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Vigilância em saúdeVigilância dasDoenças Crônicas não Transmissíveis

Aula3:diabetes

InstitutodeSaúdeColetiva(ISC)Depto.EpidemiologiaeBioestatística

Disciplina:EpidemiologiaIV

ParâmetrosparaaeleiçãodasprincipaiscondiçõesaincluirnaVigilância

• Magnitude:aincidência,aprevalência,amorbidadeeamortalidadee,emplanejamentoeVigilânciaSanitária,agravidadedoefeito(conseqüência,oudano)doevento.

• Transcendência:éamedidadarelevânciasocial,daimportância,doreconhecimentoquedeterminadapopulaçãodáaumevento,dodesejodacomunidadederesolveroproblema.

•Vulnerabilidade:permeabilidadeàintervenção, acondiçãodemodificaçãodoprocesso,doquadro,conformeacapacidadecientíficaetécnicadeintervenção.

Magnitudedoproblema:DIABETES

• Umaepidemiaestáemcurso=>crescimentoeenvelhecimentopopulacional,>urbanizacão,>prevalenciadeobesidadeesedentarismo,>sobrevidadepacientescomDM.

• Cercade80%doscasosocorremempaísesemdesenvolvimento,• Crescenteproporçãodepessoasacometidasemgruposetáriosmaisjovens,

Magnitudedoproblema:DIABETES

• Declaracãodeóbito:frequentementenãosemencionaDM=>causaimediata:cardiovascularesecerebrovasculares,ascausasdamorte.

• Noiníciodoséculo21,estimou-sequeseatribuíram5,2%detodososóbitosnomundoaodiabetes,oquetornaessadoencaaquintaprincipalcausademorte.

• Parcelaimportantedessesóbitoséprematura,ocorrendoquandoaindaosindivíduoscontribuemeconomicamenteparaasociedade(D).

EnoBrasil?

• Emqueregiãoodiabetesémaisemenosfrequente?• Sexo?Faixaetária?• Mortalidadeestáaumentando?Emtodasasregiões,emidosossomente?

• NoBrasil,oDiabeteséa5ªcausademorte?Emtodasasregiões?

Tendênciadamortalidade (100.000)porqualquertipodediabetes(excetonagravidez)porregiõesdoBrasil.2000a2014

Tendênciadamortalidade (100.000)porqualquertipodediabetes(excetonagravidez)<50anosporregiõesdoBrasil.2000a2014

Tendênciadamortalidade (100.000)porqualquertipodediabetes(excetonagravidez)50e+anosporregiõesdoBrasil.2000a2014

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

TendênciadamortalidadepordiabetesAustrália

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

1oI21Infartoagudo

domiocardioI21Infartoagudo

domiocardioI21Infartoagudo

domiocardioI21Infartoagudo

domiocardioI21Infartoagudo

domiocardio

2o

X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE

X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE

J18Pneumoniap/microorg NE

J18Pneumoniap/microorgNE

J18Pneumoniap/microorg NE

3o

I64Acid vasccerebr NEcomo

hemorragisquemico

E14DiabetesmellitusNE

E14DiabetesmellitusNE

J44Outr doencpulmonaresobstrutivascronicas

X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE

4o

J18Pneumoniap/microorg NE

I64Acid vasccerebr NEcomo

hemorragisquemico

R99Outr causasmaldefinidaseNE

mortalidade

E14DiabetesmellitusNE

J44Outr doencpulmonaresobstrutivascronicas

5o

E14DiabetesmellitusNE

J18Pneumoniap/microorg NE

J44Outr doencpulmonaresobstrutivascronicas

I64Acid vasccerebr NEcomo

hemorragisquemico

E14DiabetesmellitusNE

Mortalidadeproporcionalporcausa.Brasil,2014

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

6o

R99Outr causasmaldefinidaseNE

mortalidade

R98Mortes/assist I64Acid vasccerebr NEcomo

hemorrag isquemico

C34Neopl maligdosbronquios edos

pulmoes

I64Acid vasccerebr NEcomo

hemorrag isquemico

7o

R98Mortes/assist R99Outr causasmaldefinidaseNE

mortalidade

I50Insuf cardiaca I50Insuf cardiaca C34Neopl maligdosbronquios edos

pulmoes

8o

J44Outr doencpulmonaresobstrutivascronicas

I10Hipertensaoessencial

C34Neopl maligdosbronquios edos

pulmoes

X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE

I50Insuf cardiaca

9o

X99Agressaoobjetocortanteou

penetrante

I50Insufcardiaca X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE

I69Sequelasdedoenc

cerebrovasculares

R99Outr causasmaldefinidaseNE

mortalidade

10o

I50Insuf cardiaca J44Outrdoencpulmonares

obstrutivascronicas

I10Hipertensaoessencial

I25Doencisquemica cronica

docoracao

I10Hipertensaoessencial

Mortalidadeproporcionalporcausa.Brasil,2014

DiabetesnoBrasil:grandemagnitude!

• Emqueregiãoodiabetesémaisemenosfrequente?+sudeste,- norte• Sexo?Faixaetária?♀eidosos• Mortalidadeestáaumentando? Sim!• Emtodasasregiões? Sim!• Emidosossomente?Maisemidosos• NoBrasil,oDiabeteséa5ªcausademorte?Emtodasasregiões?Não!• NordesteeSudesteéa3ªcausademorte,Suléa4ªcausaesomentenoNorteeCentroeste éa5ªcausademorte

Quaisascomplicaçõesdodiabetes?

• DoencaCoronarianaSilenciosa• RetinopatiaDiabética• NeuropatiaDiabética=>PeDiabético• DoencaRenaldoDiabetes• CrisesHiperglicemicasAgudas• DoencaArterialObstrutivaPeriférica• DoencaPeriodontal• Depressão• AlteraçõesCognitivas

Qua

lafreq

uênciadasco

mplicaçoe

do

diab

etesnoBrasil?

Comosãodistribuídasasmortesemdiabéticosem2015?

Australia % Niteroi %Diabetescomocausa básica(recodificada) 28 41,10Diabetescomocausaassociada 72 26,17Causaimediata(linhaa) - 6,54Causaintermediária(linhab) - 8,90Causaintermediária(linhac) - 10,73

Causabasica preenchidapelomédico(linhad) - 29,84ParteII - 32,73Totalóbitospordiabetes 100 100

(causabásica)

(doençarenalcronica)

Comosãodistrib

uídasa

smortese

m

diabético

s?ExemplodaAustrália

Oatestadodeóbito

Rotura de varizes esofagianas

Choque hipovolêmico

Hipertensão portal

Esquistossomose mansônica

Diabetes Mellitus

2 horas

6 horas

2 anos

5 anos

Rotura de varizes esofagianas

Choque hipovolêmico

Hipertensão portal

Esquistossomose mansônica

Diabetes Mellitus

2 horas

6 horas

2 anos

5 anos

MúltiplascausasdemortecomfocoemDiabetes(E-10-E14).Niterói,20115

No. %Causabásica(reclassificada) 157 41,10Causaimediata(linhaa) 11 2,88Causaintermediária(linhab) 25 6,54Causaintermediária(linhac) 34 8,90Causabasica preenchida(linhad) 41 10,73ParteII 114 29,84Totalobitos pordiabetes 382 100,00

CasoclínicoHá13anos:• Pacientenegaantecedentesmórbidosatéaidadede42anos(hojeestácom55anos),épocaemque,duranteexamemédicoderotinanotrabalho,foramdetectadosvaloresdepressãoarterialde140/96mmHg.Peso:106kgNessaocasião,opacienteeracompletamenteassintomáticodopontodevistacardiovascular.Exameslaboratoriaisnormais,excetoporumaglicemiade136mg/dletriglicéridesde180mg/dl.Taisexamesforamrepetidoseconfirmaram-sevaloresdeglicemiaetriglicéridesanormais,tendosido,naocasião,feitodiagnósticodehipertensãoarterial,diabetesmelitoedislipidemia.

1.Quandoorastreamentoparaastrêscondiçõesdeveriatersidoiniciado,supondoqueomesmotenhasidoadmitidonaempresaaos25anos?2.Ocasoissotivessesidofeito,haveriaimpactonoaparecimentodaDM2?Justifique

Casoclínico

Háumano:• Exameslaboratoriais:Glicemiadejejumde172mg/dl,potássioplasmáticode3,7mEq/l,ácidoúricode8mg/dl,colesteroltotalde230mg/dl,HDL-colesterolde28mg/dl,LDL-colesterolnãocalculadodevidoaosvaloreselevadosdetriglicérides(450mg/dl).Creatininaséricade1,8mg/dleuréiade96mg/dl.ExamedeUrinaRotinademonstrandoapresencadeproteinas.Proteinúriade24horasde1,2g/24horas.

• Ecocardiogramamostrandoalteraçõesdorelaxamentoventricularesquerdo,semaumentodamassaventricular.Funçãosistólicapresevada.

3.Abordagem?

Casoclínico

Há1semana:

• Pacientedáentradanaunidadedeterapiaintensivacomestadoalteradodeconsciência,edemadeMMII3/4+,dispneico.

• Duranteosexamesiniciaisopacienteevoluiuparaocomaeveioaóbito.

4.Preenchaoatestadodeóbito

Preenchimentodoatestadodeóbito

OquefazernaVigilânciadoDiabetes?

2015

• OrastreiodeadultosassintomáticosparaDMpodelevaraumaidentificaçãomaisprecocee,portanto,atratamentosmaisprecoceoumaisintensivosparaprevenirosresultadosnegativosparaasaúdeassociadosaoDM.

• Asestratégiasderastreioincluemrastreioderotina,rastreioseletivocombasenapresençadefatoresderiscoeutilizaçãodeinstrumentosdeavaliaçãoderisco.

Fundamentaçãodorastreioeestratégiasderastreio

Estruturaanalítica:oqueéfundamental?

SumáriodasEvidênciasdaRevisão

Revisão2008• nãoencontrouECRsobreoefeitodorastreiodoDM2emdesfechosclínicos.

• umestudocaso-controle(303casos)nãoencontrouassociaçãoentrerastreiomelhoranascomplicaçõesmicrovasculares.

Revisão2015• indentificadas 2ECRavaliandorastreio/nãorastreio.Ambasnãoencontraramdiferençanoriscodemorte(todasascausasem+/- 10anos(HR1.06[95%CI,0.90to 1.25]eHR0.79[95%CI,0.63to 1.00]

1.Háevidênciadiretadequeorastreio (direcionadoouuniversal)paraodiabetestipo2,glicoseemjejumalterada(IFG)outolerânciaàglicosediminuída(IGT)emadultosassintomáticosmelhoraosresultadosdesaúde?

Revisão2008• encontrouevidêncialimitadasobreosdanosdorastreioparaDM,IFGouIGTenenhumestudorelatouefeitospsicológicosgravesououtrosefeitosadversosassociadosaumnovodiagnósticodeDM.

Revisão2015• trêsestudossobreosefeitospsicológicos:1)reportouassociaçãocomansiedade acurtoprazo;osdoisdelongoprazonãoencontraramefeitospsicológicosnegativosassociadosaoconviteparatriagemounotificaçãodeestadopositivodeDM.

2.Quaissãoosdanosdorastreiodeadultosparaodiabetestipo2,glicoseemjejumalteradaoutolerânciaàglicosediminuída?

Revisão2008• nãoidentificouensaiossobreosefeitosdasintervençõesparaoDMdetectadoantesdaapariçãodesintomasclínicossobreosresultadosdesaúde

• encontrouevidênciaslimitadasdecincoensaiosdepessoascomIFGouIGTquenãomostraramefeitoclarosobreamortalidadeporqualquercausaouCVououtrosresultadosdesaúde.

Revisão2015• 12ensaiosindicamqueamodificaçãodoestilodevidaouousoprecocedeintervençõesfarmacológicasparacontroleglicêmicoouterapiadepressãoarterial nãoreduziuoriscodemortalidadeportodasascausas,mortalidadeCVouacidentevascularcerebral(114-124).

• UmestudodemodificaçãodoestilodevidaencontrouumareduçãonamortalidadeportodasascausaseCVapós23anosdeseguimento.

• Amodificaçãodoestilodevida,masnãoametformina,foiassociadaaumamelhorqualidadedevida combaseempontuaçõesdesaúdefísicaemumensaiodequalidade.

3.Asintervenções paraoodiabetesidentificadoporrastreio,ouaquelasadotadasemestágiosintermediáriosproporcionamumbenefícioincrementalemresultadosdesaúdecomparadoscomogrupoemquenãohouveintervençao ouquandoestainiciouapósodiagnósticoclínico?

Revisão2008• Amaioriadosestudosnãoencontroudiferençasnastaxasdeabandonoentreogrupocomintervençõesfarmacológicasouestilodevidaversusplacebooucuidadoshabituais.

Revisãode2015• Paraopresenterelatório– estudosdeintervenção- poucasdiferençasemriscodedanoentreintervençõesdemudançadeestilodevidaeintervençoes farmacológicasversuscuidadousualouplacebo:

• Acarbose riscodeabandono”porefeitoscolaterais• Rosiglitazone riscodeInsuficiênciaCardíaca(estimativaimprecisa)• Nateglinide riscodehipoglicemia• Valsartan riscodehipotensão

4.QuaissãoosdanosdasintervençõesparaoscasosdetectadosporrastreioouIFGouIGT?

Revisão2008• nãoincluiuevidênciasparacasosidentificadosporrastreio• paracasosdeDMsemespecificaçãoforamencontradas• controleintensivodaglicemiaeventosvasculares;• controledapressao arterialDCV• lipideos – semevidências

5a.Háevidênciasdequeasintervençõesparaocontrolemaisintensivodaglicose,pressãoarterial(PA)oulipídiosmelhoramasaúdeemrelaçãoaocontroletradicional?

Revisão2015Intervençõesmultifatoriais• 1estudo- pessoascomDMrecentementedetectadaporrastreio(HbA1cinicial,6,5%),nãoencontroudiferençaentreotratamento (<HRmasnãosignificativos)depoisde5anos(68,69).

• 2 ECR damortalidadeporDCVougeral(130,131).Controledaglicemia• 11estudosdequalidadeboaouaceitável- evidênciasconsistentes– controleHbA1c<6a7.5%- semassociaçãocommortalidadeporDCVougeral.

Metanalises sobreocontroleintensivocomterapiaparadiminuiraglicemia(114,117,118,121,122,124)• Em6riscodeIAMnãofataleem3riscoderetinopatia

5a.Háevidênciasdequeasintervençõesparaocontrolemaisintensivodaglicose,pressãoarterialoulipídiosmelhoramasaúdeemrelaçãoaocontroletradicional?

Revisão2015ControledaPA• Revisao sistemáticadeboaqualidademortalidadeeAVC(125).ECR+recentes– resultadoscontrastantes• IECA+diuretico mortalidadeDCVegeral(80,126).• Semdiferençadoníveldapressao 140X120mmHgmortalidadeDCVegeral(127,128).

Controlelipídeos• Adiçao defibratos ouestatinasemmonoterapia ouadiçãodeestatinaäsintervençoes demudançasdoestilodevidasemassociaçãocomamortalidadeDCVegeral(84,129).

5a.Háevidênciasdequeasintervençõesparaocontrolemaisintensivodaglicose,pressãoarterialoulipídiosmelhoramasaúdeemrelaçãoaocontroletradicional?

Revisão2008Revisao sistemática– eventoscardiovasculares– semsignificância

Revisão2015• Aaspirinafoiassociadaaumriscoaumentadodehemorragiagraveegastrointestinalemumarevisãosistemáticadeboaqualidade,emboraaheterogeneidadefossealta.

5b.Existeevidênciadequeousodeaspirinamelhoraosresultadosdesaúdenestaspopulaçõesemcomparaçãocomanão-utilização?

Revisão2008

• estilodevidaeintervençõesfarmacológicasestavamassociadosaummenorriscodeprogressãoparaDMempacientescomIFGouIGT.

• 16estudospublicadosdesdeorelatórioanterioravaliaramosefeitosdeintervençõesmultifatoriais,deestilodevidaefarmacológicassobreoriscodeDMsubseqüente empacientescomIFGouIGTnalinhadebase

• DoisestudosdeintervençõesmultifatoriaisnãoencontraramefeitonoriscodeprogressãoparaDM,emboraaestimativafosseimprecisaemumestudo(RR,0,89[IC95%,0,78a1,02]eRR,0,08[IC95%,0,00a1,42])

• Seisestudosavaliaramintervençõesdeestilodevida,comtrêsdosestudosrelatandoriscoreduzidodeprogressãoparaDM(RRvarioude0,26a0,55)eosoutrostrêsrelataramumefeitonãoestatisticamentesignificativo(RR,0,45[IC95%,0,17a1,21)

6.Intervenções paraIFGouIGTprevinemouretardamaprogressãododiabetestipo2?

• Revisão2015• TZDs (trêsensaios,RR,0,50[IC95%,0,27-0,92],I2=92%)• inibidoresdaalfa-glucosidase (quatroestudos,RR,0,64[IC95%,0,45a0,90]forammaiseficazesdoqueoplacebonareduçãodoriscodeprogressãoparaaDM.

• valsartan (RR,0,90[IC95%,0,85a0,95]),masnãonateglinida (RR,1,05[IC95%,0,99a1,11])associadoadiminuiçãodoriscodeprogressãoparaDM1.

• Estudorelatouqueadosebaixadesulfonilureia adicionadaaoaconselhamentodeestilodevidanãofoieficazpararetardaraprogressãoparadiabetes.168

6.Intervenções paraIFGouIGTprevinemouretardamaprogressãododiabetestipo2?

Conclusões1 doScreening forAbnormalGlucoseand Type 2DiabetesMellitus:ASystematic Review to Updatethe 2008U.S.PreventiveServicesTask ForceRecommendation

• IntervençõesnoestilodevidaeintervençõesfarmacológicasparecemsereficazespararetardaroupreveniraprogressãoparaDMempessoascomIFGouIGT

• Osbenefíciosalongoprazodaintervençãoprecocenosresultadosclínicossãomenosclaros.

• CombasenosdadosdeECRs,otratamentofarmacológicodeDM2emindividuos detectadosporrastreio,IFGOUIGTfoiassociadoaoaumentodoriscodadescontinuidadedotratamentodevidoaeventosadversosversusplacebo,semaumentoclaronoriscodeeventosadversosgraves

Conclusões2 doScreening forAbnormalGlucoseand Type 2DiabetesMellitus:ASystematic Review to Updatethe 2008U.S.PreventiveServicesTask ForceRecommendation

• Háagoraevidênciasdeumgrandeensaiodeboaqualidadequeocontrolemultifatorialintensivo,paradiminuiraglicose,apressãosanguíneaeoslipídios,parecenãooferecernenhumbenefícioemmortalidadeoumorbidadedequalquercausaouCV após5anos,emrelaçãoaocontrolepadrãoempessoascomDMdetectadoporrastreio.

Final Recommendation StatementAbnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: ScreeningRecommendations made by the USPSTF are independent of the U.S. government. They should not be construed as an official position of the Agency for Healthcare Research and Quality or the U.S. Department of Health and Human Services.

BenefíciosdaDetecção eTratamentoPrecoce:USPSTF

• evidênciadiretainadequadadequemediraglicosenosanguelevaamelhoriasnamortalidadeounamorbidadecardiovascular.

• anteriormenteencontrouevidênciasadequadasdequeintervençõesintensivasdeaconselhamentocomportamentalparapessoascommaiorriscodeDCVtêmbenefíciosmoderadosnareduçãodoriscodeDCV.Populaçõesemqueestesbenefíciosforammostradosincluempessoasquesãoobesasoucomsobrepesoetêmhipertensão,hiperlipidemia oudislipidemia,e/ouIFGouIGT(populaçõesexpostasarisco).

• intervençõesestilodevidatêmmaioresefeitossobreareduçãodaprogressãoparadiabetesdoqueametformina ououtrosmedicamentos.

BenefíciosdaDetecção eTratamentoPrecoce:USPSTFDanosdeDetecção eTratamentoPrecoce• mediraglicosenosangueestáassociadaàansiedadedecurtoprazo,masnãoadanospsicológicosalongoprazo.OUSPSTFencontrouprovassuficientesdequeosdanosdasintervençõesdeestilodevidaparareduziraincidênciadediabetessãopequenosouinexistentes.Osdanosdaterapiadedrogasparaaprevençãodadiabetessãopequenosamoderados,dependendodofármacoedadosagemutilizada.

Conclusão• moderadacertezaqueháumbenefíciolíquidomoderadoemmediraglicemiaparadetectar IFG,IGToudiabeteseimplementarintervençõesdeestilodevidaintensivo parapessoascomglicosesanguíneaanormal.

5.Prevention or Delay ofType 2DiabetesDiabetesCare2017;40(Suppl.1):S44–S47|DOI:10.2337/dc17-S008

PrevençãoouRetardoAparecimentodoDiabetesTipo2DiabetesCare• Orastreio deprediabetes ediabetestipo2atravésdeumaavaliaçãoinformaldosfatoresderiscooucomumaferramentadeavaliação,,érecomendadoparaorientarosmédicossobrearealizaçãodeumtestedediagnósticoparapre-diabetesediabetestipo2previamentenãodiagnosticado

• Aquelesqueestãoemaltoriscodediabetestipo2,incluindopessoascomA1C entre5,7-6,4%,IFGeIG,sãocandidatosideaisparaosesforçosdeprevençãododiabetes.Sugere-se,pelomenos,umacompanhamentoanualparaodesenvolvimentodediabetesempessoascompre-diabetes.

Rastreamentodeabusodeálcool

CAGE

Rastreamentodaobesidade