J Pediatr 2009;154:842-8

Apresentadores: Alisson BarretoHugo RossoniMurillo VilelaCoordenação

Coordenação: Paulo R. MargottoESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

Estudo prospectivo de recém-nascidos de muito baixo

amamentados ao seio de mães soropositivas para

citomegalovirus

Crapetti MG, Lanari M et al

29/6/2009

Ddos Murillo, Rossoni e Allison

IntroduçãoInfecção congênita por citomegalovírus

(CMV) é uma causa bem reconhecida de morbidade e mortalidade perinatal

Pode ser adquirida no período perinatal através da exposição no trato genital, e no período pós-natal, através de transfusão sanguínea e leite materno infectado

A taxa de infecção nos expostos ao leite contaminado é variável

Introdução Especialmente os RN com menos de 28

semanas de gestação são os de maior risco para adquirir infecção por CMV.

Infecção adquirida via leite materno usualmente é assintomática

Relatos de infecção severa adquiridas via leite materno têm motivado debates sobre o uso do leite materno não processado ou pasteurizado .

Atualmente as recomendações sobre o tema não são conclusivas.

objetivosInvestigar a incidência, as manifestações

clínicas, e os fatores de risco da infecção por CMV em RN de muito baixo peso, alimentados com o leite não processado de sua própria mãe.

MétodosEstudo observacional, prospectivo e

longitudinal.Foram incluídos todos os RN alimentados ao

seio materno(SM) ,com Idade Gestacional menor ou igual a 32 semanas e peso ao nascer < 1500g, admitidos de 12/2003 a 08/2006.

RN com infecção por CMV diagnosticada pelo isolamento do vírus na urina, dentro da primeira semana de vida foram excluídos do estudo.

Métodos Nos 2 primeiros dias de pós parto foram colhidas

sorologias maternas IgG e IgM para CMV, para determinar o status da imunidade materna no parto.

Foram colhidas amostras da urina dos RNs e do leite materno não processado, para a realização de cultura.

Todos os RNs continuaram a ser alimentados com o leite de sua própria mãe, mesmo se a cultura viesse positiva para CMV.

Sinais clínicos relacionados com a infecção pós natal por CMV eram registrados diariamente.

Métodos O diagnóstico de infecção pós natal por CMV

através do leite materno era feito através dos seguintes critérios:Isolamento no leite materno do vírus CMV;Isolamento do vírus CMV na urina do RN, além

de PCR qualitativo positivo;O mesmo genótipo do CMV presente na urina

do RN e no leite materno.

Métodos Teste T de student com teste de Levene

foram usados para comparar variáveis contínuas;

Variáveis categóricas foram comparadas com o teste do qui-quadrado ou Fisher;

A análise estatística foi feita através do software STATA, versão 9.2;

Significância estatística : p < 0,05

Resultados80 RN de muito baixo peso receberam leite

materno não processado de suas mães durante pelo menos o primeiro mês de vida, das 68 mães foram selecionada para o estudo;

41 meninos/ 39 meninasA IG média foi de 29 +/- 2.2 semanas;O Peso médio ao nascimento foi de 1125 +/-

277g, sendo 25 < 1000g;25 Pequenos p/ IG

Resultados

ResultadosDas 68 mães, apenas uma teve Parto NormalEsta foi IgG + e IgM - para CMVA cultura de Esfregaço Vaginal foi negativa p/

CMV

15 das 68 (22%) foram IgG – p/ CMV ao parto, Estas apresentaram o CMV em seu leite maternoNo entanto seus 18 RN tiveram resultado

negativo p/ CMV-DNA ao teste de urina

Resultados53 das 68 mães era Soropositivas p/ CMV ao

partoDestas, apenas 21 (40%) apresentaram o

CMv em seu leiteA cultura p/ CMv no leite positivou em cerca

de 20 dias pós-parto (de 14 a 35 dias)A excreção de CMV no leito permaneceu por

1 a 12 semanas

Resultados36 RN nasceram de 32 mãe Soropositivas p/

CMV que não apresentaram CMV no leite após pesquisa por PCR qualitativoEstes 36 tiveram cultura de urina negativa

p/ CMV

26 RN nasceram de 21 mães Soropositivas p/ CMV que apresentaram CMV em seu leiteA infecção pelo CMV desenvolveu-se em 9

(35%) destes 26 RN alimentados com leite infectado: 3 com sintomas cçínicos e 6 assintomáticos (veja Figura a seguir)

RN de muito baixo peso alimentados com leite fresco da sua própria mãe:Sorologia para o CMV e infecção do recém-nascido

ResultadosEm todos os casos de CMV pós-natal, foi

encontrado o mesmo genótipo no leite das mães e na urina das respectivas crianças

Um par de gêmeos tinha CMV de diferentes genótipos, mas ambos os genótipos foi encontrado no leite de sua mãe

A infecção infantil por CMV foi diagnosticada, em médias, aos 51 dias de vida (Idade pós-concepção de 36 semanas)

Resultados

Resultados3 das 9 crianças infectadas desenvolveram sinais

clínicos de sepse e neutropenia, uma trombocitopenia, e uma hiperbilirrubinemia direta

Outras causas foram afastadasEstes eram nascidos de 25 a 27 semanas de IG,

em uso de oxigênio quando da infecçãoNenhum destes recebeu tratamento específico

(ganciclovir)Tiveram rápida remissão espontânea dos

sintomasOs 6 restantes não apresentaram sintomasDestes, 5 tiveram neutropenia e 2 aumento da

bilirrubina direta

ResultadosA 3 crianças com infecção sintomáticas tinham

IG menos que as 6 assintomáticas(26.0 +/- 1.7 versus 31.1 +/- 1.7, P = .001)

Não houve diferenças no peso ao nascer entre os não infectados, infectados assintomáticos, e infectados sintomáticos

O desenvolvimento de sintomas esteve associado à necessidade de O2.

Nas 62 crianças nascidas de mães soropositivas não houve, entre infectados e não infectados, diferença quanto a morbidades intra-hospitaláreis, tempo de internação e condições de alta.

Resultados

ResultadosHouve neutropenia e hiperbilirrubinemia direta

entre crianças infectadas e não infectadas, porém foi significativamente maior entre infectadas

24 das 62 crianças de mães soropositivas tinham IG < 28 semanas

19 destas receberam profilaxia com IVIGMA ao nascimento, segundo conduta UTINeonatal

Infecção Pós-natal CMV ocorreu em 3 de 5 lactentes não tratados versus 1 de 19 crianças tratadas

ResultadosAs 9 crianças com infecção CMV pós-natal

foram seguidos até 2 anos de idade corrigida (5 até 3 anos);

Não surgiram anormalidades na função auditiva e visual, nem no desenvolvimento psicomotor.

Todas as crianças foram seguidas com pesquisa de CMV em urina até os 2 anos

Neste período não surgiram qualquer alterações hematológicas ou hepáticas.

Discussão78% dos RN estavam em risco para transmissão

do CMV pois suas mães eram IgG +32% dos RN foram alimentados com leite CMV +

e 11% foram infectadosA infecção neonatal foi leve, rápida e não deixou

sequelasA incidência de DNA do CMV no leite materno é

igual a materna. Já a concordância entre presença do DNA e do vírus infectante no leite é de 17-85%

Por isso mesmo no estudo usaram pesquisar vírus infectante e não DNA no LM

DiscussãoEstudos anteriores indicavam taxas de

infecção por CMV em pré-termos expostos a LM contaminado > 35%

Este estudo não identificou menor IG como fator de risco (lembrar do uso de imunoglobulina intravenosa enriquecida IgM anti-CMV em neonatos de IG < 28 sem)

Há forte associação entre infecção sintomática por CMV e displasia broncopulmonar

DiscussãoEm RNs de muito baixo peso estáveis com

infecção por CMV adquirida são assintomáticos

Infecção por CMV pode ser o gatilho de uma piora clínica em pacientes com doença prévia

Por esse estudo os benefícios do aleitamento materno superam os riscos da transmissão de CMV à RN de muito baixo peso- Pode-se considerar a pausterização do leite para RN < 28 sem

Abstract

Consultem também, aqui e agora!

Transmissão do citomegalovirus aos recém-nascidos pré-termos pelo leite humano. Devemos nos preocupar?Autor(es): Miron D, Brosilow S, et al. Realizado por Paulo R. Margotto

      

Obrigado!

Ddo Murilo, Ddo Rossoni, Ddo Alisson e Dr. Paulo R. Margotto