transforma em ITU sintomática
■ Complicações maternas e perinatais relevantes estão
associadas às ITU sintomáticas
■ Droga de escolha para tratamento de ITU
sintomática: cefuroxima
■ Controle pós – tratamento é fundamental
■ Profilaxia comportamental e ABTP (para quem tem
indicação) são essenciais para reduzir índices de ITU