Post on 01-Feb-2018
Curso de Atualização em Toxicologia - 2015
INTOXICAÇÃO POR OUTROS
MEDICAMENTOS
Andréia Paiva Pinheiro Pires Rangel
2015
PARACETAMOL
Introdução
Paracetamol ou acetominofem ou N-acetil-aminofenol;
Introduzido no mercado farmacêutico em 1955; tornou-se popular no Brasil na década de 80;
Analgésico e antipirético mais utilizado nos EUA; sendo a causa mais frequente de intoxicação farmacológica e principal causa de morte por superdosagem de medicamentos nos EUA;
Uma overdose de PC, reconhecida desde 1966, pode causar necrose hepática fulminante.
Doses terapêuticas repetidas ou doses levemente excessivas podem causar hepatotoxicidade em indivíduos suscetíveis, como alcoólatras.
Principal causa de falência hepática aguda nos EUA.
PARACETAMOL
Apresentações
Isolado: Tylenol ®, Dôrico ®, Tylaflex ®
Associação: Tandrilax ®, Tylex ®, Buscopan Plus ®
PARACETAMOL
Farmacologia
Ação: Inibidor da COX, sem poder anti-inflamatório
Absorção: rápida e quase completa pelo TGI
Pico Plasmático: 1 a 2 horas após ingestão . Sobredosagem: > 4 horas.
Meia vida: 2 a 4 horas
Metabolização: hepática
Excreção: urinária
PARACETAMOL
Metabolismo e Efeito Tóxico
90% do PARACETAMOL é conjugado a sulfato e glucuronídeo e excretado na urina;
Pequena quantidade é excretada na urina sem sofrer metabolização;
5% é metabolizado via citocromo P450 em NAPQI (N-acetil-p-benzoquinoneimina), composto tóxico para as células hepáticas;
NAPQI é rapidamente conjugado ao Glutation hepático, formando composto atóxico que é eliminado na urina;
Quando mais de 70-80% do estoque de glutation está depletado o NAPQI começa a lesar os hepatócitos (necrose centrolobular).
PARACETAMOL
PARACETAMOL
Conjugação
com Sulfato
Conjugação com
Ác. Glicurônico
Bioativação pelo
Citocromo P450
NAPQI
Lesão hepática
Conjugação
Glutation
Excreção
urinária
60% 30%
5%
5%
Composto
Atóxico
> 70% do
estoque de
Glutation
esgotado
Metabolismo: particularidades na criança
Crianças (< 6 anos) possuem uma maior capacidade de conjugação por sulfatação;
Crianças tem uma oferta e regeneração maior de glutation;
Crianças tem menor atividade do complexo citocromo P450; .
PARACETAMOL
Menor produção do metabólito tóxico.
Toxicidade
Dano hepático por ingestão de PC pode ocorrer nas seguintes
circunstâncias:
Ingesta excessiva de PC;
Atividade excessiva do complexo citocromo P450;
Capacidade diminuída de glicuronidação ou sulfatação;
Depleção do estoque de glutation.
Exemplos: uso de álcool e drogas; comorbidades; idade
avançada; estado nutricional comprometido.
PARACETAMOL
Dose terapêutica
Adultos :
325 mg a 1000 mg/dose de 4/4 ou 6/6 horas
Dose máxima diária: 4 g/dia
Crianças:
10-15 mg/kg/dose de 4/4 a 6/6 horas
Dose máxima diária: 80 mg/kg/dia
PARACETAMOL
Dose Tóxica
Adultos: > 7,5 g;
Crianças: > 140 mg/kg;
Ingesta de mais de 4 g/dia, durante vários dias, com alteração de TGO.
Trabalhos recentes dose > 12 g para adultos e >200mg/kg para crianças.
Atravessa barreira placentária. Sem comprovação de teratogenicidade.
PARACETAMOL
Manifestações Clínicas
Variam de acordo com:
Idade do paciente;
Dose ingerida;
Precocidade da descontaminação gástrica;
Apresentação da medicação;
Existência de doença hepática prévia;
Uso de bebida alcoólica, de drogas indutoras do sistema P450 ou
de agentes que diminuem a conjugação;
PARACETAMOL
Assintomático ou sintomas gastrintestinais
Praticamente não são detectadas alterações
laboratoriais.
Dor em hipocôndrio direito
Alteração de Bbs, TAP, enzimas hepáticas
Início do comprometimento renal
Necrose hepática (necrose centro-lobular)
Icterícia, distúrbio da coagulação, encefalopatia
hepática, insuf. renal anúrica
Falência de múltiplos órgãos (ÓBITO)
Recuperação completa, se houver hepatócitos
íntegros. Regeneração hepática em 3 a 6 meses.
Fase I
(2h-24h)
Fase IV
(4d -2 sem)
Fase II
(24h-72h)
Fase III
(72h-96h)
Manifestações Clínicas
Investigação e Diagnóstico
História clínica:
Identificação dos agentes envolvidos;
Dose ingerida;
Uso concomitante de outras medicações;
Tempo decorrido da ingestão;
Ingestão aguda ou repetida;
Existência de comorbidades;
Circunstância (acidental, tentativa de suicídio, erro de
administração, auto-medicação).
PARACETAMOL
Diagnóstico e Exames Laboratoriais
Dosagem sérica do PC (nomograma de Rumack-Matthew) –
coletar 4 horas após a ingesta. Usado para estimar o risco de
toxicidade hepática.
TGO, TGP, TAP na admissão e repetir diariamente por 3 dias ou
até que os níveis voltem ao normal;
Se função hepática alterada: creatinina, uréia, eletrólitos,
bilirrubinas, glicemia, amilase, hemograma e gasometria.
PARACETAMOL
PARACETAMOL
25%
90%
60%
Tratamento
Descontaminação
Lavagem gástrica (até 1 -2 horas após ingestão)
Carvão ativado (1 dose até 6 horas após ingestão)
Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA (NAC) - Fluimucil ®
PARACETAMOL
Tratamento
Antídoto – N-ACETILCISTEÍNA (NAC)
Liga-se diretamente com o metabólito tóxico (substitui o
Glutation) e aumenta a síntese do Glutation hepático;
Diminui entre 21% e 28 % mortalidade em caso de insuficiência
hepática;
Melhor resposta: até 8-10 horas após a ingesta;
Efeitos adversos: reação alérgica (EV) e trato gastrointestinal (VO);
VO ou EV ????
PARACETAMOL
Tratamento
Protocolo NAC
Ataque: 140mg/kg
Manutenção : 70 mg/kg de 4/4h (17 doses)
Via Oral (total: 72 horas)
Ataque: 150mg/kg em 15 min
BIC: 50 mg/kg em 4 horas + 100 mg/kg em 16 horas
Via Endovenosa (total: 20 horas)
PARACETAMOL
Tratamento - ATENÇÃO
Deve haver intervalo de 1 a 2 horas entre o CA e o antídoto;
O antídoto deve ser administrado nas primeiras 8 horas após a
ingestão do paracetamol;
Se o uso de CA retardar a administração do antídoto (< 8 horas
após a ingestão), ele não deve ser utilizado.
Deve-se repetir a dose de NAC se ocorrer vômito na primeira
hora após a administração.
PARACETAMOL
Tratamento
A duração do tratamento com NAC pode ser
modificada em função do quadro clínico do paciente:
O NAC pode ser suspenso se os níveis de PC são indetectáveis e na
ausência de hepatotoxicidade.
PARACETAMOL
Conclusão
Exposição ao PC é freqüente;
Intoxicação por PC é potencialmente grave (hepatite
fulminante);
Introdução precoce do antídoto (NAC) é fundamental;
Se o paciente sobrevive, ocorre recuperação completa do quadro
sem fibrose residual;
PARACETAMOL
ANTI-HISTAMÍNICOS
Farmacologia
Ação: bloqueio competitivo dos receptores H1 (músculo liso,
endotélio e SNC);
Classificação: 1ª e 2ª geração;
Absorção rápida por via oral atingindo concentração sanguínea
máxima dentro de 1-2h;
Ampla distribuição:
1ª geração: penetram facilmente no SNC;
2ª geração: menos lipofílicos, dificuldade de penetrar em SNC.
ANTI-HISTAMÍNICOS
ANTI-HISTAMÍNICOS
Classificação
1ª Geração 2ª Geração
Cetotifeno
Clemastina
Dexclofeniramina
Ebastina
Prometazina
Hidroxizina
Astemizol
Cetirizina
Levocetirizina
Fexofenadina
Loratadina
Desloratadina
Terfenadina
Depressão do SNC: sonolência, torpor, coma, ataxia e confusão
mental, mais comum em adultos. Estímulo do SNC também
é descrito (hiperreflexia e convulsões).
Efeitos anticolinérgicos mais evidentes em crianças
(hipertermia, rubor de face, secura de mucosas, midríase,
taquicardia, retenção urinária, confusão mental e alucinações).
Hipotensão ou Hipertensão, taquicardia sinusal.
ANTI-HISTAMÍNICOS
Manifestações Clínicas
LG: está indicada nas primeiras horas após a ingestão em situações
especiais.
CA em doses repetidas + SM
Sintomáticos e suporte
ANTI-HISTAMÍNICOS
Tratamento
ANTIGRIPAIS (DESCONGESTIONANTES
SISTÊMICOS)
ANTIGRIPAIS
Associações
Simpatomimético
Analgésico
Anti-histamínico
Analgésico
Cafeína
Analgésico
Simpatomimético
Anti-histamínico
Analgésico
Simpatomiméticos (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina)
Estimulam receptores alfa adrenérgicos do trato respiratório.
Efedrina e peseudoefedrina também tem ação beta adrenérgica
Anti-histamínicos (clorfeniramina, pirilamina, carbinoxamina)
Efeitos anticolinérgicos, diminuem secreções de mucosas, usual ação
depressora no SNC, mas pode ocorrer estimulação em crianças.
Cafeína
Metilxantina estimulante beta adrenérgico
Potencializa efeitos simpatomiméticos
ANTIGRIPAIS
Ações
Simpatomiméticos
Dose tóxica fenilefrina e efedrina: 2-3 x dose terapêutica
Dose tóxica pseudoefedrina: 4-5x dose terapêutica
Anti-histamínicos
Dose tóxica: 3-5x dose terapêutica
Crianças são mais sensíveis que adultos
ANTIGRIPAIS
Toxicidade
Simpatomiméticos
Hipertensão
Taquicardia ou bradicardia reflexa
Dor anginosa, podem ocorrer alterações no ECG (bloqueio
atrioventricular)
Hipertermia ou hipotermia
Outros: dispnéia, alterações do metabolismo da glicose; retenção urinária;
sudorese; alterações comportamentais, alucinações, psicoses.
ANTIGRIPAIS
Manifestações Clínicas
Anti-histamínicos
Manifestações anticolinérgicas - secura de mucosas, midríase,
rubor de pele, febre, taquicardia, alucinações, movimentos de
coreoatetose, convulsões
SNC: mais comum é a depressão. Sedação leve até profunda.
Confusão, desorientação, incoordenação.
Estimulação paradoxal do SNC pode ocorrer, especialmente em
crianças.
ANTIGRIPAIS
Manifestações Clínicas
Cafeína
Intensifica estímulos beta adrenérgicos dos simpatomiméticos:
taquicardia, arritmias, hipertensão, agitação, hiperexcitabilidade
SNC
ANTIGRIPAIS
Manifestações Clínicas
Pequena Dosagem
CA + SM, não provocar vômito
Intoxicação Aguda
Suporte e monitorização cardiorrespiratória
LCA + SM (até 4 horas após ingestão)
Observação 4 a 8 horas
ANTIGRIPAIS
Tratamento
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Simpatomiméticos (agonistas alfa adrenérgicos);
Efedrina: Rinisone ®
Fenilefrina: Decongex ®, Naldecon ®
Nafazolina: Sorine adulto ®, Neosoro ®
Oximetazolina: Afrin ®, Freenal ®, Desfrin ®
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Mecanismo Ação e Apresentações
Absorção: completa e rápida pelo TGI e mucosa nasal;
Início dos efeitos: poucos minutos após absorção;
Duração efeitos: 4-6 horas;
Metabolismo: hepático;
Excreção: urinária;
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Farmacologia
A toxicidade pode ocorrer pela ingestão de soluções para
uso tópico ou por uso tópico excessivo
Hipertensão grave seguida de hipotensão rebote;
Hipotermia;
Depressão respiratória, apnéia;
Taquicardia ou bradicardia reflexa;
Arritmias, dor anginosa.
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Manifestações Clínicas
Ingestão há até 1 hora: CA;
Suporte e sintomáticos.
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Tratamento
BRONCODILATADORES
Ação: beta-2 agonistas
Curta duração
Fenoterol: Berotec ®
Salbutamol: Aerolin ®
Terbutalina:
Longa duração
Formoterol
Salmeterol
BRONCODILATADORES
Introdução
Em concentração elevada ou superdosagem, desaparece
seletividade dos receptores β2, ocorrendo efeitos sistêmicos e
cardíacos (receptores β1);
Dose tóxica pode ocorrer numa dose única maior que a
terapêutica máxima diária.
BRONCODILATADORES
Toxicidade
Intoxicação Aguda (perde seletividade β2):
Hipotensão, taquicardia, arritmias;
Hipocalemia, hiperglicemia, acidose lática;
Tremores musculares; agitação. Raramente: convulsão.
Reações Adversas:
Tremores, agitação, ansiedade, palpitação, taquicardia;
Hipotensão, tontura, fraqueza, desmaio;
Rubor, cefaléia, náusea, sudorese, salivação;
Retenção e dificuldade urinária / Dispnéia;
Hiperglicemia, ↓K, acidose lática
BRONCODILATADORES
Manifestações Clínicas
Suporte;
Carvão ativado (1 dose);
Monitorização cardíaca por 4-6h;
Hipotensão: fluidos EV, pode ser necessário beta-bloqueador
(cautela em asmáticos);
Hipocalemia: usualmente transitória com reversão
espontânea;
Hiperglicemia (crianças): monitorizar até normalizar.
BRONCODILATADORES
Tratamento
ANTICONCEPCIONAIS
Baixa toxicidade
Intoxicação aguda:
Hemorragia uterina de privação (sexo feminino)até 3 dias após
Náuseas, vômitos, cólica, diarréia: pode ocorrer até 12 horas
após a ingesta
Tratamento
Orientações gerais
Sintomáticos
ANTICONCEPCIONAIS
Manifestações Clínicas
0800 283 9904
OBRIGADA!