Leandro Totti Cavazzola

Maio de 2009

Alternativas Atuais em Cirurgia Minimamente

Invasiva

“Surgery has reached such a level of improvement that nothing more can be expected”

Jean Nicolas Marjolin, 1828

“O que há de errado com uma incisão de 10 cm para remover a vesícula em que o paciente retorna ao trabalho em 3-4

semanas ? ”

Mudança de Paradigma ….

Viste ? Um cirurgião argentino interviu no estômago de uma mulher através da vagina !

Surpreendente ! Todos os que me convidam para jantar querem intervir na minha vagina, começando pelo

estômago !

Classificados Jornal Clarín, Argentina, 29/09/2008

Cirurgia Aberta

EndoscopiaDiagnóstica

19601900 1980

NOTES ?LESS ?MINILAP?

Videolaparoscopia

2005

Endoscopia Terapêutica

“Stealth” Surgery

•Menos orifícios•Orifícios menores•Ausência de orifícios

• ↓ Conseqüências fisiológicas e imunológicas para o paciente

N.O.T.E.SN.O.T.E.S Natural orifice transluminal Natural orifice transluminal

Endoscopic SurgeryEndoscopic Surgery Operações realizadas pelo Operações realizadas pelo

estômago, vagina, bexiga, reto ...estômago, vagina, bexiga, reto ... Sem incisões cutâneasSem incisões cutâneas

N.O.T.E.SVantagens PotenciaisVantagens Potenciais Sem cicatrizSem cicatriz Recuperação mais rápidaRecuperação mais rápida Menos dorMenos dor Diminuição permanência Diminuição permanência

hospitalarhospitalar Evitar hérnias e infecçãoEvitar hérnias e infecção Menos imunossupressãoMenos imunossupressão Menos alterações fisiológicasMenos alterações fisiológicas

Desvantagens PotenciaisDesvantagens Potenciais Necessidade de fechamento dos Necessidade de fechamento dos

orifícios de acesso nos órgãos internosorifícios de acesso nos órgãos internos Infecção IntrabdominalInfecção Intrabdominal Fístulas Fístulas Necessidade de maior treinamentoNecessidade de maior treinamento Necessidade de tecnologiaNecessidade de tecnologia ↑ ↑ Tempo cirúrgicoTempo cirúrgico Curva de aprendizadoCurva de aprendizado CustosCustos

Apendicectomia Transgástrica

GV Rao, SAGES 2006GV Rao, SAGES 2006

O que o NOTES deve

superar ?• Acesso seguroAcesso seguro• RetraçãoRetração• Controle vascularControle vascular• TriangulaçãoTriangulação• Liberdade de movimento e Liberdade de movimento e visualizaçãovisualização• Fechamento seguroFechamento seguro• Aceitação do pacienteAceitação do paciente

… o fechamento da viscerotomia não pode ser conseguida com segurança em todos os casos e o risco de infecção peritoneal não foi adequadamente minimizado…

“A small leak can sink a great ship”

Benjamin Franklin

(1760-1790)

Laparoendoscopic Single Site

Surgery - LESS

• Menos incisões na peleMenos incisões na pele• Uso de equipamento laparoscópico usualUso de equipamento laparoscópico usual• Instrumentos curvos/flexíveis - Instrumentos curvos/flexíveis - triangulaçãotriangulação

Instrumentos Flexíveis

Posicionamento dos Trocateres

Triport® - Advanced Surgical Concepts Inc.

Minilaparoscopia Avanço Natural da Cirurgia Minimamente Invasiva ?

Menos trauma Menos dor Menos infecção Melhor estética N.O.T.E.S. ????

Universidade de Pernambuco

GC - 2007

Universidade de Pernambuco

GC - 2007

2mm2mm10mm10mm

5mm5mm 3mm3mm

MINILAPAROSCOPIAMINILAPAROSCOPIATécnica Cirúrgica ModificadaTécnica Cirúrgica Modificada

Trocateres: 10 – 3 – 2 – 2 Trocateres: 10 – 3 – 2 – 2 Laparoscópio 10mmLaparoscópio 10mm Sem trocateres descartáveisSem trocateres descartáveis Sem endoclipsSem endoclips

Laparoscopia 5 -10mm

GC - 2007

Universidade de Pernambuco

GC - 2007Minilaparoscopia 2 -3 mm

GC - 2007

Universidade de Pernambuco

927 pacientes (78.8% fem; 927 pacientes (78.8% fem; 10-98 anos; 10-98 anos; 46.6 46.6 anos). anos).

Tempo cirúrgico - 27 min; variando de 13-105 Tempo cirúrgico - 27 min; variando de 13-105 min. min.

Permanência hospitalar - 18 h (96% menos 24 Permanência hospitalar - 18 h (96% menos 24 h). h).

Sem conversão para laparotomiaSem conversão para laparotomia 3.1% conversão VLP standard (5-mm)3.1% conversão VLP standard (5-mm) 2.1% infecção sítio umbilical2.1% infecção sítio umbilical 1.1% hérnia incisional 1.1% hérnia incisional Sem mortalidade, lesão intestinal, reoperações, Sem mortalidade, lesão intestinal, reoperações,

fístula biliar, lesão ducto biliar, sem hemorragia fístula biliar, lesão ducto biliar, sem hemorragia POPO

Resultados (Jan 2000 - Ago 2008)

Universidade de Pernambuco

GC - 2007

GC - 2007

Sem equipamento Sem equipamento descartável descartável

Cautério monopolarCautério monopolar

Sem uso de clips - nósSem uso de clips - nós

Sem uso de ótica 3mmSem uso de ótica 3mm

Conversão para 5mmConversão para 5mm

Bag com luvaBag com luva

Reduzindo Custos

Comparando…..

Minilaparoscopia N.O.T.E.S.Cicatriz mínimaEquipamento

convencionalMenos dorRecuperação rápidaEstabelecida

Sem cicatrizEquipamento em

desenvolvimentoMenos dorRecuperação rápidaNão estabelecida

GC - 2007

Conclusões Minilaparoscopia é segura e eficazMinilaparoscopia é segura e eficaz

Mínima dor pós-operatóriaMínima dor pós-operatória

Excelente resultado estéticoExcelente resultado estético

Modificações da técnica permitem uma Modificações da técnica permitem uma

redução considerável nos custosredução considerável nos custos

Boa opção para os resultados cosméticos do Boa opção para os resultados cosméticos do

NOTESNOTES

N.O.T.E.S. N.O.T.E.S. vs. vs. Minilaparoscopia – Será que Minilaparoscopia – Será que

realmente existe diferença ?realmente existe diferença ?

“Facts are stubborn things, and whatever maybe our whishes, our inclinations, or the dictates of our passion, they cannot alter the state of facts and evidence”

John Adams Jr (1735-1826)

“I can’t understand why people are pained/frightened by the NEW ideas. I am frighthened by OLD ones “

John Milton Cage (1912-1992)

Perspectivas dos Novos Paradigmas

Tratamento não-farmacológico da Doença do Refluxo Gastroesofágico:

• Fundoplicatura aberta• Prótese de Angelchik• Fundoplicatura Laparoscópica• Tratamento Endoluminal

– Endocinch– Stretta– Enteryx– Gatekeeper– NDO Plicator

Importante!

Nem todas as mudanças de paradigma são aceitas e/ou

efetivas !!!!

Perspectivas dos Novos Paradigmas

University HospitalsUniversity HospitalsCase Medical CenterCase Medical Center CASE Surgery CASE Surgery

cavazzola gmail.com